李偉民：紅包、信任與制度

　　「內(nèi)容提要」文章從醫(yī)患信任的視角出發(fā)，分析探討了醫(yī)患紅包產(chǎn)生存在的根源性起因以及治理紅包現(xiàn)象的制度建設(shè)問題。認(rèn)為醫(yī)患紅包產(chǎn)生的深層原因在于醫(yī)患之間相互信任的建立，醫(yī)患之間交往互動(dòng)的核心是建立醫(yī)患雙方的相互信任，由于醫(yī)患交往關(guān)系的特殊性，從而使醫(yī)患之間的相互信任成為一種以醫(yī)患之間各種社會(huì)關(guān)系為基礎(chǔ)的關(guān)系信任，紅包則充當(dāng)了關(guān)系建構(gòu)的媒介和醫(yī)患關(guān)系信任產(chǎn)生形成的催化劑。只有進(jìn)行嵌入性的制度建構(gòu)，而不僅僅是利益獎(jiǎng)懲的制度化，才能夠促進(jìn)醫(yī)患相互信任的健康成長，消除醫(yī)患之間的紅包現(xiàn)象。

　　「關(guān)鍵詞」信任/紅包/醫(yī)患關(guān)系/嵌入性制度建構(gòu)

　　一個(gè)求醫(yī)看病的人向醫(yī)生送紅包，在當(dāng)今社會(huì)是一件很常見的事情。問題是一個(gè)人在看病求醫(yī)時(shí)為什么要在按照醫(yī)院正式制度規(guī)章的要求支付醫(yī)治費(fèi)用的前提下還要向醫(yī)生個(gè)人送紅包？是向醫(yī)生的精心醫(yī)治與認(rèn)真負(fù)責(zé)表示感謝和敬意，因而用紅包作為禮物答謝醫(yī)生，還是期望醫(yī)生能夠給予認(rèn)真負(fù)責(zé)的精心醫(yī)治和特別關(guān)照，因而用紅包作為酬勞與醫(yī)生交換？進(jìn)一步的問題是為什么在現(xiàn)有醫(yī)院正式的規(guī)章制度以及相關(guān)的法律不斷完善健全的背景下，病人在對醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)的精心醫(yī)治給予答謝或期望獲得的時(shí)候，非得通過給醫(yī)生個(gè)人送紅包的方式進(jìn)行？在這里，作為對醫(yī)生的答謝，紅包現(xiàn)象涉及到了禮物的習(xí)俗與傳統(tǒng)文化的問題；
而作為與醫(yī)生的交換，紅包現(xiàn)象則事關(guān)市場化的買賣與交易。本文將從醫(yī)患之間的信任關(guān)系這一視角切人，分析紅包現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，剖析紅包現(xiàn)象產(chǎn)生的深層內(nèi)在的心理—社會(huì)成因，進(jìn)一步探討治理紅包現(xiàn)象的制度建設(shè)問題。

