顧昕：全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢

　　中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正處在十字路口。①[從分析的角度來看，"衛(wèi)生體制"（health system）與"醫(yī)療體制"（healt h care system ）是有區(qū)別的。后者僅僅包括各種醫(yī)療服務(wù)，前者則包含很多并不治病但同維護(hù)人民健康水平密切相關(guān)的服務(wù)，其中包括公共衛(wèi)生。

　　本文討論的重點實際上是醫(yī)療體制，因此不涉及國家是否應(yīng)該在公共衛(wèi)生服務(wù)方面扮演更重要角色的問題，盡管這一問題極具戰(zhàn)略意義。]總體來說，20多年來的醫(yī)療體制改革是不成功的，這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費用的超�？焖僭鲩L、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等等。盡管人們對這些現(xiàn)象的存在沒有多大爭議，但對改革失敗的原因卻眾說紛紜。概括起來，兩種意見最為典型：一種把矛頭指向"市場化"，從而把改革的方向定位為重新確立公立醫(yī)療服務(wù)提供者的主導(dǎo)地位，恢復(fù)并擴(kuò)展公費醫(yī)療體制；
另一種意見認(rèn)為改革不成功的原因恰恰在于市場化的不完善和國家職能的定位不清，因此改革的方向應(yīng)該在進(jìn)一步市場化的過程中重新定位國家的職能。很顯然，國家與市場的關(guān)系再次成為爭論的焦點。這一爭論不僅具有深刻的學(xué)術(shù)意義，而且對中國醫(yī)療體制改革的走向具有重要的戰(zhàn)略意義。

　　這一切并不僅僅在中國發(fā)生。實際上，醫(yī)療體制改革是一個全球性的現(xiàn)象，焦點也是國家與市場關(guān)系的調(diào)整。雖然各國的改革存在諸多差異，但兩大共同趨勢依然可辨：（1）醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋；
（2）醫(yī)療服務(wù)遞送體系走向"管理型市場化"（managed marketization，或譯為"有管理的市場化"）。

　　毫無疑問，系統(tǒng)了解全球性醫(yī)療體制改革中國家與市場關(guān)系調(diào)整的大趨勢，對于中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略選擇是有益的。實際上，中國其他領(lǐng)域的市場轉(zhuǎn)型也是不斷汲取世界各國的經(jīng)驗從而不斷調(diào)整國家與市場關(guān)系的過程。

　　為了系統(tǒng)全面地討論國際醫(yī)療改革的大趨勢，本文分為三個部分：第一部分對各種醫(yī)療體制進(jìn)行分類，以確立分析框架，并簡要陳述醫(yī)療體制需求面也就是醫(yī)療保障的制度安排，而這一方面各國都保持著相對的穩(wěn)定；
第二部分重點討論醫(yī)療體制供給面的改革，也就是走向管理型市場化的浪潮。最后的結(jié)論部分總結(jié)全文的發(fā)現(xiàn)，并簡要討論一下這些發(fā)現(xiàn)對中國的意義。

　　一、醫(yī)療體制的多樣性

　　為各種各樣的醫(yī)療體制進(jìn)行分類是研究的起點。

　　一般而言，分類的主要維度當(dāng)屬醫(yī)療服務(wù)的需求面和供給面，也就是籌資模式和服務(wù)遞送模式。

　　所謂籌資模式，就是人們?nèi)绾位ㄥX抵御疾病風(fēng)險的問題。無論從邏輯上還是在現(xiàn)實世界中，無非有五大模式，即病人自費、自愿保險、強制儲蓄、強制保險和國家出資。自愿保險模式又可分為社區(qū)保險和商業(yè)保險兩個小類，前者中的保險者屬非營利組織，而后者中的保險者以賺取利潤為目的。當(dāng)然，國家也可以在自愿的基礎(chǔ)上興辦非營利性的醫(yī)療保險事業(yè)。

　　自費醫(yī)療模式歷史最為悠久且至今依然無所不在，其籌資者是個人、家庭及其社會網(wǎng)絡(luò)（包括家族和朋友）。這種機(jī)制有三大弊�。海�1）缺乏公平性：窮人因無力支付醫(yī)藥費用而坐以待斃的例子屢見不鮮；
（2）抗風(fēng)險性低：即使對中等甚至殷實的家庭來說，因病致貧的現(xiàn)象比比皆是，而社會網(wǎng)絡(luò)籌資機(jī)制具有非正式性亦即可靠性不足的缺點；
（3）信息不對稱性：自掏腰包看病吃藥的病人沒有辦法應(yīng)對因醫(yī)療服務(wù)雙方信息不對稱而引發(fā)的供方誘導(dǎo)過度消費問題，也就是所謂醫(yī)患雙方的"契約失靈"問題。②「對所謂"供方誘導(dǎo)性需求"現(xiàn)象的分析，是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的基石。限于篇幅，本文不予詳述，細(xì)節(jié)參見Sherman Folland，Allen C.Goodman，and Miron Stano ，The Economics of Health and Health Care.3rdedition.Upper Saddle River ，Prentice Hall ，1997，pp .187-226.」可以說，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的歷史，在很大程度上就是其他醫(yī)療保障制度取代自費醫(yī)療模式的歷史。

