醫(yī)改新政之對話

　　現行醫(yī)療衛(wèi)生體制的弊端及改革的方向，近年來一直是各界高度關切的一個重大議題。本月初，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人透露，一個由國務院牽頭、聯合11個部委成立的醫(yī)改部際協調工作小組，目前正在組織聯合調查，加緊擬訂改革方案。如何才能堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需如何深化？為此，本報記者采訪了中國醫(yī)院協會常務理事、悉尼大學喬治國際衛(wèi)生研究所研究員宋瑞霖，醫(yī)改問題專家、中央黨校研究室趙杰博士。

　　先理財政關系再改醫(yī)療體制

　　必須提高財政對醫(yī)療服務的投入比例

　　新京報：目前，國家正在研究制定新一輪醫(yī)改方案，以化解現行醫(yī)療體制中的諸多矛盾。你認為這一新方案應該首先解決什么問題？

　　趙杰：我個人認為，醫(yī)改新方案必須先把眼下已經扭曲的財政關系糾正過來，然后再來調整醫(yī)療服務體系。目前，國家對醫(yī)療服務方面的財政投入存在兩個問題：一是從財政撥給衛(wèi)生費用的總額上看，政府承擔的責任還不夠，必須提高投入比例，而且新增的衛(wèi)生資金必須明確“給誰用”。不是“撒胡椒面”似的平均使用，而是應該把這些錢投向最需要的中低收入人群，保障全民享有基本醫(yī)療服務，也就是要解決醫(yī)療的“公平性”問題。

　　二是改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制。近20年來，由于國家財政養(yǎng)不起如此龐大的公立醫(yī)院，就在政策上允許醫(yī)院通過藥房收入來補貼財政投入的不足部分，而這一政策助長了各級醫(yī)院在藥品購銷領域出現大處方、大檢查、“藥品回扣”等亂象發(fā)生，公立醫(yī)院很難體現其公益性質，這一運行機制不改，“看病貴”這一問題就緩解不了。

　　新京報：“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制弊端確實是個主要矛盾，怎么看待這一問題？另外，如何評價南京正在進行的醫(yī)院藥房托管試點工作？

　　趙杰：應該說，近1-2年來，對“以藥養(yǎng)醫(yī)”導致醫(yī)患關系不和諧以及藥品購銷領域出現“黑幕”，國內各界已達成共識。但這一機制牽涉到的利益面太寬，短時間內想解決幾乎不可能。南京醫(yī)院藥房托管也只是一個探索，不能解決深層矛盾，醫(yī)院照樣可以尋租，只是將醫(yī)院和多個藥批的眾多交易環(huán)節(jié)，變成了和一個藥批的交易，醫(yī)院和藥批仍是兩個經營性機構，追逐高利潤是不可避免的。

　　我認為，治愈“以藥養(yǎng)醫(yī)”

　　這一頑疾，仍然需要通過逐步調整財政關系，從根本上動搖“以藥養(yǎng)醫(yī)”的基礎。比如各地按區(qū)域規(guī)劃進行財政核算，只保留一部分公立醫(yī)院，由國家全額投資，政府定點采購廉價安全藥品，低價向老百姓提供基本醫(yī)療服務。同時，加大對城市社區(qū)衛(wèi)生服務的投入。這樣，既可以分流一部分擁擠在大醫(yī)院看小病的患者，也能夠切實降低就診費用。對于調整后的政府舉辦的醫(yī)院，應按照公益性事業(yè)單位管理，醫(yī)院財務保證高透明度，政府和公眾能有渠道共同參與醫(yī)院信息的透明化，推動公益性醫(yī)院的“公共治理”。

　　公立醫(yī)院改制問題可能還要往后放一放

　　新京報：那么另一部分被剝離出去的公立醫(yī)院是否都面臨產權改制？在這一政策層面上，最近國家主管部門的態(tài)度似乎不夠明朗。

　　趙杰：從高層近期傳遞的政策信息看，公立醫(yī)院改制問題確實沒有引起相關部門足夠重視，這一問題可能還要往后放一放。我覺得，國家現在是想暫時避開“以藥養(yǎng)醫(yī)”以及醫(yī)院產權改制這些復雜問題，對這些矛盾不做過深觸動，將不同意見先擱置起來，從社區(qū)衛(wèi)生服務上尋找突破口，加大財政增量資金投入，逐步去解決醫(yī)療體制的其他矛盾。

　　醫(yī)療衛(wèi)生資金理應是“嫌富愛貧”的

　　新京報：當前，老百姓“因病致貧、因病返貧”，往往都是患大病而落入貧困境地，那么財政資金只�；�本醫(yī)療的政策指向，會不會與老百姓“因病致貧”這一現象相矛盾？

