邱良君：中國醫(yī)改何以敗北?

　　近一段時(shí)間以來，各地也紛紛傳來藥品“降價(jià)”的聲音，仿佛一夜之間老百姓可以對“看病貴”說“不”了。但是，傳說中的美麗餡餅并沒有實(shí)實(shí)在在落在患者的身上，使人不禁聯(lián)想到“雷聲大雨點(diǎn)小”這句俗語。那么，藥品降價(jià)的效果怎么不見或者說不明顯？老百姓為什么沒有得到預(yù)期的實(shí)惠？

　　帶著這些問題，筆者走訪了四川省遂寧市藥品監(jiān)督管理局局長宋民憲。宋民憲，知名藥學(xué)管理專家，多次參與國家級醫(yī)藥學(xué)及管理課題研究，是國家藥品監(jiān)督管理局《藥品注冊管理辦法》、《藥用輔料管理辦法》主要起草者之一。

　　藥品價(jià)格并非越低越好

　　近期，成都市民張女士因?yàn)槲竿吹綐窍碌乃幍曩I了瓶藿香正氣水。長期以來，沒能參加醫(yī)療保險(xiǎn)的她，因害怕進(jìn)醫(yī)院被“宰”，總是根據(jù)自己早年在鄉(xiāng)下當(dāng)赤腳醫(yī)生時(shí)學(xué)得的一點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)買點(diǎn)藥對付，這已經(jīng)形成了習(xí)慣。藿香正氣水售價(jià)不到9毛錢1瓶。張女士了解到，這家藥店從進(jìn)藥渠道到銷售方式都是正規(guī)的，藥品各項(xiàng)指標(biāo)也達(dá)到了國家藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)�？勺審埮�士百思不得其解的是：這種“符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)”的“很便宜”的藥連吃了5瓶也不見效。

　　類似的事情在生活中還有很多。對此，宋局長指出，現(xiàn)在市場上一些藥商暗中掀起一股“降價(jià)”風(fēng)潮，常用藥品價(jià)格越來越低，有些“合格”的藥品市場銷售價(jià)甚至低得超過了成本價(jià)——

　　以“復(fù)方丹參片”為例，處方為丹參提取物215克、三七141克、冰片8克，制成1000片。其直接生產(chǎn)成本應(yīng)該在25元左右，如果再加上工時(shí)費(fèi)用、包裝、運(yùn)輸、稅收、財(cái)務(wù)費(fèi)用等，應(yīng)該為30元左右。按照市場上每瓶60片的普通規(guī)格計(jì)算，每瓶最低廠價(jià)應(yīng)該為1.8元左右，就算計(jì)算有一定出入，但成本不會(huì)低于1.6元。而實(shí)際上市場上有不少廠家生產(chǎn)的復(fù)方丹參片每瓶批發(fā)價(jià)格僅0.6－0.8元（也有企業(yè)生產(chǎn)的復(fù)方丹參片批發(fā)價(jià)為2.6元，屬于比較正常的），這樣的藥品存在著什么樣的貓膩，使用者服下后會(huì)起到什么樣的效果，當(dāng)是一目了然的。北京同仁堂生產(chǎn)的復(fù)方丹參片零售價(jià)格為6元，比物價(jià)部門的定價(jià)（7元）略低，但仍受到市場的認(rèn)可，廠家靠的就是誠信，消費(fèi)者認(rèn)可的也是誠信。相比之下，其他一些廠家的相同品種藥品不就給了人們“虛高定價(jià)”的印象嗎？

　　宋民憲局長說，很多人以為低價(jià)藥品利潤低，高價(jià)藥品利潤高，其實(shí)并非如此，批發(fā)價(jià)每瓶0.6元的復(fù)方丹參片零售價(jià)可以賣到1元左右，毛利潤超過50％，而批發(fā)價(jià)每瓶2.6元的復(fù)方丹參片零售價(jià)只能賣到3元左右，毛利潤不到20％。如何解釋這種現(xiàn)象？可能之一就是不加三七，或者少加三七，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)中對三七的含量不作要求，只是對三七進(jìn)行了三七皂甙R1、人參皂苷Rb1、Rg1的鑒別。

