汪丁�。横t(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療體制改革
發(fā)布時(shí)間:2020-06-02 來源: 人生感悟 點(diǎn)擊： 
【內(nèi)容提要】放眼世界各國的醫(yī)療和教育體制沿革，我們發(fā)現(xiàn)，由于市場(chǎng)在這兩大領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈，從而，在各國的實(shí)踐中，醫(yī)療和教育的效率問題，幾乎總是比其他領(lǐng)域的效率問題更嚴(yán)重，更復(fù)雜，更多地涉及到政治經(jīng)濟(jì)學(xué)和道德哲學(xué)議題而非單純的經(jīng)濟(jì)學(xué)議題。醫(yī)生收入的市場(chǎng)化以及與其互為前提的醫(yī)院微觀機(jī)制整體改革，是醫(yī)療改革當(dāng)前急務(wù)。
我們多次論證過，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和教育服務(wù)領(lǐng)域，是市場(chǎng)機(jī)制最容易失靈的兩大領(lǐng)域。其次，我們也多次指出，為彌補(bǔ)"市場(chǎng)失靈"所引入的任何一種"政府機(jī)制"，其有效性的前提，必須是政府不失靈。在目前情形下，必須承認(rèn)，而且需要有足夠的道德勇氣來承認(rèn)，我們面臨著市場(chǎng)與政府的"雙重失靈"。
于是，第三，我們強(qiáng)調(diào)指出，政府失靈是遠(yuǎn)比市場(chǎng)失靈危害嚴(yán)重得多的一種制度失靈。兩害相權(quán)取其輕，任何一個(gè)"理性社會(huì)"，怎么可能允許自己選擇一個(gè)危害更大的制度呢？也因此，中國社會(huì)怎么可能允許一個(gè)已經(jīng)因嚴(yán)重失靈而被放棄的資源配置機(jī)制借著市場(chǎng)化的醫(yī)療和教育體制改革所遭遇的挫折而還其"霧月十八"之魂呢？更何況，如我們將要指出的那樣，醫(yī)療和教育體制改革遭遇的挫折，恰好與普遍的權(quán)力尋租行為和轉(zhuǎn)型期社會(huì)的道德沉淪密切相關(guān)。事實(shí)上，當(dāng)政府失靈的時(shí)候，哪怕它為自己制訂的目標(biāo)是追求至善，它的行為的后果，斯密以來兩百多年的經(jīng)驗(yàn)表明，往往比追逐利潤的商業(yè)行為更損害社會(huì)公益。
為了敘述的嚴(yán)謹(jǐn)性，我們將在以下各節(jié)簡(jiǎn)要論證：（1）醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)；
（2）市場(chǎng)機(jī)制為何在醫(yī)療（和教育）領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈；
（3）當(dāng)醫(yī)藥服務(wù)人員報(bào)酬的市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制被政府管制嚴(yán)重扭曲的時(shí)候，醫(yī)藥服務(wù)人員的行為也相應(yīng)地發(fā)生嚴(yán)重扭曲；
（4）成熟市場(chǎng)社會(huì)在醫(yī)療體制改革方面可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，以及這些經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虮怀晒Φ亟梃b到中國社會(huì)所必須的諸項(xiàng)條件；
（5）正確的改革方向和路徑，以及它們與中國社會(huì)一般道德狀況之間的關(guān)系。
醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)
觀察地球上生命的一般狀況，我們不難同意這樣的常識(shí)和免疫學(xué)看法：所謂"健康"，就是生命保持著正常的免于患病的能力。更進(jìn)一步，基于我們對(duì)基因與文化的"共生演化"的理解，我們或許在某種程度上同意蓋倫在1800多年前發(fā)表過的看法：未來的更高級(jí)的人類，將不再需要"醫(yī)生"這一職業(yè)，因?yàn)樗麄兠恳粋�(gè)人都將是自己的醫(yī)生。
一位患者，在何種條件下可以成為他自己的醫(yī)生呢？首先，他需要自我診斷，其次，他需要診斷和治療的手段，最后，他需要推測(cè)使用診斷和治療手段的后果，并且推測(cè)未來可能隨知識(shí)進(jìn)步而成為可利用的診斷與治療手段及其后果。所有這些都被稱為"因果性知識(shí)"--關(guān)于從健康狀態(tài)到不健康狀態(tài)以及恢復(fù)到健康狀態(tài)的全部可能的因果關(guān)系的知識(shí)。為了保持健康，我們很可能不僅僅需要因果性知識(shí)，還需要甚至更需要一類不涉及因果關(guān)系的知識(shí)，它幫助我們調(diào)整心靈和精神，它通常屬于那種無法與他人分享的"私人體驗(yàn)"--內(nèi)省的、審美的、信仰的。隨著人類期望壽命的普遍提高，人類疾病的主要類型正在從流行病演變?yōu)楦哂袀�(gè)性的所謂"個(gè)性化疾病"--遺傳的、心理的、精神的。這一趨勢(shì)將迫使人類把醫(yī)學(xué)知識(shí)移交給每一個(gè)人而不是保留在職業(yè)醫(yī)師那里。
但是，分工是普遍存在的。這一事實(shí)意味著：在目前人類的發(fā)展階段，一位患者把治療自己病患的職能移交給專業(yè)醫(yī)師通常比成為他自己的醫(yī)生更合算。于是發(fā)生了"醫(yī)患關(guān)系"--人與人之間因勞動(dòng)分工而有的社會(huì)關(guān)系的一種類型，經(jīng)濟(jì)學(xué)家更愿意稱之為"委托－代理"關(guān)系。此處，患者是"委托人"，醫(yī)師及其服務(wù)團(tuán)隊(duì)是"代理人"。當(dāng)我們把醫(yī)患關(guān)系表達(dá)為"委托－代理"關(guān)系時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)一項(xiàng)關(guān)鍵性的事實(shí)：醫(yī)學(xué)知識(shí)在委托人和代理人之間的分布極端不對(duì)稱，由此導(dǎo)致的監(jiān)督費(fèi)用也極高。所謂"監(jiān)督"，此處特指委托人對(duì)代理人行為的道德判斷：即委托人從代理人那里接受的醫(yī)療服務(wù)在多大程度上與委托人的長期利益相符合。
由于醫(yī)學(xué)知識(shí)在患者與醫(yī)師之間的分布的極端不對(duì)稱性，一位患者幾乎無從判斷和權(quán)衡（即對(duì)諸可選方案的比較）一位醫(yī)師向他提出的治療方案的"好"和"不好"。經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，這位患者只能借助于（1）其他醫(yī)師對(duì)同一病患的判斷與權(quán)衡，或者（2）對(duì)此一醫(yī)師及其他醫(yī)師的道德自律能力的判斷與權(quán)衡（即對(duì)諸可選醫(yī)師的比較）。
