李玲：醫(yī)療體制的現(xiàn)狀、問題以及對(duì)策

　　茅于軾：今天非常榮幸請(qǐng)到北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心的李玲教授來給我們講講醫(yī)療改革的問題，我們天則所接受了一個(gè)任務(wù)，就是做經(jīng)濟(jì)人權(quán)的研究，那么這里頭包含一個(gè)內(nèi)容，就是關(guān)于醫(yī)療的問題，配合我們的研究，今天我們請(qǐng)到李玲教授來給大家介紹她的研究，我已經(jīng)看過她的演示，我覺得非常切合我們的題目，所以今天我們非常榮幸請(qǐng)她來講，下面我們請(qǐng)李玲教授給我們介紹她的研究。

　　李玲：謝謝茅老師，我覺得我們現(xiàn)在的媒體為了吸引眼球，就斷章取義地從中間找出幾句話來說北大教授說天價(jià)醫(yī)院相對(duì)于美國(guó)不貴，然后就是一片罵名，既然這么多人罵，也說明大家重視這個(gè)問題。我想這個(gè)問題是一個(gè)世界難題，不僅我們中國(guó)面臨著這個(gè)問題。我今天上午剛剛見到默沙東的亞太老總以及他們從美國(guó)來的幾位專家，他們都是有不同背景的，有從挪威過來的，有從澳大利亞過來的，也有從美國(guó)過來的，好像一談到衛(wèi)生體制，沒有哪個(gè)國(guó)家是有一個(gè)好的衛(wèi)生體制，特別他們中間的亞太老總說其實(shí)挪威的體制非常好，但現(xiàn)在的問題就是沒錢，看病貴看病難的問題他們也存在。那么今天我想和大家一起簡(jiǎn)短地回顧一下我們中國(guó)的體制的現(xiàn)狀、問題以及有哪些對(duì)策。

　　第一個(gè)問題就是為什么全球范圍內(nèi)健康和醫(yī)療衛(wèi)生都成了極其重要的政治經(jīng)濟(jì)焦點(diǎn)，這個(gè)不只在中國(guó)，在歐洲、北美都是熱了幾十年的話題了，大家一定知道90年代初克林頓和老布什的競(jìng)選最熱的話題就是醫(yī)療衛(wèi)生的改革，而克林頓當(dāng)時(shí)能夠成功競(jìng)選美國(guó)總統(tǒng)實(shí)際上就是因?yàn)樗�提出的全民健保的方案贏得了大多數(shù)民眾的支持。我們國(guó)內(nèi)在00年以來，衛(wèi)生問題越來越受到關(guān)注，尤其是SARS以后，這個(gè)問題似乎是愈演愈烈，SARS之前其實(shí)醫(yī)患關(guān)系很緊張，大家對(duì)醫(yī)院有很多的抱怨，但是SARS一來，我們的醫(yī)療工作者一下就從魔鬼變成了天使，但是SARS過后，不知道什么原因，現(xiàn)在天使又都變成魔鬼了，所以這還是有問題的，因?yàn)槿诉�是人，星星還是那顆星星，月亮還是那個(gè)月亮，怎么就一下能變成好人，一下能變成壞人。另外我們央視去年的調(diào)查顯示九成公眾是不滿意10年來的變化，所以這個(gè)比率是非常大的，那么為什么健康和醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)呢？我總結(jié)了一下，一個(gè)就是其實(shí)在全球范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生支出都是越來越貴的，美國(guó)是花了16%的GDP，我們中國(guó)現(xiàn)在才5.6，美國(guó)的人均醫(yī)療費(fèi)用是6280美金，我們最新的調(diào)查是北京的人均收入也才5000美金，我們北京人所有的人均收入都擱在醫(yī)療上還不到美國(guó)的水平。第二個(gè)就是個(gè)人收入用于醫(yī)療衛(wèi)生部分是不斷增長(zhǎng)的，不光是我們中國(guó)的老百姓要付越來越多的錢看病，其實(shí)全球范圍內(nèi)都是這樣的。再就是醫(yī)療服務(wù)的可及性不足，其實(shí)我們付了這么多錢以后，是不是大家都看到病了呢？大家都看到我們農(nóng)村老百姓的醫(yī)保是嚴(yán)重不足的，盡管我們?cè)谕菩修r(nóng)村合作醫(yī)療，但是我們覆蓋的人群在全國(guó)范圍內(nèi)只有20%左右，像美國(guó)花了這么多錢在醫(yī)療服務(wù)體制上，它也有20%的人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。再就是最后一個(gè)問題，可能從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來，健康不僅是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的事，健康是跟經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)息息相關(guān)的，健康的人群才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，而我們經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最終目標(biāo)是為了人們的幸福，這既是中間的手段又是目標(biāo)，下面我們來看看具體的數(shù)據(jù)（如下圖），這是發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療總費(fèi)用，第一個(gè)是UK，英國(guó)01年02年是主要發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生支出總費(fèi)用占GDP的比重7.7、7.6左右，大家都知道英國(guó)是一個(gè)全民醫(yī)療服務(wù)體系，就是醫(yī)院是國(guó)家的，然后老百姓享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，有點(diǎn)像我們80年代前的體制，總醫(yī)療費(fèi)用來看，英國(guó)的體制是不錯(cuò)的，因?yàn)樗�現(xiàn)在的費(fèi)用不到美國(guó)的一半（從GDP的角度來說），畢竟它提供了全民醫(yī)療服務(wù)，所以英國(guó)人就說我們要花到美國(guó)人的錢的話，我們就是一個(gè)perfect的體制了。第二個(gè)是日本的，然后意大利，另外一個(gè)典型的是加拿大的例子，加拿大目前是在9.5、9.6的水平，加拿大叫全民健保體制，政府是提供保險(xiǎn)方，然后公民可以到任何不同形式的醫(yī)院去看病，然后政府給你買單，它是一種強(qiáng)制性的體制，就是說每個(gè)人都有保險(xiǎn)，相對(duì)于美國(guó)的體制，它也是不錯(cuò)的，因?yàn)楫吘顾�的費(fèi)用比美國(guó)低得多，美國(guó)的體制是比較典型的，它是以市場(chǎng)為主導(dǎo)的一個(gè)體制，政府為弱勢(shì)人群提供保險(xiǎn)，主要是老年人和窮人，但是政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的費(fèi)用是不斷上升的，我們可以看看下面的數(shù)據(jù)（如下圖），這是美國(guó)全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占它GDP的比例，你看它是在不斷上升的，現(xiàn)在美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例是16%，那么政府花了多少呢？在總醫(yī)療費(fèi)用里面已經(jīng)占了一半了，所以美國(guó)政府現(xiàn)在負(fù)擔(dān)最大的就是醫(yī)療，盡管它是一個(gè)以市場(chǎng)為導(dǎo)向的醫(yī)療體制，政府投入也是非常巨大的，而且還在不斷上升。

　　下面是我們中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重（如下圖），我們現(xiàn)在如果把去年的數(shù)據(jù)調(diào)一下可能就只有5.5%左右，因?yàn)槲覀內(nèi)ツ甑腉DP低估了，所以從這張圖可以看出，從中國(guó)全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例 80年代以后，它也是不斷增長(zhǎng)的，那么如果看人均費(fèi)用，大家可以看得更清楚，特別是在90年代以后，人均費(fèi)用增長(zhǎng)得太快了（如下圖），而且還有個(gè)結(jié)構(gòu)的問題，美國(guó)的人均費(fèi)用也很高，但是它企業(yè)付了，政府付了，而我們政府付的在總的醫(yī)療費(fèi)用里面占的比例是16%，社會(huì)企業(yè)付了30%左右，大量還是靠居民付的，所以居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)在中國(guó)還是非常重的。

　　中國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用

　　下一個(gè)我想給大家看一下醫(yī)療衛(wèi)生支出占個(gè)人支出的比例，我們比一下美國(guó)，再比一下中國(guó)的數(shù)據(jù)，大家可以看，在60年代的時(shí)候美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用占他們的人均支出也非常低，只有5%左右，然后到89年就到14%，到97年的時(shí)候它的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用就是個(gè)人的最大支出，占到17.4%，這個(gè)還一直是這樣，04年的時(shí)候略有下降，但是從90年代末到現(xiàn)在，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用是美國(guó)個(gè)人支出里面的最大一項(xiàng)。那么我們來看看中國(guó)的，中國(guó)在95年的時(shí)候醫(yī)療保健方面的費(fèi)用占的比重只有2.5%都不到，95年的時(shí)候增加到3.1%，但是到03年增加得非常快，95年到03年期間漲了一倍以上，現(xiàn)在醫(yī)療保健的費(fèi)用占個(gè)人支出的7.3%，這是城鎮(zhèn)，農(nóng)村基本變化趨勢(shì)也比較相近。

　　我覺得我們可以通過兩個(gè)方面來解讀這個(gè)圖表，從美國(guó)的變化趨勢(shì)來看，中國(guó)還有很大的增長(zhǎng)空間，它們是17%了，我們才7%多。那么從另外一個(gè)角度來看，看病貴的問題可能是一個(gè)永遠(yuǎn)的話題，隨著人們生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療的重視程度一定是越來越高，所以在這方面的投入都是會(huì)增加的。下面是中國(guó)農(nóng)村，這個(gè)變化趨勢(shì)和城鎮(zhèn)差不多，只是這個(gè)比例稍微低一點(diǎn)，你看農(nóng)村在85年的時(shí)候占2.4%，95年的時(shí)候是3.2%，現(xiàn)在是5.1%，但是都是增長(zhǎng)非常快的，那么在國(guó)家個(gè)人花了這么多錢以后，其實(shí)在全球范圍內(nèi)都存在可及性不足的問題，由國(guó)家提供的系統(tǒng)相對(duì)好一點(diǎn)，但是也存在排隊(duì)等等的問題。最后一個(gè)是我們前面談的健康和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)系，這個(gè)問題其實(shí)最早由美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家Irving Fisher提出來的，他在1909年給美國(guó)國(guó)會(huì)提交的健康報(bào)告中就指出健康是一個(gè)國(guó)家的財(cái)富，而且Fisher當(dāng)時(shí)估計(jì)出美國(guó)當(dāng)時(shí)的健康存量就是2500億美元，就是說它健康形式的存量是大大超過其他形式的財(cái)富存量的，健康是它最大的財(cái)富，他還在規(guī)模收益不變的假設(shè)下估算出如果死亡率在60年到70年代下降10個(gè)百分點(diǎn)，美國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率可以提高0.02個(gè)百分點(diǎn)。Fisher他還界定了疾病帶來的損失，一個(gè)是因?yàn)樵缤龆鴵p失的未來收益的凈現(xiàn)值，還有就是疾病喪失的工作時(shí)間以及在治療上的花費(fèi)。有個(gè)叫Mushkin的在62年計(jì)算出美國(guó)在1900年到1962年期間由于人口死亡率下降帶來的收益為8200億美元，大家知道上個(gè)世紀(jì)初的時(shí)候是全球人類死亡率下降最快的時(shí)期，尤其是北美國(guó)家和歐洲國(guó)家在工業(yè)革命以后，整個(gè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人均收入水平的提高、公共衛(wèi)生的提高使得它的死亡率下降，死亡率的下降給經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的利益，所以從他的研究當(dāng)中，我們得到的啟示是在發(fā)生疾病之前提前預(yù)防就可以降低疾病發(fā)生的程度以及死亡率，減少醫(yī)療費(fèi)用的開支以及疾病死亡帶來的損失，那么從這個(gè)角度就能促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我們現(xiàn)在知識(shí)分子的過勞死也很多，其實(shí)這個(gè)也是國(guó)家財(cái)富的損失，這也是健康資產(chǎn)過早的損失，那么其他也有很多經(jīng)濟(jì)學(xué)家做過有關(guān)健康和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的研究，Bloom和Canning發(fā)表在00年的科學(xué)雜志上的文章發(fā)現(xiàn)如果其他因素不變的話，平均壽命高5歲，人均收入增長(zhǎng)速度可以提高0.3-0.5%。然后這個(gè)Fogel是諾貝爾獎(jiǎng)得主，他在測(cè)算英國(guó)在1780-1979年這200年的人均收入的增長(zhǎng)中發(fā)現(xiàn)超過三分之一的部分是由健康和營(yíng)養(yǎng)條件的提高導(dǎo)致的，所以到頭來經(jīng)濟(jì)發(fā)展當(dāng)中，健康是最重要的一個(gè)因素，然后是John Gallup和Jeff Sachs的研究，Jeff Sachs大家一定很熟吧，蘇聯(lián)的休克療法就是他發(fā)明的，他也研究了很多衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的，最近他也在美國(guó)很好的雜志上發(fā)表了關(guān)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，他在控制很多因素以后，發(fā)現(xiàn)有瘧疾的國(guó)家人們的收入只是沒有瘧疾國(guó)家人們收入的1/3，所以也就是說健康對(duì)經(jīng)濟(jì)的作用非常大。另外蘇聯(lián)經(jīng)濟(jì)跨了以后，從89年到現(xiàn)在人均預(yù)期壽命下降了10歲，這是人類歷史上的年代，在一個(gè)和平年代，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的停滯或者下降，導(dǎo)致人們生活水平的大幅度下降以后，使得人均預(yù)期壽命下降，那么人們健康程度的下降，又進(jìn)一步使經(jīng)濟(jì)惡化。

