【國外自殺心理學研究與理論評介】

　　摘要 以自殺致病理論、自殺評估理論、自殺治療理論為線索，回顧與總結了國外近十年來的自殺心理學理論與研究概況，同時重點介紹了致病理論中的應激―易感模型、逃避自我理論、殺死自我理論；自殺評估理論中的SSF評估、四階段過程模式；自殺治療理論中的SATIR理論和榮格藝術治療理論等，并做了簡短評論。
　　關鍵詞 自殺，心理學，自殺評估，自殺治療，心理致病。
　　分類號 R395
　　
　　
　　中國每年自殺死亡人數(shù)約為29萬，每年有200萬自殺未遂者接受醫(yī)學治療，自殺已成為年輕人死亡的首位原因。這一嚴重社會現(xiàn)象逐漸引起了社會與學界的高度關注。2004年11月回龍觀醫(yī)院和北京心理危機研究與干預中心提出了《建立中國國家預防自殺計劃》，計劃共有11個工作目標，其中有5個直接關系到心理學領域。可見，心理學對自殺的研究極其重要。然而目前國內(nèi)關于自殺的絕大多數(shù)研究都集中在流行病學領域，心理學的研究十分少見。在1994~2004年《心理學報》、《心理科學》、《心理科學進展》上，沒有一篇以“自殺”為篇名的文章。為了讓國內(nèi)同仁對國外的自殺心理學的研究情況有一個基本了解，本文將從自殺的原因、評估、治療三大方面對近十年來西方的有關研究和理論做評述性介紹，以供國內(nèi)同仁參考。
　　1 自殺致病理論
　　1.1 概況
　　2003年Leenaars研究了十位著名的心理學家Adler、Binswanger、Freud、Jung、Menninger、Kelly、Murray、Shneidman、Sullivan、and Zilboorg對自殺原因的假設，用聚類分析法將其分成如下八大類型[1]。（1）不能忍受的心理痛苦。人們自殺的主要目標是想從無助、絕望、悲痛、情感剝奪、受人遺棄等再也無法忍受的心理痛苦中解脫出來。（2）認知狹隘。思維僵化、以偏概全、目光短淺等是自殺者共有的認知狀態(tài)，也是最為危險的精神狀態(tài)。（3）表達間接。他們的情感、態(tài)度等的正反兩面相互糾纏，混雜難分；攻擊性得不到直接表達，只好轉而變?yōu)橹t卑、順從、自責和受虐傾向；自殺的原因還沒有在意識中呈現(xiàn)出來。（4）適應不良。自殺者認為自己非常脆弱，根本無力應對外在挑戰(zhàn)和自己對生活的要求。表現(xiàn)出焦慮障礙、心境障礙、精神分裂等癥狀。（5）自我。自我是自殺的本質性的相關因素。當自我被一系列的創(chuàng)傷性生活事件嚴重削弱時，它喪失了發(fā)展建設性的關系的能力，經(jīng)常受到良心尖銳的指責，最終失去了對生命的保護性的作用。（6）人際關系。自殺者難以建立或保持良好的人際關系，經(jīng)常在人際上受到災難性的打擊，對自尊、自主、成就等的需求尤其是對依附別人的需求得不到滿足或總是受挫。（7）遭拒―攻擊。人們對戀愛受挫、婚姻失敗、工作不順等被人拒絕的創(chuàng)傷性事件耿耿于懷，將對別人的憤怒和攻擊轉向自己。（8）身份―逃逸。失去了理想之物，如健康、自由、工作、青春，并非常強烈地將這個狼狽的身份認同于自己，痛到極處便逃避生活、走向死亡。
　　1.2 三種自殺致病理論
　　在國外最近十余年的研究中，逐漸形成了三種比較有代表性的自殺致病理論，它們分別側重神經(jīng)生物基礎、認知因素和心理動力因素。
　　1.2.1 應激―易感模型
