【公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人談“新醫(yī)改方案”】醫(yī)改方案

　　在新醫(yī)改方案中，各級公立醫(yī)院特別是作為國家隊(duì)的大型公立醫(yī)院注定要扮演極其重要的角色。那么這些醫(yī)院的負(fù)責(zé)人對新的醫(yī)改方案認(rèn)識(shí)如何？對其中涉及公立醫(yī)院部分有何見解？記者走訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院院長劉玉村教授、北京協(xié)和醫(yī)院副院長王以朋教授、北京醫(yī)院黨委常委田家政主任醫(yī)師、北京友誼醫(yī)院院長劉建教授和北京中醫(yī)醫(yī)院黨委書記陳主任醫(yī)師。
　　
　　公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則
　　
　　在此次醫(yī)改方案制訂過程中，社會(huì)各界都呼吁要突顯公立醫(yī)院的公益性。這一點(diǎn)也得到上述受訪者的認(rèn)同。
　　劉建：強(qiáng)調(diào)公益性是給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展確定一個(gè)方向，即社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益應(yīng)該更看重哪個(gè)？醫(yī)院不是商業(yè)機(jī)構(gòu)，不應(yīng)該把利益最大化作為追求目標(biāo)，而是應(yīng)當(dāng)讓人民群眾滿意。醫(yī)院的特點(diǎn)就應(yīng)該是救死扶傷，人的生命健康高于一切，應(yīng)該懷有這種理念。過去因?yàn)檠a(bǔ)償機(jī)制不足，公立醫(yī)院扮演了連自己都不喜歡的角色，這也是無奈之舉。
　　田家政：公立醫(yī)院在日常醫(yī)療任務(wù)之外，還承擔(dān)疾病預(yù)防、對基層醫(yī)院傳幫帶、支邊支農(nóng)、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、援外醫(yī)療等任務(wù)，這些都是其公益性的體現(xiàn)。另外，醫(yī)院與商店不一樣，到商店沒有錢就買不到東西，而醫(yī)院對沒有錢的危重患者也必須救治，這也是其公益性決定的。
　　陳：公立醫(yī)院要承擔(dān)更多的國家任務(wù)，這是公立醫(yī)院不可推卸的責(zé)任。公眾還需要大量的健康教育、健康指導(dǎo)、就醫(yī)指導(dǎo)，普及健康知識(shí)是醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任，公立醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)起這方面的責(zé)任。
　　劉玉村：我認(rèn)為現(xiàn)在大的公立醫(yī)院在相當(dāng)程度上是具有公益性特征的。以北大醫(yī)院為例，現(xiàn)在公立醫(yī)院的收益大致有幾方面用處：1.養(yǎng)活所有員工，解決醫(yī)護(hù)人員的溫飽問題。2.蓋樓、買設(shè)備，這些固定資產(chǎn)屬于國有資產(chǎn)，而患者是這些固定資產(chǎn)的使用者和受益者。3.像北大醫(yī)院這樣的國家隊(duì)醫(yī)院，除醫(yī)療之外，還承擔(dān)培養(yǎng)人才的任務(wù)。4.公立醫(yī)院還要進(jìn)行科研。中國人對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)該有原創(chuàng)性貢獻(xiàn)，這種貢獻(xiàn)需要資源支持。國家給的科研經(jīng)費(fèi)只能用于具體的課題，那么完成科研任務(wù)的人員經(jīng)費(fèi)、科研樓的建設(shè)維護(hù)費(fèi)用都是由醫(yī)院承擔(dān)。這些都是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)。
　　
　　政府重點(diǎn)辦好縣級醫(yī)院
　　
　　劉玉村： 2006年9月，我?guī)пt(yī)療隊(duì)去了一趟山西省長治地區(qū)的武鄉(xiāng)縣醫(yī)院。當(dāng)時(shí)那個(gè)縣醫(yī)院非常落后，我們在那兒4天半，看了1300多個(gè)病人，其中有13個(gè)是癌癥晚期，已經(jīng)失去最佳治療機(jī)會(huì)。
　　從那以后我產(chǎn)生一個(gè)強(qiáng)烈的印象：要想解決鄉(xiāng)村患者看病難看病貴，最好的辦法就是把處于交通便捷地區(qū)的縣醫(yī)院建設(shè)好，把病人留在縣醫(yī)院，在那里看好病，而不必都往大城市跑。
　　王以朋：把縣醫(yī)院支撐起來是好辦法。而要把縣醫(yī)院支撐起來，光蓋樓添設(shè)備不行，還要靠大醫(yī)院輸入先進(jìn)技術(shù)和管理。大醫(yī)院的任務(wù)之一是為基層醫(yī)院的醫(yī)生培訓(xùn)指導(dǎo)。一個(gè)大醫(yī)院對一家縣醫(yī)院，經(jīng)過三年扶持，縣醫(yī)院的水平肯定會(huì)有提高。