　　一、信任分析視角下的醫(yī)患紅包

　　時(shí)下有關(guān)病人給醫(yī)生送紅包現(xiàn)象的分析評論，存在著三種截然不同的觀點(diǎn)和看法。一種看法認(rèn)為病人送紅包乃至醫(yī)生收受紅包本質(zhì)上是醫(yī)患雙方出于各自的利益需求而進(jìn)行的市場化的交換（注：這種觀點(diǎn)代表了一種經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析思路，將紅包現(xiàn)象看作是利益分配與交換領(lǐng)域中發(fā)生存在的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象與腐敗問題。參見胡鞍鋼編：《中國挑戰(zhàn)腐敗》，浙江人民出版社2001年版。）。病人是為了得到醫(yī)生的精心醫(yī)治和特別關(guān)照，醫(yī)生是為了獲取更多的、與其職業(yè)的市場地位相對稱的錢財(cái)收入，于是醫(yī)生在“尋租”，病人則“買租”，醫(yī)患之間的關(guān)系變?yōu)樯�產(chǎn)廠商和消費(fèi)者之間的市場交換關(guān)系。在這一關(guān)系的背后起作用的則是需要滿足和利益分配的市場化機(jī)制與制度約束。當(dāng)病人求醫(yī)看病的需求，尤其是得到醫(yī)生精心醫(yī)治、特別關(guān)照的需求不斷增長，而在既有的組織制度和正式規(guī)章的約束下又難以得到滿足時(shí)，病人就會(huì)通過向醫(yī)生個(gè)人送紅包這樣一種半習(xí)俗化、半市場化的方式獲取自己求醫(yī)需求的滿足。對醫(yī)生來說，同理可論，即當(dāng)醫(yī)生職業(yè)的市場價(jià)格在社會(huì)對醫(yī)生精心醫(yī)治病患的需求增長的刺激下不斷提高時(shí)，醫(yī)生自身的利益需求和價(jià)值體現(xiàn)難以在既有的組織制度和正式規(guī)章約束下得到實(shí)現(xiàn)時(shí)，醫(yī)生就會(huì)認(rèn)可并接受病人送的紅包。從這種觀點(diǎn)和看法的分析解說來看，紅包已不再是一種在傳統(tǒng)習(xí)俗和文化觀念支配下進(jìn)行生產(chǎn)和交換的禮物，而是在市場中進(jìn)行買賣交易的商品和貨幣，送紅包和收受紅包最終實(shí)現(xiàn)的是有違公平、平等原則的非制度化和準(zhǔn)市場化的利益分配和資源配置。另一種觀點(diǎn)和主張則從道德和意識形態(tài)的立場出發(fā)分析評論紅包現(xiàn)象（注：在近年來有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織行政改革的媒體報(bào)道中，這種祛除紅包腐敗的“道德意識論”主張屢見不鮮。可參見國家有關(guān)部門于2004年4月與5月發(fā)布的加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、糾正醫(yī)療服務(wù)不正之風(fēng)的意見與方案以及一些省市衛(wèi)生主管部門制定頒布的禁改措施和規(guī)定。）。認(rèn)為醫(yī)患之間的紅包現(xiàn)象是在市場轉(zhuǎn)型時(shí)期不良社會(huì)風(fēng)氣的影響下所滋生的不良的行業(yè)風(fēng)氣，體現(xiàn)了社會(huì)價(jià)值取向的實(shí)用功利主義和職業(yè)道德操守的金錢至上的觀念，它滋生和催化了職業(yè)道德的淪喪與行業(yè)腐敗，必須通過媒體輿論的宣傳和懲罰性的制度設(shè)置加以約束和進(jìn)行治理。在這樣的一種“道德意識論”看來，病人給醫(yī)生送紅包是一種近乎不擇手段謀取一己私利的不道德的賄賂行為，而醫(yī)生收受紅包則是違背職業(yè)操守和公共道德的瀆職行為，紅包實(shí)質(zhì)上是誘發(fā)和催化道德淪喪與違法犯紀(jì)的砒霜毒藥。第三種觀點(diǎn)則與上述兩種截然不同，對于醫(yī)患關(guān)系中的紅包現(xiàn)象持一種歷史分析的視角，而不是現(xiàn)實(shí)批判的激進(jìn)態(tài)度（注：這種觀點(diǎn)來自于對醫(yī)療行業(yè)中的紅包現(xiàn)象的社會(huì)歷史的分析，較為寬泛地描述了醫(yī)患、醫(yī)商以及醫(yī)官之間存在的紅包現(xiàn)象，分析比較了這種紅包的歷史演變進(jìn)程，但對深層原因的專業(yè)探討略顯單薄。詳見周弘、張浚：《醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中紅包現(xiàn)象的社會(huì)史分析》，《中國人口科學(xué)》2004年第1期。）。它認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系中的紅包現(xiàn)象由來已久，本質(zhì)上是傳統(tǒng)禮物習(xí)俗的產(chǎn)物，依隨歷史社會(huì)的演進(jìn)而不斷變換著其表現(xiàn)形式與現(xiàn)實(shí)的功能。通過紅包這種禮物，人們得以在相互之間建立起一種穩(wěn)定的互助互惠關(guān)系，在這種關(guān)系的基礎(chǔ)是紅包才開始顯現(xiàn)出其經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)的多方面功能。紅包作為禮物，其所具有的這些功能始終是在一定的人際關(guān)系內(nèi)表現(xiàn)和起作用的。只是由于計(jì)劃體制的市場轉(zhuǎn)型導(dǎo)致了市場因素的侵入，才最終使作為習(xí)俗禮物的紅包演變成為了市場上買賣交易的商品與貨幣，紅包的送與收不再依循既定的人際關(guān)系脈絡(luò)，而是根據(jù)工具性交換的邏輯像市場上的買賣交易一樣地進(jìn)行著。

　　上述三種觀點(diǎn)和看法對醫(yī)患關(guān)系中紅包現(xiàn)象的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)成因進(jìn)行了較為深入透徹地剖析，揭示了紅包現(xiàn)象隱含的利益交換、觀念畸變以及傳統(tǒng)人際關(guān)系市場化的各種內(nèi)在實(shí)質(zhì)和特征。但是對于醫(yī)患關(guān)系中紅包現(xiàn)象的根源性起因的分析卻猶有不足。醫(yī)患關(guān)系是一種發(fā)生在互不相識但卻利益攸關(guān)的陌生人之間的特殊的人際關(guān)系，尤其是對于病患者來說更是如此。病人期望得到醫(yī)生負(fù)責(zé)任的精心醫(yī)治和特別照顧，而不是敷衍塞責(zé)，只治病不救人；
醫(yī)生也期望能夠得到病人的理解支持，相信醫(yī)生的醫(yī)德和醫(yī)術(shù)，醫(yī)患之間的這種相互期望就構(gòu)成了醫(yī)患關(guān)系的核心是建立起相互之間的信任，在這種相互信任的基礎(chǔ)上醫(yī)患之間才能進(jìn)行良好的互動(dòng)與溝通，使醫(yī)生和患者之間的關(guān)系保持一種讓雙方都放心滿意、充滿指導(dǎo)—合作與相互參與的狀態(tài)。因此，醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種人際信任的關(guān)系（注：在理想型的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患之間的相互信任是這種關(guān)系的核心特征。盡管隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織制度建構(gòu)的日趨科層化和職業(yè)化，以及醫(yī)學(xué)知識的大眾普及化和衛(wèi)生保健需求的社會(huì)化，醫(yī)患關(guān)系也在發(fā)生著消費(fèi)主義取向的轉(zhuǎn)變，但醫(yī)患關(guān)系中的信任內(nèi)涵仍然是影響醫(yī)患交往互動(dòng)的重要因素。詳見威廉·科克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》，華夏出版社2000年版。），在此前提下才會(huì)進(jìn)一步衍生演變出各種各樣或特殊主義的、或市場化的、或習(xí)俗化的資源配置與利益交換。當(dāng)醫(yī)患之間的信任關(guān)系難以憑借諸如“熟人社會(huì)”中的人際交往和關(guān)系得以建立時(shí)，則人們就有可能尋求市場化的方式與途徑，此時(shí)紅包就有可能由習(xí)俗禮物轉(zhuǎn)變?yōu)榻粨Q的商品而被使用；
另外，當(dāng)組織制度和正式規(guī)章能夠?yàn)獒t(yī)患之間的相互信任提供支持和保障時(shí)，特殊取向的人際交往和關(guān)系運(yùn)用以及市場化的買賣交換反倒會(huì)有可能腐蝕和破壞了這種信任關(guān)系，從而使紅包成為一種人情債務(wù)甚至是不道德的交易而被拒絕。因此，醫(yī)患之間的相互信任是醫(yī)患關(guān)系的核心內(nèi)涵，也是分析醫(yī)患之間紅包現(xiàn)象根源性起因的癥結(jié)所在。醫(yī)患之間紅包現(xiàn)象產(chǎn)生的市場、習(xí)俗、道德乃至制度的種種原因，根源在于醫(yī)患之間的相互信任及雙方信任關(guān)系的形成。