上列第（2）種監(jiān)督方式，也叫做"第一方監(jiān)督"--它依賴于行為主體的道德自律。例如，一位違背了"希波拉底誓言"的美國醫(yī)師，他主觀感受到的為他自己的行為所付出的代價(jià)，往往十分高昂。但是，如果一位醫(yī)師靠了開處方藥就可從醫(yī)藥代表那里獲得藥價(jià)的15％以上作為"回扣"，那么，當(dāng)他多次違背了希波拉底誓言之后，他主觀感受到的不道德行為的代價(jià)將迅速降低。所以，我們反復(fù)指出一項(xiàng)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)原理：壞的制度傾向于把最大多數(shù)的好人改造為壞人。
上列第（1）種監(jiān)督方式，其實(shí)是所謂"第二方監(jiān)督"的某種變形，即經(jīng)濟(jì)學(xué)家討論的"以專家對(duì)抗專家"。此外，還存在所謂"第三方監(jiān)督"，即借助于利益無關(guān)的第三方的仲裁--法院、社區(qū)、黑幫、政府等形式。這類監(jiān)督機(jī)構(gòu)，在醫(yī)患關(guān)系中往往履行著"事后"監(jiān)督的功能。顯然，在一個(gè)道德自律能力普遍低下的社會(huì)中，就醫(yī)療服務(wù)這一領(lǐng)域而言，"以專家對(duì)抗專家"幾乎是患者在"事前"能夠依賴的惟一監(jiān)督方式。
如果這一監(jiān)督方式居然也被剝奪--例如患者不被允許自由選擇醫(yī)院、醫(yī)師、和藥房，那么，理性的患者將拒絕走進(jìn)醫(yī)院，這意味著下列三件事情：（1）醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)分工及專業(yè)化過程在大范圍內(nèi)的終止和瓦解，（2）醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)分工及專業(yè)化過程的延續(xù)將取決于少數(shù)能夠以較低費(fèi)用使用第三方監(jiān)督的患者，例如古代中國的帝王和現(xiàn)代社會(huì)里的黑幫老大，或者取決于（3）長期雇傭私人醫(yī)師的富裕階層，他們有能力把私人醫(yī)師行為的后果"內(nèi)化"到那些私人醫(yī)師的自身利益之中。
因此，醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)是：為了維持全社會(huì)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)分工及專業(yè)化過程，必須允許、鼓勵(lì)、和創(chuàng)造新的機(jī)制，讓患者在盡可能大的范圍內(nèi)選擇醫(yī)師、醫(yī)院、藥房、手術(shù)中心、護(hù)理中心、家庭病房等等服務(wù)項(xiàng)目。與此同時(shí)，由于上述的全面競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)師及各類輔助人員的報(bào)酬也不得不由市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制決定。從中國醫(yī)療服務(wù)體制改革目前的情況判斷，我們認(rèn)為，醫(yī)師及各類輔助人員的報(bào)酬制度的市場(chǎng)化，其意義遠(yuǎn)比藥品競(jìng)標(biāo)這類無濟(jì)于事的雕蟲小技重大得多。
醫(yī)療（和教育）服務(wù)市場(chǎng)可能失靈
我們主張醫(yī)療服務(wù)體制的市場(chǎng)化改革方向，同時(shí)，我們反復(fù)指出市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療（和教育）服務(wù)領(lǐng)域比在其它領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈。一般而言，交易各方討價(jià)還價(jià)所涉及的物品或勞務(wù)的效用越具有普遍性，市場(chǎng)機(jī)制也就越不容易失靈。
例如"水"這類物品，它對(duì)一切口渴的人都具有效用，從而，參與競(jìng)價(jià)購買水的效用的人數(shù)足夠多，這導(dǎo)致買方內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)足夠激烈。另一方面，水的供給也不容易喪失競(jìng)爭(zhēng)性，只要允許供水者自由進(jìn)入市場(chǎng)。
醫(yī)療服務(wù)（還有，教育），不同于水和空氣，越是高級(jí)的類型，它的效用往往越不具有普遍性。例如，一位大學(xué)生因失戀而發(fā)生抑郁癥，醫(yī)師若僅僅滿足于"百憂解"這類處方藥可能提供給患者的效用，就幾乎算是失職了，因?yàn)樗狈ν樾暮拓?zé)任感。在西方社會(huì)，著名醫(yī)學(xué)院在招生時(shí)特別要求考生參加"面試"，因?yàn)椋瑩?jù)那里的教授們解釋，他們對(duì)考生提出的第一要求是"同情心"和"責(zé)任感"，第二要求是"交流和表達(dá)的能力"，被排在第三位的要求，才是考生已經(jīng)取得的學(xué)習(xí)成績(jī)。
一位患者，如果被確診患了"絕癥"--治療成功的概率遠(yuǎn)低于普通病癥，對(duì)他而言，任何其他人的生命都無法替代他自己的生命，從而，原則上（不考慮生物學(xué)的親緣關(guān)系和利他主義計(jì)算和由此而來的資源在親屬和其他人之間的最優(yōu)配置等問題），他愿意支付任意高昂的代價(jià)以挽救他自己的生命。同時(shí)，如前述，我們假設(shè)這位患者缺乏與其病癥有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)從而無法判斷和權(quán)衡醫(yī)師提供的服務(wù)的"好"和"不好"。第三，我們還假設(shè)，由于疾病類型的"個(gè)性化"趨勢(shì)，已知的每一種疾病類型，隨醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展而不斷分化為更多的特異類型，從而專門治療某一特定類型疾病的醫(yī)師的數(shù)量，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的特定階段，總是極其有限的。