　　下面是我們東亞的奇跡，世行的Bloom和Williamson作的研究也都充分證明健康的勞動(dòng)力對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的作用非常大，他具體算出了勞動(dòng)力人口增長(zhǎng)速度、總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)速度以及人口預(yù)期壽命對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響，我想我們中國(guó)的奇跡就更能證明健康對(duì)經(jīng)濟(jì)的促進(jìn)作用，我們現(xiàn)在成為世界的加工廠，我想很大程度上是靠我們年輕的、健康的、便宜的又高質(zhì)量的勞動(dòng)力來拉動(dòng)的，所以健康其實(shí)是構(gòu)成人力資本的一個(gè)重要因素，Mushkin在1962年提交“健康作為一種投資”一文中指出教育和健康是人力資本的兩個(gè)部分，我們常常談人力資本的時(shí)候只談教育，其實(shí)這是把人力資本的概念限制了，去年的諾獎(jiǎng)得主Garry Baker到我們中心來訪問，我跟他討論過這個(gè)問題，他說他它最初提出人力資本的概念是指所有跟人相關(guān)的財(cái)富，你的長(zhǎng)相、身高、健康程度以及教育都是你的人力資本，為什么現(xiàn)在的學(xué)術(shù)研究把人力資本變成教育水平呢？是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)在都要定量化，而漂亮不漂亮很難定量，健康不健康也很難定量，唯一好定量的人力資本是你上了多少學(xué)，其實(shí)是一個(gè)技術(shù)上的問題使得我們現(xiàn)在把人力資本的概念給局限住了，好像一談人力資本就是教育，但是其實(shí)人力資本是智力資本和體能資本，而且應(yīng)該說身體是最重要的，因?yàn)槟闵眢w不好了，后面什么都沒有了，所以通常說的一句話就是健康是1，后面都是0，沒有前面這個(gè)1，后面什么都沒有了，所以健康對(duì)人力資本、企業(yè)未來的競(jìng)爭(zhēng)力、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定都有重要作用。

那么我們現(xiàn)在面的問題是什么呢？生命是無價(jià)的，而資源是有限的，為什么我們現(xiàn)在面臨的都是看病貴看病難的問題，無論怎么來測(cè)量，生命都很難用一個(gè)兩來定義，對(duì)每一個(gè)個(gè)人沒一個(gè)家庭來說，它都是無價(jià)的，但是我們確確實(shí)實(shí)面臨資源的限制，所以我們?cè)趺磥砼渲觅Y源是非常重要的一個(gè)問題，那么我們中國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療體制面臨的問題是什么呢？我想我們現(xiàn)在面臨的問題實(shí)際上是一個(gè)雙重的失靈，一個(gè)是政府的失職，一個(gè)是市場(chǎng)的失靈，因?yàn)槲矣X得我們?cè)诎l(fā)展理念上還是出現(xiàn)了一點(diǎn)偏差，在我們強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理的同時(shí)，過分強(qiáng)調(diào)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，而把健康、教育、環(huán)境等等有關(guān)民眾主體的還是放到邊上去了，這樣使得政府該承擔(dān)的責(zé)任沒有能夠承擔(dān)，因?yàn)槲覀冎�道醫(yī)療衛(wèi)生在很多方面都存在市場(chǎng)失靈，在很多方面都需要政府來校正這個(gè)市場(chǎng)失靈的，而政府恰恰把失靈的部分推向了市場(chǎng)，所以使得我們?cè)陔p重失靈下導(dǎo)致我們目前的資源的宏觀效率不高，微觀效率也不高，市場(chǎng)沒有能夠合理地分層，基本上都在一個(gè)平面上，而且我們的衛(wèi)生投入不是往公共設(shè)施、往基層、往農(nóng)村投，我們的資源基本上集中在大城市、大醫(yī)院、高尖端設(shè)備，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))我們微觀的利用效率也非常不高，你去看病動(dòng)不動(dòng)就給你開很多藥，讓你做很多檢查，其實(shí)這些都不是必須的，使得我們的資源都浪費(fèi)了，我們看到的現(xiàn)象是看病貴、看病難、醫(yī)患關(guān)系緊張。

　　我想這些大家都很熟悉，這個(gè)是從93年到03年做的全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我們比較了一下，確實(shí)不應(yīng)該發(fā)生的是我們的經(jīng)濟(jì)在快速增長(zhǎng)，人們的總體生活水平是在提高的，但是大家可以看一看，無論在城市還是在農(nóng)村，平均來說，都是越來越多的人看不起病住不起院，93年到03年的數(shù)據(jù)證明這個(gè)是一個(gè)不健康的現(xiàn)象，那么我們的服務(wù)也比較差，很多在北京工作的尤其是高端的、IT行業(yè)的、跨國(guó)公司的，他們最大的抱怨就是醫(yī)療衛(wèi)生非常不方便，所以這也表明北京醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差而沒有就診的人從93年到03年漲了近三倍。我們只看一個(gè)結(jié)果吧，就是人均預(yù)期壽命，你看看中國(guó)49年的時(shí)候人均預(yù)期壽命是35歲，到78年的時(shí)候就是68歲，但是78年到現(xiàn)在改進(jìn)不是很大，我們只漲了3.5歲。那么你們可能有一個(gè)問題，是不是到了68歲就不容易漲了？但是其實(shí)不是的，我們?cè)俸推渌麌?guó)家的情況比較一下，無論是當(dāng)時(shí)跟我們類似的還是比我們做得好做得差的國(guó)家，他們這些年都做得要比我們好，你看澳大利亞從74歲漲到79歲，香港從74歲漲到79歲，然后韓國(guó)當(dāng)時(shí)比我們差一點(diǎn)，現(xiàn)在也到76歲了，馬來西亞也做得比我們好，新西蘭、新加坡、斯里蘭卡跟我們相近，就是說我們還是要看我們?cè)诎l(fā)展過程中存在的一些問題，不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題，我們的環(huán)境、我們的空氣、我們的生態(tài)，包括工作的壓力等等都是導(dǎo)致健康指標(biāo)下降的原因，其實(shí)我們中國(guó)從49年到78年對(duì)提高健康水平做出了很大貢獻(xiàn)的，國(guó)際組織尤其是世行專門作過報(bào)告來推廣中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，49年以后我們?nèi)司�預(yù)期壽命提高的經(jīng)驗(yàn)是什么呢？其實(shí)是政府將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在基本衛(wèi)生服務(wù)方面，資源是配置到低端的，而且配置到受眾面最廣的，使得我們的效率非常高，因?yàn)獒t(yī)療健康里面，醫(yī)療占的比重不到10%，最重要的是生活方式、環(huán)境和遺傳因素，生活方式占到60%，所以如果你把有限的資源大量配置到底層去，滿足他們基本的生活狀況和健康的理念的話，效果是非常好的。

　　但是我們現(xiàn)在恰恰是走了另外一條路，我們從80年代改革以后，我們其他資源的配置是靠市場(chǎng)的導(dǎo)向的，所以我們的資源都是往大城市、大醫(yī)院流的，非常有意思的例子是我們高強(qiáng)部長(zhǎng)在兩會(huì)期間答記者問的時(shí)候，我們的記者問到他我們?yōu)槭裁床荒茏哂《鹊慕?jīng)驗(yàn)，就是說印度現(xiàn)在也給老百姓提供免費(fèi)的醫(yī)療，我正好也研究過印度，我覺得很有意思的兩個(gè)對(duì)比是印度49年獨(dú)立的時(shí)候確實(shí)是列了憲法說政府要承諾給老百姓提供免費(fèi)醫(yī)療的，但是其實(shí)一直到現(xiàn)在也沒有能完全兌現(xiàn)，但是他們跟中國(guó)走的恰恰是兩條不同的路，我覺得對(duì)將來的研究也是非常有意思的事，他們從49年到70年代末的時(shí)候走的實(shí)際上是西方的路，他們的醫(yī)生送到國(guó)外去培養(yǎng)，英國(guó)畢業(yè)的、美國(guó)畢業(yè)的，他們建大醫(yī)院，買先進(jìn)的設(shè)備，但是這個(gè)受眾面是非常低的，底層的老百姓是享受不到醫(yī)療服務(wù)的，所以他們對(duì)健康的改善是不大的，他們?cè)?9年的時(shí)候跟我們的人均預(yù)期壽命差不多，人均GDP也差不多，但是到了78年的時(shí)候他們的人均預(yù)期壽命只有52歲，中國(guó)是漲到了68歲，所以當(dāng)時(shí)的印度政府痛定思痛，他們是在學(xué)中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，他們做了大量的研究來研究中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)。從70年代末他們就開始推廣中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，開始自己辦學(xué)校、自己培養(yǎng)自己的醫(yī)生，然后在農(nóng)村建立三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，而且提供最基本的，有點(diǎn)學(xué)我們的赤腳醫(yī)生，政府來養(yǎng)村醫(yī)，然后大城市也是大力推廣基本的醫(yī)療，所以他們從70年代末開始做了很多的工作，而且他們一直在走中國(guó)過去的一條路，而且我覺得他們還在中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)上有了創(chuàng)造和發(fā)明，因?yàn)槲覀冎袊?guó)當(dāng)時(shí)一直是以藥養(yǎng)醫(yī)的，政府把藥價(jià)壓得非常低，保證了全民公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療。印度也學(xué)到了這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，他們也是政府大力地推廣醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，但是不一定是政府來帶醫(yī)藥，政府從法律上保障各項(xiàng)產(chǎn)業(yè)政策，一直到去年，印度的法律是不保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的，它只保護(hù)生產(chǎn)的工藝和生產(chǎn)的過程，就是說它鼓勵(lì)你去模仿藥，藥的生產(chǎn)工藝是保護(hù)的，但是藥出來后是不保護(hù)的，所以他們就是大力推廣他們國(guó)內(nèi)制藥的產(chǎn)業(yè)，而且使它有規(guī)模，我們現(xiàn)在也在推廣，但是沒有規(guī)模，成本比較高，這樣在規(guī)模經(jīng)濟(jì)的前提下，它不僅為本國(guó)的老百姓提供了廉價(jià)的藥品，而且還大量地出口藥到第三世界的國(guó)家，尤其是非洲國(guó)家，這樣他們就賺了很多錢，政府有錢后投資到醫(yī)療去，而且包括醫(yī)療器械，他們走的都是這個(gè)路。他們?cè)诜侵迖?guó)家出口的藥量非常大，尤其是西方發(fā)明的治艾滋病的藥，他們?cè)谌齻�(gè)月內(nèi)就能仿制，然后出口到非洲國(guó)家去，如果要買北美或者歐洲國(guó)家治艾滋病的藥，一天的費(fèi)用要300到500美金，用印度的藥一天是1個(gè)美金，就是這樣的差別，所以他們很成功，印度的發(fā)展跟我們走了不同的路，實(shí)際上他們是在服務(wù)業(yè)、在IT以及在制藥這樣的利潤(rùn)附加值高的產(chǎn)業(yè)大量推動(dòng)。還有一個(gè)就是他們把歐美的病人吸引到他們那動(dòng)手術(shù)，又旅游了又動(dòng)了手術(shù)了，完了又是1/10歐美的價(jià)格，這又成了它的一個(gè)支柱，所以印度的經(jīng)驗(yàn)我覺得在很多方面還是值得我們學(xué)的，當(dāng)然它的整體醫(yī)療水平還是不能跟中國(guó)比的，我們無論從經(jīng)濟(jì)上還是從各個(gè)方面來說，都是比他們強(qiáng)的，但是他們一些發(fā)展的理念還是很值得我們學(xué)習(xí)的。