　　二、醫(yī)患互動(dòng)與醫(yī)患信任

　　信任指的是交往雙方對對方所持有的關(guān)于對方不會(huì)違背自己的意愿、做出不利于甚至有害于自己的行為的預(yù)期和判斷（注：在關(guān)于信任的社會(huì)科學(xué)研究中，對信任概念的內(nèi)涵有著許多不同的界定與解說。但是，無論是理性選擇論的分析，還是非理性主義論的論述，抑或是社會(huì)結(jié)構(gòu)論嵌入觀的主張，都一致肯定信任是一種對他人行為的主觀預(yù)期、愿望和判斷其中他人的行為是與個(gè)體自我的利益得失緊密相連的，而這種行為又是一種可能但尚未發(fā)生的“未來事件”，因而信任本身包含了不確定性和遭受傷害損失的風(fēng)險(xiǎn)。綜合性論述可參見楊中芳與彭泗清：《中國人人際信任的概念化》，《社會(huì)學(xué)研究》1999年第2期；
鄭也夫：《信任：溯源與定義》，《北京社會(huì)科學(xué)》1999年第4期。具體論述可分別參見Deutsch ，M ，Trust and suspicion.The Journal of Conflict Resolution，1958，2：265～279；
盧曼（Luhmann ，N.）：《信任》，上海世紀(jì)出版社2005年版；
巴伯（Barber，B.）：《信任的邏輯和局限》，福建人民出版社1989年版；
Sabel ，C ，Studied trust ：Building newforms of cooperation in a volatile economy.Human Relations，1993，46：1133～1170；
Hosmer，L ，Trust ：The connection link between organizationl theory and philosophicalethics.Academy of Management Review ，1995，20：379～403.），而在這種預(yù)期和判斷中的對方的行為又常常是難以確定的，因而使得給予對方以信任常常是有著較大的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橐坏┬湃瘟藢Ψ剑�就不僅意味著自己不再或者很少會(huì)去猜測、懷疑和戒備、防范對方，而且意味著將支配控制和掌握自己的權(quán)力拱手交給了對方（注：美國社會(huì)學(xué)家科爾曼曾詳細(xì)分析了在信任給予過程中委托人和受托人各自利益的得失及所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為委托人的信任給予就意味著將自己所擁有的資源及控制這些資源的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給了受托人，從而使自己處于一種被受托人利用和控制的劣勢之中。經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉姆森對此也有詳細(xì)的分析論述。詳見J.科爾曼：《社會(huì)理論的基礎(chǔ)》（上），社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社1999年版；
Williamson O.E.Inwhom we trust ：group membership as an affective context for trust development.Academyof Management Review，2001，26，（3）：377～396.）。在醫(yī)患之間求醫(yī)治病的互動(dòng)過程中，這樣的一種相互信任關(guān)系顯然是至關(guān)緊要的，病人都希望能夠找到可以信任和值得信賴的醫(yī)生，這樣就可以放心地讓醫(yī)生診治，而不必?fù)?dān)心醫(yī)生虎狼用醫(yī)，使自己病上加病；
醫(yī)生也期望得到病人的信任與合作，以便使醫(yī)治能夠有效地進(jìn)行并減輕醫(yī)治病患的各種壓力和種種顧慮。然而醫(yī)患之間的人際互動(dòng)與關(guān)系是一種極為特殊的人際關(guān)系，既是一種陌生人之間的異質(zhì)性不對稱交往，也是一種不對等和不可逆的交往，這就使醫(yī)患之間的相互信任不僅具有著更大的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)也具有了更為顯著的復(fù)雜困難性，最終使醫(yī)患信任變得極為脆弱和不穩(wěn)定。

