拯救公立醫(yī)院

　　2006年，全國公立醫(yī)院的平均負債率為27．6％，不少醫(yī)院負債率高于50％，還有2％的醫(yī)療機構(gòu)資不抵債――從財務(wù)角度來看，這些醫(yī)院已經(jīng)破產(chǎn)，的確到了需要“拯救”的地步。
　　10月底，在上海召開的一個公立醫(yī)院改革的會議上，南京一家三甲醫(yī)院的院長說，財政撥款只占該院每年開支的4．8％，還不夠離退休人員的工資。掙錢和籌錢成了院長們最操心的事情，業(yè)務(wù)管理反而退居其次。
　　這位院長一邊歷數(shù)自己主持下進行的規(guī)模龐大的擴張計劃，一邊語氣激動地說，“現(xiàn)在的問題不是如何改革公立醫(yī)院，而是如何拯救公立醫(yī)院�！�
　　
　　虧損的公立醫(yī)院
　　
　　公立醫(yī)院真的到了需要拯救的地步嗎？
　　盡管院長們叫苦連天，但業(yè)內(nèi)眾所周知的是，少數(shù)一些著名的三甲醫(yī)院不僅不需要拯救，而且活得很好。這些年來，醫(yī)院不停地擴建，大型醫(yī)療設(shè)備陸續(xù)引進，一些醫(yī)院的硬件已經(jīng)媲美甚至超過世界一流醫(yī)療機構(gòu)。實際上，政府投入遠遠不足以滿足大醫(yī)院硬件升級所需的費用，絕大部分經(jīng)費是醫(yī)院自己籌集的；籌集方式不外乎自身利潤與貸款兩種，頂多再輔以少量捐贈。
　　放眼全國，公立醫(yī)院作為一個行業(yè)，整體似乎也仍在盈利。有數(shù)字表明，2006年，全國各級醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)收入4849億元，支出4705億元，收支結(jié)余144億元。但這組數(shù)字很有可能掩蓋了真相。實際上，大多數(shù)公立大醫(yī)院深陷債務(wù)和虧損泥潭難以脫身。另有一組數(shù)字表明，2006年，全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院的虧損面和虧損額都在擴大，共有820家醫(yī)院虧損額大于1000萬元，其中46家醫(yī)院虧損在5000萬到1億之間，另有16家醫(yī)院虧損額大于1億元。許多醫(yī)院負債擴張，導致負債規(guī)模持續(xù)增大，資產(chǎn)負債率居高不下。2006年，全國公立醫(yī)院的平均負債率為27．6％，不少醫(yī)院負債率高于50％，還有2％的醫(yī)療機構(gòu)資不抵債――從財務(wù)角度來看，這些醫(yī)院已經(jīng)破產(chǎn)，的確到了需要“拯救”的地步。
　　少數(shù)著名大醫(yī)院的超級盈利能力，和大多數(shù)同行勉力維持、陷入虧損乃至資不抵債的情形，形成了鮮明對比。因此，行業(yè)整體盈利充其量只是說明公立醫(yī)院之間的收入差距在拉大。
　　院長們必須而且已經(jīng)學會安慰自己了�！拔矣幸粋�信念”，一位三甲醫(yī)院的院長說，“醫(yī)院是政府辦的，政府不會看著醫(yī)院倒臺。”
　　
　　投入問題
　　
　　有人抱怨說，現(xiàn)在的公立醫(yī)院不應(yīng)該叫公立醫(yī)院，而應(yīng)該叫“公立民營醫(yī)院”。因為10多年來，中國政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入的絕對數(shù)額盡管有所增長，但占醫(yī)院開支的比重幾乎沒有變化。在1995年，全國醫(yī)療機構(gòu)的總收入里，政府投資占10％強，到了2006年，這個比重是9．1％，反而略有下降。
　　數(shù)字顯示，財政投入在上海三甲醫(yī)院總開支中的比重，普遍不會超過5％。醫(yī)院收入主要來自財政投入、藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收入。財政投入不足、診療費用由國家限價，藥品和檢查項目就必須成為醫(yī)院收入的大頭。
　　無論是盈利豐厚的醫(yī)院，還是嚴重虧損的醫(yī)院，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面都沒有本質(zhì)上的不同。2006年國家出臺了不少措施，力圖壓制過高的藥品價格，醫(yī)院在藥品結(jié)余一項上比上年減少了26個億。盡管如此，全國醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入仍然結(jié)余193億元，有效彌補了其他項目下的虧損。
　　“以藥補醫(yī)”不是從上一輪醫(yī)改才有的思路。當年周恩來就曾做出指示，允許醫(yī)院以高于市場價15％的價格銷售藥品。這個藥品差價政策一直執(zhí)行了幾十年。
　　15％的利潤空間有多大？2006年，在北京等地試行藥品“零差價”政策，一些醫(yī)院的收入竟然銳減幾千萬元之多。
　　時至今日，所謂“以藥補醫(yī)”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的底線已經(jīng)暴露無遺：國家對公立醫(yī)院投入不足的情況下，自費藥物和檢查項目實際上支撐了醫(yī)院的運行。換句話說，是病人代替政府對公立醫(yī)院進行了投資。