　　所以我想總結(jié)一下，其實(shí)我們現(xiàn)在面臨的是一個(gè)雙重失靈的問題，那么我們要解決問題的話，其實(shí)也是從這個(gè)雙重失靈上開始，所以下面我把形成的原因和解決的問題都列了一下，后面是一些想到的政府可以做的，我想目前我們醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)中存在的很多問題是政府職能轉(zhuǎn)變過程當(dāng)中的問題，我們可能是政府不該管的管了很多，但是政府該管的又沒有能夠管起來，比如公共衛(wèi)生當(dāng)中，政府投入的比例實(shí)際上是在下降的，所以這個(gè)方子很簡(jiǎn)單，政府應(yīng)該增加投入，從03年以后政府在這方面的投入是在增加的，但是如何增加得有效率也是一個(gè)問題，另外就是我們各級(jí)政府的激勵(lì)機(jī)制不夠，我覺得從兩會(huì)以后要改變現(xiàn)在發(fā)展的理念，包括地方政府的激勵(lì)機(jī)制等等，我想這些問題要解決，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在地方政府的激勵(lì)機(jī)制在過去的體制里面是以GDP為導(dǎo)向的，它當(dāng)然沒有積極性去投資于衛(wèi)生、健康，我想我們?cè)谖磥砜己说胤焦賳T的體制里面，應(yīng)該看它這個(gè)地區(qū)生活水平、人均預(yù)期壽命、嬰兒的死亡率、環(huán)境、教育這些應(yīng)該作為考核的，我相信他就會(huì)有積極性去關(guān)注健康，把老百姓的健康問題作為他的首要任務(wù)。

　　那么還有就是償付機(jī)制，大家看到的是我們現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)體制是一個(gè)劣幣逐良幣的體制，就是你什么藥好的便宜的，馬上就沒有了，治療方法也是的，好的便宜的就沒有了，一定要用最貴的、不見得有效的，就是說它形成的是一個(gè)惡性的機(jī)制而不是一個(gè)良性的機(jī)制，為什么會(huì)形成這個(gè)機(jī)制？其實(shí)是我們的償付機(jī)制出了問題，就是說激勵(lì)機(jī)制不對(duì)，那么我們是一個(gè)什么樣的激勵(lì)機(jī)制呢？第一，我們現(xiàn)在政府的投入不到醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資本的10%，所以醫(yī)院是要去掙錢把額外的90%的部分補(bǔ)上，那么醫(yī)院可以從醫(yī)療服務(wù)、藥品、器材、設(shè)備這幾個(gè)方面來掙錢，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用是政府控制的，而這個(gè)定價(jià)是非常低的，也就是說給你動(dòng)一個(gè)盲腸手術(shù)的費(fèi)用是500塊錢，但是你現(xiàn)在去整一個(gè)發(fā)就可以上千塊，協(xié)和醫(yī)院住一個(gè)晚上是24塊錢，在北京這樣的中心地帶，還有什么地方一個(gè)晚上只要那么點(diǎn)錢？所以醫(yī)院就說我不能靠醫(yī)療服務(wù)來維持醫(yī)院的運(yùn)行，那么政府就說好，我給你政策，第一個(gè)政策就是藥品的15%的差價(jià)留用，其實(shí)我說過50年代開始，我們的藥品就開始以醫(yī)養(yǎng)藥的，但是那個(gè)時(shí)候醫(yī)院也是政府的，藥廠也是政府的，藥壓得低低的，不像現(xiàn)在藥的市場(chǎng)是完全市場(chǎng)化的，所以這個(gè)錢沒有最后留在醫(yī)院和病人手上，而是給其他部分拿掉了，所以藥品批零差價(jià)的政策一有的話，醫(yī)生為了提高他們的獎(jiǎng)金水平，醫(yī)院為了提高他們的收入水平，一定是開好的藥、貴的藥、大藥方，所以非常有意思的是有效的傳統(tǒng)藥幾乎都要在市場(chǎng)上沒有了。比如中國(guó)的甘草片，其實(shí)春天呼吸道不舒服，甘草最有效而且是最便宜的，一盒2塊錢，但是現(xiàn)在大醫(yī)院沒有哪一家有這個(gè)藥，這絕對(duì)是不正常的，這個(gè)機(jī)制就使得越貴的藥醫(yī)生才用，所以發(fā)改委降17次藥價(jià)以后，每降一次藥價(jià)又高上來了，原因在于每降一次藥就沒了，或者用其他貴的藥，其實(shí)我們的機(jī)制是在不斷地促使藥價(jià)上升，而不是政府和醫(yī)院來控制成本。另外一個(gè)政策是器材收費(fèi)成本定價(jià)政策，這個(gè)所謂成本定價(jià)就使市場(chǎng)定價(jià)，而我們的監(jiān)管是非常差的，所以一般都是價(jià)格比較高的，我們中國(guó)動(dòng)一個(gè)置換骨關(guān)節(jié)的手術(shù)的價(jià)格實(shí)際上是超過歐美的，我們的勞動(dòng)力是很便宜的，其中的原因主要就是器材非常貴，所以現(xiàn)在基本上各個(gè)醫(yī)院都把高科技作為他們的鈔票印刷機(jī)，反正來了病人就把你拉上去照一照、測(cè)一測(cè)，完了之后就收很多錢，因?yàn)獒t(yī)生的服務(wù)費(fèi)用實(shí)在是維持不了他們的運(yùn)行，我們的機(jī)制是扭曲的，最可惜的是我們的中醫(yī)有很多非常有效的診療方法，但是現(xiàn)在都被荒廢了，因?yàn)樗�的服�?wù)費(fèi)用太低了，所以我們現(xiàn)在中醫(yī)院也都是西醫(yī)了，中醫(yī)院也在討論買核磁共振儀，核磁共振是一層一層地來看的，而中醫(yī)是一個(gè)總體診療的，理念根本就不一樣的，為什么會(huì)這樣？主要是我們的支付方式，我們的支付方式是最傳統(tǒng)的，叫做按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，就是說我給你提供一項(xiàng)服務(wù)，我就收你一個(gè)費(fèi)用，我們的醫(yī)生是非常聰明的，在你控制他們的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用以后，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的貓膩是很多的，各種服務(wù)項(xiàng)目都可以肢解，比如紗布可以算很貴的錢，然后止血、麻藥等等，總的費(fèi)用還是很高，另外他們有積極性給你過度提供服務(wù)，這樣他們就能掙更多的錢，還有一個(gè)把這個(gè)機(jī)制扭曲的是我們的法律配套得不好，我們中國(guó)在其他體制還沒有建立得很好的時(shí)候，過早地采用了發(fā)達(dá)國(guó)家的法律，美國(guó)有一個(gè)叫‘矩陣倒置”的法律，就是說一旦病人告醫(yī)生，醫(yī)生就一定能證明你什么都沒有做錯(cuò)，也就是說很大的責(zé)任是放在醫(yī)生一方，我們中國(guó)現(xiàn)在也在用西方的“矩陣倒置”的法律，在我們目前醫(yī)患關(guān)系如此緊張、整個(gè)社會(huì)的平均道德水平不是很高的情況下，這個(gè)法律的實(shí)施使得醫(yī)生做很多防御性的檢查和治療，因?yàn)樗�怕你告他，所以哪怕你得的是普通感冒，他們也�?huì)把該做的檢查全都做一遍，所以這樣也是導(dǎo)致過度醫(yī)療的一個(gè)原因。所以如果改革的話，我覺得我們政府的整個(gè)管理架構(gòu)、支付方式都要變，醫(yī)務(wù)人員正常的勞動(dòng)價(jià)值應(yīng)該得到承認(rèn)的，不應(yīng)該讓他們到藥物到設(shè)備里面掙錢，而應(yīng)該從技術(shù)水平上掙錢。

　　另外為什么我們現(xiàn)在看病難呢？實(shí)際上是一個(gè)三級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)的失靈，我們過去其實(shí)是有比較好的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，但是改革后隨著國(guó)有企業(yè)的改革，這一套網(wǎng)絡(luò)都打破了，我們的保險(xiǎn)覆蓋率又非常低，所以基本上病人都是想到哪去看病就到哪去，而我們?cè)谶^去的體制里面，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的差別是非常小的，這樣任何一個(gè)理性的病人肯定都到好醫(yī)院、大醫(yī)院去看病，而好醫(yī)院大醫(yī)院也不拒絕這些病人，因?yàn)殚T診量是它掙錢的一個(gè)辦法，因?yàn)榭匆粋�(gè)普通感冒一兩分鐘一個(gè)大的藥單就開出來了，其實(shí)大醫(yī)院也跟地下的小醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)病人，這就導(dǎo)致了大醫(yī)院人滿為患，很多小醫(yī)院又是沒有病人的，所以一方面我們說看病難，其實(shí)這個(gè)難是相對(duì)的，我們中國(guó)人均的衛(wèi)生資源其實(shí)不低，而我們的大城市（如北京、上海）的人均資源是超過發(fā)達(dá)國(guó)家的，所以這個(gè)難實(shí)際上是一個(gè)管理體制的問題，我想一個(gè)是拉開各級(jí)醫(yī)院的價(jià)格，另外一個(gè)是我們現(xiàn)在推的社區(qū)醫(yī)療應(yīng)該是一個(gè)非常好的發(fā)展方向，最后應(yīng)該在制度上建立所謂的社區(qū)首診制度，這樣就能緩解我們看病難的問題。

另外就是各個(gè)醫(yī)院管理的問題，我們常常開玩笑說中國(guó)醫(yī)院是八國(guó)聯(lián)軍辦的醫(yī)院，其實(shí)衛(wèi)生部在醫(yī)療衛(wèi)生體制里面能起的決定性作用并不大，大量的醫(yī)院還不在他們的手上，所以怎么形成一體化的管理也是現(xiàn)在要探討的。還有就是我們的社保，社保應(yīng)該在配置資源、引導(dǎo)病人方面起更多的作用，我們的社保部門基本上是會(huì)計(jì)，一手收錢，然后一手付人家保險(xiǎn)，他們基本的原則是能省錢就好，最好能有一些結(jié)余，所以我覺得我們整個(gè)社保的理念是要改進(jìn)的，就是社保跟醫(yī)療體系的合作監(jiān)管的作用應(yīng)該發(fā)揮起來，還有就是我們?cè)谶@個(gè)過程中第三方力量的缺失，就是說我們政府管理的效果是不行的，因?yàn)檎�府直接涉及醫(yī)療衛(wèi)生的有衛(wèi)生部、勞動(dòng)社會(huì)保障部、發(fā)改委、商務(wù)部、財(cái)政部、藥品監(jiān)管局等等，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))一共是18個(gè)部門，所以衛(wèi)生部門也很委屈，它在這中間其實(shí)只是一個(gè)部門，但是最終還是他們?cè)诔袚?dān)責(zé)任，所以各方利益都有沖突的地方，沒有能夠協(xié)調(diào)和配合，所以我們也一直在建議國(guó)家要想在一個(gè)更高的點(diǎn)上解決醫(yī)療衛(wèi)生問題的話，應(yīng)該成立一個(gè)綜合部門，比如國(guó)家衛(wèi)生或者健康委員會(huì)這樣一個(gè)機(jī)構(gòu)，能夠把這些部門的功能綜合起來的話，才能在醫(yī)療衛(wèi)生的方方面面起作用。