　　劉玉村：目前醫(yī)學(xué)院學(xué)生面臨就業(yè)困難的問題，國家也打算拿出一定財(cái)力用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)，這次醫(yī)改使我們方向明確了。比如國家與醫(yī)學(xué)畢業(yè)生簽訂協(xié)議：醫(yī)學(xué)院學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后，國家出錢在大醫(yī)院完成3年住院醫(yī)師培訓(xùn)，然后必須到基層或西部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)若干年限。這樣既緩解了大學(xué)生就業(yè)壓力，又解決了縣醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院人才缺乏的問題。
　　
　　城市醫(yī)院通過多種方式
　　帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展
　　
　　劉建：醫(yī)改提出重點(diǎn)支持城市社區(qū)衛(wèi)生，這是一大進(jìn)步。過去優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在大城市的大醫(yī)院，三級醫(yī)院不堪重負(fù)，老百姓還覺得看病難、看病貴。三級醫(yī)院的醫(yī)療功能定位是治療急危重難，但目前也在承擔(dān)社區(qū)醫(yī)院的責(zé)任。我們愿意將患者分流到社區(qū)醫(yī)院，減輕我們的負(fù)擔(dān)，以便集中精力完成自身任務(wù)。
　　社區(qū)醫(yī)院最大的優(yōu)勢是貼近老百姓，這是三級醫(yī)院比不了的。另一個(gè)優(yōu)勢是社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)病人健康情況的掌握，可以事先做作業(yè)，歷史地觀察患者情況。社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)建立在自身優(yōu)勢基礎(chǔ)上，而不應(yīng)該重復(fù)在大醫(yī)院能夠做的事情。社區(qū)醫(yī)院可以充分利用網(wǎng)絡(luò)與現(xiàn)代化技術(shù)，把大醫(yī)院作為依托。比如抽血樣本可以送到大醫(yī)院化驗(yàn)，放射診斷由大醫(yī)院完成，這樣就降低了社區(qū)醫(yī)院的運(yùn)行成本。如果社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)起分流門診的重任，那么三級醫(yī)院應(yīng)該側(cè)重引進(jìn)新技術(shù)、新療法、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、辦出醫(yī)院特色，用這些吸引患者。
　　然而，社區(qū)醫(yī)療體系的建立將是一個(gè)長期過程，建立這個(gè)體系絕不是光蓋診所這么簡單，更重要的是社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)。目前稱職的社區(qū)醫(yī)生很缺乏，是醫(yī)學(xué)教育中的空白，無法滿足患者需求。另外一個(gè)問題是患者就醫(yī)習(xí)慣，中國人的文化特點(diǎn)是重視生命，導(dǎo)致小病也喜歡去大醫(yī)院。所以，患者集中到大醫(yī)院的狀況可能還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。
　　劉玉村：社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)在最大的問題是人才缺乏，能讓病人相信的醫(yī)生很少。通過大醫(yī)院對口支援社區(qū)醫(yī)院的方式幫助社區(qū)醫(yī)院吸引病人，恐怕只是權(quán)宜之計(jì)。想要吸引并留住病人，從根本上說，必須要有適合于社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生。“新醫(yī)改方案”也指出要加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)。按照人才培養(yǎng)的規(guī)律，我認(rèn)為要培養(yǎng)出能讓社區(qū)病人相信的全科醫(yī)生，至少需要5至10年時(shí)間。而在此期間，大醫(yī)院擁擠的就醫(yī)狀況很難改善。
　　陳：將患者分流向社區(qū)醫(yī)院，可以幫助大醫(yī)院分流一些患者，不會(huì)對大醫(yī)院造成沖擊。但是更好的做法應(yīng)該是將社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院都納入到基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系中，讓大醫(yī)院與二級、三級醫(yī)院聯(lián)手，將辦好社區(qū)醫(yī)院的任務(wù)交到大醫(yī)院手中，國家通過購買基本醫(yī)療服務(wù)的方式予以經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。讓大醫(yī)院承擔(dān)辦好社區(qū)醫(yī)院的責(zé)任，有利于資源共享，并可以在保證特色和優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，更好地將優(yōu)勢資源普及到基層。另外也可以與�？漆t(yī)院建立聯(lián)網(wǎng)式管理，將更多的醫(yī)療資源整合，真正實(shí)現(xiàn)讓更多的人享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。