　　趙杰：醫(yī)療衛(wèi)生資金理應是“嫌富愛貧”的，財政資金在醫(yī)療衛(wèi)生領域的使命，也主要是投入到公共衛(wèi)生、預防防疫、基本醫(yī)療、醫(yī)療科學研究等方面。眼下，國內欠發(fā)達地區(qū)的農民和城市低收入人群，正是因為缺乏基本的衛(wèi)生生活環(huán)境和治療條件，導致“小病缺乏及時救治，小病拖成大病”。所以，減少這些人群來自于醫(yī)療的心理和財務負擔，根本的出路，是擴大財政資金對他們衛(wèi)生條件改善和醫(yī)療救治的覆蓋面。對于城市中等收入以上的人群，確實也存在“患大病”的支付壓力。但只要醫(yī)院公益性質還原，藥品購銷秩序理順，醫(yī)政監(jiān)管有效，則醫(yī)藥費支付只是減少這類人群的家庭財富，不存在“患大病”引發(fā)社會分配失衡，或抱怨國家醫(yī)療體制制度設計失靈的問題。

　　政府購買基本醫(yī)療擠掉藥品市場泡沫

　　應在公立醫(yī)療機構推行使用電子處方并聯網

　　新京報：近年來，因“藥品回扣”等不良風氣大量存在，針對醫(yī)院和醫(yī)生的社會評價明顯降低，你怎么看待這一現象？今后藥品流通體制改革的關鍵在哪里？

　　宋瑞霖：對于國內醫(yī)藥購銷領域長期存在的商業(yè)賄賂行為，主管部門應該嚴打，但公眾對醫(yī)院還須有更公正、客觀的評價。過去，我們習慣將醫(yī)改各各方面的問題全部歸結到醫(yī)院，“看病貴、看病難”的抱怨全集中在醫(yī)院，其實醫(yī)院只是醫(yī)療服務的“列車終點站”，我們并沒有探究深層次制度的問題。這里面被大家忽視的一點，是政府未能發(fā)揮主導作用，使得藥品在流通過程中藥廠和醫(yī)院的行為有些扭曲。

　　政府除了承擔醫(yī)院管理者和投資者的責任，還應該成為基本醫(yī)療服務的購買者，建立基本藥物制度。由政府直接向藥廠購買藥品，并直接購買基本醫(yī)療診斷服務，切斷醫(yī)院從藥品和醫(yī)療服務中盈利的沖動，不是單純監(jiān)督醫(yī)院收費，而是通過制度和機制使得醫(yī)院不想、不能亂收費。應當在醫(yī)療機構推行使用電子處方，并與衛(wèi)生部門和社保部門聯網，以廉價的仿制藥為醫(yī)保報銷基準。

　　過度醫(yī)療服務導致了市場需求泡沫

　　新京報：我國衛(wèi)生總費用這些年上升很快，而且還在持續(xù)增長，今后如果由政府來購買基本醫(yī)療服務，財政經費有沒有這樣大的支付能力？

　　宋瑞霖：我國經濟正在快速增長，健康消費也隨之上升，醫(yī)療費用增長是必然的。據專家初步估算，政府購買全民基本醫(yī)療服務，短期內每年支付2000億元人民幣就夠了，如果這一估算屬實，我國這筆錢是拿得出的。

　　另一個不容忽視的現實是，我國醫(yī)藥市場連年快速增長，實際上存在著很大的“泡沫”，是由過度醫(yī)療服務導致的市場需求泡沫�，F在，醫(yī)院由于政府投入不足，只能“過度服務”，而藥品生產企業(yè)由于無法得到穩(wěn)定的政府訂單，就只能通過擴大規(guī)模、搶占市場，對醫(yī)院實行價格競爭，醫(yī)院通過大處方和過度醫(yī)療來擴大利潤，此時患者則被“加重負擔、因病致貧”，國內藥廠、藥批、醫(yī)院形成了一個價格上的同盟，共同推動了藥品市場的泡沫增長。如果能遏制“過度醫(yī)療”，政府支付的醫(yī)藥費用也會下降很多。

　　新京報：如果下一步公立醫(yī)院改制，您認為哪些醫(yī)院該留下來？哪些醫(yī)院對社會該放開？

　　宋瑞霖：公立醫(yī)院改制首先要“分級”。結合英國、美國和澳大利亞的經驗，醫(yī)療市場不可能是充分自由競爭的市場，而應該是“有管理的市場”，國外把社區(qū)醫(yī)院和私人診所比作醫(yī)療體制的“守門人”，中國必須借鑒這一經驗，建立“全科醫(yī)生”制度，把負責基本醫(yī)療的社區(qū)服務中心管好。

　　另外，還應保留一部分處置復雜、嚴重疾病的公立醫(yī)院，特別是那些有教學科研功能的“龍頭”醫(yī)院。

　　本版采寫 本報記者 李宗品（新京報）

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