　　還有就是第三方力量的缺乏，我們現(xiàn)在社保的監(jiān)控力量不足，我們作了一些調(diào)研，公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用比自費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用要貴很多，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在也是區(qū)別定價(jià)的，你進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候醫(yī)生會(huì)問你說你有沒有醫(yī)保，如果有醫(yī)保的話，他就給你開貴一點(diǎn)的，他是根據(jù)你的支付能力在收錢的。另外就是社會(huì)的商業(yè)保險(xiǎn)，中國(guó)其他的保險(xiǎn)都發(fā)展得很好，但是商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)還是非常小，我覺得原因有三個(gè)方面，一個(gè)是社會(huì)的政策，還有就是老百姓的保險(xiǎn)意識(shí)，還有商業(yè)保險(xiǎn)本身太追逐利潤(rùn)，比如中國(guó)很大的一個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)是兒童的保險(xiǎn)市場(chǎng)，因?yàn)槲覀冎袊?guó)的工作單位只給你本人保險(xiǎn)的，比如我在北大，我女兒是沒有保險(xiǎn)的，而我在美國(guó)工作的時(shí)候，保的是一家，我女兒都是跟著我有保險(xiǎn)，而我剛回國(guó)的時(shí)候，我女兒傻傻的，連過馬路都不會(huì)走，我很害怕，我說要趕緊給小孩子買保險(xiǎn)，我去問了很多商業(yè)保險(xiǎn)，他們不賣兒童保險(xiǎn)的，兒童只賣大病保險(xiǎn)，不賣兒童的門診保險(xiǎn)，因?yàn)閮和�最多用到的是門診，因?yàn)樗麄儠?huì)有很多小病，所以一旦給他們保險(xiǎn)，他們用的量可能會(huì)大一些，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比較大，所以商業(yè)保險(xiǎn)就是追利潤(rùn)的積極性太高，我最后給我女兒買的保險(xiǎn)是國(guó)際機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)，我覺得我們從政府到個(gè)人到商業(yè)保險(xiǎn)的空間是非常大的，如果能做起來確實(shí)是非常好的一件事。

　　另外就是我們的市場(chǎng)，就是說我們現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)基本上還是政府占的份額是最大的，為什么很多資本想進(jìn)來但是力度好像不大？我一直贊成的不是建很多很多小的民營(yíng)的醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)院層次的競(jìng)爭(zhēng)有時(shí)會(huì)導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)，我覺得我們中國(guó)比較好的方法是學(xué)我們大的五星級(jí)的酒店，有計(jì)劃地引進(jìn)國(guó)外的品牌醫(yī)院，他們的進(jìn)入才會(huì)對(duì)我們的三甲醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)的壓力，所以我們?cè)谫Y本進(jìn)入方面，無論從資本的限制、稅收以及其他政策都應(yīng)該有其他通盤的考慮，使得我們以政府主導(dǎo)，市場(chǎng)來作補(bǔ)充，互相形成比較好的一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，最后是人員的激勵(lì)機(jī)制，我們的公立醫(yī)院還是在國(guó)家的人事編制里面，醫(yī)院可以雇人，但是不是很容易解雇人，所以人員是沒有流動(dòng)性的，我們的醫(yī)院的院長(zhǎng)的激勵(lì)機(jī)制都是非常不對(duì)的，我們現(xiàn)在的院長(zhǎng)一般都是三年或者思念的任期，而且都是短平快的，一般都是所謂的醫(yī)學(xué)專家來當(dāng)院長(zhǎng)，但是他們當(dāng)院長(zhǎng)掙的錢還不如他們當(dāng)外科一把刀掙的錢多，然后他有無限的責(zé)任但是沒有太大的權(quán)力，所以他干嗎要去得罪人把別人開了，他不如就維持維持，所以我們常常開玩笑說我們國(guó)家的醫(yī)院就像在固定軌道上跑的車，院長(zhǎng)就像乘客一樣的，上下上下，車還是那么開著，我們下去調(diào)查發(fā)現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院如果有一個(gè)好院長(zhǎng)，還是這套體制也可以做得非常好，很多方面都可以有改進(jìn)。我覺得我們醫(yī)院院長(zhǎng)的激勵(lì)機(jī)制包括醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制都要改，我們現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制都是以利潤(rùn)為導(dǎo)向的，這絕對(duì)是最壞的激勵(lì)機(jī)制，因?yàn)獒t(yī)生說到底是個(gè)良心職業(yè)，只有他知道你該用什么東西，如果他滿腦子想著錢的話，他宰你是沒有商量的。

　　我們回到中國(guó)的問題，剛才討論了一些原因和我們?cè)O(shè)想的一些解決方法，下面我想談?wù)勎覀冎袊?guó)面臨的一些挑戰(zhàn)，因?yàn)槲覀兪墙鉀Q13億人口的醫(yī)療衛(wèi)生問題，這個(gè)應(yīng)該說比解決13億人吃飯要難得多，因?yàn)槌远嗌亠埵枪潭ǖ模�醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)是最大的，可以說這個(gè)需求是個(gè)無底洞，尤其是我們面臨著老齡社會(huì)，而且任何現(xiàn)實(shí)和理論的模型都不可照搬過來用，任何已有的政策都是有它的局限性，在醫(yī)療方面你有這個(gè)政策，它就有那個(gè)對(duì)策，而且任何現(xiàn)在行之有效的措施還會(huì)帶來新的問題，所以我覺得我們中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革是需要理念的創(chuàng)新和觀念的創(chuàng)新，我們要尋找新的對(duì)策、新的思路和新的戰(zhàn)略，我個(gè)人認(rèn)為我們的醫(yī)療改革不僅僅要放到中國(guó)醫(yī)療改革的大背景下，應(yīng)該在全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展的大背景下設(shè)計(jì)方案，因?yàn)獒t(yī)療不能僅僅在醫(yī)療部門，而是關(guān)系到整個(gè)經(jīng)濟(jì)的框架，你的發(fā)展是不是把環(huán)境都破壞了，把生態(tài)都破壞了，喝的水都不健康，醫(yī)院建得再好還是不健康的。

　　另外就是我們的發(fā)展方向、產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)等等都是對(duì)健康有影響的，所以我覺得我們首先目標(biāo)要明確，我們一切發(fā)展的目標(biāo)是要使人民健康，所以在這個(gè)目標(biāo)下，醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)該是評(píng)價(jià)一個(gè)社會(huì)發(fā)展的綜合指標(biāo)當(dāng)中最重要的，我們要把醫(yī)療和健康提到最高的高度，不是我給你提供服務(wù)而已，所以醫(yī)療衛(wèi)生不僅是滿足人們的需求，它其實(shí)對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展都有很重大的影響，尤其在全球化的今天，全世界面臨看病難、看病貴的問題，我覺得這對(duì)中國(guó)來說是挑戰(zhàn)也是一個(gè)機(jī)遇，也許我們中國(guó)能創(chuàng)造出我們中國(guó)特色的醫(yī)療發(fā)展模式，能夠引領(lǐng)未來世界發(fā)展的方向，那么在這個(gè)領(lǐng)域我是很有自信的，因?yàn)槲覀冇泻芏鄠鹘y(tǒng)的好東西，所以我們應(yīng)該把目標(biāo)定清楚，西方目前的醫(yī)療其實(shí)都是以疾病為目標(biāo)的，但是我們中醫(yī)是以人為本的，是以健康為目標(biāo)，中醫(yī)的理念是上醫(yī)是治國(guó)的，中醫(yī)是治人的，下醫(yī)才是治病的，所以我覺得我們的發(fā)展理念應(yīng)該以健康為目標(biāo)，而健康作為目標(biāo)以后，影響健康的是醫(yī)療服務(wù)、生活環(huán)境和遺傳，而世界衛(wèi)生組織的調(diào)查是生活方式是第一重要的，然后是環(huán)境、遺傳、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所以醫(yī)院不是解決衛(wèi)生最重要的部門，最重要的部門應(yīng)該改變?nèi)藗兊纳�活方式，讓人們喝得是干凈的水，呼吸的是新鮮的空氣，這樣很多醫(yī)療衛(wèi)生問題就可以解決了。所以我覺得我們要有以健康為目標(biāo)的科學(xué)的發(fā)展觀，醫(yī)療衛(wèi)生健康與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是相聯(lián)系的，我們要想方設(shè)法保持我們?nèi)肆�資本的優(yōu)勢(shì)，那么醫(yī)療衛(wèi)生我覺得不僅僅是一種消費(fèi)，我覺得我們應(yīng)該從小孩開始就是一種健康教育，不要光在那做難題了，要讓他們懂得怎么保護(hù)自己。人力資本不僅是教育，健康也是非常重要的方面，而政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的提供不僅是為老百姓提供服務(wù)，還是對(duì)國(guó)家健康財(cái)富的投資，是對(duì)生產(chǎn)力的投資，是使我們的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的根本的保證，另外我們要感謝我們的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式，我覺得我們經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)應(yīng)該趕上世界發(fā)展的潮流，我們現(xiàn)在已經(jīng)看到發(fā)達(dá)國(guó)家的潮流是把支柱產(chǎn)業(yè)往醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)和生命科學(xué)發(fā)展，我覺得我們也應(yīng)該趕上這個(gè)潮流，這應(yīng)該成為我們新的經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)點(diǎn)，而且醫(yī)藥、醫(yī)療器材以及相關(guān)行業(yè)的全面國(guó)產(chǎn)花布僅僅能控制我們的醫(yī)療成本，解決看病貴的問題，而且能改變我們的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式，促進(jìn)自主創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)升級(jí)，進(jìn)而改善環(huán)境、改善生活質(zhì)量、提高健康水平，因?yàn)槲矣X得我們是在一個(gè)不好的循環(huán)里面，我們靠我們健康年輕便宜的勞動(dòng)力成為世界的加工工廠，但這個(gè)過程中破壞了環(huán)境和健康，而且還引起國(guó)際貿(mào)易的爭(zhēng)端，我們現(xiàn)在生產(chǎn)什么就便宜得不得了，而我們?nèi)ミM(jìn)口藥進(jìn)口器材，又貴得不得了，我們買什么什么就貴，因?yàn)橹袊?guó)的市場(chǎng)份額實(shí)在太大了。我們發(fā)展的模式不改變的話，解決不了我們的健康問題。