　　從歷史上看，社區(qū)醫(yī)療籌資最早得到發(fā)展。早在中世紀(jì)，歐洲就出現(xiàn)了手工業(yè)者自發(fā)組織的"行會"，其職能之一就是為會員提供醫(yī)療費用補償。產(chǎn)業(yè)革命之后，歐洲涌現(xiàn)了大量自愿性互助組織，包括行會、工會、互助社等，以互助互濟(jì)的原則，為成員提供醫(yī)療保險以及其他社會服務(wù)。在美國，類似的組織也得到了快速的發(fā)展，形成了為法國思想家托克維爾所贊賞的公民社會傳統(tǒng)。到了19世紀(jì)末，社區(qū)醫(yī)療籌資在歐洲和北美覆蓋了相當(dāng)大的一部分人群。①「David T.Beito，F(xiàn)rom Mutual A i d to the Wel f are S tate ：FraternalS ocieties and S ocial Services ，1890-1967.Chapel Hill ，NC：University of NorthCarolina Press，2000.」但是，這一模式有兩個致命缺陷，即風(fēng)險分擔(dān)的池子太小和"逆向選擇"問題（也就是身體健康的人一般選擇不投保，從而使保險的風(fēng)險加大）。目前，無論在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，社區(qū)醫(yī)療保險模式僅僅扮演補充性的角色。②「參見UnitedNations ：Cooperati ve Enterp rise in the Heal th and S ocial Care Sectors .NewYork：United Nations，1997.」

　　商業(yè)性醫(yī)療保險的興起，為醫(yī)療保障制度的建立提供了一種新的選擇。但是，同自愿性的社區(qū)醫(yī)療保險一樣，商業(yè)性醫(yī)療保險的困難在于應(yīng)付"逆向選擇"難題。保險公司為了盈利，往往在風(fēng)險規(guī)避上想盡辦法，盡可能把醫(yī)療風(fēng)險高的人群排除在外，從而使社區(qū)醫(yī)療保險所面臨的單向逆向選擇變成了雙向逆向選擇。由于逆向選擇的普遍存在，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展受到很大的限制，不可能普遍覆蓋所有人群。在發(fā)達(dá)國家中，以商業(yè)保險為醫(yī)療保障制度主干的國家惟有美國。

　　要取代自費模式，離不開國家的介入。國家介入的方式有多種：（1）強制民眾儲蓄；
（2）直接經(jīng)辦醫(yī)療保險，在自愿基礎(chǔ)上鼓勵民眾參加或者強制民眾參加；
（3）強制所有公民加入民間興辦的醫(yī)療保險，同時強制民間保險機(jī)構(gòu)以一種大體一致的服務(wù)包接納所有申請者；
（4）直接從一般稅收中出資。

　　強制性醫(yī)療儲蓄的出現(xiàn)可以幫助所有人實現(xiàn)醫(yī)療費用風(fēng)險在其健康與生病時期分?jǐn)偅�但是由于這一制度缺乏在健康人群與生病者之間分散風(fēng)險的機(jī)制以及完全缺乏再分配機(jī)制，無論是從風(fēng)險分擔(dān)還是從公平的角度來看，都不能令人滿意，因此其適用范圍不太廣泛。目前，世界上只有新加坡將強制儲蓄制度作為醫(yī)療保障制度的主干，因此這一模式一般被稱為"新加坡模式".國家也可以通過建立自愿性的醫(yī)療保險制度，為國民提供醫(yī)療保障。一般而言，國家必須為參保者提供補貼以保持參保費用低廉，而且必須是非營利性，否則便同商業(yè)性醫(yī)療保險無異而缺乏吸引力。中國改革前的合作醫(yī)療屬于社區(qū)醫(yī)療保險，而近來的新型合作醫(yī)療已經(jīng)由縣政府接手，成為一種國家興辦并且給予補貼的、自愿性、非營利性的醫(yī)療保險。

　　公共救助模式，也就是醫(yī)療救助模式，僅僅覆蓋貧窮者，雖有助于增進(jìn)公平，但在分散風(fēng)險性方面無所作為，在醫(yī)療保障體系中充其量只能成為必要的補充。由于美國以商業(yè)保險為主、社會保險為輔，因此醫(yī)療救助（Medicaid）就成為其醫(yī)療保障體系中重要的一環(huán)。

　　直到社會醫(yī)療保險的興起，以強制性保險取代了自愿性保險，醫(yī)療保障制度的抗風(fēng)險性和公平性才得到極大的增強。比社會醫(yī)療保險模式更進(jìn)一步，則是公費醫(yī)療體制，亦即全體國民無論貧富，均可獲得近乎免費的醫(yī)療服務(wù)。

　　除了在醫(yī)療服務(wù)的需求面，醫(yī)患雙方契約失靈的問題，也在醫(yī)療服務(wù)的供給面誘導(dǎo)出新的制度安排：非營利性醫(yī)療服務(wù)提供者是一種選擇，而國家直接接管醫(yī)療服務(wù)提供（也就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立）則是另一種選擇。