　　1.信息不對稱與醫(yī)患信任在醫(yī)患之間的人際互動(dòng)關(guān)系中，醫(yī)患雙方各自擁有的信息的不對稱是影響醫(yī)患相互信任的首要因素。病人對醫(yī)生往往知之甚少，或者只知其一不知其二，或者只知其表像而不知其內(nèi)涵，了解不多也不透，即便是醫(yī)生有著耀眼的光環(huán)或良好的口碑，病人對醫(yī)生可信程度的準(zhǔn)確判斷仍然是依賴于親身體驗(yàn)到的直觀感性的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，病人對醫(yī)生的認(rèn)識與了解仍然是一種從充滿疑慮到半信半疑到基本信任的漸進(jìn)過程，特別是對醫(yī)生的醫(yī)德和人品的認(rèn)識更是如此。另一方面，醫(yī)生對病人的認(rèn)識也基本如此，出于各種各樣可能的原因和理由，病人未必能夠全面準(zhǔn)確和有邏輯地向醫(yī)生述說自己的病況，醫(yī)生也更難于了解和知曉病人對疾病醫(yī)治所持有的期望要求、可承受的各種壓力困擾以及對醫(yī)治結(jié)果的接受與滿意的心態(tài)，醫(yī)生對病人乃至病情的認(rèn)識與了解也是一個(gè)從懷疑到確信的直觀感性的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)獲取的過程。因此在這樣的一種醫(yī)患互動(dòng)交往中，單憑醫(yī)患之間直接面對面的觀察、揣摩、體驗(yàn)、感受等感性直觀的方式來形成對對方可以信賴的判斷與期望，在理論上來說必將是一個(gè)多次重復(fù)的博弈過程，而在實(shí)踐中事實(shí)上卻往往是一種一次性博弈或終點(diǎn)博弈，從而使得建立醫(yī)患信任的感性直觀的交往互動(dòng)難以對相互的信任產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的促進(jìn)性影響。醫(yī)患之間旨在增進(jìn)相互了解信任的交往互動(dòng)也因此而蛻變成為一般社交性的寒暄與客套以及職業(yè)化的程序和范式，病人只是病患的載體，而不再是醫(yī)生需要關(guān)注的主體與實(shí)體，充滿同情心的醫(yī)生和對醫(yī)生滿懷信任的病人所構(gòu)成的理想化的醫(yī)患關(guān)系再也難以存在了。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　這樣的一種狀況不僅增大了醫(yī)患交往中的信任風(fēng)險(xiǎn)，而且也激勵(lì)了醫(yī)患雙方各自尋求其他的途徑和方式去減緩雙方之間的陌生隔閡與信息不對稱，化解醫(yī)患交往中的信任風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)和提高雙方之間的相互信任。由此就為作為市場買賣交易的商品紅包的生產(chǎn)和交換提供了必要的空間與條件。

　　2.排他性資源占有與醫(yī)患信任在醫(yī)患之間的人際互動(dòng)關(guān)系中，影響醫(yī)患相互信任的另一重要因素即是醫(yī)患各自擁有的、影響病患診治的排他性資源，這種資源只為擁有者所專有和獨(dú)享，另一方則無法也難以掌握和運(yùn)用。醫(yī)生多年的專業(yè)訓(xùn)練和長期的職業(yè)經(jīng)歷以及其的職業(yè)角色，使其對醫(yī)治病患所需要的知識技術(shù)和對醫(yī)治過程的了解掌握與干預(yù)控制，具有著病人所無法企及和動(dòng)搖的專有獨(dú)享優(yōu)勢，這種知識技術(shù)等資源的專有獨(dú)享優(yōu)勢就構(gòu)成了醫(yī)生對求醫(yī)看病的患者擁有了近乎至高無上的職業(yè)權(quán)力。這種優(yōu)勢及其所建構(gòu)的職業(yè)權(quán)力一方面有助于患者對醫(yī)生的信任，但同時(shí)它也限制甚至破壞了患者對醫(yī)生的信任，因?yàn)檫@種優(yōu)勢和權(quán)力對于病人來說是不平等和無法掌控的，也即增大了病人信任醫(yī)生的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性。而對于病人來說，則擁有著影響醫(yī)生行為的社會(huì)權(quán)力，包括選擇醫(yī)生、評價(jià)醫(yī)生和檢舉投訴醫(yī)生。這種權(quán)力的擁有既源自于病人對醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療知識的了解與掌握，也依賴于社會(huì)所提供和創(chuàng)造的監(jiān)管醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種組織、制度和輿論風(fēng)氣。在傳統(tǒng)的以醫(yī)生為主導(dǎo)權(quán)威的醫(yī)患關(guān)系中，病人的這種社會(huì)權(quán)力對醫(yī)生的影響和制約主要是通過組織化和意識形態(tài)化的途徑與方式得以實(shí)現(xiàn)，而在當(dāng)代新型的消費(fèi)主義取向的醫(yī)患關(guān)系中，病人的社會(huì)權(quán)力則更多是通過市場化和法制化的途徑與方式得以實(shí)現(xiàn)，因而使病人的權(quán)力對醫(yī)生以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響制約愈益利益化和社會(huì)化。醫(yī)患雙方各自所擁有的影響病患診治的資源顯然是不對等和不均衡的，在這樣的資源占有格局下，醫(yī)患雙方就猶如是一人持劍、另一人握刀，對陣起來難免各有顧忌和疑慮，最終使得醫(yī)患之間的交往互動(dòng)、特別是缺少任何社會(huì)背景與關(guān)系脈絡(luò)的交往互動(dòng)始終都處于一種充滿戒備與防范的不信任博弈之中。各自資源的專有獨(dú)享以及互相之間的不對等和不均衡，使得希望和努力在交往互動(dòng)中建立起相互信任的醫(yī)生與病人如履薄冰，這樣的一種狀況無疑將會(huì)促使醫(yī)患雙方各自尋求其他的資源和權(quán)力來化解雙方之間的對立與不平等，培育和發(fā)展雙方之間的相互信任，這就為具有著建構(gòu)社會(huì)關(guān)系、積蓄社會(huì)資本和交換市場利益等功能作用的紅包的產(chǎn)生與運(yùn)作創(chuàng)造和確立了其合理性與效用性的基礎(chǔ)。

