中國期刊網(wǎng) [中國醫(yī)改過眼錄]

　　迄今為止，中國醫(yī)改的艱難過程很難說走到了終點(diǎn)。 　　 　　迄今為止，醫(yī)改的過程顯得異常艱難。為了協(xié)調(diào)醫(yī)改事宜，衛(wèi)生部、發(fā)改委、財(cái)政部、勞動(dòng)與社會(huì)保障部等16個(gè)中央部委罕見地坐到一起，討論如何分配新體制中的權(quán)力和責(zé)任。包括國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、ＷＨＯ（世界衛(wèi)生組織）、著名的咨詢公司麥肯錫在內(nèi)的9家單位提交了它們對(duì)新體制的設(shè)計(jì)報(bào)告。為了聽取意見，主事部門分別在南方和北方各組織了一次高規(guī)格和大規(guī)模的會(huì)議，各省市分管領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門和發(fā)改委等相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人以及大醫(yī)院的院長們都受邀到會(huì)，發(fā)表對(duì)醫(yī)改的意見。
　　然而，這個(gè)艱難的過程很難說走到了終點(diǎn)。“看病貴不是問題的關(guān)鍵，關(guān)鍵是誰買單”，一位三甲醫(yī)院的院長說，“中國的醫(yī)療費(fèi)再便宜，老百姓自己承擔(dān)也還是貴；外國的醫(yī)療費(fèi)再貴，如果一大部分由國家承擔(dān)，也不會(huì)出現(xiàn)看病貴問題�！�
　　上海醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長劉俊說，1978年到2005年，中國的國民生產(chǎn)總值平均年增長率為9．64％，衛(wèi)生總費(fèi)用平均年增長率為11．47％，相比之下，衛(wèi)生費(fèi)用占ＧＤＰ的比重增長極其緩慢，只是從3．02％上升至4．73％――在這占ＧＤＰ4．73％的衛(wèi)生總開支里，國家僅僅支付了其中的17％。
　　世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）前副總干事胡慶澧在他的文章中描述了中國衛(wèi)生體制近40年來的變化。上世紀(jì)60－70年代，在極其低的經(jīng)濟(jì)水平下，中國的“三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)”達(dá)到了“低水平廣覆蓋”的目標(biāo)，ＷＨＯ曾經(jīng)把中國的醫(yī)療衛(wèi)生模式作為發(fā)展中國家的范例，向其他國家推廣。胡慶澧自己也參與了當(dāng)時(shí)醫(yī)療保障體系的建設(shè)，到農(nóng)村去培訓(xùn)接產(chǎn)婆，教他們用沸水消毒剪刀，減少感染機(jī)會(huì)。
　　但僅僅過了30年，中國的醫(yī)療體制似乎變成了“反面教材”。2000年，ＷＨＯ發(fā)布世界衛(wèi)生報(bào)告，在191個(gè)國家和地區(qū)中，中國財(cái)政用于衛(wèi)生服務(wù)的公正性排名倒數(shù)第四。正是從這個(gè)時(shí)候開始，中國的醫(yī)患關(guān)系開始惡化。
　　“歸根結(jié)底的問題是病人自付部分過多�！比鸾疳t(yī)院急診科副主任陳爾真說。
　　胡慶澧在ＷＨＯ工作的時(shí)候，原衛(wèi)生部部長陳敏章曾經(jīng)打電話給他，向他詢問其他國家的醫(yī)療體制模式中，有沒有哪一種可供中國借鑒。胡慶澧留心考察了英國、北歐、美國、新加坡等等國家的模式，一圈兜下來，他認(rèn)為沒有哪一種現(xiàn)成的模式適合中國人口多和城鄉(xiāng)分治的國情。
　　當(dāng)時(shí)，不止是中國的衛(wèi)生部長對(duì)醫(yī)療制度憂心。1996年，20個(gè)歐洲國家的衛(wèi)生部長聚在一起，檢討了之前10－15年中歐洲的醫(yī)療改革經(jīng)驗(yàn)。改革是由日益高漲的醫(yī)療開支引起的，各國政府在“撒切爾主義”的引領(lǐng)下，曾試圖引導(dǎo)私有經(jīng)濟(jì)進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，并且增加患者自費(fèi)以分擔(dān)政府醫(yī)療衛(wèi)生開支的壓力。然而，這些改革基本都遭到了失敗。
　　胡慶澧當(dāng)時(shí)的想法是，中國的情況只能借鑒其他國家的教訓(xùn)，自己摸索適合的形式。他沒有想到，醫(yī)療體制改革中“摸著石頭過河”的結(jié)果是，誕生了一個(gè)讓民眾、醫(yī)院、醫(yī)生和政府都不滿意的制度。制度歸類是困難的，因?yàn)槠渲谐錆M了互相矛盾的理念，充滿了短期的、臨時(shí)的措施。有人說，這種制度的特征是過度“市場化”和“商業(yè)化”，反對(duì)者卻說，這種制度的特征是壟斷，“反市場化”，開放不夠。雙方為此爆發(fā)了激烈的爭論。
　　然而，要描述這種制度的表現(xiàn)卻并不困難：在醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方，醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)高度依賴藥品和醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的利潤，醫(yī)生開藥的收入要高過開刀的收入；民營資本進(jìn)入的門檻高，進(jìn)入之后的監(jiān)管不力。在醫(yī)療服務(wù)的需方，多數(shù)社會(huì)成員沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的治療費(fèi)用不高，患者看病以自費(fèi)為主。
　　從這種描述里可以看到，政府投入不足成了關(guān)鍵性的瓶頸：既導(dǎo)致醫(yī)院在灰色地帶運(yùn)行而政府無所作為，又導(dǎo)致國民健康和財(cái)富的巨大損失。
　　關(guān)于未來的醫(yī)改方向，有許多不同的制度設(shè)想，不同設(shè)想的優(yōu)劣也激起了諸多爭議，但無論是哪一方，都鮮明地提出，未來應(yīng)該加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療體系的投入。由于方案尚未出臺(tái)，關(guān)于政府投入的數(shù)量和方式以及效果，目前業(yè)內(nèi)有諸多猜測。
　　新方案提出要加強(qiáng)建設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系這四大體系，力求這四大體系在2020年前能全面覆蓋全國。公共衛(wèi)生和覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度，被認(rèn)為是未來投入的重點(diǎn)。
　　“方案一定會(huì)比現(xiàn)在多走幾步”，上海交大醫(yī)學(xué)院院長朱正綱說，“但很難相信一個(gè)新方案會(huì)解決所有問題。”

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