　　
　　積極探索多種有效方式
　　逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制
　　
　　劉建：現(xiàn)在改革趨勢是醫(yī)與藥要逐漸剝離開，這對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相當(dāng)大的影響。
　　事實(shí)上，以藥補(bǔ)醫(yī)不是醫(yī)院的發(fā)明，是在補(bǔ)償機(jī)制不足情況下的無奈之舉，可以為醫(yī)院帶來一部分收入。然而辦醫(yī)院不能靠賣藥，而應(yīng)該依靠先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和方法，依靠給老百姓提供好的服務(wù)。醫(yī)藥分離要堅(jiān)決實(shí)行。
　　劉玉村：關(guān)于如何改變以藥補(bǔ)醫(yī)，目前有許多提法，比如把門診藥房改成零售藥店等。我非常支持這些探索和嘗試，但是在改革過程中必須出臺(tái)對相關(guān)人員和固定資產(chǎn)的配套政策。
　　如果藥房從醫(yī)院剝離，那么原來醫(yī)院藥劑科的工作人員應(yīng)該怎樣安置？醫(yī)院的藥房屬于國有資產(chǎn)，在改革過程中必須厘清產(chǎn)權(quán)關(guān)系，避免出現(xiàn)國有資產(chǎn)的流失。另外還要明確用藥責(zé)任，藥房從醫(yī)院剝離之后，在用藥過程中如果出現(xiàn)過敏等毒副作用，那么責(zé)任應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)？
　　王以朋：如果政府對醫(yī)院投資到位，取消藥品加價(jià)沒有問題，可以切斷不良醫(yī)生和藥商的回扣暗流。
　　公立大醫(yī)院現(xiàn)在主要靠做輔助檢查，靠儀器設(shè)備賺錢，醫(yī)務(wù)人員的智力、體力付出賺不到錢，這種狀況不改變，醫(yī)生的社會(huì)地位得不到應(yīng)有的承認(rèn)，公立醫(yī)院的改革舉步維艱。只有適當(dāng)提高醫(yī)生智力、體力勞動(dòng)的價(jià)格，以此彌補(bǔ)藥品收入的減少，才能鼓勵(lì)更多醫(yī)生重視技術(shù)性服務(wù)。這方面要有一個(gè)具體的方案，有一個(gè)明確的時(shí)間進(jìn)程表。
　　劉玉村：此次醫(yī)改方案中提到的補(bǔ)償辦法有“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”，我覺得這是一個(gè)好辦法。比如說會(huì)診，現(xiàn)在外科病人請內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行全院會(huì)診，單次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是10元。一次會(huì)診可能10分鐘，也可能1個(gè)小時(shí)；甚至疑難病的會(huì)診可能要6、7個(gè)科的專家參加，花費(fèi)2、3個(gè)鐘頭，還要行政管理人員參與組織，但每位醫(yī)生的費(fèi)用只有10塊錢。北大醫(yī)院主治醫(yī)師一般一年要會(huì)診兩萬多次。此次醫(yī)改，應(yīng)該按照《意見》精神改變這種情況。特別是要提高一些“人性化服務(wù)”的收費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員把更多的時(shí)間花在患者身上，也會(huì)讓病人感覺到關(guān)心和溫暖，有利于醫(yī)患關(guān)系的改善。
　　
　　構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系
　　
　　劉建：廣大醫(yī)務(wù)人員是真正參與落實(shí)醫(yī)改方案的人。在醫(yī)改的實(shí)施階段，應(yīng)注意調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與貫徹落實(shí)醫(yī)改方案的積極性。如果缺乏醫(yī)務(wù)人員的積極參與，有些內(nèi)容很難落實(shí)。
　　現(xiàn)在很多醫(yī)務(wù)人員誤認(rèn)為醫(yī)改就是改醫(yī)院。我們應(yīng)該讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到，醫(yī)改既對病人有益，也對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有益，這樣他們才有積極性去參與落實(shí)醫(yī)改。
　　另外要提高醫(yī)務(wù)人員的待遇和改善工作環(huán)境，醫(yī)學(xué)的成材周期非常長，投入產(chǎn)出不成比例。要按照新醫(yī)改方案的精神，充分認(rèn)識(shí)改革的重要性、緊迫性和艱巨性。（范又、張瑩、田雅婷）
　�。�4月7日《光明日報(bào)》，作者為該報(bào)記者）

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