上述三項(xiàng)假設(shè)似乎很特殊，其實(shí)正是目前中國人醫(yī)療狀況的比較真實(shí)的刻畫。在這三項(xiàng)假設(shè)下，一位患者的理性行為是怎樣的呢？醫(yī)師數(shù)量極其有限意味著，這位患者必須尋找最合適的醫(yī)師，而尋找是需要時(shí)間的。這位患者愿意為自己的生命支付任何代價(jià)，這意味著他不能花費(fèi)很長時(shí)間尋找最合適的醫(yī)師，更何況，由上述第二項(xiàng)假設(shè)，他也無從判斷和權(quán)衡醫(yī)師服務(wù)的質(zhì)量。因此，絕癥患者表現(xiàn)出"有病亂投醫(yī)"的行為，是符合經(jīng)濟(jì)學(xué)"理性假設(shè)"的。
患者不能尋找也缺乏知識(shí)去尋找最合適的醫(yī)師，這件事情意味著每一位醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)所面對(duì)的，是一條向下傾斜的需求曲線，從而意味著醫(yī)師的壟斷權(quán)力�；颊吒惺苤械募膊〕潭仍絿�(yán)重，他的需求曲線的價(jià)格彈性就越小。
上述的情形，如果集結(jié)為針對(duì)這位患者所患的疾病類型的醫(yī)療服務(wù)的供給和需求市場(chǎng)，我們不難想象，這一市場(chǎng)里的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，將不再是"完全競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)格"。例如，同樣是扁桃體摘除術(shù)，此患者支付了5000元，彼患者支付了15000元，其他患者或許支付了十分不同的其他價(jià)格。只要沒有充分的尋找，價(jià)格就不會(huì)收斂。
一物多價(jià)，這是一種極常見的市場(chǎng)現(xiàn)象。在教科書經(jīng)濟(jì)學(xué)的闡釋下，只要這一物的多價(jià)隨時(shí)間波動(dòng)的幅度不超過預(yù)期的某一范圍，我們就可以把這"多價(jià)"之間的差異視為這"一物"在不同地理位置之間的運(yùn)輸成本，這一成本不變化，同一物在不同地點(diǎn)的價(jià)格差異就不會(huì)有很大變化。
但是，如果一物多價(jià)的價(jià)格差異不能穩(wěn)定在預(yù)期范圍內(nèi)，如果這些價(jià)格之間的差異主要由買賣雙方的談判實(shí)力及其個(gè)人特征所決定，例如，一位權(quán)重一時(shí)的朝臣可以用百分之一于平民的價(jià)格購買同一幅土地，那么，我們說："市場(chǎng)失靈了"。
這是一個(gè)富于爭(zhēng)議性的概念，什么是"市場(chǎng)失靈"？要澄清這一概念，我們必須先澄清"市場(chǎng)"概念。
直觀而言，市場(chǎng)形態(tài)經(jīng)歷了過去數(shù)千年的演變，形態(tài)已經(jīng)極其繁雜。在最近幾十年里，根據(jù)教科書經(jīng)濟(jì)學(xué)的闡釋，凡是能夠把需求和供給聚集起來并且允許需求和供給自由出入的，都稱為"市場(chǎng)"。并且，按照斯蒂格利茨的論證，包括"信息不完備"在內(nèi)的許多情形，都可以導(dǎo)致市場(chǎng)失靈--即偏離帕累托最優(yōu)的資源配置。不過，今天，當(dāng)拍賣理論家們?cè)噲D重寫市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的教科書時(shí)，他們希望把"拍賣"視為最真實(shí)、最廣義、而且最單純的市場(chǎng)形態(tài)。我們贊賞包括佛農(nóng)?史密斯教授和保羅?米爾格羅姆教授在內(nèi)的拍賣理論家的這一努力。
根據(jù)這一最新的市場(chǎng)定義，任一項(xiàng)資產(chǎn)（勞動(dòng)、土地、資本、知識(shí)、自然資源以及任何對(duì)某些人具有某種價(jià)值的事物），可被分割為若干份額進(jìn)行拍賣，這些份額可以是不同質(zhì)的（例如電訊頻道的帶寬）。在每一項(xiàng)被拍賣的資產(chǎn)份額之上，一般而言，由具體社會(huì)的權(quán)力結(jié)構(gòu)、偏好結(jié)構(gòu)、技術(shù)結(jié)構(gòu)和資源結(jié)構(gòu)，決定了社會(huì)成員關(guān)于這項(xiàng)資產(chǎn)的一套權(quán)利結(jié)構(gòu)。所謂"拍賣"，就是任一社會(huì)成員將其權(quán)利的一部分轉(zhuǎn)讓給其他社會(huì)成員。在上述界定下的拍賣，是意義最廣泛的"市場(chǎng)"（也可稱為"社會(huì)博弈"），其實(shí)，我們每個(gè)人每天都在就我們享有或尚未享有的各項(xiàng)權(quán)利進(jìn)行著這樣的拍賣。這樣一個(gè)市場(chǎng)，它被稱為是"有效率的"，如果每一項(xiàng)資產(chǎn)都能夠被轉(zhuǎn)讓給最"愿意"得到該項(xiàng)資產(chǎn)的那些社會(huì)成員從而實(shí)現(xiàn)該項(xiàng)資產(chǎn)的最高價(jià)值。不能實(shí)現(xiàn)每一項(xiàng)資產(chǎn)的最高真實(shí)價(jià)值的拍賣機(jī)制，就被視為是"失靈的"。例如，由出價(jià)最高者獲得標(biāo)的物的"英式簡(jiǎn)單拍賣"機(jī)制，在許多場(chǎng)合可以引發(fā)"降臨于贏家的詛咒"--即出價(jià)最高者其實(shí)不愿意以這一價(jià)格獲得標(biāo)的物。相比之下，由出價(jià)次高者獲得標(biāo)的物的"維克利拍賣"機(jī)制是有效率的。
上述的市場(chǎng)定義，無疑基于主觀價(jià)值論的立場(chǎng)，它不承認(rèn)客觀的價(jià)值尺度。也因此，上述所謂"愿意"，特指基于個(gè)人偏好所決定的世間萬物的價(jià)值排序中，投標(biāo)者愿意為該項(xiàng)資產(chǎn)支付的真實(shí)價(jià)格。這一原則也叫做"自愿主義"原則。
如果某一資源配置機(jī)制違背了自愿主義原則，那么，我們將無從判斷它是否為有效率的。因?yàn)閷?duì)"效率"的判斷歸根結(jié)底應(yīng)當(dāng)是與特定資源配置相關(guān)的主觀感受到的幸福程度之間的比較，而主觀感受到的幸福程度的增加，從主觀價(jià)值論立場(chǎng)看，絕不能通過被強(qiáng)迫接受某些幸福而實(shí)現(xiàn)。
但是，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家指出，存在著廣泛的滿足"拍賣"效率而不滿足社會(huì)最優(yōu)的情形，在這類情形下，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)
