顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器_淺論顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

　　摘要：本文對顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)（ICPM）的基本原理、重要意義、臨床指征、實(shí)施方法，包括腦室內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、腦脊液壓監(jiān)護(hù)、硬腦膜下壓監(jiān)護(hù)和硬腦膜外壓監(jiān)護(hù)等，及ICPM的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行了說明，并對ICPM 的正常波形和常見的異常波形的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了討論。
　　關(guān)鍵詞：顱內(nèi)壓；監(jiān)護(hù)；ICU；腦室內(nèi)壓；硬腦膜外壓
　　中圖分類號：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　
　　ICU在我國起步較晚，但發(fā)展迅速，對降低死亡率、致殘率發(fā)揮了重要作用。雖說對呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)是最基礎(chǔ)和最重要的內(nèi)容，但若忽視了對腦功能有直接影響的顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)，有時即使心肺復(fù)蘇成功，最終也可能會因腦死亡而告失敗，或只能是植物生存。因此，對凡有可能因高顱壓而發(fā)生腦死亡的病人，進(jìn)行ICPM是至關(guān)重要的。
　　1 ICP是顱腔內(nèi)容對顱腔產(chǎn)生的壓力，即顱腔內(nèi)的壓力
　　ICP以側(cè)臥位脊髓終池腦脊液的壓力為代表，正常值成年人為0．7-2．0KPa（70-200 mmH2O，5．25-15mmHg），成人持續(xù)超過2．0Kpa（15mmHg）為ICP增高。由于臨床ICPM多采用mmHg為壓力單位，本文以下隨同之。
　　2 庫欣（Cushing）三主征
　　1902年庫欣通過動物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ICP增高到一定程度時，都會出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢脈壓增大及呼吸深慢三項(xiàng)主要的生命體征變化，稱庫欣氏三主征，亦稱庫欣反應(yīng)。
　　現(xiàn)代研究證明，庫欣反應(yīng)為ICP增高達(dá)35mmHg以上時，腦干延髓嚴(yán)重缺氧所引起的，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的全身性血管加壓反射，以提高腦動脈灌注壓及血氧含量。
　　可見庫欣反應(yīng)是腦干活命中樞瀕臨死亡的最后信號（最后通牒）。如不采取有效措施立即降低顱內(nèi)壓，那么由于呼吸中樞對缺氧更為敏感而首先停止活動，隨后心跳停止。
　　3 ICPM的重要性
　　陸軍總醫(yī)院許百男報告46例顱腦術(shù)后的ICPM病人，開始出現(xiàn)高顱壓（標(biāo)準(zhǔn)定為20mmHg，比診斷標(biāo)準(zhǔn)略高，持續(xù)15分鐘以上）時均無臨床表現(xiàn)，在以后ICH持續(xù)過程中，僅有20例出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀，其中15例在壓力超過25mmHg以上時才出現(xiàn)癥狀。
　　可見若非ICPM，本組26/46即50%以上病人缺乏臨床表現(xiàn)而難于發(fā)現(xiàn)，采用ICPM則可隨時觀察ICH的出現(xiàn)、發(fā)展的動態(tài)變化，指導(dǎo)診療和搶救病人。
　　4 ICPM指征
　　（1）氣腦及腦室造影的過程中ICPM可提示充氣是否足夠及是否已面臨危險的臨界點(diǎn)。
　　（2）全身麻醉過程中，有助于預(yù)防麻醉引起的腦疝、窒息等。
　　（3）開顱手術(shù)過程中及術(shù)后，有助于了解腦水腫及繼發(fā)性腦出血。
　�。�4）急性顱腦疾病如急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜炎、腦炎等及急性重癥顱腦損傷。
　�。�5）“正常壓力”腦積水，用以與老年性腦萎縮作鑒別。前者可見到有陣發(fā)的壓力波出現(xiàn)而后者無。
　�。�6）沒有顱內(nèi)占位病變證據(jù)的昏迷病例，如各種中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥等，ICPM可指導(dǎo)用藥及補(bǔ)液的增減。
　　5 ICPM的基本原理
　　是將病人的ICP經(jīng)介質(zhì)（一般是液體）傳導(dǎo)至換能器，轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔埽��?jīng)放大后，顯示數(shù)字壓力及描記腦搏動波壓力曲線。
　　ICP→介質(zhì)→換能器→放大電路→顯示記錄
　　6 腦室內(nèi)監(jiān)護(hù)
　　在側(cè)腦室內(nèi)插入導(dǎo)管，連接于SJ-42型多導(dǎo)生理記錄儀或其它型號類似的生理記錄儀，即可進(jìn)行監(jiān)護(hù)和記錄。