　　另外就是我覺得我們有一個(gè)機(jī)會(huì)就是利用大國(guó)的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)造我們中國(guó)特色的醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)楝F(xiàn)有的任何醫(yī)療服務(wù)體制實(shí)際上是不適合中國(guó)的，而我們?cè)谌司�收入水平很低的情況下，如何能使老百姓得到醫(yī)療服務(wù)，我覺得我們一定要?jiǎng)?chuàng)造我們的體制，而這個(gè)體制一定是低成本的。那么怎么走到底端呢？一是我們傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥要大力推廣，改變以疾病為目標(biāo)的醫(yī)治模式，應(yīng)該以防為主，改善人們對(duì)整個(gè)健康的意識(shí)，那么具體的醫(yī)療體系我覺得我們中國(guó)有很好的機(jī)會(huì)，第一，大量的醫(yī)院是國(guó)有的，我們現(xiàn)在面臨國(guó)有醫(yī)院的整合的問題，其實(shí)美國(guó)已經(jīng)走了這條路，就是醫(yī)療服務(wù)的集團(tuán)化，但是美國(guó)因?yàn)榇罅康尼t(yī)院分在不同的機(jī)構(gòu)，因?yàn)樗麄兇蠖噌t(yī)院都是教會(huì)醫(yī)院，而各個(gè)教會(huì)都是矛盾的，所以他們?cè)谡�合的過程中有很多的問題，使得這個(gè)轉(zhuǎn)變的社會(huì)成本非常高，而我們目前的得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)是大量的醫(yī)院是國(guó)有的，那么整合的過程是非常容易的，我們應(yīng)該整合我們現(xiàn)有的資源，讓它有規(guī)模、有范圍，這樣就可以把成本攤薄，這樣我覺得我們能創(chuàng)造出中國(guó)特色的醫(yī)療體系，還有一個(gè)就是解決目前的資源的配置，盡管我們?cè)谕粕鐓^(qū)醫(yī)療，但是老百姓是不愿到社區(qū)去的，因?yàn)樗�不相信社區(qū)的醫(yī)生，我們現(xiàn)在在社區(qū)的人力資本是不夠的，如果以我們現(xiàn)有的好的醫(yī)院作為龍頭來整合底下的醫(yī)院，形成一個(gè)垂直的和縱向的整合，也就是說我有“三甲”醫(yī)院，也有社區(qū)，就是說我把門診開到社區(qū)去，這樣以后社區(qū)的門診是由協(xié)和的醫(yī)生下來的，那么我相信老百姓就愿意去看，而協(xié)和也不會(huì)給你的門診增病人，因?yàn)槟愕牟∪司褪撬�的病人，這樣他們內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)軌通道就可以通起來，那么在協(xié)和醫(yī)院動(dòng)了手術(shù)的病人就可以到社區(qū)醫(yī)院來康復(fù)，在他們內(nèi)部就有一個(gè)積極性，這個(gè)其實(shí)就是美國(guó)在90年代以后一直推的管理健康模式，目的就是為了成本最低化，當(dāng)然成為這種集群等等一定會(huì)存在一定的管理問題，但是我覺得我們這個(gè)時(shí)代確實(shí)非常好，現(xiàn)代信息管理技術(shù)會(huì)使得管理模式得到改變，因?yàn)獒t(yī)院最需要的是信息的交流，而這些靠現(xiàn)代管理技術(shù)都可以達(dá)到的，因?yàn)楝F(xiàn)在連你的診療都可以通過計(jì)算機(jī)控制的，所以我們?cè)趺蠢�用現(xiàn)代的信息技術(shù)，中國(guó)的大量患者的優(yōu)勢(shì)，包括我們現(xiàn)在醫(yī)院的格局創(chuàng)造出中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生體系，另外就要發(fā)揮中醫(yī)中藥、中西結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，中華民族五千年生生不息靠的是中藥啊，它一定是有它的道理的，我覺得我們目前是忽略了中醫(yī)中藥的，這種趨勢(shì)應(yīng)該扭轉(zhuǎn)過來。

　　還有就是我剛才講的印度模式，就是他們吸引歐美的患者，其實(shí)德國(guó)也在這么做，其實(shí)我們應(yīng)該把我們的醫(yī)療資源充分地挖掘出來，從這一塊是可以掙外國(guó)人的錢的，在全球的醫(yī)療市場(chǎng)是我們是可以占一席地位的，比如德國(guó)就做了這個(gè)事，在911以后，中東地區(qū)的病人就不去美國(guó)看病了，所以德國(guó)就抓住了這個(gè)機(jī)會(huì)，吸引中東的人來，中東這些皇親貴族來一住就是半年，買名牌、消費(fèi)等等，所以德國(guó)人高興壞了，德國(guó)醫(yī)院乃至整個(gè)社會(huì)都是歡欣鼓舞的，成了它創(chuàng)收的一個(gè)新的點(diǎn)，印度也在做同樣的事，我們中國(guó)為什么不做？我覺得我們的醫(yī)生水平真的很高，因?yàn)獒t(yī)生真的是需要經(jīng)驗(yàn)積累的，他看這么多病人、動(dòng)這么多手術(shù)，我覺得我們不應(yīng)該放棄這塊市場(chǎng)�？偨Y(jié)一下，我覺得我們中國(guó)應(yīng)該采取政府主導(dǎo)加上市場(chǎng)補(bǔ)充，政府要充分利用市場(chǎng)管理機(jī)制，就是說要把這個(gè)機(jī)制理順，并不是說政府主導(dǎo)就是要回歸過去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的大包大攬的體制，那么應(yīng)該說從各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來說，政府主導(dǎo)的在兼顧公平和效率方面都要好得多，而以市場(chǎng)為主導(dǎo)的比如美國(guó)的體制雖然引領(lǐng)了醫(yī)療科學(xué)的最新潮流，但是我們國(guó)家是承擔(dān)不了的，因?yàn)樗�非常昂貴，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果一定會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用昂貴，所以我們中國(guó)應(yīng)該提升到一個(gè)更高的高度，我們應(yīng)該有一種健康強(qiáng)國(guó)的戰(zhàn)略，不僅僅要解決看病貴看病難的問題，那是一個(gè)圍觀層次的問題，我們最重要的是健康強(qiáng)國(guó)的戰(zhàn)略，因?yàn)槲覀兏母锏哪康木褪菫榱巳嗣竦慕】岛托腋�，而醫(yī)療衛(wèi)生是和健康聯(lián)系在一起的，它不僅是消費(fèi)，更是國(guó)家健康財(cái)富的投資，我們應(yīng)該采用的是政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制，結(jié)合市場(chǎng)管理機(jī)制，另外在全球都面臨看病貴的挑戰(zhàn)面前，我們是有希望利用我們的大國(guó)優(yōu)勢(shì)以及我們中醫(yī)中藥中西結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)造我們中國(guó)特色的醫(yī)療體制，還有就是我們的醫(yī)療服務(wù)、生命科學(xué)和醫(yī)療器械等相關(guān)行業(yè)應(yīng)該成為我們新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)、自主創(chuàng)新的切入點(diǎn)。我們將來不僅僅要成為世界的制造中心，還要成為世界的醫(yī)療服務(wù)中心、醫(yī)藥中心、生命科學(xué)中心以及醫(yī)療器械中心，我想如果我們能達(dá)到這些目標(biāo)，我們可能很多問題會(huì)得到緩解或者得到解決。

　　最后是我最喜歡的狄更斯的一段話，我覺得我們現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所處的階段非常向這個(gè)時(shí)期，就是機(jī)遇和挑戰(zhàn)是并存的。

高書生：我原來參與過醫(yī)療衛(wèi)生改革，去年討論挺熱的時(shí)候，我也耐不住寂寞，寫了一篇文章，最近不是搞博客嗎？我也湊了一把熱鬧，第一篇的題目就是“醫(yī)改，好概念不如出點(diǎn)子”，今天聽了李教授的報(bào)告還是很受啟發(fā)的，又把我拉回到過去的好多的情景，我覺得李教授把脈很準(zhǔn)，第一就是抓住了資源配置的特征，去年醫(yī)改討論很熱，看病的說話了，賣藥的說話了，生產(chǎn)藥的也說話了，唯獨(dú)兩個(gè)部門沒有說話，一個(gè)是財(cái)政部，一個(gè)是發(fā)改委。要想解決中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生的問題，必須得動(dòng)資源配置，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))這是第一點(diǎn)。第二點(diǎn)是健康概念和我的想法也是一樣的，通過參加決策過程，我的體會(huì)是恐怕我們要把健康放在前邊，衛(wèi)生當(dāng)中醫(yī)療服務(wù)占了很小的比例，實(shí)際上最大的還是健康，這是我的第二點(diǎn)評(píng)議。另外，我覺得藥方太差，可能下來以后還是太貴，可能這個(gè)方子出來以后還是很貴，把脈把得準(zhǔn)主要是在資源配置上，現(xiàn)在實(shí)際上這兩年大家提出看病貴看病難的問題是表象，這一點(diǎn)大家的認(rèn)識(shí)都是一樣的，實(shí)際上在醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中最大的兩個(gè)問題是：第一，在現(xiàn)在的情況下，“三甲”醫(yī)院門庭若市，什么病都到“三甲”醫(yī)院，但是我們還要看到一個(gè)情況，就是二級(jí)醫(yī)院以下的醫(yī)院現(xiàn)在基本上是冷冷清清的，這是一種現(xiàn)象。第二種現(xiàn)象，在醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過程當(dāng)中，實(shí)際上最怕的是一個(gè)群體，就是中年人，他們?cè)谥心甑臅r(shí)候吃的藥比吃的飯多，他們最怕的是醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，通過這兩種現(xiàn)象，我就在思考，是不是要在醫(yī)療衛(wèi)生資源上重新分配，我們?cè)瓉磉@套醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置可能是學(xué)蘇聯(lián)的，但是也沒有完全學(xué)好，現(xiàn)在怎么去配置呢？我覺得一定要分三個(gè)層次，第一，我不主張衛(wèi)生部現(xiàn)在的社區(qū)，這種社區(qū)最后的結(jié)果是轟轟烈烈、草草收?qǐng)�，因�(yàn)?8年的時(shí)候我們已經(jīng)考慮到這種現(xiàn)象了，我建議引入家庭醫(yī)生制，當(dāng)然這種家庭醫(yī)生不一定非得要一個(gè)醫(yī)生，可能是一個(gè)私人診所，私人診所是負(fù)責(zé)一個(gè)社區(qū)當(dāng)中的若干個(gè)家庭的公共衛(wèi)生和小病，那么這個(gè)費(fèi)用怎么解決呢？第一，被服務(wù)家庭的年費(fèi)，第二，財(cái)政要根據(jù)它收治的家庭的數(shù)量的多少配給一部分補(bǔ)貼，這樣一個(gè)層次就建立起來了。第二個(gè)層次我叫做慢性病俱樂部，就是以現(xiàn)有的二級(jí)醫(yī)院為依托，來建成以社區(qū)為單位也好，跨越社區(qū)的也好，做一個(gè)俱樂部，只要是確診之后，都可以加入到這個(gè)俱樂部，比方說你是高血壓的，那么就加入到高血壓俱樂部，這個(gè)費(fèi)用怎么解決呢？第一就是個(gè)人要交一筆年費(fèi)，第二部分就是商業(yè)保險(xiǎn)公司給它按照并重確定一部分費(fèi)用，第三個(gè)費(fèi)用就是如果他是離退休人員，那么社保要給他一筆費(fèi)用，那么這個(gè)俱樂部成立以來以后，第一就有穩(wěn)定的一部分人，第二就把二級(jí)的資源利用起來了，第三，剩下的“三甲”醫(yī)院和專科醫(yī)院主要就是看大病重病和疑難病，這樣就解決了我剛才所說的兩個(gè)問題，我覺得咱們把脈是一樣的，但是藥方開得不一樣，這是我的一個(gè)想法。

　　再有一個(gè)，美國(guó)您比我熟悉，但是我去過四次美國(guó)，都是跟社保有關(guān)系的，您剛才說的一些情況都跟我看到的是一樣的，你說美國(guó)的衛(wèi)生支出占GDP的比重上升，我覺得是不是有兩個(gè)因素要考慮進(jìn)去的，這跟他們的體質(zhì)是有關(guān)系的，美國(guó)的體制是只管老年人和貧困的人，它不管在職的人，這一點(diǎn)我覺得比我們目前的醫(yī)療保險(xiǎn)體制要好得多，因?yàn)槔夏耆瞬攀钦嬲�的弱�?shì)群體，在這個(gè)層次上最好是能夠引入商業(yè)保險(xiǎn)的模式進(jìn)來，主要負(fù)責(zé)65歲以上的老年人和低于貧困線以下的那部分人的醫(yī)療問題。所以在費(fèi)用上升的時(shí)候要考慮兩個(gè)因素，第一，人口老齡化，第二，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我覺得這是一個(gè)具體的問題。