市場(chǎng)機(jī)制喪失了進(jìn)一步改善社會(huì)福利的功能。例如，某民營教育集團(tuán)曾全額資助一位因家貧而打算退學(xué)的優(yōu)秀學(xué)生，并為此在多年內(nèi)擔(dān)負(fù)了供養(yǎng)她的若干位幼年弟妹的費(fèi)用。這位貧困的優(yōu)秀學(xué)生，盡管她長期而言有能力償還學(xué)費(fèi)，但她無力參與眼下的這場(chǎng)教育服務(wù)拍賣。在這里，市場(chǎng)失靈，因?yàn)樾刨J市場(chǎng)要求"抵押金"--這是經(jīng)濟(jì)學(xué)家非常熟悉的資本市場(chǎng)，包括"人力資本"市場(chǎng)不完備的例子。
基于權(quán)力的交換，如馬克思很早以前指出過的，具有某種強(qiáng)迫性，因此，不應(yīng)當(dāng)被視為是"市場(chǎng)"交換。但是，由于福柯的"權(quán)力批判"，我們知道，今天，任何市場(chǎng)交換都不可避免地受著權(quán)力結(jié)構(gòu)的影響。納什在早期發(fā)表的一篇關(guān)于"二人討價(jià)還價(jià)均衡解"的論文中建構(gòu)了今天經(jīng)濟(jì)理論界公認(rèn)的最單純的談判模型，該模型假設(shè)談判雙方各自有一條退出談判的底線，如果談判所得的份額低于這一底線，談判就會(huì)破裂。這里所謂"底線"（也叫做"威脅手段"），顯然受到社會(huì)的權(quán)力結(jié)構(gòu)的影響。
與以往的市場(chǎng)模型相比，納什談判模型的極大優(yōu)越性在于：它不再局限于簡(jiǎn)單的瓜分既得利益的談判，事實(shí)上，納什后續(xù)的研究表明，社會(huì)成員之間的"合作"，可以視為是基于個(gè)人利益的討價(jià)還價(jià)達(dá)到均衡時(shí)的結(jié)果。例如，一位患者和一位醫(yī)師，他們都知道患者為治愈疾病愿意支付給醫(yī)師的報(bào)酬大大超過了醫(yī)師為治愈這一疾病所提供的服務(wù)在其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)中能夠取得的報(bào)酬，姑且把這一超過部分記做"V"，那么，患者和醫(yī)師之間不能達(dá)成治療協(xié)議，就將導(dǎo)致V的消失，從而，V是雙方合作的結(jié)果。
這樣，我們關(guān)于市場(chǎng)機(jī)制的效率問題的討論，按照理論自身的邏輯脈絡(luò)，把一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)議題轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋�(gè)典型的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)議題。如諾斯很早以前指出的那樣，每一社會(huì)成員在參與資源配置的市場(chǎng)活動(dòng)之前（或同時(shí)），首先參與一種被稱為"公共選擇"的政治決策過程。在公共選擇過程中，我們表達(dá)自己的偏好--對(duì)可能出現(xiàn)的全部世界狀態(tài)的價(jià)值的排序。然后，我們尋求各種合作機(jī)會(huì)，力圖使世界的演變更符合我們自己的價(jià)值偏好。如果這一復(fù)雜的政治經(jīng)濟(jì)過程能夠達(dá)到某種納什均衡的話，一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的社會(huì)秩序就會(huì)呈現(xiàn)出來，它意味著沒有哪一位社會(huì)成員愿意或有能力組織新的合作群體來偏離既有的均衡狀態(tài)。
在一個(gè)如此廣泛的分析框架內(nèi)，市場(chǎng)必須被理解為是包括權(quán)力交換過程在內(nèi)的政治經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)。也是在這一視角下，布坎南建構(gòu)了被認(rèn)為更符合真實(shí)社會(huì)運(yùn)作的"立憲經(jīng)濟(jì)學(xué)"。如果我們采納布坎南的立憲經(jīng)濟(jì)學(xué)分析框架，那么，我們應(yīng)當(dāng)加以比較的，將是已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了的政治經(jīng)濟(jì)體系和可供選擇但尚未實(shí)現(xiàn)的各種政治經(jīng)濟(jì)體系的資源配置效率。而所謂"失靈"，就是指與可供選擇的政治經(jīng)濟(jì)體系的效率相比，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的政治經(jīng)濟(jì)體系的效率更低。
例如，布坎南指出，如果社會(huì)在可選方案的集合A上進(jìn)行的公共選擇的結(jié)果將涉及每一社會(huì)成員對(duì)自身生命、自由和財(cái)產(chǎn)的權(quán)利，那么，每一社會(huì)成員的理性訴求將傾向于要求按照"全體一致同意"規(guī)則在A上進(jìn)行選擇。在任何一個(gè)社會(huì)里，社會(huì)成員們事實(shí)上總是委托能夠代表他們利益的政治家們來落實(shí)他們的理性訴求。如果這些政治家之間就公共選擇的規(guī)則達(dá)成了某種妥協(xié)，那么，每一社會(huì)成員首先關(guān)注的問題是：這一規(guī)則是否將充分保護(hù)他已經(jīng)享有的生命、自由和財(cái)產(chǎn)權(quán)利？如果許多社會(huì)成員都感受到新的規(guī)則對(duì)他們已經(jīng)享有的生命、自由和財(cái)產(chǎn)權(quán)利的威脅，那么，公共選擇很可能導(dǎo)致了市場(chǎng)失靈。經(jīng)驗(yàn)表明，公共選擇是否滿足"全體一致同意"規(guī)則，在很大程度上依賴于言論的自由程度。雖然，不滿足全體一致同意規(guī)則的公共選擇，未必導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。
在作了上面這樣冗長的論述之后，我們可以總結(jié)一下了。所謂市場(chǎng)失靈，在包括"合作博弈"在內(nèi)的廣義市場(chǎng)分析框架內(nèi)，永遠(yuǎn)意味著某一政治經(jīng)濟(jì)體系的"整體"失效。但是，判斷任一政治經(jīng)濟(jì)體系是否失效，卻不是由一個(gè)人或一群人的偏好決定的，它必須由全體社會(huì)成員的個(gè)人價(jià)值偏好的集結(jié)決定。換句話說，它自身必須是一個(gè)公共選擇過程。
現(xiàn)在我們把這一結(jié)論應(yīng)用于醫(yī)療（和教育）服務(wù)領(lǐng)域，在這一領(lǐng)域內(nèi)的"市場(chǎng)"，不同于單純的"財(cái)產(chǎn)"市場(chǎng)，它與我們每一個(gè)社會(huì)成員的生命和自由密切相關(guān)�？墒�，我們每一個(gè)人的生命與自由，對(duì)我們自身而言是獨(dú)一無二的，是非我莫屬的，是惟一的。