　　公共部門卷入醫(yī)療籌資和服務(wù)遞送的程度與方式，是有關(guān)文獻(xiàn)對醫(yī)療體制進(jìn)行分類所依據(jù)的主要維度。根據(jù)國家卷入醫(yī)療服務(wù)籌資和遞送的不同程度與方式，筆者曾構(gòu)造了一個二維類型學(xué)，③「參見顧昕《中國城市醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)型：國家與市場關(guān)系的演化》，《比較》第19輯，中信出版社，2005年，第31-52頁�！拱鸦I資這一維度分為5種亞類型，把服務(wù)提供這一維度分為3種亞類型；
由此，共構(gòu)造出15種理想類型（參見表1）。④「已有文獻(xiàn)中的類似二維類型學(xué)往往做不到邏輯上的完備性，常常忽視強制儲蓄和社群籌資。當(dāng)然，這一缺陷同現(xiàn)有文獻(xiàn)的西方中心論傾向不無聯(lián)系，因為這兩種醫(yī)療籌資模式只是在非西方國家中才常見。參見科爾奈、翁笙和《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性：東歐國家衛(wèi)生部門改革》，羅淑錦譯，中信出版社，2003年，第57頁；
Anne Mills，Sara Bennett and Steven Russell，The Chal lenge of Heal th Sector Ref orm ，Hampshire ，U.K.：Palgrave，2001，p .22；
OECD，The Ref orm of Heal th Care S ystems：A Review of Seventeen OECDCount ries .Paris：Organisation for Economic Cooperation and Development ，1994，p .11.」

　　這15種理想類型在現(xiàn)實世界中都有實際例證。A 模式就是"公費醫(yī)療模式"，醫(yī)療服務(wù)的費用由國家通過稅收來籌集并支付。這一模式一般有兩種：全民公費和貧困者公費。前者的樣板為英國"全民健康服務(wù)"（NHS ）模式和盛行于社會主義國家的全民公費醫(yī)療模式；
后者就是美國采用的醫(yī)療救助模式。當(dāng)然，改革前的中國在這方面是一個特例，僅有少數(shù)人，即城市國有和集體部門的正式職工，享有公費醫(yī)療。①「陷于篇幅，我們這里暫且不考慮適用于行政與事業(yè)單位的公費醫(yī)療模式與適用于企業(yè)的勞保醫(yī)療模式的細(xì)微差別。我們也不分析這種獨特體制形成的前因后果�！怪档米⒁獾氖�，即使是在公費醫(yī)療體制下，醫(yī)療服務(wù)的提供還是可以市場化運作的。國家完全可以通過合同的方式向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及作為自雇人士的全科醫(yī)生購買醫(yī)療服務(wù)。這一點是社會主義公費醫(yī)療體制中所沒有的。②「社會主義全民公費醫(yī)療模式同N HS模式的其他重要區(qū)別，可參見科爾奈、翁笙和《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性：東歐國家衛(wèi)生部門改革》第105-109頁。」

　　強制保險（社會醫(yī)療保險）模式也可分為兩種類型：加拿大模式和德國模式。前者又稱"全民健康保險"，在加拿大、澳大利亞、韓國等地得到采納，其基本運作方式是所有公民都繳納健康保險費（要么單獨繳納，要么通過稅收體系繳納），保險業(yè)務(wù)由公立機(jī)構(gòu)運營。

　　后者又稱分散化的"社會保險"模式，在德國、荷蘭、日本等地流行，其中負(fù)責(zé)運營保險的機(jī)構(gòu)是依照地區(qū)或者行業(yè)而設(shè)立的所謂"疾病基金"（sickness funds），在法律上屬于民辦非營利組織，政府的功能只是就保費和服務(wù)內(nèi)容設(shè)立統(tǒng)一的最低標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，無論是何種社會保險模式，都可以同私立醫(yī)療服務(wù)提供者并存。

　　在商業(yè)醫(yī)療保險模式中，民眾個人或集體（多由雇主來組織）自愿購買商業(yè)性醫(yī)療保險，然后根據(jù)保險機(jī)構(gòu)同各種醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成的契約接受醫(yī)療服務(wù)。這一模式一般被稱為"美國模式".③「關(guān)于醫(yī)療籌資與服務(wù)的"美國模式"，可參見Steven Jonas，A n I nt roductionto the U.S.Heal th Care S ystem.5th edition.New York：Springer Publishing ，2003.」

　　必須說明的是，把任何一個模式用某一國家來命名，僅僅是為了方便而已。事實上，任何國家的醫(yī)療體制都是上述多種理想類型的混雜體。例如在美國，占據(jù)主流的是D2、D3模式，但醫(yī)療救助是A1、A2和A3類型的混合，醫(yī)療照顧是B1、B2和B3類型的混合，即各種類型的醫(yī)療服務(wù)提供者都能成為政府兩大醫(yī)療項目的承包者。還有大約15%-20%的美國人沒有任何醫(yī)療保障，他們主要在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受服務(wù)，(點擊此處閱讀下一頁)

　　因此屬于E1和E2類型的混合。④[關(guān)于美國醫(yī)療體系中為無醫(yī)療保障者和低收入者提供服務(wù)的情況，參見MarionE.Lewin and Stuart Altman（eds.），A mericaps Heal th Care S af et y Net .Washington，D.C.：National Academy Press，2000.]此外，美國還有少量的醫(yī)療合作社，提供醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)，屬于D2類型。