　　再一個(gè)就是你剛才說到藥價(jià)一下降藥品就撤下來，我覺得這個(gè)問題在于藥廠，比如你舉的甘草片的例子，藥廠現(xiàn)在沒法生產(chǎn)了，利潤(rùn)太薄了，所以我們現(xiàn)在的降價(jià)實(shí)際上是一把雙刃劍，好像是給老百姓一種優(yōu)惠，但是原來管用的藥消失了，所以我們一定要找到關(guān)節(jié)點(diǎn)上。再有一點(diǎn)就是你剛才提到我們18個(gè)部門，如果用你健康的概念可能是18個(gè)部門，如果用醫(yī)藥衛(wèi)生的概念可能就沒有這么多部門，比如財(cái)政部就是管錢的問題，勞動(dòng)部門也是比較單一的，衛(wèi)生部門才是綜合的，如果現(xiàn)在搞個(gè)健康保證委員會(huì)，我在政府呆了十年了，我覺得是一種美好的愿望，最后的現(xiàn)實(shí)可能不會(huì)像我們想象的那樣，我覺得這個(gè)可能理想化了。

　　張春霖：我最受啟發(fā)的是最后的大藥方是著眼于健康而不是著眼于醫(yī)療，我覺得這個(gè)作為一個(gè)理念來說是非常重要的，我過去可能更多的是考慮醫(yī)療本身，我想這個(gè)數(shù)字是非常讓人振奮的，生活方式可以解釋60%的健康。我記得若干年前有這么一個(gè)報(bào)告，就是說河南的污染導(dǎo)致死亡率上升，如果你把污染降下來的話，就可以導(dǎo)致死亡率下降，而把污染降下來多少又需要花多少錢，把花的錢除以死亡的人數(shù)，這樣算出200塊錢可以少死一個(gè)人，也就是說一條命值200塊錢。抽煙的人還享受政府的公費(fèi)醫(yī)療，其實(shí)是不公平的，但是由此也導(dǎo)致了你的presentation的一個(gè)問題，就是跟書生剛才講的一樣的，你的診斷讓我們心服口服，你是針對(duì)醫(yī)療體制來診斷的，但是開藥方的時(shí)候是針對(duì)健康開藥方的，而你針對(duì)醫(yī)療體制開出來的藥方又是一個(gè)非常general的statement，說要建立一個(gè)政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制，那么這里就有一個(gè)問題，政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制怎么就可以解決你前邊畫出來的一系列的問題？第二，什么叫做政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制？照我來看，現(xiàn)在的體制就是政府主導(dǎo)型的，現(xiàn)在90%以上都是政府開的醫(yī)院，政府開得醫(yī)院拼命地向老百姓收錢，這是依托政府的行政權(quán)力，這比政府主導(dǎo)還要政府主導(dǎo)了，所以我覺得現(xiàn)在的體制就是政府主導(dǎo)了，是一種根本不講理的政府主導(dǎo)。我理解你的意思，如果從付費(fèi)的角度來說，假設(shè)中國(guó)現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用占GDP的6%，而這個(gè)費(fèi)用不夠，當(dāng)這個(gè)費(fèi)用占到8%以后，老百姓就看得起病了，這就有一個(gè)問題，這8%由誰(shuí)來出？因?yàn)槟阍谇斑呉舱劦秸�府�?duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入不足，只占醫(yī)院運(yùn)行成本的10%，那么這個(gè)說法在社會(huì)上流傳也是非常廣泛的，這個(gè)說法是不是意味著你也主張8%由政府來出，就是所謂的全民免費(fèi)醫(yī)療，或者如果不是的話，我就想繼續(xù)聽聽你說的8%的醫(yī)療成本應(yīng)該怎么分擔(dān)？就是說多少費(fèi)用應(yīng)該大鍋飯的，多少費(fèi)用應(yīng)該小鍋飯的？那么第二個(gè)問題就是如果由政府來承擔(dān)，那么實(shí)際上就有一個(gè)分享分擔(dān)的機(jī)制了，個(gè)人承擔(dān)的部分還需要一個(gè)分享分擔(dān)的機(jī)制，那就是保險(xiǎn)，那么醫(yī)療保險(xiǎn)體制我們究竟應(yīng)該怎么改？我希望聽到你這方面的藥方。

　　關(guān)志強(qiáng)：經(jīng)過這幾年的爭(zhēng)論也好，討論也好，大家對(duì)于診斷制度方面出了什么病越來越清楚，現(xiàn)在更多的需要去討論怎么去治這個(gè)病，問題現(xiàn)在列得很清楚，但是導(dǎo)致這個(gè)問題的原因可能見解還是不一樣，李教授剛才列出了很多原因，但是可能層次還不是很清楚，原來我們一直講為什么看病貴看病難，為什么呢？國(guó)家現(xiàn)在的財(cái)富分配制度導(dǎo)致這個(gè)問題的，老百姓沒有錢，那么肯定看病就貴了，然后60%的醫(yī)療費(fèi)用還從老百姓自己的腰包里出，到目前為止，咱們公共支出占不到50%，所以我們的問題很可能就在于財(cái)富分配上。第二個(gè)問題才是說在整個(gè)制度建設(shè)過程當(dāng)中，政府的責(zé)任在哪里。

　　那么再回過頭來看，其實(shí)我們也別覺得我們不好，咱們現(xiàn)在實(shí)際上是拿2%的世界衛(wèi)生資源來解決22%的人口，這是一個(gè)可觀的現(xiàn)實(shí)，我們使用的資源不是特別多，效果就像李老師拿出來的數(shù)據(jù)一樣，最近我看到山東醫(yī)科大學(xué)做的一個(gè)研究，就是人均期望壽命每增加一歲，中國(guó)花的錢和其他國(guó)家相比，我們是不是多花了？從現(xiàn)在的數(shù)據(jù)來看，我們比人家花的少得多，這是一個(gè)客觀事實(shí)。第三，我還想強(qiáng)調(diào)，剛才你說的市場(chǎng)失靈和政府失靈確實(shí)都存在，但是政府失靈更嚴(yán)重，很多你開的處方主要是針對(duì)政府的，就是因?yàn)檎�府的失靈這些現(xiàn)象才出現(xiàn)，我們的實(shí)際情況是政府拿了那么一點(diǎn)的投入，積累下來大量的國(guó)有資產(chǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來說，醫(yī)院不管是貴好不貴也好，但是從名義上說你是國(guó)有資產(chǎn)，就是說我們把不是稅收的部分又用刀醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)上了，這等于變相地加重了社會(huì)的稅收的負(fù)擔(dān)，這是一個(gè)主要的問題。不可否認(rèn)，醫(yī)生和醫(yī)院確實(shí)和這個(gè)問題有關(guān)，你用這么小的收入支撐具有壟斷地位的機(jī)構(gòu)，讓它向老百姓要錢，我覺得要開處方的話，最主要的還是政府失靈的問題，那么這個(gè)問題怎么出現(xiàn)的呢？實(shí)際上我們國(guó)家近來在轉(zhuǎn)型的過程當(dāng)中，由過去的管理型政府向公共政府轉(zhuǎn)變的過程當(dāng)中，大家越來越明確了政府在公共事業(yè)當(dāng)中應(yīng)該承擔(dān)什么樣的責(zé)任，由于這個(gè)問題的提出才提出來政府失不失靈的問題，我覺得改革下一步真正的問題還是要解決誰(shuí)來監(jiān)管監(jiān)管者的問題，大家賦予你這么大的權(quán)力，賦予你配制資源的權(quán)力，賦予你定價(jià)的權(quán)力，賦予你藥品進(jìn)入市場(chǎng)的權(quán)力，結(jié)果我們從中得到了什么，這是一個(gè)問題，所以我覺得如果要使開處方的話，我更多的還是要強(qiáng)調(diào)在下一步改革的過程當(dāng)中如何確定政府在公共事業(yè)當(dāng)中的權(quán)力和義務(wù)，特別是在事權(quán)和財(cái)權(quán)上如何統(tǒng)一的問題，就目前為止，我們?cè)谶@一塊根本就沒有劃清，到底哪一級(jí)政府應(yīng)該負(fù)什么樣的責(zé)任？有沒有一個(gè)明確的劃分？下一步的改革如果不把事權(quán)和財(cái)權(quán)劃分清楚的話，我們這些還可能只是一個(gè)愿望，但是要實(shí)現(xiàn)事權(quán)和財(cái)權(quán)的劃分的話，還是有一個(gè)問題我們大家討論得不太多，任何制度的建設(shè)都包括核心價(jià)值的建設(shè)問題，包括醫(yī)療衛(wèi)生的問題，我們大家只考慮公平和效率，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有兩個(gè)因素我們大家忽視掉了，一個(gè)是質(zhì)量，質(zhì)量必須要作為核心價(jià)值之一，就是說你要提供任何一個(gè)涉及到健康問題的服務(wù)，都要有質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，還有一個(gè)就是可及性的問題，世界衛(wèi)生組織比較強(qiáng)調(diào)公平、效率和質(zhì)量，但是很少?gòu)?qiáng)調(diào)可及性，我們從大量的研究發(fā)現(xiàn)，即使你有很好的政策，質(zhì)量的建設(shè)就要減少它的可及性，這個(gè)是制度建設(shè)必須要考慮的，不是說你給他提供了看病的機(jī)會(huì)，他就能夠享受到，按現(xiàn)在來講，憲法賦予我們的權(quán)力大家都有，那么有多少人能夠?qū)崿F(xiàn)憲法賦予我們的權(quán)力，這中間還有過程，就是說憲法對(duì)你的可及性在哪？怎么來實(shí)現(xiàn)這個(gè)可及性？在醫(yī)療衛(wèi)生方面就是我們?cè)诤艽蟪潭壬蠈?duì)醫(yī)療衛(wèi)生的核心價(jià)值還沒有明確，你在核心價(jià)值不確定的情況下，你談我要建立和權(quán)力相適應(yīng)的制度的話也是一個(gè)空中樓閣，你到底是為誰(shuí)來建這個(gè)制度？建這個(gè)制度能做什么東西？最后你有多大程度能實(shí)現(xiàn)這個(gè)承諾？這些是取決于你為什么要這么做，所以我希望專家將來也在這方面作一些研究，建立一個(gè)制度一定有核心價(jià)值在里面，我們的核心價(jià)值是什么？

　　雷海潮：上一次顧昕教授在這談的時(shí)候我也參與了討論的工作，我覺得這次李老師也給我們帶來了豐富的信息，在這里我首先感謝天則經(jīng)濟(jì)研究所的邀請(qǐng)，另外感謝李老師給我們帶來非常豐富的內(nèi)容，我覺得剛才的報(bào)告有兩個(gè)特點(diǎn)，第一是分析問題非常全面，從政府與市場(chǎng)的職能的劃分、資源的優(yōu)化配置、投資一直到政府的監(jiān)管等等都有所涉及，應(yīng)該說分析問題是比較全面也比較動(dòng)態(tài)客觀的，所以我覺得對(duì)于我們從一個(gè)更全面的角度來認(rèn)識(shí)當(dāng)前的形勢(shì)是很有幫助的。第二，我覺得很有高度，我們不是就當(dāng)前存在的老百姓感受到的一些問題展開，而是從人力資本的角度、從健康的角度、從促進(jìn)人類發(fā)展和社會(huì)和諧的角度來判斷這個(gè)問題，所以對(duì)于我們?nèi)绾稳ニ伎枷乱徊胶暧^發(fā)展戰(zhàn)略是非常重要的，為什么今天全社會(huì)普通的老百姓對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的問題反映到如此強(qiáng)烈的地步，這跟我們過去在發(fā)展觀上如何看待健康這個(gè)社會(huì)現(xiàn)象有很大的聯(lián)系，如果認(rèn)識(shí)不到位的話，那么解決起來難度就很大，所以我覺得這對(duì)于從另外的高度上來思考今后的發(fā)展和改革是很有幫助的。