　　1999年由曼和他的同事提出[2]。由于大部分有精神疾患者很少實施自殺行為，因此精神疾病不能作為預測自殺的指標。他們則發(fā)現(xiàn)自殺者身上有某種自殺的易感性或是特質，基因的組成結構以及后天獲得的敏感性對個體的易感性或素質都有影響。5-羥色胺被認為是這種易感性的重要的生物基礎，它的活動水平基本上由基因決定，很少與機體狀態(tài)相關。Korpi等也找到許多證據(jù)證明自殺行為與5-羥色胺功能降低有關[3]。去甲腎上腺也影響自殺的易感性，但不如5-羥色胺對自殺的影響那么恒定。他們認為基因遺傳是重要的，但并不意味著自殺是一種“宿命”，因為易感性也受后天的影響：創(chuàng)傷性事件和不良的心理社會環(huán)境會加重其生物的易感性；同樣，良好的社會環(huán)境和和諧的人際關系都會減輕易感性。
　　導致應激的生活狀態(tài)及因素包括急性精神病或軀體疾病、嚴重的酒精與藥物依賴、嚴重的心理創(chuàng)傷、工作壓力或家庭危機。當易感性人群處于應激狀態(tài)時，其內(nèi)在的易感性就會表現(xiàn)為易激惹、易憤怒、易受傷的傾向，比常人更容易導致自殺。
　　在此基礎上，曼提出了廣義的自殺過程中的應激-易感模型，認為自殺是應激因素、保護性因素（包括家庭、社會、文化等因素）與個體素質（包括易感性、人格、認知等因素）三者之間相互影響的過程�？梢娝麄冋J為心理、行為、環(huán)境等因素在導致自殺和防止自殺的過程中起著舉足輕重的作用。
　　這一理論不僅打破了自殺是某種精神疾患、或單純是某種危機應對的結果的傳統(tǒng)看法，而且注意到了易感性的生物和心理兩個層面，并將易感性放到各種個體素質和社會文化環(huán)境的角度上來加以考察，為自殺的評估和治療提供了一個新的視角，近年來頗受關注。但是該理論的生物性基礎還存在著困難，甚至受到質疑：比如據(jù)曹莉萍提供的國外資料表明，色氨酸羥化酶基因和5-羥色胺轉運體基因都是與5-羥色胺合成、激活、轉運和作用等過程相關的酶，但是前者與自殺沒有直接相關，只和某種與自殺有關的人格相關，而后者則與自殺完全無關[4]。
　　1.2.2 逃避自我理論
　　此理論最早由Baechler 1975年提出，后經(jīng)Baumeister1990年完善[5]。此理論集多種理論之大成（如Vallacher等的行為身份理論、Pennebaker的思維層次理論、Carver等的自我覺知理論、Higgins的自我差異理論、歸因理論），將自殺中的認知因素與動力因素融為一爐。
　　逃避理論認為只有環(huán)環(huán)相扣地經(jīng)歷以下六個階段，自殺才會發(fā)生：
　　（1）最近的某個事件或狀況達不到自己的期望和標準。可能是因為期望高得不切實際或者是確實出現(xiàn)了嚴重問題、重大挫折，也有可能兩者均有。
　�。�2）不恰當?shù)赝鶅?nèi)歸因。將對事情的消極評價轉換成了對自己的責備，認為自己有某種穩(wěn)定的、不好的特點，會使以后遇到更多的麻煩。
　�。�3）覺得自己沒有能力、不受人喜歡、有罪等等，也就是開始出現(xiàn)自卑和低自尊。
　�。�4）由此產(chǎn)生消極情緒，即因自己達不到自己的標準而抑郁，因自己沒有完成外在的責任與義務而焦慮。
　　（5）認知降低。為了驅除抑郁或焦慮，人們對自己或自己的行為只從具體的短期的角度來看待，只注意眼前的活動和感覺，只考慮近期目標，讓意義的維度從感知和思考領域中消失。比如降低對身份的意識就可以減少負罪感。
　�。�6）當降低認知策略也不能抵擋惡劣的情緒和觀念時，長期的認知降低帶來的喪失意義、不分對錯、易于沖動等特點，就會使死亡在當下成為逃避惡劣情緒和痛苦的自我意識的手段。
　　此理論解釋性較強，比如，有些自殺者沒有表現(xiàn)出焦慮和抑郁，因為它們被認知降低解除了。有些自殺者也并無沖動的性格特點，因為沖動是認知降低、抑制解除所致。很明顯，認知理論是此派的核心。
　　1.2.3 殺死自我（ego suicide）理論