　　遂寧市藥品監(jiān)督管理局曾經(jīng)對本市流通的復(fù)方丹參片的生產(chǎn)廠所在地藥品監(jiān)督管理局發(fā)出協(xié)查函，要求查明實(shí)際生產(chǎn)情況，回函稱經(jīng)檢查生產(chǎn)記錄等說明是按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定生產(chǎn)，只有一市級藥品監(jiān)督管理局在回函中確認(rèn)該廠是以三七的支根入藥。三七的支根雖然可以入藥，但沒有一家廠標(biāo)明是三七支根，估計(jì)在申報(bào)物價(jià)核定價(jià)格時(shí)更不會(huì)將三七支根列入申報(bào)資料。盡管藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對丹參酮ⅡA進(jìn)行含量測定，但完全可能以丹參酮ⅡA含量高于丹參，而價(jià)格又低于丹參的藥材投料，實(shí)際上低價(jià)的復(fù)方丹參片可能是另外一種復(fù)方制劑，而不是《中國藥典》所規(guī)定的復(fù)方丹參片。

　　在利益驅(qū)動(dòng)下，一些藥品生產(chǎn)商在鉆現(xiàn)行藥品國家標(biāo)準(zhǔn)只對具體藥品含量成分有規(guī)定而對成品質(zhì)量控制不全面的“空子”，從中“打折”，降低成本，迎合老百姓對藥品降價(jià)的要求，個(gè)別地方和部門還以不正常的低價(jià)藥品作為增強(qiáng)市場競爭力的一種經(jīng)驗(yàn)和成績來炫耀，這也是當(dāng)今社會(huì)上假藥、劣藥不能根治的原因之一。

　　藥品降價(jià)關(guān)鍵在于政府降稅

　　宋局長指出，治理當(dāng)前醫(yī)藥市場的混亂局面、促進(jìn)藥品產(chǎn)業(yè)長足發(fā)展、讓虛高的藥價(jià)降下來的關(guān)鍵還在于降低藥企稅率。

　　經(jīng)過這么多年的醫(yī)療體制深化改革，國家一再要求降低藥品價(jià)格，為什么隨著經(jīng)濟(jì)和形勢的發(fā)展，對藥品的稅收卻不降呢？

　　據(jù)了解，國家只對避孕藥實(shí)行免稅，而對其它藥品執(zhí)行的稅率和普通產(chǎn)品是相同的。為什么只聽見降價(jià)而沒有見過降稅？免稅不行降一點(diǎn)稅率是否可以？ 盡管藥品價(jià)格一降再降，但醫(yī)藥費(fèi)用沒有顯著下降，有人認(rèn)為關(guān)鍵是沒有抓合理用藥。有人還認(rèn)為降價(jià)的只是少數(shù)品種，降價(jià)后廠家可以不生產(chǎn)，反而促使醫(yī)生選擇其他高價(jià)藥使用，帶來更多的新問題。這些觀點(diǎn)，實(shí)際上是對藥品價(jià)格管理的體制和效果提出了質(zhì)疑。

　　長期以來，一些地區(qū)把醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)視為地方經(jīng)濟(jì)的支柱產(chǎn)業(yè)，但卻沒有給藥品企業(yè)足夠的發(fā)展空間，鮮有從醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展和把醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)做關(guān)心百姓基本福祉的角度來考慮問題的。

　　實(shí)際上，守法生產(chǎn)和經(jīng)營的藥品企業(yè)利潤并非外界所渲染的那么高。宋局長介紹，以地級市遂寧為例，每年零售市場上藥品的流量金額大約為2個(gè)億左右，卻有近2000家藥品銷售商，一家銷售商一年經(jīng)營額也就10來萬元，除去稅收、成本，一年利潤也就 5000元左右。

　　這樣的利潤空間幾乎不可避免地會(huì)驅(qū)使一些不法商家鋌而走險(xiǎn)地制售假藥偽藥！而且在藥品質(zhì)量檢驗(yàn)和把關(guān)方面，由于市場競爭的加劇，大多數(shù)企業(yè)甚至比某些執(zhí)法和藥品檢驗(yàn)部門做得還好，因?yàn)樗麄冏盍私鈱?shí)情。那么這就出現(xiàn)了一個(gè)問題：市場上的假藥和眾所詬病的“醫(yī)療黑幕”從何而來？近期國家審計(jì)署查出北京10家“正規(guī)”醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)達(dá)1000余萬元以上似乎從側(cè)面對這個(gè)問題給出了答案。拿著國家財(cái)政補(bǔ)貼的個(gè)別“正規(guī)”企業(yè)和醫(yī)院為了利潤制假售假，在此種情況之下，醫(yī)生叫苦、民企喊冤、百姓叫痛……醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展到今天，呈現(xiàn)出“有情皆孽，無人不冤”的困惑局面。

　　藥品降價(jià)更須加強(qiáng)監(jiān)管

　　“市場上出現(xiàn)假藥偽藥的一個(gè)很重要的原因是幾乎所有藥品上市后不會(huì)被經(jīng)營企業(yè)或使用單位檢驗(yàn)，被藥品監(jiān)督管理部門抽驗(yàn)的可能性也很小”，宋局長說。