　　在醫(yī)療體制需求面，或者說醫(yī)療保障制度方面，全球性改革方向無疑是走向普遍覆蓋，從而實現(xiàn)整個醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)的公平性。對于大多數(shù)發(fā)達(dá)國家來說，這一公平性已經(jīng)不成問題。在英國模式下，醫(yī)療保障的普遍覆蓋自不待言，因為所有公民（甚至外國籍居民）都可以享受公費醫(yī)療。在社會保險模式下，低收入者或者沒有工作者可能無力或無法參保，但是發(fā)達(dá)國家一般通過社會救助體系把弱勢群體也納入到全民社會醫(yī)療保險之中。強制儲蓄模式缺乏社會共濟(jì)性，弱勢群體有可能會因為醫(yī)療賬戶中的儲蓄耗盡而無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，為此新加坡政府專門設(shè)立的"健�；�金"（Medifund），為那些窮盡其他各種渠道而依然無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的病人提供援助，從而發(fā)揮醫(yī)療保障安全網(wǎng)的作用。此外，新加坡政府還為公立醫(yī)院中的低檔次病床提供價格補貼，從而確保低收入者有能力支付。①「參見Kai Hong Phua，Attacking Hospital Performance on Two Front s ：Network Corporatization and FinancingReforms in Singapore，in Alexander S.Preker and April Harding（eds.），I nnovationsin Heal th Service Del i very .Washington，D.C.：The World Bank，2003，pp.451-483.」在發(fā)達(dá)國家中只有美國沒有實現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋。為了改變這一局面，克林頓曾試圖推動一個雇主繳費的強制性全民健保體系，但由于遭到國會的反對而在1994年流產(chǎn)。②「參見Theda Skocpol ，B oomerang：Cl intonps Heal th Securi t y Ef f ort and theTurn against Government in U.S.Pol i tics.New York ：W.W.Norton &Company，1996.」

　　由于發(fā)達(dá)國家大多在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性方面取得了巨大的成就，其醫(yī)療保障體制已經(jīng)成為各自國家的象征和驕傲，因此不是醫(yī)療改革的主要對象。即使是在這方面明顯有問題的美國，也固守其傳統(tǒng)的自愿保險模式不變。當(dāng)然，既有制度的小修小補是不可避免的。引入使用者付費（userps charges）或者共付機(jī)制（co2payment），是發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障體制中小修小補的共同方向。③「Barbara McPake，Lilani Kumaranayake ，and Charles Normand，Heal th Economics ：A n I nternational Pers pecti ve.London and New York ：Routledge，pp.236-238.」很顯然，這種小改革的目的是為了控制醫(yī)療服務(wù)消費者（患者）一方的敗德行為（moral hazard），也就是濫用公費醫(yī)療或者醫(yī)療保險的情形。④「中國在這方面也做出了很多努力，但是總體來說已經(jīng)過分了。由于自付比例很高，醫(yī)療保險會喪失其部分保障功能，也對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性造成負(fù)面影響�！拱l(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障（或醫(yī)療籌資）體制改革的另外一個大趨勢，就是在維持其基本制度架構(gòu)不變的前提下，政府通過直接補貼、稅務(wù)優(yōu)惠等多種方式推進(jìn)民間醫(yī)療保險業(yè)的發(fā)展，以促進(jìn)競爭。⑤「參見Claudia Scott ，Publ ic and Pri vate Roles in Heal th Care S ystems ：Ref orm Ex perience in SevenOECD Count ries .Buckingham，U K ：Open University Press ，2001，p .146.」

　　實現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，對于發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)型國家來說，依然是艱巨的任務(wù)。這些國家選擇什么樣的制度，往往同歷史背景有關(guān)。大多數(shù)轉(zhuǎn)型國家，采納了德國式社會保險的基本架構(gòu)，只有中國城市醫(yī)療保障體制改革在此基礎(chǔ)上加上了新加坡模式（即個人賬戶）的要素。具有英國殖民背景的發(fā)展中國家和地區(qū)（例如馬來西亞、斯里蘭卡以及中國香港）選擇了英國式的公費醫(yī)療體制。另外一些國家和地區(qū)則選擇了加拿大式的全民健保體制。

　　二、走向管理型市場化：醫(yī)療供給面的改革

　　如果說發(fā)達(dá)國家醫(yī)療體制需求面較少受到全球性改革浪潮沖擊的話，那么供給面的改革則是真正全球性的。無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都面臨改革的壓力，而改革的大方向就是引入競爭、引入市場機(jī)制。⑥「參見Barbara McPake，Lilani Kumaranayake，and Charles Normand ，Heal th Economics ：A n I nternational Pers pecti ve，pp.238-244.」一句話，走向有管理的市場化，是全球性醫(yī)療服務(wù)遞送體制改革的大趨勢。

　　當(dāng)然，由于不同國家醫(yī)療服務(wù)供給面原有的組織和制度模式不同，這一改革浪潮對各國沖擊的程度和性質(zhì)也大不相同。對這一現(xiàn)象，研究制度變革的文獻(xiàn)一般歸結(jié)為所謂的"起點約束性"或者"路徑依賴".