　　對(duì)于這個(gè)報(bào)告，我有兩個(gè)建議，第一個(gè)建議是在李老師的分析當(dāng)中找到了很多問題，也給出了長(zhǎng)遠(yuǎn)的宏觀分析的框架，但是我們知道最事情一定要有一個(gè)切入點(diǎn)，到底我們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生改革或者在健康問題方面，我們的切入點(diǎn)在哪里？能不能找到一個(gè)四兩撥千斤的辦法？這是當(dāng)前中國(guó)改革最需要的，我經(jīng)常說公共衛(wèi)生研究人員又一個(gè)缺陷，因?yàn)樗�老是找病因，然后這個(gè)問題說得很明白，但是到治療方法上又沒有辦法了，總是出現(xiàn)這樣的情況，因此我覺得對(duì)于當(dāng)前中國(guó)在宏觀上存在的一些問題，用盡可能少的成本和資源來做到一個(gè)相對(duì)的帕累托的改進(jìn)，我覺得這就是一個(gè)很好的產(chǎn)出和結(jié)果，我為什么有這個(gè)感受和想法呢？比如說鐵路系統(tǒng)，我們的鐵路系統(tǒng)從90年代起社會(huì)反響就很大，抱怨非常多，但是鐵路就找到了一個(gè)切入點(diǎn)，就是以技術(shù)改造來提速，我就是提高鐵路的運(yùn)行效率，整個(gè)服務(wù)面貌煥然一新，所以中國(guó)的衛(wèi)生改革將來能不能找到這樣一個(gè)切入點(diǎn)，然后牽一發(fā)而動(dòng)全身？當(dāng)然這只是一種美好的愿望，這是第一點(diǎn)。

第二，談到了健康的影響因素，最近我一直在思考這個(gè)問題，在李教授的報(bào)告當(dāng)中，也分析了很多影響健康的因素，但是我覺得在中國(guó)，影響健康的因素還是個(gè)謎，為什么中國(guó)從解放初期40幾歲的期望壽命到80年增長(zhǎng)到68歲，然后到2000年只有3到4歲的增長(zhǎng)，這里面有很多可解釋的地方，我們可以看到有很多是在改善的，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))比如經(jīng)濟(jì)方面，當(dāng)然也有很多出現(xiàn)問題的，比如環(huán)境的污染方面、人的生活方式方面，正向負(fù)向的因素有很多，其中醫(yī)療衛(wèi)生在里邊起的作用可能是有限的，但是我們經(jīng)常又把這個(gè)作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的結(jié)果來衡量，所以從長(zhǎng)期的中國(guó)健康的增長(zhǎng)來看，不同的歷史階段當(dāng)中哪一種因素起的作用更大一些？

　　還有一個(gè)商榷，在報(bào)告當(dāng)中提到關(guān)于高端醫(yī)療服務(wù)的問題以及所有制的結(jié)構(gòu)問題，其中提到了中國(guó)應(yīng)該適當(dāng)?shù)匾�入境外的投資來滿足各方面的需求，你的結(jié)論我是贊成的，但是為什么要這么做呢？你在報(bào)告當(dāng)中指出要引入一些競(jìng)爭(zhēng)，用外部的力量來激化公立醫(yī)院，背后的原因是認(rèn)為競(jìng)爭(zhēng)能解決市場(chǎng)的效率問題，我也談過這個(gè)問題，競(jìng)爭(zhēng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用到底有多大？這在國(guó)際上是非常有爭(zhēng)議的，從市政的角度來看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)后，我們觀察到兩個(gè)現(xiàn)象，第一個(gè)現(xiàn)象是質(zhì)量上升，第二個(gè)現(xiàn)象是如果質(zhì)量不上升的話，可能帶來比較多的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性的降低，為了取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、節(jié)省成本，可能會(huì)取消一些服務(wù)，我想關(guān)于這個(gè)問題的討論一直都是非常有爭(zhēng)議的。我個(gè)人認(rèn)為競(jìng)爭(zhēng)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域當(dāng)中的作用是十分有限的，當(dāng)然我非常贊同你剛才提到的一個(gè)問題，就是市場(chǎng)配置資源的方式在醫(yī)療領(lǐng)域也是十分有效的，另外在未來的衛(wèi)生改革的過程當(dāng)中，也不能過分強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的趨向，實(shí)際上我們這么多年以后出現(xiàn)問題實(shí)際上就是政府干預(yù)非常弱的情況下，市場(chǎng)配置資源出現(xiàn)的結(jié)果，資源都集中到能賺錢的服務(wù)上，盡管我們沒有承認(rèn)這個(gè)機(jī)制，仍然保持非常強(qiáng)有力的公有制，但實(shí)際上在運(yùn)行機(jī)制上發(fā)生了很大的扭曲，在公益性質(zhì)上非常淡化，我就談這些吧。

　　趙杰：我覺得李教授今天分析得很全面，突出的特點(diǎn)就是從健康的角度來關(guān)心醫(yī)改，我個(gè)人有這么幾個(gè)不是很嚴(yán)格的判斷，供大家參考。第一個(gè)判斷是醫(yī)療改革的實(shí)質(zhì)是財(cái)政問題，以藥養(yǎng)醫(yī)是典型的財(cái)政問題，可及性也于財(cái)政問題有關(guān)，還有財(cái)政資金，政府花在公共衛(wèi)生上的錢是不是用在最需要的人身上了？所以醫(yī)療改革的實(shí)質(zhì)應(yīng)該是一個(gè)財(cái)政問題，而不是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的人討論的話題，說道財(cái)政話題，實(shí)際上它是一個(gè)公共政策或者政治領(lǐng)域的問題，這是我關(guān)心醫(yī)療改革方向最根本的方向，什么時(shí)候我們能夠把它作為一個(gè)財(cái)政問題討論，我們才可能在公共政策上對(duì)它進(jìn)行各方面意見的整理收集，然后用時(shí)間表明這種方式。

　　第二個(gè)判斷是醫(yī)改是一個(gè)管制制度的問題，就是說我們一方面我們還是維持公立醫(yī)院現(xiàn)在的格局的，另一方面我們因?yàn)樨?cái)政低的問題，導(dǎo)致我們產(chǎn)品層次上發(fā)生了一些變化，我認(rèn)為它是一個(gè)管制制度的問題。第三個(gè)判斷是醫(yī)療改革是一個(gè)利益問題，我們現(xiàn)在已經(jīng)有了非常龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，包括我們大量辦的藥廠以及國(guó)外的一些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，我覺得這個(gè)巨大的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈在中國(guó)已經(jīng)形成了，它對(duì)中國(guó)改革的影響能力是相當(dāng)強(qiáng)的，我們的醫(yī)改討論就是在這種強(qiáng)大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的情況下來進(jìn)行的，中間搞不明白的東西還有很多。第四個(gè)判斷是醫(yī)療改革是一個(gè)制度問題，醫(yī)療改革的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不改革的成本，改革的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于不改革的成本，為什么這么說呢？有這么幾個(gè)因素，第一，任何人生病的概率都是很小的，第二，總體來講，得病是在一個(gè)人的生命周期的后半部分，這和他作為人力資本的投資是不相吻合的，第三個(gè)因素就是一旦生了病的話，他就會(huì)開始關(guān)心醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，而對(duì)于沒有生病的人，因?yàn)槲覀兊慕】敌l(wèi)生觀念還沒與普及，他們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生體制在本質(zhì)上是不關(guān)心的，當(dāng)然這些方面都在發(fā)生極大的變化，很多人30、40歲生，很多人40多歲就死掉了，所以這個(gè)也是發(fā)生變化的，再一個(gè)是生病的人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革也是感興趣的，這就導(dǎo)致了有病的人帶病研究醫(yī)療改革，有過治療經(jīng)歷的人參與醫(yī)療改革，這都是有利于醫(yī)療改革的一種力量。最后一條是我認(rèn)為官民互動(dòng)的機(jī)制是輿論化的，包括評(píng)價(jià)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)療，原來的醫(yī)療改革還沒有達(dá)到官民互動(dòng)，先在已經(jīng)到這種機(jī)制了，我想這是一種進(jìn)步，但是這種機(jī)制的確是輿論化的，而不是財(cái)政化的，我覺得醫(yī)療改革的推進(jìn)還是遙遙無期的，至于我們要怎樣在政府層面推進(jìn)改革，用什么樣的調(diào)整來推動(dòng)醫(yī)療改革，我更看重天則所致力的從民間的角度、從各種利益群體的角度更好地保護(hù)好這種力量，使這種官民互動(dòng)機(jī)制財(cái)政化，使它逐漸能看到它的時(shí)間表，這是我的意見。

　　盛洪：我想討論兩個(gè)問題，一個(gè)是市場(chǎng)失靈得出的政府主導(dǎo)型的建議，首先還是要有一個(gè)基本的判斷，比如醫(yī)療這樣的服務(wù)的基本性質(zhì)是什么，然后再考慮市場(chǎng)失靈是怎么回事，我覺得醫(yī)療服務(wù)還是一個(gè)私人物品，除了傳染病可能是公共物品，但是一般來講，得病是私人物品，看病也是私人物品，現(xiàn)在關(guān)鍵在于我們?cè)趺慈ダ斫馐袌?chǎng)失靈？現(xiàn)在講到很多現(xiàn)象，我覺得可能我們要小心區(qū)分兩種市場(chǎng)失靈，一種是經(jīng)濟(jì)學(xué)講的純粹的市場(chǎng)失靈，還有一種是我們現(xiàn)在看到的所謂的市場(chǎng)失靈，就是政府干預(yù)導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈，比如說醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)、過度服務(wù)等等，這些現(xiàn)象是政府干預(yù)醫(yī)療和醫(yī)療相關(guān)的領(lǐng)域?qū)е碌慕Y(jié)果，如果把政府管制放開，我覺得至少以藥補(bǔ)醫(yī)這件事是不會(huì)存在的，包括過度服務(wù)實(shí)際上是以服務(wù)來補(bǔ)醫(yī)，實(shí)際上是一個(gè)道理的，這是一點(diǎn)。但是關(guān)鍵在于我們不能籠統(tǒng)的談，關(guān)鍵在于哪個(gè)點(diǎn)存在市場(chǎng)失靈，我覺得這個(gè)很重要，有幾個(gè)點(diǎn)是比較清楚的，一個(gè)是信息不對(duì)稱，第二，我覺得是健康或者生命這樣一種服務(wù)或者產(chǎn)品有價(jià)格彈性為零的特性，因?yàn)樗�有的不能討價(jià)還價(jià)，這實(shí)際上導(dǎo)致了在談判當(dāng)中醫(yī)生和患者的談判地位的不平等，所以才會(huì)有各種各樣的高收費(fèi)，第三就是地域壟斷，實(shí)際上醫(yī)院不是在一個(gè)地方密集地分布的，所以它必須壟斷，這就導(dǎo)致了你沒法討價(jià)還價(jià)，我覺得它是有一些點(diǎn)失靈的，但是不是所有的時(shí)候都是失靈的，最重要的在于一個(gè)社會(huì)要考慮所謂承諾的問題，還要用最便宜的制度，最便宜的制度就是市場(chǎng)制度，因?yàn)檫@樣政府不要再投入，大家自己去交易就夠了，我覺得當(dāng)這個(gè)制度不能用的時(shí)候我們?cè)倏紤]別的制度，這是一個(gè)基本邏輯。對(duì)于市場(chǎng)解決不了的問題怎么辦？我覺得還有其他很多方法，比如商業(yè)保險(xiǎn)以及各種各樣的保險(xiǎn)，還有那些非盈利性質(zhì)的慈善機(jī)構(gòu)都是可以的，最后可以由政府來干預(yù)，我覺得最后的體制恰恰不是政府主導(dǎo)型的，應(yīng)該是以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的政府監(jiān)管的制度，你的想法很好，但是特別貴，我們做不起，這是第一點(diǎn)。