在成熟市場(chǎng)社會(huì)里，如果政府試圖改變住房的"區(qū)劃政策"（zoning policy）--例如把"單純居住"區(qū)改為"商住兩用"區(qū)，由于涉及居民的基本安全和生活質(zhì)量，根據(jù)布坎南的論證，政府必須征得每一位居民的同意，即采用"全體一致同意"規(guī)則。
住房是一種財(cái)產(chǎn)，它畢竟可以轉(zhuǎn)讓，這意味著它的效用具有某種普遍性，從而，在這里，廣義的市場(chǎng)也不那么容易失靈�？墒�，生命與自由是不可轉(zhuǎn)讓的，從而不具有普遍性，這意味著，在這里，市場(chǎng)，不論是廣義的還是狹義的，更容易失靈。
再重復(fù)一遍，如果市場(chǎng)是狹義的，那么，市場(chǎng)失靈是指同一商品出現(xiàn)了不同價(jià)格并且價(jià)格差異密切依賴于交易者的個(gè)人特征，例如他的職位、外貌、體力、階級(jí)、權(quán)力等等。如果市場(chǎng)是廣義的，那么，市場(chǎng)失靈是指目前政治經(jīng)濟(jì)體系的資源配置效率低于可供選擇的另一政治經(jīng)濟(jì)體系的資源配置效率--此處"效率"必須以社會(huì)成員的主觀偏好來衡量。
醫(yī)療服務(wù)供給的現(xiàn)狀
為了簡(jiǎn)化分析，我們借用醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)通常使用的分類法，把醫(yī)療服務(wù)體制按照它的職能劃分為：（1）診斷中心，在西方社會(huì)，它是由若干專科醫(yī)師結(jié)成的"合伙人"企業(yè)，旨在為患者提供疾病診斷所需的知識(shí)和手段，為便利患者，通常有固定的門診地點(diǎn)，因此具有較強(qiáng)的社區(qū)性；
（2）手術(shù)中心，在西方社會(huì)，它是由手術(shù)師、麻醉師、灌注師、以及各類輔助人員和器械組成的"團(tuán)隊(duì)"組織，手術(shù)地點(diǎn)則可以租用也可以自購，故而與診斷中心相比具有更強(qiáng)的流動(dòng)性；
（3）護(hù)理中心，在西方社會(huì)，它是由資深護(hù)士和醫(yī)師結(jié)成的"合伙人"組織，與診斷中心不同，這里，醫(yī)師的服務(wù)是輔助性的�；�"護(hù)理"的性質(zhì)，與前兩個(gè)中心相比，護(hù)理中心具有最強(qiáng)的社區(qū)性；
（4）藥物中心，在西方社會(huì)，它是由藥劑師及輔助人員組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為便利消費(fèi)者，通常有固定的場(chǎng)所，例如美國各地"Longs" Drugs"里的藥房。根據(jù)2000年一份不全面的調(diào)查數(shù)據(jù)估計(jì)，處方藥開支占美國人藥費(fèi)總開支的比重不超過50％，與中國目前處方藥開支超過藥費(fèi)總開支的90％的情形構(gòu)成顯明對(duì)比。
在中國，醫(yī)療服務(wù)供給的職能劃分尚不清晰，通常，我們把"醫(yī)院"當(dāng)作最重要甚至惟一的供給者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國內(nèi)運(yùn)營的大約八萬家醫(yī)院，不到1％是營利性的，其余99％以上，一律注冊(cè)為"非營利性"的。非營利性質(zhì)的醫(yī)院，其基本管理方式如下：
�。�1） 財(cái)政部門負(fù)責(zé)為醫(yī)院撥款。當(dāng)然，財(cái)政預(yù)算似乎永遠(yuǎn)處于不充裕狀態(tài)。在現(xiàn)行體制內(nèi)，與教育領(lǐng)域十分相似，原本由制度原因造成的醫(yī)療服務(wù)的供給不足，永遠(yuǎn)表現(xiàn)為用于醫(yī)療服務(wù)的資金投入的不足；
�。�2） 計(jì)劃部門負(fù)責(zé)大型儀器和設(shè)備的引進(jìn)與改造。當(dāng)然，非營利性的采購所包含的私人利益可以極大地超過營利性醫(yī)院，例如，在"回扣"的激勵(lì)下，某些縣級(jí)醫(yī)院購買的CT系統(tǒng)數(shù)量甚至超過了英國全國擁有的CT系統(tǒng)的總量；
�。�3） 衛(wèi)生部門和人事部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及人員編制。目前，醫(yī)院院長們最希望得到的自主權(quán)之一是招聘員工和解雇員工的權(quán)力，在目前通行的人事管理體制內(nèi)，院長們事實(shí)上其實(shí)無法行使這項(xiàng)權(quán)力。根據(jù)院長們的看法，這也是造成醫(yī)院的極高運(yùn)營成本的一項(xiàng)重要因素；
�。�4） 物價(jià)部門負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)供給的定價(jià)。注意，我們并不一般地反對(duì)價(jià)格監(jiān)管，我們反對(duì)的是由"失靈"甚至可以認(rèn)為是已經(jīng)嚴(yán)重失靈的政府部門來制訂醫(yī)療服務(wù)供給的價(jià)格；
�。�5） 社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這一實(shí)踐性極強(qiáng)的議題上，近年來多有論爭(zhēng)，歸根結(jié)底是尋求一套適合中國情況的具有較低監(jiān)督和執(zhí)行成本的社會(huì)保障體系；
�。�6） 組織部門負(fù)責(zé)管理人員的任命與調(diào)動(dòng)。令人感嘆，時(shí)至今日，我們的幾十萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括近八萬家醫(yī)院，還處于改革初期實(shí)施"廠長負(fù)責(zé)制"以前的原始狀態(tài)；
�。�7） 藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品審批。與價(jià)格監(jiān)管問題類似，我們并不一般地反對(duì)藥品監(jiān)管，我們反對(duì)的是由嚴(yán)重失靈了的政府部門來管制藥品--目前，這一管制已經(jīng)滲透到醫(yī)院藥物采購的許多微觀環(huán)節(jié)，以致極大地鼓勵(lì)了腐敗行為。
在如此混亂的"醫(yī)院"管理格局內(nèi)，為提供清晰的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，我們?nèi)詮?醫(yī)師"開始論述，因?yàn)楫吘�，醫(yī)師的服務(wù)才是醫(yī)療服務(wù)供給的核心價(jià)值所在。