　　為深入了解改革的多樣性，我們必須對醫(yī)療服務(wù)遞送體制（delivery of health care ）的多樣性進(jìn)行分析。

　　首先，正如前文所述，醫(yī)療服務(wù)提供者的組織類型可以分為三種，即公立組織、民營非營利性組織和民營營利性組織。絕大多數(shù)國家都同時存在公立和民營的醫(yī)療服務(wù)提供者。在大多數(shù)市場經(jīng)濟(jì)國家中，醫(yī)療服務(wù)常常被分為初級、二級和三級三類。初級服務(wù)主要是針對一些非急性的疾病提供一般的門診，在許多國家由所謂"全科醫(yī)生"（general practitioners）執(zhí)業(yè)；
二級服務(wù)則由醫(yī)院提供，主要針對急診、需要專科醫(yī)生治療的疾病以及需要住院治療的重�。�
三級醫(yī)療服務(wù)則是針對一些特殊的疾病，提供非常專業(yè)化的特殊護(hù)理。全科醫(yī)生往往是病人接觸醫(yī)療體系的第一站，而且在大多數(shù)國家他們扮演了所謂"守門人"的角色，即如果不經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，非急診病人一般無法接觸二級和三級醫(yī)療服務(wù)。⑦「在發(fā)達(dá)國家中，這一點似乎僅在管理型醫(yī)療興起之前的美國是例外。在美國，非急診病人都可以直接接觸醫(yī)院尋求專科醫(yī)療服務(wù)。

　　但近來，在美國，某些保險公司也在其保單中設(shè)立了全科醫(yī)生充當(dāng)守門人的條件（參見Claudia Scott ，Publ ic and Pri vate Roles in Heal th Care S ystems ，pp.73-74）；
而管理型醫(yī)療組織則直接雇傭全科醫(yī)生，在其內(nèi)部充當(dāng)守門人的角色�！箮缀踉谒�有市場經(jīng)濟(jì)體制中，全科醫(yī)生都是自雇人士，要么獨立開業(yè)，要么以合伙制的組織形式行醫(yī)，即使在公立部門占主導(dǎo)地位的英國也不例外。⑧「參見Sherman Folland ，Allen C.Goodman，and Miron Stano ，The Economics of Heal th and Heal th Care ，p.533.本書的作者指出，美國人對此也有誤解，常常把英國的全科醫(yī)生視為國家雇員。有這種誤解的中國醫(yī)療政策研究者也大有人在�！乖趯嵤﹥�(nèi)部市場改革之前，英國的全科醫(yī)生們是N HS體系的獨立承包商，他們領(lǐng)取底薪，然后N HS管理部門再根據(jù)其服務(wù)的人數(shù)支付額外的醫(yī)療費。①「有關(guān)詳情，參見Claudia Scott ，Publ ic and Pri vate Roles in Heal th Care S ystems ，p.108.」此外，全科醫(yī)生還承擔(dān)了不少非醫(yī)療性初級衛(wèi)生服務(wù)，不少屬于公共衛(wèi)生的范疇，國家則根據(jù)合同向他們支付有關(guān)的服務(wù)費。由此可見，在發(fā)達(dá)國家中，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是高度市場化的，即使在英國模式下的公費醫(yī)療體制也不例外。

　　至于在醫(yī)療服務(wù)體系中舉足輕重的二級醫(yī)療服務(wù)提供者，也就是一般的醫(yī)院，其所有制的模式在世界各國頗為不同（參見表2）。其中值得注意的是，私立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)遞送體制，不僅同民間自愿保險主導(dǎo)的美國模式相容，而且還同全民健保體制（加拿大）和分散化社會保險制度（荷蘭）相容。即使是在公立醫(yī)院主導(dǎo)的地方，例如在英國，私立醫(yī)院也同樣存在。

　　值得注意的是，走向管理型市場化的全球性改革，在美國和其他一些國家呈現(xiàn)出略微不同的態(tài)勢。

　　在美國，這一改革浪潮的表現(xiàn)是所謂"管理型醫(yī)療"的興起，其核心是在原本已經(jīng)高度競爭性、高度市場化的體制中引入更多的管理和計劃，而政府和大的保險機(jī)構(gòu)在這些管理和計劃中都發(fā)揮重要的作用。需要強調(diào)的是，這一趨勢并不表明對原有市場化模式的否定；
恰恰相反，管理型醫(yī)療模式的興起正是眾多民營醫(yī)療保險商順應(yīng)市場競爭的結(jié)果。政府也從來不打算取代市場，而是在順應(yīng)市場競爭的各種制度創(chuàng)新中扮演幫助者（facilitator ）的角色。在其他國家，原有體制中計劃和管理的因素本來比較強，因此改革的重點放在推動市場競爭上。公立醫(yī)院紛紛引入商業(yè)組織的管理機(jī)制，甚至走向法人化和民營化，以提高效率。