　　3.不可逆交往與醫(yī)患信任影響醫(yī)患相互信任的第三個(gè)重要因素產(chǎn)生于醫(yī)患交往的不可逆特性。這不僅僅意味著醫(yī)患各自的角色身份在醫(yī)患交往過程中是無法改變和替換的，更重要的還在于醫(yī)生對病人的診治及其結(jié)果與影響是難以更改和不能重新再次開始的。醫(yī)患交往互動(dòng)的這種不可逆性對于醫(yī)患雙方、特別是對于病人來說尤為重要，它直接影響和制約著病人對醫(yī)生的信任給予和付出，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)患相互信任的可能風(fēng)險(xiǎn)，激發(fā)和放大了病人和醫(yī)生之間的相互不信任。對于醫(yī)生來說，在這種不可逆的醫(yī)患交往過程中，即便是誠實(shí)的“技術(shù)失誤”而不是“道德失誤”都難免對醫(yī)生個(gè)人的職業(yè)生涯造成極為不利和難以補(bǔ)救的負(fù)面影響，同事甚至組織中的寬容與諒解也無法改變其對醫(yī)生個(gè)人的職業(yè)地位與聲譽(yù)的嚴(yán)重?fù)p傷。而對于病人來說，不管是哪種失誤都有可能從根本上改變病人未來人生的道路與命運(yùn)。因此，醫(yī)患之間信任的給予付出和相互信任的建立就如同是在懸崖峭壁上攀爬一般，既艱難又充滿危險(xiǎn)。無論是對于職業(yè)化還是非職業(yè)化的醫(yī)生，也不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是高度組織化抑或是完全產(chǎn)業(yè)化的，醫(yī)患關(guān)系中所存在的這種不可逆的風(fēng)險(xiǎn)始終都是建立醫(yī)患信任的難以逾越的障礙。這樣的一種狀況自然會(huì)驅(qū)使醫(yī)患雙方在診治病患的交往過程中，尋求雙方均能認(rèn)可接受的個(gè)人化的方式與途徑來化解和規(guī)避撲簌迷離的潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患相互參與病患診治過程的醫(yī)患互動(dòng)模式即是這種情境下的較為制度化的選擇與安排。

　　三、醫(yī)患信任與醫(yī)患紅包

　　信任的建立既可通過人際之間的交往達(dá)成相互的認(rèn)識了解與認(rèn)同共識，在對對方人格與品性的價(jià)值判斷基礎(chǔ)上產(chǎn)生和形成；
也可根據(jù)雙方之間的社會(huì)關(guān)系特征與屬性，在規(guī)范約束關(guān)系交往和關(guān)系行為的各種約定俗成的非正式化的規(guī)矩準(zhǔn)則的引導(dǎo)下建立起來；
還可以依據(jù)正式合法化的規(guī)章制度，運(yùn)用其具有的利益獎(jiǎng)懲機(jī)制的監(jiān)管制約作用建構(gòu)起人與人之間的相互信任。前者是一種以對人的認(rèn)知與認(rèn)同為基礎(chǔ)而產(chǎn)生形成的信任；
再者則是以社會(huì)關(guān)系所內(nèi)含的、賦予關(guān)系中個(gè)體的各種道義責(zé)任、互惠義務(wù)、倫理操守以及親密情感為基礎(chǔ)而建立起的關(guān)系信任；
后者則是一種在正式制度獎(jiǎng)懲制約的利害機(jī)制影響下，經(jīng)過對得失的權(quán)衡計(jì)算后而建構(gòu)起的計(jì)算型信任（注：有關(guān)信任的類型區(qū)分，代表性的觀點(diǎn)論述可參見盧曼（Lulmlann，N.1979，同上）；
巴伯（Barber，B.1983，同上）；
Zucker，L.Production of trust ：institutionalsources of economic structure ，1840～1920.In B.BM.Staw &L.L.Cummings（Eds ）：Research in Organizational Behavior.Greenwich ，C.T ：JAI Press ，1986：53～111；
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翟學(xué)偉：《社會(huì)流動(dòng)與關(guān)系信任》，《社會(huì)學(xué)研究》2003年第1期。）。簡而言之，這三種信任即為人際信任、關(guān)系信任與制度信任。對于醫(yī)患關(guān)系來說，其中的醫(yī)患信任不外乎這三種信任中之一，前提是醫(yī)患之間的交往互動(dòng)為醫(yī)患信任的建立提供或創(chuàng)造了什么樣的條件與機(jī)制。