培養(yǎng)醫(yī)師的方式，1981年以來，醫(yī)學(xué)學(xué)士需要五年，醫(yī)學(xué)碩士和博士分別需要七年和八年。此外，還有許多三年制和六年制培養(yǎng)的醫(yī)師。根據(jù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域一位權(quán)威人士的看法，在醫(yī)學(xué)院里，"教學(xué)內(nèi)容陳舊，教學(xué)手段與方法幾十年不變。仔細(xì)翻閱醫(yī)學(xué)院的課程表，再和二十年前比較，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)容大同小異�！�"（參閱沈曉明在全國優(yōu)秀院長論壇的演講"中國醫(yī)學(xué)離世界有多遠(yuǎn)？"，轉(zhuǎn)引自"人民網(wǎng)\理論\百家講堂"，2005年8月29日）。
一位高中畢業(yè)生考入一所重點(diǎn)大學(xué)并獲得學(xué)士和博士學(xué)位，通常需要八年時(shí)間。對(duì)學(xué)生的父母和家族而言，這位學(xué)生的"人力資本"投資與形成的預(yù)期時(shí)間是八年。假設(shè)醫(yī)科教育的費(fèi)用與其他學(xué)科的教育費(fèi)用相差不多或同步變動(dòng)，那么，基于投資的時(shí)間預(yù)期，學(xué)生及其家族將要求與"教育時(shí)間"成正比的投資回報(bào)率。中國和西方的經(jīng)驗(yàn)研究都表明，教育投資的回報(bào)率隨教育時(shí)間的延長而增加。
決定了人們對(duì)教育投資回報(bào)率的預(yù)期水平的，還有兩項(xiàng)重要因素：（1）特定社會(huì)的平均生活水平。例如，基本必需品的價(jià)格、住房面積、交通工具、子女教育費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、社會(huì)保障、知識(shí)更新及持續(xù)培訓(xùn)的費(fèi)用、旅游和娛樂等等費(fèi)用；
（2）各種職業(yè)的特殊風(fēng)險(xiǎn)。例如，通常，警察和長途運(yùn)輸司機(jī)這兩類職業(yè)被認(rèn)為有遠(yuǎn)較其他職業(yè)更高的生命危險(xiǎn)，即遠(yuǎn)低于其他職業(yè)的"年功－幸存"概率。今天，在中國，相當(dāng)普遍地，醫(yī)師被認(rèn)為屬于與警察和長途車司機(jī)類似的高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)。
基于上述各項(xiàng)假設(shè)，再根據(jù)我國人口期望壽命、勞動(dòng)年齡人口總量、人均國民生產(chǎn)總值和每千人擁有的醫(yī)師數(shù)量，我們?cè)?jīng)匡算過，在中國都市地區(qū)，醫(yī)師的每月總收入（"合法"部分與"不合法"部分之和）無論如何不應(yīng)低于5000元人民幣。如果低于這一價(jià)格，作為一種職業(yè)，選擇"醫(yī)師"就是不合算的�？墒牵鶕�(jù)相當(dāng)廣泛的調(diào)查，至2005年上半年，我們知道，絕大多數(shù)"主治醫(yī)"以上職稱的醫(yī)師的"合法"收入，不超過每月4000元人民幣。
與創(chuàng)造的價(jià)值相比，醫(yī)師的合法收入極大偏低，這一事實(shí)意味著兩種理性行為：（1）在醫(yī)師的崗位上，為自己創(chuàng)造足夠多的"不合法"收入。所謂"足夠多"是指不合法收入把合法收入補(bǔ)充到剛好達(dá)到使醫(yī)師享有特定社會(huì)平均生活水平的收入水平。而且，此處"不合法"必須被賦予廣義的理解。例如，"托關(guān)系"把自己的孩子送到重點(diǎn)中學(xué)并且免繳"贊助費(fèi)"，這類"關(guān)系"當(dāng)然可以折合為"收入"，只是不屬于工資、津貼、獎(jiǎng)金這類會(huì)計(jì)帳戶上的"合法"收入；
（2）主要由于不愿違背"希波拉底誓言"，許多醫(yī)師仍然留在醫(yī)師崗位上，并且沒有為自己創(chuàng)造足夠多的"不合法"收入。但是，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度審視，這些醫(yī)師是否有充分的激勵(lì)堅(jiān)持他們的醫(yī)學(xué)研究并努力為患者提供醫(yī)療服務(wù)？我們更愿意把這一問題留給讀者來回答。
又基于"劣幣淘汰良幣"的逆向選擇原理，我們知道，當(dāng)上列第（1）種理性行為開始泛濫時(shí)，也就意味著上列第（2）種理性行為越來越顯得"不理性"，從而瀕臨消亡。事實(shí)上，這一過程正在我們周圍蔓延。
目前，醫(yī)師創(chuàng)造"不合法"收入的途徑，以內(nèi)科為例，目前，雖然衛(wèi)生部法規(guī)已經(jīng)明確取締"醫(yī)藥代表"的活動(dòng)，但由于缺乏執(zhí)行能力，活躍于各大醫(yī)院里的"藥鬼子"有增無減，平均每家三甲醫(yī)院的患者群體，大約供養(yǎng)著兩百名被老百姓稱為"藥鬼子"的藥物中介。事實(shí)上，一位內(nèi)科醫(yī)師為患者開的每一種處方藥，如果該藥由醫(yī)藥代表推銷，那么，醫(yī)師可從"醫(yī)藥代表"那里獲得相當(dāng)于患者支付的藥價(jià)的10％至20％的所謂"回扣"。此外，當(dāng)然，內(nèi)科醫(yī)師也可以通過使用各類檢測(cè)儀器和把患者"轉(zhuǎn)介"給其他醫(yī)院而收取回扣。
根據(jù)十分有限的訪談和調(diào)查，我們估計(jì)，平均而言，一位內(nèi)科醫(yī)師從處方藥獲取的各種回扣大約占其總收入的80％。如果這一推測(cè)可信，那么可以進(jìn)一步推測(cè)，只要主治醫(yī)生平均月收入不低于1萬元，副主任醫(yī)不低于2萬元，他們就愿意放棄"走穴"、"紅包"、"回扣"等等不合法收入。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)
類似地，我們匡算了胸外科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、以及各輔助學(xué)科的專業(yè)醫(yī)師創(chuàng)造"不合法"收入的途徑，主要是以"紅包"和"點(diǎn)刀費(fèi)"的方式。所得結(jié)論大致相符，即只要能夠保證每月兩萬元人民幣的合法收入，醫(yī)師就愿意不違背或較少違背他們的"希波拉底誓言"。
我們之所以強(qiáng)調(diào)所謂希波拉底誓言，是因?yàn)獒t(yī)師這一職業(yè)的道德操守對(duì)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)是否會(huì)"失靈"，至關(guān)重要。目前，有一種相當(dāng)流行但缺乏論證的看法，認(rèn)為醫(yī)療體制的改革失敗了，而且失敗的原因在于醫(yī)療體制的市場(chǎng)化改革方向�？墒�，中國社會(huì)的情況極其復(fù)雜，任何單純的資源配置機(jī)制，不論是"市場(chǎng)的"還是"政府的"，都從未單獨(dú)發(fā)生過作用。我們甚至從未清晰界定過"市場(chǎng)"與"政府"這兩個(gè)基本概念，在這樣的情況下，我們?cè)趺纯赡芘卸ㄡt(yī)療體制改革的成敗呢？我們有何資格判定它的成敗呢？