　　插管部位一般用由側(cè)腦室前角，穿刺點(diǎn)在發(fā)際后2cm，中線旁2．5cm，進(jìn)針方向與矢狀面平行，指向外耳道連線，局部備皮，常規(guī)消毒鋪孔巾，局麻后以骨錐穿顱，插入專業(yè)導(dǎo)管（也可用8號導(dǎo)尿管代替，或用相應(yīng)的硅膠管制作，將頭端燒閉成鈍圓狀，距頭端1-2cm內(nèi)開測孔數(shù)個，并將細(xì)柯氏針預(yù)置官腔中以便插管時起支撐作用）深達(dá)4-6cm有落空感，抽出柯氏針即可見腦脊液流出，再插入2-3cm，頭皮縫一針縫線固定導(dǎo)管，敷料包扎，將管尾無菌條件下接記錄儀之換能器（事先消毒好），即可開始進(jìn)行監(jiān)測描記。
　　描記到的腦搏動波軌跡形成的曲線為ICP壓力曲線，隨心跳和呼吸而略有起伏，分別為0．15-0．3mmHg和1mmHg． 當(dāng)快速走紙，如象心電圖一樣，100m/h，則可清晰地看到上述各個起伏波動。
　　隨心跳起伏波的上緣為收縮期ICP，下緣為舒張期ICP，兩緣間為“脈壓”，“脈壓”的中下1/3即為平均ICP ，就是監(jiān)測所要得到的ICP值。
　　ICPM需要長時間使用，不可能用快速走紙，常用的走紙速度比心電圖慢數(shù)十倍，如2．5m/h，此時，各脈搏波左右彼此重疊，形成一條寬的曲線，其上緣為收縮期ICP，下緣為舒張期ICP，曲線寬度的中下1/3處即為平均ICP。
　　ICP波形可分為正常和異常兩種，正常波形如上，曲線平直，無快速大幅度升高或降低，異常波形也可以分為兩種：A波和B波。
　　A波：又稱平頂波、高原波，系壓力突然升至50-100mmHg，持續(xù)5-20分鐘后，降至原水平或更低，見于ICP升高時，ICP越高，出現(xiàn)此波的機(jī)會越多
　　A波出現(xiàn)時，多伴有庫欣反應(yīng)。A波反映了腦血管運(yùn)動的反應(yīng)性麻痹，是ICP代償性調(diào)節(jié)趨向衰竭的表現(xiàn)。見到此波應(yīng)認(rèn)為是一險象，應(yīng)立即靜脈滴注甘露醇、腦室引流或手術(shù)減壓，可阻止或減少此波的出現(xiàn)。
　　B波：又稱ICP節(jié)律性波動，波幅增高或降低不超過5-10mmHg，持續(xù)時間30秒-2分鐘。與A波不同，此波最高不超過50mmHg，最低不低于0。
　　A波與B波均由Lundberg于1960年在臨床持續(xù)進(jìn)行記錄腦室內(nèi)壓的觀察中發(fā)現(xiàn)，其后SorensenS．C等認(rèn)為B波是A波的前奏，提出腦順應(yīng)性降低，依靠腦脊液和血容量的減少已不能緩解ICH，多由于嚴(yán)重腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙和腦血管自動調(diào)節(jié)障礙等原因所致。但目前傾向于認(rèn)為B波主要見于正常ICP情況中，是顱內(nèi)血管床隨著血壓波動所引起的一種反應(yīng)，無特殊臨床意義。
　　腦室內(nèi)測壓的優(yōu)點(diǎn)為簡便易行，并可隨時放出腦脊液減壓進(jìn)行治療，并被公認(rèn)為其它測壓方法的參考標(biāo)準(zhǔn)，稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”（Gold Standard）；缺點(diǎn)為：①腦室很小或有明顯移位時，插管及保持管子穩(wěn)定較困難；②外接管子易受外力干擾；③易發(fā)生漏液現(xiàn)象，腦脊液可順管周流出；④并發(fā)顱內(nèi)感染機(jī)會較多，國外報告10%，國內(nèi)低于2%。
　　7 腦脊液壓監(jiān)護(hù)
　　作腰穿或小腦延髓池穿刺，用導(dǎo)管將穿刺針尾連接于監(jiān)測儀進(jìn)行工作。此法簡單易行，缺點(diǎn)是不能持久、易漏液、ICH時易誘發(fā)腦疝。
　　8 硬腦膜下壓監(jiān)護(hù)
　　將壓力換能器直接埋入硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜外，用導(dǎo)線與記錄儀的放大電路連接即可工作。缺點(diǎn)為顱骨鉆孔后需切開硬腦膜，換能器下的蛛網(wǎng)膜菲薄易破，因此有漏液、感染、元件易損壞等弊病。?
　　9 硬腦膜外壓（Epidural Pressure，EDP）監(jiān)護(hù)
　　將換能器以螺釘法置于硬腦膜表面，使感受壓力的膜片與硬腦膜表面共平面，便可將硬腦膜所承受的壓力測記下來。
　　由于硬腦膜完整，感染機(jī)會減少，是目前公認(rèn)的較安全方法。
　　實(shí)驗(yàn)證明，腦室內(nèi)壓和腦脊液壓是很接近的，硬腦膜下壓實(shí)際上也就是腦脊液壓。但EDP則不同，它不是腦脊液的直接動力，而是隔了一層較厚的硬腦膜所測得的壓力，在動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察中，他是比其它三種方法所測的壓力高，隨著ICP增加，這種差異也越大。
　　差異的產(chǎn)生可能與測壓時必須將換能器緊貼于硬腦膜表面以克服硬腦膜的張力有關(guān)，這種附加的壓力稱為楔入壓。因此，由EDP了解IVP必須減去楔入壓。
　　李牧等同時連續(xù)測量EDP和IVP 進(jìn)行比較，證明二者始終存在線性關(guān)系，即：IVP零點(diǎn)漂移+5mmHg=EDP，此后ICP每升高50mmHg，EDP比IVP值增加5mmHg ，因此提出公式：
　　IVP= EDP-5-（EDP/50）×5mmHg
　　在實(shí)際應(yīng)用中，為簡便，通常取其近似值：
　　EDP

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