　　如上所述，醫(yī)患之間的交往互動(dòng)是一種極為特殊的人際互動(dòng)。就醫(yī)患雙方的認(rèn)識了解而言，雙方之間的交往互動(dòng)具有顯著的異質(zhì)性和信息不對稱的特征；
就醫(yī)患雙方各自擁有的影響對方行為的資源與權(quán)力來說，雙方之間又存在著明顯的對立不均衡；
就醫(yī)患雙方在交往過程中的相對地位和可能經(jīng)受的利益得失來說，醫(yī)患雙方所面對的又是一種不可逆的互動(dòng)困境。這就使得信任建立的一些基本途徑方式與條件在醫(yī)患之間的特殊交往過程中難以有效地發(fā)揮出其具有普遍意義的作用與影響，甚至無法確立其發(fā)揮作用和施加影響的立足之地。依據(jù)相互之間的認(rèn)識了解與認(rèn)同共識而產(chǎn)生形成的人際信任，自然需要在長期和多次的交往互動(dòng)中才有可能得以實(shí)現(xiàn)，短暫形式化的交往缺乏全面完整地了解一個(gè)人的條件與機(jī)遇，幾次偶然的交往也不足以揭示呈現(xiàn)一個(gè)人深層內(nèi)在的品性與特質(zhì)，持續(xù)長久的交往互動(dòng)是認(rèn)知型人際信任產(chǎn)生形成的必備條件，因?yàn)樵谶@樣的過程中交往雙方才有可能逐步消解相互之間的信息不對稱和預(yù)期行為的不確定，正所謂路遙知馬力，日久見人心。然而在醫(yī)患之間的交往互動(dòng)中，醫(yī)患的特定情境限制和削弱了醫(yī)患之間持續(xù)長久的交往互動(dòng)與多方面的接觸了解，醫(yī)院日趨成為診治人體疾病的修理工廠和進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的臨床實(shí)驗(yàn)室，醫(yī)生的職業(yè)也愈益高度組織化、職業(yè)化和專業(yè)分工化，從而使得病患與病人被分離開，醫(yī)術(shù)與醫(yī)生被分離開，傳統(tǒng)社會(huì)中醫(yī)患之間富有人情味的密切交往和理想境界中充滿人文關(guān)懷的醫(yī)患互動(dòng)被分割肢解而日益淡薄消散。因此，在醫(yī)患之間的交往互動(dòng)過程中，信息的不對稱和行為的不確定始終都難以僅僅憑借職業(yè)化技術(shù)取向的醫(yī)患交往而徹底地予以消除，建立在認(rèn)知與認(rèn)同基礎(chǔ)上的人際信任自然也就無法生根與成長。

　　正式的規(guī)章制度與組織建制對于約束遏制人們行為的機(jī)會(huì)主義與不確定具有著強(qiáng)有力的功效�，F(xiàn)代社會(huì)中醫(yī)生職業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)化和組織化，既依賴于醫(yī)學(xué)知識技術(shù)的不斷積累更新所推動(dòng)的專業(yè)化和精細(xì)分工，更有賴于醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)學(xué)知識技術(shù)生產(chǎn)使用的組織與制度的不斷建立與完善。這一方面強(qiáng)化了人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與組織制度的信心與信賴，規(guī)范的醫(yī)療運(yùn)作程序和運(yùn)作架構(gòu)也使人們相信其所作所為的合理性與合法性；
但另一方面卻也同時(shí)削弱了人們對醫(yī)生個(gè)人的信任與信心，將人們對醫(yī)生個(gè)人的信任替換為對醫(yī)生所隸屬的醫(yī)療組織與制度的信任，從而使醫(yī)患之間立足于利害機(jī)制的制度信任被進(jìn)一步地外化在醫(yī)生與病人的直接交往之外，制度的獎(jiǎng)懲約束被分割成醫(yī)生所隸屬的醫(yī)療組織與病人所依附的社會(huì)組織的內(nèi)部機(jī)制，而不再是醫(yī)患之間直接的行為制約機(jī)制。在這種情況下，醫(yī)患之間憑借組織制度建立起來的相互信任自然不可樂觀。

　　制度信任得以建立的另一重要條件即是交往雙方的行為互動(dòng)須是在一能夠持續(xù)重復(fù)的過程中進(jìn)行的，也即互動(dòng)博弈應(yīng)是重復(fù)博弈，而不是一次性或終結(jié)博弈，因果報(bào)應(yīng)須是可預(yù)期和可計(jì)算的。這樣制度建構(gòu)中的利益獎(jiǎng)懲機(jī)制才能夠有效地威懾、遏制和約束自私自利的機(jī)會(huì)主義與各種卸責(zé)行為，促進(jìn)和推動(dòng)人們之間的相互信任。但是在醫(yī)患之間的交往互動(dòng)中，這種持續(xù)重復(fù)的互動(dòng)博弈往往因醫(yī)患交往的不可逆性而難以穩(wěn)定地進(jìn)行，特別是在醫(yī)患雙方在病患診治過程中經(jīng)歷了預(yù)期之外的不利遭遇時(shí)更是如此，這就使醫(yī)患之間的交往互動(dòng)更多地成為一種“打一槍換一個(gè)地方”的一次性博弈，從而最終使制度建構(gòu)中的利益獎(jiǎng)懲機(jī)制難以發(fā)揮應(yīng)有的作用，使醫(yī)患互動(dòng)博弈中的計(jì)算型信任演變?yōu)橛?jì)算型的不信任（注：不信任的產(chǎn)生既可能來源于組織制度建構(gòu)中的控制機(jī)制，也可能是由于政治權(quán)勢的干預(yù)和控制，還會(huì)是因?yàn)閮r(jià)值觀的對立沖突，甚至是民主制度的客觀需要。其中精確化的算計(jì)和結(jié)構(gòu)化的控制往往是產(chǎn)生不信任的直接原因。參見S.西斯金與D.斯蒂克爾：《通往地獄之路》（收錄在L.克雷默與T.泰勒主編的《組織中的信任》，中國城市出版社2003年版）；
D.甘姆貝塔主編：《信任：合作關(guān)系的建立與破壞》，中國城市出版社2003年版；
J.哈特·伊利：《民主與不信任》，法律出版社2003年版。）。醫(yī)患信任是產(chǎn)生形成于醫(yī)患互動(dòng)過程中的醫(yī)生與病人之間的相互信任，是一種具有著鮮明個(gè)性化色彩的人際信任，這種信任不僅包括對對方外在言行表現(xiàn)充滿信心的期望與信賴，而且也包含了對對方內(nèi)在品性與特質(zhì)的確定無疑的認(rèn)可與接受。如病人對醫(yī)生的信任不僅包含了對醫(yī)生醫(yī)術(shù)的信心與期望，也包含了對醫(yī)生醫(yī)德的信賴與放心，是一種對客觀事實(shí)的確信和對主觀世界的寄托。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織和醫(yī)患個(gè)人的特殊身份地位雖然具有明顯的影響作用，但都無法改變或取代醫(yī)患信任中的這些個(gè)性化內(nèi)涵。這樣的一種醫(yī)患信任的產(chǎn)生形成需要相互之間持續(xù)充分、平等互助的交往與互動(dòng)，需要相互之間有更多地認(rèn)識了解并能達(dá)成共識。然而如上文所述，由于社會(huì)日趨變動(dòng)不居與異質(zhì)化，社會(huì)的組織化與制度化程度愈益精細(xì)嚴(yán)密，從而動(dòng)搖和瓦解了醫(yī)患之間人際信任與制度信任建立的根本基礎(chǔ)，因此在醫(yī)患交往互動(dòng)過程中，醫(yī)患雙方的相互信任只有可能借助于雙方之間的各種社會(huì)關(guān)系紐帶來建構(gòu)，這種關(guān)系紐帶既可消除交往的不對稱與不充分對信任建立產(chǎn)生的不利影響，化解交往的異質(zhì)特性，將陌生人之間的交往轉(zhuǎn)換為自己人或自家人的交往，也能克服制度約束的外部化和組織化弊病，將雙方之間的互動(dòng)博弈轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)系圈內(nèi)的網(wǎng)狀博弈，將正式制度建構(gòu)中單一的利益獎(jiǎng)懲機(jī)制轉(zhuǎn)化為非正式規(guī)范中多元的社會(huì)評價(jià)機(jī)制。