　　由榮格心理學家戴維•羅森1993年提出[6]。依據(jù)榮格的理論，自我是意識的中心，同時也是一個情結，其原型核心為自性（Self）。人的自性化過程，實際上是一個不斷地殺死自我，不斷地與自性靠近的過程。羅森認為在一生之中人至少有三次機會去體驗這種象征性的殺死自我和新生：早年、中年、晚年。其中他尤其看重早年。Margaret Mahler等認為人們在兩歲時就有了自我意識，此后自我就認同于內(nèi)在的父母和外在的社會標準。明智的父母會給子女很多的支持和贊賞，以使他們更多地成為自己，這部分就成了積極的自我，反之成為消極的自我。到了青春期，人們在生理、心理、社會、精神上都會經(jīng)歷巨大的變化，必然要求在心理上象征性地殺死自我，尤其是要殺死消極的占支配地位的代表父母聲音的自我和來于社會的人格面具和自我意象，這是不可逾越的人生階段，否則就會受到懲罰。紐伊曼說過：“大量的事實告訴我們，一般來說，一個不能象征性地‘殺死’父母的‘好孩子’，在其以后的生活中，將以犧牲自己的獨立性或是類似的危險作為高昂的代價�！� [6]青少年的自我非常脆弱，任何強烈一點的挫折都有可能導致非常強烈的情緒，殺死消極自我的沖動就可能被誤讀成殺死自己的身體，產(chǎn)生實際的自殺行為。
　　自殺不過是殺死自我的誤用，而人的心性發(fā)展過程實際上就是一個不斷殺死自我、不斷趨近自性的過程，這與中國的禪宗與莊子的“吾喪我”有相通之處。這種理論性的假設也得到了不少心理分析學家的臨床驗證，但有關的實證性和量化研究非常薄弱。
　　2 自殺評估理論
　　2.1 概況
　　自殺評估的理論起步于對自殺危險的評估，人們就此提出的理論很多。Joiner(1999)參照了當時絕大多數(shù)的評估理論，簡明地總結出自殺危險評估的七大項目：（1）是否有自殺經(jīng)歷；（2）目前的自殺癥狀；（3）新近的壓力；（4）沖動性和自我控制能力；（5）一般性癥狀的描述，即精神疾病診斷中的軸1軸2中的癥狀；（6）其他的易感性因素包括家庭、生理病史或者不正常的性行為；（7）保護性因素。如婚姻、子女、職業(yè)、較好的問題解決能力和自我控制能力。其中以前兩項最為重要，因為有過多次自殺經(jīng)歷的人比只有一次或只有自殺意念的人更容易自殺。在一般性的心理癥狀中，絕望比抑郁更能預測自殺[7]。人們不僅研究了自殺的危險性因素，同時也研究出來了不少測評工具對自殺的其它方面進行測量，如自殺意念、自殺行為、先前自殺的致命性、對自殺的態(tài)度和觀念等等。
　　雖然幾十年以來自殺評估理論和相關量表層出不窮，但它們到底在治療的實際工作中起到了多大作用，卻并不是很清楚。不過人們一般最常問的問題如：自殺計劃、自殺史、物質濫用，卻被證明是對實際工作最有幫助的評估。
　　2.2 兩種評估理論
　　2.2.1 SSF（自殺狀況表格）評估
　　Jobes等2000年設計了一種自殺評估方式，它以Beck, Baumeister, Linehan, Jobes的理論為依據(jù)，以病人為專家，以醫(yī)患真誠合作的方式，采取量化和質化并舉的思路對自殺進行評估，共有五部分。（1）以Shneidman的理論為基礎，對心理痛苦、心理壓力、心理混亂（憤怒、絕望、自我憎恨）的近況進行測量，并按它們對自殺影響的程度進行排序，（2）判斷以上五個方面與別人和自己相關的程度，即哪些是自己哪些是別人引起的。（3）請他們分別列出生和死的理由，并請他們根據(jù)重要性排序。然后，請他們從心理痛苦，心理壓力等五個方面來評估自已求生和求死的程度，然后分別排序，最后讓他們回答一個開放性的問題：有一個什么東西可以讓他們不再想去自殺。雖然評估的完成有賴于醫(yī)患合作，但是前三部分主要還是由病人來完成，后兩部分更多的工作由治療師完成。（4）直接評估病人的自殺史、物質濫用、自殺計劃、手段的致命性等。（5）在醫(yī)患雙方都對病人的自殺有了深刻而豐富的了解的基礎上，制定一個解決問題的方案[7]。