同樣缺乏論證的，是這樣一種來自政府官員的看法，即該出臺(tái)的法規(guī)都出臺(tái)了，剩下的事情應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院院長們努力加以落實(shí)�？墒�，上面的討論表明，醫(yī)院甚至遠(yuǎn)未形成"一長制"的管理體系，更談不上市場(chǎng)導(dǎo)向的醫(yī)療體制改革了。
試舉一例：過去若干年由政府仔細(xì)研制并實(shí)施的醫(yī)藥集體采購方式，為何收效甚微？道理極其簡(jiǎn)單，只要我們理解了微觀層面的醫(yī)師的理性行為，我們就應(yīng)當(dāng)充分理解醫(yī)師們的行為--例如，他們可以只推薦和使用那些通過"醫(yī)藥代表"渠道批進(jìn)來的藥物，而通過集體采購批進(jìn)來的藥物，哪怕價(jià)格比前者低得多，盡量不用。醫(yī)師的這一行為模式，導(dǎo)致集體采購方式事實(shí)上處于癱瘓狀態(tài)，因?yàn)獒t(yī)院絕不愿意把批進(jìn)來大量藥物閑置在庫房里，占用本來已經(jīng)短缺的資金。
可是，各級(jí)政府為何對(duì)泛濫于各大醫(yī)院的"藥鬼子"束手無策？追根究底，難道不是因?yàn)樗幑碜觽兘o醫(yī)師們提供了創(chuàng)造足夠的"不合法"收入的渠道嗎？難道三甲醫(yī)院任何一位主任醫(yī)師，以其工作的重大責(zé)任和道德風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)當(dāng)?shù)玫胶敛粊営谡块T任何一位處級(jí)甚至局級(jí)公務(wù)員的薪水？為何我們?cè)试S政府公務(wù)員的薪水大幅增加而不允許醫(yī)師和護(hù)士的薪水大幅增加呢？為什么我們非要把醫(yī)師們的大部分收入置于"不合法"位置上呢？
幾乎已經(jīng)成為中國醫(yī)療服務(wù)體制的最大特色，多年以來，"以藥養(yǎng)醫(yī)"的局面不僅沒有消除，而且完全看不到扭轉(zhuǎn)的跡象。根據(jù)我們的不完整調(diào)查，在醫(yī)院總收入當(dāng)中，從藥和器械創(chuàng)造的收入各占約40％，財(cái)政撥款只占20％。
上面的分析表明：（1）在中國，醫(yī)師這一職業(yè)的從業(yè)人員創(chuàng)造了比他們合法得到的收入大約高十倍的價(jià)值。（2）為了使醫(yī)師遵守其希波拉底誓言，他們只需要得到他們創(chuàng)造的全部?jī)r(jià)值的五分之二作為他們的合法收入。
因此，作為上述第（2）項(xiàng)結(jié)論的推論：（3）中國的醫(yī)療服務(wù)體制，至少耗費(fèi)了醫(yī)師創(chuàng)造的全部?jī)r(jià)值的五分之三，至多，這一體制耗費(fèi)了醫(yī)師創(chuàng)造的全部?jī)r(jià)值的十分之九。
一套制度竟然耗費(fèi)了勞動(dòng)者創(chuàng)造的總價(jià)值的90％，它怎么可能持續(xù)存在呢？我們當(dāng)然要堅(jiān)持市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)體制改革，并且基于同樣的理由，我們當(dāng)然也要堅(jiān)持市場(chǎng)化的教育服務(wù)體制改革。這里失靈的不僅是市場(chǎng)，更主要的，是政府。
若干可供借鑒的外國經(jīng)驗(yàn)及相應(yīng)的政治經(jīng)濟(jì)前提
我們把西方社會(huì)用以解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈的方法大致歸納為下列七類，從個(gè)人范圍的努力到更大范圍的社會(huì)行動(dòng)，旨在緩解由"醫(yī)療信息的不對(duì)稱性"引發(fā)的效率損失：
（1） 醫(yī)療知識(shí)的普及運(yùn)動(dòng)。例如，不僅在連鎖書店里，而且在超級(jí)市場(chǎng)或倉儲(chǔ)式商場(chǎng)里，到處都廉價(jià)銷售家庭醫(yī)書，作為節(jié)日禮品，也作為營養(yǎng)藥物的輔助讀物。而所謂"營養(yǎng)藥物"，既是大眾對(duì)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用的重要規(guī)避方式之一，又是對(duì)正規(guī)西方醫(yī)學(xué)治療方法的重要補(bǔ)充。事實(shí)上，例如，在美國，普通家庭的"另類醫(yī)藥"開支已經(jīng)超過了"醫(yī)藥"開支。在過去三十年，東方人的養(yǎng)生方法真實(shí)地被融入西方中產(chǎn)階級(jí)的生活當(dāng)中；
�。�2） 盡可能個(gè)性化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。如果信息是完備的，那么，保險(xiǎn)市場(chǎng)的自由競(jìng)爭(zhēng)應(yīng)當(dāng)能夠讓每一個(gè)人根據(jù)自己的風(fēng)險(xiǎn)偏好和身體狀態(tài)找到費(fèi)用最低的保險(xiǎn)方案，并且每一家保險(xiǎn)公司都在盈虧相抵的臨界點(diǎn)處運(yùn)營。這樣一種"完全匹配"在現(xiàn)實(shí)世界里不存在，因?yàn)樗饺诵畔⑹职嘿F。但是比較而言，發(fā)達(dá)市場(chǎng)社會(huì)畢竟已經(jīng)有了不同層次的種類豐富的保險(xiǎn)市場(chǎng)--面向患方的和面向醫(yī)方的。不斷細(xì)分的保險(xiǎn)市場(chǎng)，要求更精細(xì)的社會(huì)支持體系，例如，精算師的培養(yǎng)，來自本土市場(chǎng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、抽樣調(diào)查、個(gè)案記錄的詳細(xì)程度，保險(xiǎn)推銷員的知識(shí)積累與職業(yè)道德，獨(dú)立的估損業(yè)的發(fā)育和成熟，當(dāng)然，還有對(duì)這些職業(yè)工作者的各種監(jiān)督機(jī)制的有效性；