　　醫(yī)患紅包的產(chǎn)生即與醫(yī)患之間關(guān)系信任的建構(gòu)密切相關(guān)。關(guān)系信任建構(gòu)的前提與基礎(chǔ)即是交往雙方之間所存在的各種現(xiàn)實(shí)的或潛在的、先賦性或后致性的社會(huì)關(guān)系，這種社會(huì)關(guān)系既可依據(jù)傳統(tǒng)社會(huì)中人與人之間血緣、地緣與業(yè)緣的相互聯(lián)系而建立，也可憑借現(xiàn)代社會(huì)中人與人之間交情、友情與人情的相互粘接而形成，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　尚可借助于人與人之間利益得失的相互交換和制衡而建構(gòu)起來，甚至是將這幾方面錯(cuò)綜復(fù)雜地交織在一起而編織經(jīng)營起雙方之間的社會(huì)關(guān)聯(lián)。然而無論是何種途徑與方式的關(guān)系建立都需要有能夠融洽雙方之間的交往、密切雙方之間的關(guān)系、縮小雙方之間人際距離的關(guān)系媒介發(fā)揮作用，這種關(guān)系媒介既能夠恰如其分地體現(xiàn)交往雙方之間應(yīng)有的關(guān)系，也可以較好地表達(dá)交往中雙方特有的情感體驗(yàn)，更能夠?yàn)榻煌�雙方帶來實(shí)際的互惠互利，就如同是粘合劑一樣能夠?qū)⑾嗤�與不同的交往個(gè)體有效地黏接在一起。紅包就是這樣的一種關(guān)系媒介。紅包不僅是傳統(tǒng)社會(huì)習(xí)俗禮物依隨人們物質(zhì)生活與價(jià)值觀念的改變而不斷演變更新的產(chǎn)物，也是商品經(jīng)濟(jì)與市場交換日益滲透侵入人們的社會(huì)生活和非物質(zhì)化意識存在領(lǐng)域的結(jié)果。