　　2.2.2 四階段過程模式
　　四階段過程模式由Matt Stoelb、Jennifer Chiriboga在1998年提出[8]。此模式將自殺危險因素分成首要危險因素（有過自殺史、心境障礙、絕望），次要危險因素（物質濫用、人格或行為障礙），外部因素（家庭功能、自殺批露、自殺支持、生活壓力、同性戀傾向），將測量數(shù)據(jù)和臨床判斷結合起來，與對自殺現(xiàn)狀（自殺意念、自殺意圖、自殺計劃）的調(diào)查一起對病人進行四個階段的循序漸進的評估。其評估過程如下：
　　第一階段對首要危險因素評估，如有癥狀（如自殺史）就可以形成有嚴重自殺危險的初步假設；無癥狀，則根據(jù)評估師的臨床經(jīng)驗，如無必要再測，則視為無危險，如有必要，可初步假設為有低度自殺危險。
　　第二階段對自殺現(xiàn)狀進行評估。在第一階段為嚴重危險者如有第二階段的癥狀（如有自殺意念），可定為有嚴重的自殺危險，若無，可定為中度自殺危險；在第一階段為低度危險者，若有癥狀，則定為嚴重自殺危險，若無可定為低度自殺危險。
　　第三階段對次要危險因素評估。在第二階段為嚴重自殺危險者，若有癥狀（如物質濫用）則為有嚴重自殺危險且?guī)в袥_動性，若無癥狀，仍為嚴重自殺危險；第二階段為中度危險者如有癥狀，則升為“高度危險”且有沖動性，若無癥狀，則仍為中度危險；第二階段為低危險者，若有癥狀則需要回到第一階段、第二階段重新進行測量，若無則仍為低危險者，不進入第四階段評估。
　　第四階段對自殺保護性因素評估。若外部保護因素不好，則在第三階段的基礎上的評估上加上“外在不良”字樣，若外部無不良因素，則維持第三階段的判斷結果。
　　第四階段評估結束后所得的八個可能工作模式再加上低危險模式共九個模式，對精確評估自殺的嚴重性，采取正確的治療和防御等都將起到積極作用。這種過程模式能夠提高評估的精確性，減少判斷中的偏見。當然該模式的有效性還有待進一步的研究，其細節(jié)也有待于進一步完善。
　　3 心理治療理論
　　3.1 概況
　　Richman和Eyman（1990）檢驗了三種主要的自殺治療方法，一是個體的，二是團體的，三是家庭的。認為對非住院病人最有效的辦法是個人治療。在個體療法中，研究表明認知行為療法和辯證行為治療效果較好。這兩種方法的相同之處是都以問題解決作為核心技術。而辯證行為治療還包括其它核心技巧，如心智訓練、人際交往技巧、心理調(diào)節(jié)能力、冥想技術等等[2]。但是在療效方面，Wendy Lum等對十幾年來研究成果進行總結，得出推論，那就是問題解決型短期治療在減輕自殺意念、抑郁和絕望方面是有效的，但是并不能減少自殺行為，而以解決特別技能缺陷為目的的長期治療如對情緒和決斷力進行治療的辯證行為療法在減少實際自殺行為時顯得更為有效[8]。
　　團體治療為病人提供一個支持網(wǎng)絡，提供一個社會技巧提高的環(huán)境。團體活動的主題包括家庭關系、同倫關系、以及對情緒和沖動的控制能力。
　　家庭治療是通過調(diào)整家人的溝通模式，來提高家庭解決問題的能力，來給病人更多的支持。其中心目標在于增加家庭成員對自殺行為意義的理解，提高家庭的運轉功能。
　　3.2 兩種較有代表性的治療理論
　　3.2.1 SATIR治療理論
　　SATIR治療是Stair于1991年提出的[9]。他認為每個人都在努力地生存和發(fā)展，治療就是要解放出生命的能量。此派將外在的行為看成是內(nèi)在對自己和別人期望的外在表達，將此期望看成是內(nèi)心深處沒有被滿足的人類普遍的渴望，這個渴望直接與個人發(fā)展和成長的生命需要相關聯(lián)。因此它的治療有四個主要目的：提高自尊、鼓勵做出更好的選擇、提高責任感、提高真實度。除了遵循一般的治療原則外，以下的提問是治療中的關鍵因素：