　　即使不是如此激進(jìn)，各種引入內(nèi)部市場的改革也頗為盛行。

　　從大的背景來看，醫(yī)療服務(wù)遞送體制日益走向管理型市場化，乃是全球性公共部門治理改革（或新公共管理運動）的一個組成部分，其核心就是采用商業(yè)管理的理論、方法和技術(shù)，引入市場競爭機(jī)制，提高公共管理水平和公共服務(wù)質(zhì)量。②「參見OECD，Governance in Transi tion：Publ ic Management Ref orms in OECD Count ries .Paris：Organisationof Economic Cooperation and Development ，1995.」在醫(yī)療領(lǐng)域，管理型市場化的興起，在很大程度上要歸功于所謂"管理型競爭"或"有管理的競爭"（managed competition ）的理論。這一理論是由斯坦福大學(xué)醫(yī)療保險專家Alain C.Enthoven 教授在1977年提出的，其要旨是在醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)遞送兩方面，在加強競爭的基礎(chǔ)上同時加強管理。這一理論的內(nèi)容比較繁復(fù)，筆者將另文詳細(xì)分解，這里只概述其基本要義。

　　管理型競爭的理論首先針對的是美國醫(yī)療保險模式。在Enthoven看來，美國醫(yī)療體制的根本問題之一在于眾多營利性的醫(yī)療保險公司把競爭焦點放在風(fēng)險規(guī)避而不是降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量上。對此，他提出了一個引入管理者的思路，即民眾向管理者繳納保費但還必須加入一個保險組織，管理者按照參保者人頭向保險組織分配保費；
在此過程中，保險者必須滿足管理者的監(jiān)管條件，即不得拒絕任何人的參保申請，同時還必須對所有參保人提供一種價格劃一的基本服務(wù)包。這樣一來，由于排除了醫(yī)療風(fēng)險評估上的競爭，那些原來因為容易患病而被保險公司排除在外的人群也有機(jī)會獲得保險。如果對低收入者實施醫(yī)療保險救助，那么這一模式有望在不改變美國自愿性醫(yī)療保險基本架構(gòu)的前提下實現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋。

　�、邸窤lain C.Enthoven ，Heal th Plan：The Onl y Practical S ol ution to S oaringCost of Medical Care.Reading ，MA：Addison2Wesley ，1980；
Alain C.Enthoven ，Theory and Practice of Managed Competi tion in Heal th Care Finance.Amsterdam：North2Holland，(點擊此處閱讀下一頁)

　　1988.」

　　管理型競爭的理論后來成為克林頓醫(yī)療改革方案的指導(dǎo)方針，但是同Enthoven教授的理論有所不同的是，克林頓改革方案的核心是引入了社會保險的要素，力圖建立一個雇主繳費型的強制性醫(yī)療保險計劃。雖然這一所謂"左派版的管理型競爭"改革方案由于勢力強大的醫(yī)療專業(yè)人士和保險業(yè)界的反對而在1994年流產(chǎn)，但是Enthoven的管理型競爭理論在美國依然受到廣泛的重視。實際上，Enthoven理論的初衷就是創(chuàng)造一種激勵機(jī)制，以促使人們更多地選擇加入各種管理型醫(yī)療組織，尤其是健康維護(hù)組織（health maintenance organizations，HMOs）。①「參見J acob S.Hacker，The Road to N ow here ：The Genesis of Presi dentCl intonps Plan f or Heal th Securi t y .Princeton ：Princeton University Press，1997，p .5.」管理型醫(yī)療的興起是私立醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)出于利潤最大化和加強競爭力而自發(fā)推進(jìn)的一種組織和制度創(chuàng)新。雖然其組織和制度模式多種多樣，但其共同點在于醫(yī)療保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者要么結(jié)盟、要么干脆合并，以較為低廉的價格為參保者提供全方位的基本醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)有關(guān)的研究，這種創(chuàng)新的出現(xiàn)可以追溯到1930年代，但長期以來沒有受到重視，到1980年僅有大約5%的美國人加入了管理型醫(yī)療組織。1973年，美國國會通過了HMO法案，不僅提供啟動資金以推動健康維護(hù)組織的發(fā)展，而且還要求大公司都必須為其員工提供HMO 式的選擇。自此之后，管理型醫(yī)療得到迅速發(fā)展，到1993年，已經(jīng)有70%的醫(yī)療保險投保者選擇了管理型醫(yī)療組織。②「Sherry Glied，Managed Care，in Anthony J。Culyerand Joseph P.Newhouse（eds.），Handbook of Heal th Economics .Amsterdam ：Elsevier，pp.717-721.」管理型醫(yī)療模式的最大特色就是醫(yī)療保險者開始將其主要精力放在基本服務(wù)包的設(shè)計之上，并且高度重視在保證服務(wù)質(zhì)量和降低服務(wù)價格兩者之間保持平衡。Enthoven的管理型競爭理論正是在HMO 法案生效后不久推出的，其目的就是通過加強管制促使參保者更多地選擇加入管理型醫(yī)療組織，而不是繼續(xù)在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險公司投保。