　　在有關(guān)紅包的人類學(xué)研究中，紅包之所以成為一種用于社會(huì)交往與關(guān)系建構(gòu)的符號性禮物，而替代了傳統(tǒng)習(xí)俗中的實(shí)物性禮物，就在于紅包既具有著傳統(tǒng)習(xí)俗禮物的意義表達(dá)與關(guān)系建構(gòu)的功能，更具有了與時(shí)俱進(jìn)的利益互惠與交換的工具性作用（注：閻云翔在其關(guān)于禮物的研究中曾詳細(xì)描述分析了中國鄉(xiāng)村社會(huì)中的禮物往來及其社會(huì)功能，其中包括關(guān)于禮金、隨禮等先前只具有經(jīng)濟(jì)交換功能的錢財(cái)現(xiàn)金轉(zhuǎn)化為具有社會(huì)涵義的習(xí)俗禮物的論述。參見閻云翔：《禮物的流動(dòng)》，上海人民出版社2000年版。）。而作為禮物性的紅包到后來之所以會(huì)蛻變?yōu)樯唐沸缘募t包，被廣泛運(yùn)用于人們社會(huì)生活和社會(huì)交往的各個(gè)方面，則不僅是因?yàn)槎Y物紅包具有著顯著的應(yīng)時(shí)順變的工具性功能，更是由于作為禮物的紅包從根本上消解和剝離了傳統(tǒng)習(xí)俗禮物所具有的人格化特質(zhì)和自然的物質(zhì)屬性（注：有關(guān)習(xí)俗禮物轉(zhuǎn)變?yōu)榻灰咨唐返膯栴}，在格雷戈里的著作中有著極為深刻、準(zhǔn)確和模式化的比較分析與論述，其中禮物的人格化及其不可異化性與商品的非人格化及其可異化性是區(qū)分禮物交換與商品交易的根本依據(jù)所在。參見C.格雷戈里：《禮物與商品》，云南大學(xué)出版社2001年版。），從而使作為禮物的特殊物品被普遍化為僅具有實(shí)際效用和價(jià)值的一般性的生活用品和生產(chǎn)產(chǎn)品了。在紅包的這種從錢財(cái)實(shí)物演變?yōu)榱?xí)俗禮物進(jìn)而又蛻變?yōu)橘I賣商品的過程中，紅包的作用和功能在不斷地被豐富與強(qiáng)化，紅包的運(yùn)用也日益被擴(kuò)展到傳統(tǒng)社會(huì)交往之外的其他社會(huì)生活的領(lǐng)域。在醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系中，正是由于醫(yī)患交往的特殊性以及醫(yī)患之間信任建構(gòu)的特殊性，這才使得融習(xí)俗禮儀與市場交換的價(jià)值意義為一體、集關(guān)系、情感與互惠互利于一身的醫(yī)患紅包成為了促進(jìn)醫(yī)患的交往互動(dòng)，建立起可約束的醫(yī)患關(guān)系和可預(yù)期的醫(yī)患信任的非制度化的有效手段。

　　四、結(jié)語：嵌入性的制度建構(gòu)

　　上文分析了醫(yī)患紅包產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系與信任的根源，揭示了醫(yī)患紅包存在的個(gè)體理性的基礎(chǔ)，但是這種個(gè)體的理性與出于整體利益的需要而產(chǎn)生的集體、組織乃至全社會(huì)的理性未必就是相符一致和協(xié)調(diào)吻合的，個(gè)體理性基礎(chǔ)上產(chǎn)生的行為選擇所導(dǎo)致的結(jié)果往往只是個(gè)體利益的最大化，對集體理性、組織秩序以及公眾利益而言，卻常常是利小而弊大甚至有害而無一利。這就是為什么在社會(huì)交往與公共生活領(lǐng)域中類似送紅包這樣的行為無法以“愿打愿挨”作為理由而得到人們的認(rèn)可與接受，而是一再受到輿論公意的否定、譴責(zé)和正式制度規(guī)章的約束限制的主要原因。要消除醫(yī)患交往關(guān)系中的醫(yī)患紅包自然離不開正式制度的建設(shè)與完善。但是從本文上述的分析來看，這種正式制度的建構(gòu)與完善首先要解決的問題應(yīng)該是醫(yī)患信任建立的問題，即能夠加強(qiáng)和促進(jìn)醫(yī)患信任的建立，而不僅僅是利益的獎(jiǎng)懲制約或道德意識的重塑。

　　制度建構(gòu)的博弈論分析認(rèn)為，理性行動(dòng)者的行為目標(biāo)和動(dòng)機(jī)均是為了實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益的最大化，理性行動(dòng)者首先是一個(gè)白利的經(jīng)濟(jì)人，而不是一個(gè)他利的社會(huì)人，因此在與他人及社會(huì)的交往互動(dòng)過程中隨時(shí)會(huì)表現(xiàn)出自利自顧的機(jī)會(huì)主義行為，制度建構(gòu)的目的就在于針對這種機(jī)會(huì)主義的人性傾向與行為動(dòng)機(jī)設(shè)置各種約束懲治的有效機(jī)制。從這種分析來看，制度建構(gòu)的立足點(diǎn)并非是對人性本善的信任，而恰恰是對人性本善的根本懷疑和完全的不信任。很顯然，這樣的一種制度建構(gòu)不足以解決醫(yī)患互動(dòng)中醫(yī)患信任建立的問題。真正能夠推動(dòng)促進(jìn)醫(yī)患相互信任的制度建構(gòu)應(yīng)該是能夠?qū)⑷藗儗χ贫鹊男湃吻度朐谌藗兊娜穗H信任之中，將人們對組織規(guī)章與社會(huì)規(guī)范準(zhǔn)則的信任融入在人們對遵守、維護(hù)和捍衛(wèi)制度規(guī)范的典范楷模人物的信任之中，使人們對制度的信任扎根于人們的人際信任之中，相信制度是因?yàn)橹贫仁怯扇藗兯�相信和信賴的人在制定與執(zhí)行著，而這些人之所以能夠得到人們的相信與信賴就在于他們能夠時(shí)時(shí)事事的遵守、維護(hù)和捍衛(wèi)著人們所期望的制度。只有這樣的一種嵌入性的制度建構(gòu)，才能夠良好有效地約束機(jī)會(huì)主義的自利行為和懲治破壞制度規(guī)章的違規(guī)越軌行為，才能夠建立起人們對制度的信任以及在制度制約的背景下人與人之間真正的相互信任，才能夠消除在醫(yī)患之間的交往互動(dòng)中存在和出現(xiàn)的醫(yī)患紅包現(xiàn)象。

　　作者為中山大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授（廣東廣州510275）

　　來源：《中山大學(xué)學(xué)報(bào)：社科版》2005年第5期

　　url：http://www.usc.cuhk.edu.hk/wk_wzdetails.asp?id=5347

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