《藥品管理法》規(guī)定，藥品監(jiān)督管理部門有權(quán)按照法律、行政法規(guī)的規(guī)定對報(bào)經(jīng)其審批的藥品研制和藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，有關(guān)單位和個(gè)人不得拒絕和隱瞞�？墒恰八幤繁O(jiān)督管理機(jī)構(gòu)按照行政區(qū)劃設(shè)立和行使職權(quán)與我國行政管理職權(quán)劃分的慣例一致，即藥品監(jiān)督管理部門只能在本行政轄區(qū)內(nèi)對藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查”，而執(zhí)法監(jiān)管和醫(yī)藥市場健康發(fā)展的突出矛盾在于：在市場經(jīng)濟(jì)中，藥品跟人一樣是流動(dòng)的，這就給實(shí)質(zhì)上全國流通的醫(yī)藥產(chǎn)品和現(xiàn)實(shí)中的區(qū)域執(zhí)法帶來了一定的困難，一個(gè)區(qū)域的藥監(jiān)部門顯然難以對跨省區(qū)銷售的企業(yè)生產(chǎn)、企業(yè)的合法性、是否生產(chǎn)或經(jīng)營過某批號的藥品、是否按照標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)等進(jìn)行徹查。

　　雖然國家食品藥品監(jiān)督管理局曾于2001年發(fā)文要求：“各地發(fā)生的跨省(區(qū)、市)的假劣藥品案件，相關(guān)省(區(qū)、市)食品藥品監(jiān)督管理局之間必須及時(shí)進(jìn)行溝通、互通情況，需要其他省(區(qū)、市)食品藥品監(jiān)督管理局進(jìn)行協(xié)查的，被要求進(jìn)行協(xié)查的省(區(qū)、市) 食品藥品監(jiān)督管理局有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行協(xié)查。”但《藥品管理法》并沒有對協(xié)查機(jī)制的設(shè)立和要求作出規(guī)定，可見藥品協(xié)查缺乏有效的規(guī)定和機(jī)制，導(dǎo)致各地藥品監(jiān)督管理部門要求異地藥品監(jiān)督管理部門核查的要求，一半以上得不到結(jié)果，有的監(jiān)督檢查和查處工作因得不到證據(jù)而不了了之。部分藥品生產(chǎn)廠家更是抓住這個(gè)監(jiān)管漏洞做足了“文章”。

　　可資借鑒的是，2004年泛珠三角九省區(qū)簽訂了《泛珠三角九省區(qū)食品藥品監(jiān)管合作框架協(xié)議》，加強(qiáng)泛珠三角區(qū)域內(nèi)藥品監(jiān)督稽查工作的協(xié)查聯(lián)動(dòng)，本著“區(qū)域合作、協(xié)查聯(lián)動(dòng)、信息共享、共同提高”的宗旨，九省區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的案件受理、接辦和轉(zhuǎn)辦制度，對于九省區(qū)內(nèi)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械違法案件，舉報(bào)人可以就近向其中一個(gè)省級食品藥品監(jiān)管稽查機(jī)構(gòu)舉報(bào)，此舉收到了很好的成效。

　　對此，宋局長提出了取消藥品抽驗(yàn)收費(fèi)、打破按照地級行政區(qū)劃建立藥品檢驗(yàn)所的規(guī)定，以建立中心藥品檢驗(yàn)所為重點(diǎn)、藥業(yè)嚴(yán)重違法者行業(yè)禁入規(guī)定等主張。而在規(guī)定和機(jī)制上，宋局長認(rèn)為，應(yīng)借鑒稅務(wù)協(xié)查機(jī)制，由國家食品藥品監(jiān)督管理局以局令形式頒布《藥品監(jiān)督管理協(xié)查管理辦法》，落實(shí)《藥品管理法》的有關(guān)規(guī)定，將藥品監(jiān)督管理協(xié)查機(jī)制納入法治化管理，使藥品監(jiān)督管理協(xié)查工作有據(jù)可依。把對社會(huì)危害甚巨的假冒偽劣藥品徹底杜絕于從生產(chǎn)到流通監(jiān)管的“死角”。

　　醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展是最真切的國計(jì)民生，關(guān)系億萬百姓的基本福祉，藥品行業(yè)如何真正做到藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能發(fā)展，老百姓真正看得起病，得到合理的藥品治療，健康得到最有效的保障，這是應(yīng)該加以統(tǒng)籌考慮的。

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