　　管理型競爭理論不僅在美國受到重視，而且在歐洲的許多地方，尤其是在荷蘭、英國、瑞典和德國，開花結(jié)果。③「有關(guān)詳情，參見Colleen M.Flood，I nternational Heal thCare Ref orm：A L egal，Economic and Pol i tical A nal ysis .London：Routledge ，2000；
Wendy Ranade，Markets and Heal th Care：A Comparati ve A nal ysis .London：Longman ，1998.」由于歐洲國家已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)療保障，因此在具體改革中，Enthoven理論中有關(guān)保險者競爭的內(nèi)容變得不相干，人們僅僅關(guān)注醫(yī)療服務(wù)遞送上的改革，也就是推進(jìn)所謂的"計劃型市場"或"有計劃的市場"（planned market）。④「參見Richard B.Saltmanand Casten Von Otter（eds.），Im plementing Planned Markets in Heal th Care ：Balancing S ocial and Economic Res ponsibi l i t y .Buckingham：Open UniversityPress ，1995.此書匯集了多篇論文，詳細(xì)介紹了歐洲各國推進(jìn)"計劃型市場"的努力。計劃型市場的另一種說法是"管理型市場"或"有管理的市場".」改革的焦點放在了醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者的關(guān)系上。在改革之前，歐洲醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者的關(guān)系主要為兩種模式所主導(dǎo)：（1）公共契約模式，即政府或者強制性醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)提供者訂立契約為投保者服務(wù)；
（2）公共集成模式，即國家建立公立組織同時負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的購買和提供。很顯然，前者主要在社會保險制的國家（例如德國、荷蘭、法國等）實行，而后者則是在公費醫(yī)療制的國家（例如英國、瑞典、意大利等）實行。⑤「OECD，The Ref orm of Health Care ：A Comparati ve A nal ysis of Seven OECD Count ries .Paris：Organisationfor Economic Cooperation and Development，1992，pp.19-27.美國在管理型醫(yī)療興起之前主要是所謂的"自愿契約模式"，也就是自愿性醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)提供者訂立契約為投保者服務(wù)。從自愿契約模式向自愿集成模式轉(zhuǎn)型，體現(xiàn)了節(jié)省契約成本（亦即交易成本）的努力�！�

　　在公共集成模式下，醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者并沒有分開，公費醫(yī)療體系實際上是一個龐大的等級化體系。在這樣的體系中，交易成本固然沒有，但卻產(chǎn)生了大量官僚成本。所以，對公費醫(yī)療主導(dǎo)的國家來說，推進(jìn)計劃型市場改革的核心，恰恰就是將醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者分開，并在兩者中引入契約化的安排。由于在這些國家中，醫(yī)療服務(wù)購買者依然是公立組織，故其改革可以歸結(jié)為從公共集成模式走向公共契約模式的過程。因此，在公費醫(yī)療盛行的國家中，共同的改革舉措是創(chuàng)建"內(nèi)部市場"：在不改變公有制的前提下，打破醫(yī)療服務(wù)提供者等級化的組織模式，賦予病人選擇權(quán)，引入競爭。英國在這方面最具有典型性。

　　英國的國民健康服務(wù)（NHS ）原本是一個獨立的科層化組織體系，資金來源于國家預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照地區(qū)建制來設(shè)置，有關(guān)資金配置的決策高度集中化，具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者沒有什么權(quán)力。自1980年代后期，在撒切爾主義的指導(dǎo)下，N HS開始了創(chuàng)建內(nèi)部市場的改革。

　　1997年工黨政府執(zhí)政后，內(nèi)部市場改革的具體方式有所變化，但其方向沒有改變�；�本上，內(nèi)部市場化的一個基本原則是將醫(yī)療服務(wù)的籌資者、購買者與提供者分開�；I資者自然還是國家，但從原來單一的NHS 體系變成了地方化、分權(quán)化的衛(wèi)生署，籌資者將購買醫(yī)療服務(wù)的合同外包給多元的醫(yī)療服務(wù)購買者，而醫(yī)療服務(wù)提供者必須向購買者競爭服務(wù)合同。在這一體制下，全科醫(yī)生們競爭壓力加大，而醫(yī)院也不再是官僚體系的一個預(yù)算單位，而變成了擁有高度自主性的實體，開始以各種方式提高自身的競爭力。①「參見Karen Bloor andAlan Maynard，"Universal Coverage and Cost Cont rol ：The United Kingdom NationalHealth Service，"in Khi V.Thai ，Edward T.Wimberley ，and Sharon M.McManus（eds.），Handbook of I nternational Heal th Care S ystems .New York ：Marcel Dekker，Inc.，2002，pp.261-286.」

　　在公共契約模式下，也就是在眾多實施社會醫(yī)療保險的國家中，醫(yī)療服務(wù)的購買者與提供者原本已然分開，因此改革重點在于契約化過程中競爭性的提高。在荷蘭和德國，醫(yī)療保險基金管理者，也就是所謂疾病基金，原來對醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)價格、質(zhì)量并不熱心監(jiān)管，但現(xiàn)在情況發(fā)生了變化。一方面，一些疾病基金依然沿用公共契約模式，但通過各種支付手段，力圖創(chuàng)造激勵機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)提供者爭取提供價廉物美的醫(yī)療服務(wù)；
另一方面，這些國家開始向美國的管理型醫(yī)療借鏡，探索疾病基金同醫(yī)療服務(wù)提供者的整合模式，從而以一種全新的、不同于公費醫(yī)療的模式走向"公共集成模式".