　　第二點(diǎn)就是我特別贊賞你提的中醫(yī)這一點(diǎn)，但是我要給你補(bǔ)充的是要注意中醫(yī)作為一種醫(yī)療技術(shù)，它的技術(shù)路線是不同于西醫(yī)的，導(dǎo)致它背后的制度是不一樣的，所以我們最后建立的制度也是不一樣的，而這種制度恰恰能解決西醫(yī)這套技術(shù)路線所導(dǎo)致的制度的弊端，因?yàn)楝F(xiàn)在也有一個(gè)假設(shè)，我覺得必須十分注意，就是說我們把西方國(guó)家以技術(shù)為基礎(chǔ)的路線認(rèn)為是一套制度，這是錯(cuò)的，包括老齡化帶來的巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用為什么占GDP的比重越來越高？我覺得這里頭有一個(gè)大陰謀，就是醫(yī)藥和醫(yī)療器械制造集團(tuán)和保險(xiǎn)集團(tuán)之間的勾結(jié)，實(shí)際上一旦出現(xiàn)這樣一種社會(huì)結(jié)構(gòu)，可能會(huì)出問題的，因?yàn)閷?shí)際上就是你來看病，然后由保險(xiǎn)公司來付，這樣對(duì)價(jià)格的判斷就很麻木，那么一種結(jié)果就是價(jià)格越來越貴，所以我覺得這里頭不只一個(gè)市場(chǎng)失靈，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)本身就是市場(chǎng)失靈的，那么這兩者的結(jié)合會(huì)怎么呢？這是我討論的兩個(gè)問題。

　　趙農(nóng)：您能不能作一下人均收入和GDP所占比重的計(jì)量的分析，因?yàn)槲腋杏X醫(yī)療應(yīng)該算收入彈性比較高的一部分，人們隨著收入水準(zhǔn)的不斷提高，對(duì)健康的要求也可能有更大的提高，所以作這樣的分析可能會(huì)更好，要不然可能會(huì)引起歧義，這是我要提得第一點(diǎn)。另外，前一段時(shí)間中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制之所以遭到大家的批評(píng)，我們?cè)O(shè)想一下，一個(gè)行業(yè)為什么需要價(jià)格管制和其他的管制？是因?yàn)檫@個(gè)行業(yè)處在壟斷地位，也就是說因?yàn)檫@個(gè)行業(yè)是一個(gè)壟斷的行業(yè)，所以讓政府來實(shí)行這樣那樣的管制，但是中國(guó)就不一樣了，這是一個(gè)政府管制的機(jī)構(gòu)，除在壟斷地位，但是把有些價(jià)格給放開了，有些價(jià)格政府名義上還是抓在手中的，比如服務(wù)費(fèi)從表面上看只有醫(yī)療費(fèi)用的百分之多少多少，但是剛才李教授也說了，大夫何醫(yī)院里的管理人員有很多方法可以繞開它，造成的結(jié)果是處在這樣一種行政性壟斷的行業(yè)當(dāng)中，對(duì)它的監(jiān)管就失控了，這樣就導(dǎo)致價(jià)格不斷上漲的情況，那么怎么來解決它？主要有兩種思路，一種思路是我們不需要引入競(jìng)爭(zhēng)，我們就讓政府獨(dú)家壟斷，但是我們要改進(jìn)政府管制的方式，這是一種，我認(rèn)為這種正如盛老師所說的，特別貴，況且它里面還有交易。還有一種方法就是把壟斷的局面打掉，所以宿遷的改革我認(rèn)為從大方向來說是對(duì)的，因?yàn)樾l(wèi)生這一塊從大的方向來講是公共物品，政府本來就應(yīng)該承擔(dān)這方面的職責(zé)，但是其他方面就讓資金進(jìn)入，我覺得這樣要比完全由地方政府壟斷好，因?yàn)楣�平�?jìng)爭(zhēng)的條件下，產(chǎn)品的價(jià)格和要素的價(jià)格都可以得到合理的制定，所以由市場(chǎng)來定價(jià)，至于定完價(jià)后這部分錢由誰(shuí)來掏，這又是另外一個(gè)問題了，比如剛才那位老師講到政府要補(bǔ)貼最貧困的人，這是另一個(gè)層次的問題，我覺得中國(guó)首要的是把壟斷的局面打開，讓市場(chǎng)來完成要素和產(chǎn)品的定價(jià)，這個(gè)競(jìng)爭(zhēng)過程當(dāng)中，剛開始肯定有假冒偽劣，所以政府還有一個(gè)職能就是在崗開始無序的情況下，如何采取適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管制，我認(rèn)為在這方面還是必要的。

　　茅于軾：我同意盛洪的觀點(diǎn)，醫(yī)療這個(gè)事情本身是一個(gè)私人的產(chǎn)品，而不是公共產(chǎn)品，應(yīng)該依靠市場(chǎng)，不應(yīng)該依靠政府，所以現(xiàn)在對(duì)李玲教授以政府為主導(dǎo)這一點(diǎn)就提出了一個(gè)問題，特別是我們的政府是一個(gè)特別貴的政府，效率特別差，更不如別的國(guó)家，所以你還要靠政府的話，能靠到什么樣的程度是一個(gè)很大的問題，但是我覺得你的分析有一個(gè)缺陷在于市場(chǎng)要起作用，你必須要是私營(yíng)的，醫(yī)院是私營(yíng)的、藥廠是私營(yíng)的，那么你市場(chǎng)就起作用了，現(xiàn)在它都是國(guó)營(yíng)的，那么你讓它怎么起作用呢？所以就變成了一個(gè)很難解決的問題，到底是靠政府還是靠市場(chǎng)？我提這個(gè)問題。第二個(gè)問題，我們78年預(yù)期壽命就到68了，到現(xiàn)在28年過去了，只漲了三歲半，人均收入翻了好幾番，我這里提出各大問題來，就是我們的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)到底是為了什么？是為了吃喝享受結(jié)果你壽命沒增加，吃喝是糟蹋了人生，所以不光是瞄準(zhǔn)GDP有問題，我們?nèi)粘Ｉ�活的這些目標(biāo)都有問題，我看這是個(gè)很大的事，下面請(qǐng)李玲教授來作一個(gè)總結(jié)。

　　李玲：我覺得盛洪你自己提出問題的時(shí)候也解決了這個(gè)問題，你說確實(shí)醫(yī)療是個(gè)私人物品，其實(shí)醫(yī)療分兩塊，基本的還是公共物品，因?yàn)樗�有外部性，基本的醫(yī)療以上的才是私人物品，我想世界上任何國(guó)家都是從最便宜的制度開始的，它也是一個(gè)演變的過程，我們中國(guó)也是一個(gè)演變的過程，我覺得我們目前可以看看發(fā)達(dá)國(guó)家演變的過程，現(xiàn)在政府為主導(dǎo)是主要的，而且他們的體系是便宜的，那么我又回到你的問題，就是為什么有些國(guó)家百分之十幾有些國(guó)家百分之幾，所有政府控制的醫(yī)療服務(wù)體系都是便宜的，英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體制一點(diǎn)都不比美國(guó)差，你打個(gè)電話預(yù)約以后，等你去你的名字都在電腦里面了，護(hù)士小姐對(duì)你非常客氣，而美國(guó)是要預(yù)約一個(gè)月后才能看病的，英國(guó)實(shí)際上是從貴的體制走到了便宜的體制，為什么貴？因?yàn)樾畔��?qiáng)烈的不對(duì)稱一定會(huì)導(dǎo)致過多的服務(wù)、過高的設(shè)備，另外你提出中醫(yī)藥，中醫(yī)恰恰是可以以市場(chǎng)為主的，因?yàn)橹嗅t(yī)的監(jiān)管非常簡(jiǎn)單，為什么最后會(huì)走到政府？就是因?yàn)楸O(jiān)管的成本太高。在政府有效率的體系里面，比如英國(guó)和加拿大都是政府把它管死的，你看加拿大是不允許私人保險(xiǎn)的，去年才開一個(gè)口，英國(guó)體制最開始連時(shí)常也是非法的，因?yàn)獒t(yī)療這個(gè)問題會(huì)因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而出現(xiàn)很多道德風(fēng)險(xiǎn)的，而中醫(yī)因?yàn)樗�的診療方法非常簡(jiǎn)單、好控制，所以我們國(guó)家為什么中醫(yī)的發(fā)展模式錯(cuò)了？因?yàn)樗�以西醫(yī)的模式在發(fā)展中醫(yī)，另外就是現(xiàn)代醫(yī)療就是壟斷，醫(yī)院的設(shè)置就是要有經(jīng)濟(jì)規(guī)模和經(jīng)濟(jì)范圍，西醫(yī)是一定要在規(guī)模上做文章的，這就是為什么我說我們可以利用我們國(guó)家人口的優(yōu)勢(shì)來解決這個(gè)問題，我是說從其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，我們已經(jīng)證明了市場(chǎng)在這塊是貴的，我們必須要探討一個(gè)便宜的體制。那么回到春霖的問題，我們20多年改革以后，政府就是沒有主導(dǎo)，因?yàn)檎�府不給錢啊，政府沒有作為，醫(yī)院盡管是國(guó)家的，但是我們的醫(yī)院是比任何一個(gè)西方的醫(yī)院都要自在的，醫(yī)院是想干什么就干什么，財(cái)權(quán)和其他的權(quán)利是巨大的，我同意大家的看法，我說的是政府失職，還不是失靈的問題，至于你說的未來的區(qū)分的問題，我想如果還是自然的體制的話，那么就像我前面說的，英國(guó)人一直認(rèn)為他們的體制非常好，慢慢地形成內(nèi)部市場(chǎng)，那么回到醫(yī)療，我覺得基本醫(yī)療應(yīng)該是政府的責(zé)任，而比基本醫(yī)療高的是個(gè)人的物品，你是可以到市場(chǎng)上去購(gòu)買的，在這一塊來說，我覺得完全可以跟其他商品一樣的，因?yàn)槟阃耆�有償付能力的，而�?duì)老百姓來說，醫(yī)療確實(shí)沒有彈性，因?yàn)樗�病了就一定要看病的，如果讓他到市�?chǎng)上去討價(jià)還價(jià)，他確實(shí)是沒有辦法的。

　　另外，我覺得高先生確實(shí)是在這個(gè)領(lǐng)域當(dāng)中工作了多年，所以他的問題也點(diǎn)到了關(guān)鍵點(diǎn)上，我覺得你提出的藥方也是特別令人耳目一新的，但是我覺得現(xiàn)在政府在推的社區(qū)醫(yī)療也許能把你說的問題解決。另外志強(qiáng)談到的，我也覺得我們政府現(xiàn)在是該管的每管起來，不該管的管得太多，但是似乎十一五計(jì)劃是在往公共服務(wù)的領(lǐng)域走，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，整個(gè)這套體制要理順了，肯定還是要有時(shí)間的。海潮提到競(jìng)爭(zhēng)的問題，確實(shí)在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，完全競(jìng)爭(zhēng)是不存在的，因?yàn)樗�就是壟斷、信息不�?duì)稱，它有外部性、有公共產(chǎn)品，但是完全沒有競(jìng)爭(zhēng)也是不行的，所以我覺得切入點(diǎn)是我們應(yīng)該引進(jìn)國(guó)外比較好的品牌醫(yī)院來攪動(dòng)現(xiàn)有的體制，我就談這些。

　　茅于軾：好，謝謝李玲教授。（北京天則）

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