　　建立關系：“你希望我們在一起會發(fā)生什么呢”“在生活中你想有什么改變？”這既能確立治療目標又能滿足他內(nèi)在的需要。
　　提高自尊：“你什么時候感覺最好？”“你能認識到你有著很深很深的感情，像一個歌者般深沉的情感嗎？”如果他說有，可以問：“此時，你能意識到你是喜歡音樂的嗎，那是一種什么樣的感覺�！�
　　做出更好選擇：“你能在今天選擇活下去，而不是死嗎？”另外還可以創(chuàng)造體驗性的時刻：“閉上眼睛，當你感到哪個地方痛時，你能給點同情給它，讓它開始呼吸嗎。”然后，問他；“在這個易受到傷害的部位，你能找到生活與成長的內(nèi)在力量嗎？”
　　增強責任感：病人內(nèi)在對生命的要求不能由別人而必須由自己給予滿足�！爱斈銈�害你自己時，你如何才能不再期望別人應該能知道你的痛苦�！薄澳闶欠裨敢獍焉�命的禮物給自己，而不是等著別人把你的生命給你�！薄澳闳绾尾拍芟蜃约荷斐鲇褠邸㈥P照的手？”
　　提高真實度。這是要提高病人在言行上忠實于自己內(nèi)在感覺的能力。“當看上去沒有人注意到你時，你有什么反應？”降低過去負性經(jīng)歷的影響：“你想原諒你的父母沒有按著你所需要的方式來理解你嗎？”如果消極的過去不再壓迫病人，他就可能變得更為真實：“你能允許自己帶著錯誤去生活嗎？你能不能不再因為自己有生活下去的勇氣而強迫性地懲罰自己？”
　　3.2.2 榮格式藝術治療
　　戴維•羅森將藝術治療的辦法用來幫助因抑郁而引起的自殺人群。其方法是讓病人將自己的感受、思想、夢用畫畫、跳舞、雕塑、唱歌等方式表現(xiàn)出來。做完之后，要求病人給作品命名，并進行自由聯(lián)想、原型闡釋等工作。其實質是以積極想像的方法，激發(fā)病人身上的治愈原型，將破壞性的情緒創(chuàng)造性地轉換成建設性的情緒，將病人的無形的情結或原型形象化，使之得以面對和處理。其治療一般要經(jīng)過以下幾個階段[6]：
　�。�1）殺死自我。首先病人會表現(xiàn)出強烈的阻抗和憤怒等消極情緒。這時治療師要給病人以積極關注，點明他身上擁有的潛質、能力、天分、讓他退回（regression），以暴露、面對、理解、揚棄其自我中的不足與缺陷。阻抗消失后，接下來是面對和解決來于個體無意識層面的沖突。消極的父母情結、自我的陰暗部分會顯露出來，治療師此時同樣要幫助病人體認并加強積極自我的力量，并通過表達和分析，“殺死”其消極的自我。最后正在被殺死的消極自我和假我會把健康的自我和身份拖入到無意識的象征性死亡之中，就像是連體嬰兒要同歸于盡一樣。此時治療進入非常痛苦和艱難的時刻。
　�。�2）重回母體。病人會經(jīng)常覺得自己正在死去，會變得非常孤獨、焦慮、混亂、退縮、失望，病人就像退回到了母親子宮一樣，完全地依賴于治療師，集體無意識中的沖突出現(xiàn)。若積極的轉換和治療同盟發(fā)揮出色，向無意識的退回（regression）就成為“自性（Self）支持下的退回”。然后，容納了更多陰影和阿尼瑪或阿尼姆斯的自我重新整合，日趨強大，自我―自性之軸開始發(fā)展。希望增多，抑郁減少。
　�。�3）重生與分離。治療的頻度降低，作為對立面統(tǒng)一的自性經(jīng)常在病人的作品中以陰陽、男女、好壞等的對立統(tǒng)一形式表現(xiàn)出來，一般表現(xiàn)為曼陀羅等普遍的象征形式。重生的體會是自我實現(xiàn)的最后階段，這時“自已（self）-自性（Self）之軸建立了起來。當病人行動和解決生活問題的能力越來越強，作品的創(chuàng)造性越來越高之時，就意味著新我已經(jīng)建立。治療可以結束了。
　　4 評價與展望