　　三、結(jié)論：全球化醫(yī)療改革對中國的啟示

　　全球化醫(yī)療改革的經(jīng)驗和教訓(xùn)至少可以歸結(jié)為以下幾點：第一，建立全民醫(yī)療保障體系是世界各國普遍追求的目標(biāo)，因為這一點對于確保醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性至關(guān)重要，而且也能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性上的公平。實現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸，而公費醫(yī)療和社會保險制最為常見，不同的體制難分高下。世界各國在全球性的改革浪潮中大都固守其原有醫(yī)療保障體系的基本架構(gòu)不變，就說明了這一點。

　　第二，美國醫(yī)療保障制度改革的失敗證明，要想在自愿性醫(yī)療保險主導(dǎo)的體制下實現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，在理論上是可能的，而在現(xiàn)實世界中是困難的，其最重要的前提條件是政府必須扮演積極的監(jiān)管者角色。美國可以說是世界上民眾對政府最不信任的國家之一，因此在全球性放松管制興起以及美國本土保守主義抬頭的歷史背景下，任何強調(diào)強化政府監(jiān)管職能的努力均以失敗而告終并不奇怪。

　　第三，在醫(yī)療服務(wù)的遞送體系中，引入或者強化市場機(jī)制以推動不同服務(wù)提供者之間的競爭，尤其是在服務(wù)質(zhì)量和價格上的競爭，乃是各國醫(yī)療體制改革的不二法門。競爭推動的具體方式各異：完善原有的契約制度安排是一種選擇，而借鑒美國式管理型醫(yī)療模式是另一種。管理型醫(yī)療，或稱自愿集成模式，是自愿性醫(yī)療保險體制在高度競爭的情況下自發(fā)形成的一種新秩序，但是作為一種組織形式，也可以在其他制度環(huán)境中以變種的形式得到發(fā)展。

　　值得注意的是，在醫(yī)療服務(wù)的遞送上推動競爭，甚至走向市場化，并不一定對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性帶來多大負(fù)面的影響。事實上，在那些業(yè)已實現(xiàn)了醫(yī)療保障普遍覆蓋的國家，這一問題并不存在。

　　第四，只要存在某種機(jī)制讓醫(yī)療服務(wù)提供者的收入同其服務(wù)量掛鉤，不論醫(yī)療服務(wù)的市場化程度如何，醫(yī)療服務(wù)的購買者必須通過各種制度安排，對提供者的敗德行為加以約束，方能有效控制醫(yī)療費用的上漲。國際經(jīng)驗表明，就這些制度安排，同樣有多種選擇，但醫(yī)療服務(wù)的購買者同提供者分開并且通過契約方式來控制后者，在許多國家依然占據(jù)主流。即使在管理型醫(yī)療模式興起的地方，如果醫(yī)療服務(wù)的購買者是公立機(jī)構(gòu)的話，購買者與提供者依然是分開的。

　　例如在美國，很多管理型醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療救助計劃的定點服務(wù)商，但在此安排下，有關(guān)政府計劃與服務(wù)商依然保持著契約關(guān)系。

　　中國的醫(yī)療體制無疑處于病態(tài)之中。但是病因何在？進(jìn)一步的改革方向是什么？我們?nèi)绾文軓娜�球性醫(yī)療改革中汲取有益的經(jīng)驗教訓(xùn)？筆者將另文分析。②「筆者已經(jīng)另外撰寫了題為《走向有管理的市場化：中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇》（《比較經(jīng)濟(jì)社會體制》2005年第6期即將刊出）一文，對這些問題給出了詳盡的分析�！贡疚牡挠懻撊缒軒椭�我們首先澄清某些誤解，那就足以給我們帶來必要的啟示。

　　正如本文開篇所說，不少論者把中國醫(yī)療體制的病因歸結(jié)為"市場化".如果這里所謂的"市場"，指的是雜亂無章的"市場"，那么有關(guān)診斷無疑是正確的。還有不少論者斷言中國正在追尋美國模式，因此中國醫(yī)療體制之病就是"美國病".從比較制度分析的角度來看，這種診斷則具有很大的誤導(dǎo)性。首先，自愿性醫(yī)療保險，無論是營利性還是非營利性的，在中國都不發(fā)達(dá)。也沒有任何證據(jù)表明政府有意把民間自愿性醫(yī)療保險視為醫(yī)療保障體系中的主干。眾所周知，在中國城市，占據(jù)主導(dǎo)地位的是社會醫(yī)療保險，而在農(nóng)村，原來是一種國家動員體制下的社區(qū)醫(yī)療保險（也就是"合作醫(yī)療"），而現(xiàn)在政府試圖發(fā)展的是一種國家補貼下的公立自愿醫(yī)療保險（亦即所謂的"新型合作醫(yī)療"）。

　　其次，中國和美國都沒有實現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，這的確是一個共同點，但其背后的原因截然不同。美國未能實現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，乃是根源于自愿性醫(yī)療保險制度本身的運作邏輯以及美國民眾懷疑政府的政治文化。盡管如此，美國政府依然在市場明顯失靈的地方發(fā)揮了政府應(yīng)該扮演的職能，為老人和窮人建立了醫(yī)療保障。中國未能實現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，的確是醫(yī)療體制的最大病象，但其根源卻極其復(fù)雜多樣，而歷史因素和發(fā)展水平的制約至關(guān)重要。就農(nóng)村而言，發(fā)展水平、對合作醫(yī)療的迷思、政府的意愿、基層政權(quán)的治理水平以及合作醫(yī)療本身的制度問題，都制約了醫(yī)療保障走向普遍覆蓋。(點擊此處閱讀下一頁)

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