　　新醫(yī)改方案已經(jīng)承諾要解決藥費太高的問題，而解決的思路即是“醫(yī)藥分離”�！搬t(yī)藥分離”之后，醫(yī)院在藥品方面的利潤空間逐漸減少，這讓院長們憂心忡忡。
　　“在投入問題沒有解決之前”，上海交大醫(yī)學院院長朱正綱說，“推行醫(yī)藥分開只會適得其反�！�
　　一組數(shù)據(jù)似乎證實了朱正綱的擔心。2007年1月到9月，上海的公立醫(yī)院一共虧損3．8億，全年虧損預計要達到5個億。有人擔心，隨著國家對藥品價格的深入調(diào)控，3年后上海的大醫(yī)院將面臨全面虧損的窘境。
　　然而，越來越多的人也開始看到，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的社會成本已經(jīng)越來越高昂。從1980年到2004年，平均門診費用從1．62元增長到127元，增長77倍，平均住院費用從40元增加到4462元，增加了116倍。如此高倍數(shù)的醫(yī)療費用增長，主要不是靠政府投入，而是靠社會成員自費承擔下來的。盡管這25年來，城鄉(xiāng)居民可支配收入也分別增長了18倍和14．3倍，但他們承擔的醫(yī)療費用卻從30．4億猛增至4071億，增長了133倍。到2005年，中國的衛(wèi)生總費用占當年ＧＤＰ的比重為4．73％，其中只有17％是由政府埋單的。 醫(yī)療的公平性差，已經(jīng)成了中國醫(yī)療制度的痛中之痛。這決定了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式越來越難以持續(xù)。
　　
　　公立醫(yī)院的兩極分化
　　朱正綱也提到，投入問題是兩面的，既有政府投入不足的問題，也有醫(yī)療資源利用是否合理的問題。
　　有限的政府投入一直在向城市醫(yī)院、尤其是城市中的大醫(yī)院傾斜。上海醫(yī)學會會長劉俊說，中國80％的醫(yī)療資源集中在城市，三分之二的醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院。一組數(shù)據(jù)顯示，從1993年到2000年，農(nóng)村衛(wèi)生費用支出占全國衛(wèi)生總費用的比重下降了12．4個百分點，與此同時，從1990年到2005年，城市醫(yī)院的支出占全國衛(wèi)生總費用的比重從32．76％上升到了50．09％――這決不是利益均沾，而是兩極分化的過程，因為二級醫(yī)院和一級醫(yī)院所占的比重都有不同程度的下降，只有三級醫(yī)院／大醫(yī)院所占的比重在上升。
　　大醫(yī)院一直在負債擴張。盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和�？漆t(yī)院的虧損面要比城市綜合醫(yī)院更廣，但巨額的虧損都發(fā)生在城市綜合醫(yī)院，虧損1億元以上的醫(yī)院則無一例外，全部是大醫(yī)院。醫(yī)院院長一直在向醫(yī)政部門要求管理權(quán)，而從某些方面來看，他們的權(quán)力已經(jīng)大到可以決定幾千萬甚至上億的項目能否上馬。
　　大醫(yī)院一直在抱怨病人太多，一直在抱怨太多的常見病占用了寶貴的醫(yī)療資源；這些常見病本來應(yīng)該在二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院里進行診療。但從某種程度上來說，病人向大醫(yī)院集中是政府資源導向性的投入和大醫(yī)院擴張的必然結(jié)果。實際上，蜂擁而至的不光是病人，還有醫(yī)生。大醫(yī)院里的醫(yī)生已經(jīng)超編嚴重，但醫(yī)學生從收入和學術(shù)前途考慮，還是很少有人愿意進社區(qū)醫(yī)院做全科醫(yī)生，這導致基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平遲遲得不到提升。
　　由于國家投入不到位，許多院長為了醫(yī)院的生存，不得不行走在灰色地帶籌資。多年以來，醫(yī)院財務(wù)管理松弛是業(yè)內(nèi)公開的秘密。2004年，審計署對衛(wèi)生部及北京市所屬的10家三甲醫(yī)院進行了財務(wù)收支審計，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院財務(wù)管理混亂，違法違規(guī)現(xiàn)象嚴重。其中尤以會計信息失真、醫(yī)院資產(chǎn)、負債和盈虧不實和私設(shè)“小金庫”以及經(jīng)濟犯罪現(xiàn)象三種情形為甚。衛(wèi)生部為此試圖推行《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，規(guī)范公立醫(yī)院的財務(wù)制度。對《規(guī)定》的宣講在院長們中間激起了強烈的反應(yīng)。許多院長忍不住表示，如果一切按照《規(guī)定》辦，醫(yī)院就辦不下去了。更直白一點的院長就說，“擦邊球只要不擦到自己口袋里，就一直要擦下去”。

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