　　通過以上評述性介紹，我們發(fā)現(xiàn)國外自殺心理學的研究與理論，對我們確實具有重要的啟發(fā)意義。但是其不足之處也十分明顯，最引人關注的是：（1）自殺原因的解釋有待完善。自殺現(xiàn)象非常復雜，概念和分類有待加強[10]。自殺的原因有個人的心理因素，也有個人的人際因素，甚至還會有社會和文化因素等[11]，對這些紛繁復雜的自殺現(xiàn)象給出一個統(tǒng)一的解釋應該成為一門學科理論建設的奮斗目標。（2）心理治療的效果并不理想。一方面是其他的心理治療派別在這方面的成就少有學術性報道，另一方面行為認知治療和辯證行為治療的效果如上所述，也并不理想。可能是因為其他派別治療的過程和結果因其治療方法的特殊性，難以得到的嚴謹?shù)膶嵶C，另一方面治療效果不好也可能是因為研究的樣本過小。（3）心理評估方面有待加強。大多數(shù)的評估為自我報告式的量化評估，其評估的目的非常明確，容易使被評估者有夸張隱瞞的傾向，而且它對自殺者深層的個體性強的信息難以把握，因此其效度值得懷疑。國外現(xiàn)在已經(jīng)開始重新關注投射性的測驗，比如羅夏墨跡測試、主題統(tǒng)覺測試（TAT）[12]。個人認為自殺是一個非常復雜的個體心理現(xiàn)象，需要個體化的信息，需要來于潛意識的信息，投射性的測試可以作為自我報告式評估的有益的補充。除以上兩種投射外，繪畫測試、詞語聯(lián)想測試都可以做一些嘗試性的研究。另外對自殺現(xiàn)象進行心理評估及干預時的法律倫理限度也是國內(nèi)心理工作者要去研究和注意的理論和實際問題，比如人們是否有自殺的權利，如果有，不經(jīng)別人允許，再三強行干預是不是違法倫理和法律的行為。
　　總之，無論是問題出在對自殺的解釋，還是治療方法，或是治療的評估方面，心理學界都應該不斷地反思和努力，因為對自殺做出自己的貢獻是有良知的心理學責無旁貸的重任。
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　　Latest Introduction to Psychological Theories of Suicide
　　Wang Qiushi,Liu Jianxin,Shen Heyong
　　(Department of Psychology, South China Normal University, Guangzhou 510631,China)
　　Abstract：This article presented a concise summary of recent psychological theories in the fields of pathology , assessment and therapy of suicide. On such bases it introduced several theories within these aspects respectively in detail :Escape from self theory ,Ego-suicide theory ;SSF assessment, Four stage process model assessment; SATIR therapy model, Jungian art therapy ,etc.. Finally a brief evaluation and prospect were provided.
　　Key words: suicide, psychology, psychotherapy, pathology, assessment.

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