�。�3） 醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)師之間的知識(shí)交流與監(jiān)督。在西方社會(huì)，這是一套行之有效的學(xué)術(shù)共同體的內(nèi)部規(guī)則，但是它的有效性依賴于醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)的有效性和醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的有效性。根據(jù)我們的觀察，當(dāng)醫(yī)院本身就是若干位主要醫(yī)師的"合伙人"企業(yè)時(shí)，這一套內(nèi)部交流與監(jiān)督的規(guī)則可能發(fā)揮良好作用，往往對(duì)"住院醫(yī)師"這一級(jí)別的從業(yè)者的技能與道德培訓(xùn)給予極大幫助。但是，在某些情況下，內(nèi)部交流與監(jiān)督的規(guī)則仍然可能演變?yōu)獒t(yī)師對(duì)付"醫(yī)患糾紛"的一種預(yù)先防衛(wèi)手段；
�。�4） 醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)。因維護(hù)職業(yè)醫(yī)師的既得利益，這一組織經(jīng)常受到公共知識(shí)分子的批評(píng)。但是，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，由于分享了巨大的既得利益，不遵守"行規(guī)"的職業(yè)醫(yī)師將承受巨大的利益損失。因此，如果監(jiān)管恰當(dāng)，行業(yè)協(xié)會(huì)可以履行一種類似格雷夫在論述"馬格里布商人"時(shí)分析過的"集體信譽(yù)"的維護(hù)者的職能。當(dāng)然，履行這一職能的協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)人還需要獲得奧爾森在《集體行動(dòng)的邏輯》中著意刻畫過的"選擇性激勵(lì)"。不論如何，今天，行業(yè)協(xié)會(huì)似乎仍然是專業(yè)工作者的道德操守的最有效的培訓(xùn)者和維護(hù)者；
（5） 所謂"第三方監(jiān)督"。此處，與潛在的"醫(yī)患糾紛"利益無涉的"第三方"，主要指獨(dú)立的司法系統(tǒng)--各方權(quán)利的界定，舉證責(zé)任的分擔(dān)方式，陪審團(tuán)成員的篩選，法庭抗辯，專家作證，案例闡釋以及輿論和法官之間對(duì)判決公正性的相互監(jiān)督，當(dāng)然，還要有法律界的行業(yè)協(xié)會(huì)及相應(yīng)的選擇性激勵(lì)的有效性；
�。�6） 由公共選擇機(jī)制決定的對(duì)每一公民"基本需求"所要求的醫(yī)療服務(wù)的政府供給。這一政策緣起于導(dǎo)致了"福利國家"的那些政治運(yùn)動(dòng)，后來則得到來自社會(huì)學(xué)、政治學(xué)、道德哲學(xué)和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論支持。在實(shí)施這一政策的時(shí)候，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是詳細(xì)計(jì)算滿足基本醫(yī)療需求所必須的財(cái)政開支。顯然，這一開支極敏感地依賴于醫(yī)療服務(wù)的供給成本；
（7） 由少數(shù)受到公眾信賴的專家組成的小型委員會(huì)，旨在收集全面的臨床數(shù)據(jù)（包括詳盡的"clinic path"記錄）并計(jì)算按照數(shù)千種疾病類型細(xì)分了的"成本上限"（cost cap）。政府部門則根據(jù)這一委員會(huì)定期發(fā)布的成本上限的"指導(dǎo)價(jià)格"來支付醫(yī)療費(fèi)用。那些參與"基本需求"并提供醫(yī)療服務(wù)的私立醫(yī)院，通常占全國醫(yī)院總數(shù)的絕大部分，他們根據(jù)每一位醫(yī)師處理過的患者疾病類型和治愈的患者數(shù)量，來計(jì)算該醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分享的利潤。
以上七類可借鑒的緩解醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈的方法，前五類在中國都已有所實(shí)施。不過，它們的有效性依賴于特定社會(huì)的諸現(xiàn)實(shí)條件。例如，負(fù)責(zé)仲裁醫(yī)患糾紛的"醫(yī)委會(huì)"和"司法鑒定"，近似于上列第（4）和第（5）兩類方法，它們似乎形成一種競(jìng)爭(zhēng)格局�？墒菂⑴c這些鑒定工作的醫(yī)師，由于專業(yè)人士占總?cè)丝诘谋壤∵@一基本條件的限制，往往都是"熟人"，因此，容易發(fā)生所謂"醫(yī)醫(yī)相護(hù)"的現(xiàn)象。某些地方的案例顯示，司法鑒定似乎比醫(yī)委會(huì)仲裁更傾向于保護(hù)患方利益，同時(shí)，司法鑒定或許難以避免政府官員的私人干預(yù)。另一方面，與"非政府組織"的處境相似，完全獨(dú)立于政府的行業(yè)協(xié)會(huì)，目前還很難獲得發(fā)展空間。
又例如上列第（2）類方法，既便能夠積累足夠豐富的數(shù)據(jù)來支持保險(xiǎn)市場(chǎng)的細(xì)分過程并且每一險(xiǎn)種的保險(xiǎn)方案都有足夠大的市場(chǎng)，這些市場(chǎng)仍然需要借助社會(huì)在其他方面的制度改善來降低被保的險(xiǎn)種的"市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)"。通常，在一個(gè)穩(wěn)態(tài)社會(huì)里，市場(chǎng)的整體風(fēng)險(xiǎn)與特殊風(fēng)險(xiǎn)的分布大約為30％和70％�？墒窃谥袊@樣的轉(zhuǎn)型期社會(huì)，整體風(fēng)險(xiǎn)極高，很可能，任何一個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的整體風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70％，那么，不論怎樣細(xì)分市場(chǎng)，保險(xiǎn)價(jià)格將停留在高水平上。因此，在轉(zhuǎn)型期社會(huì)，由于敗德行為的普遍性，我們不應(yīng)過高估計(jì)保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)任何涉及行為主體敗德風(fēng)險(xiǎn)的市場(chǎng)失靈的緩解作用。事實(shí)上，對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的這種不切實(shí)際的要求，很可能已經(jīng)造成了我國保險(xiǎn)業(yè)的巨額虧損。
在各種可供借鑒的方法不夠有效的情況下，我們看到，患者們采取以下幾類方式來彌補(bǔ)他們?cè)趯I(yè)知識(shí)方面與醫(yī)生們相比而言的嚴(yán)重的"信息不對(duì)稱性"：（1）根據(jù)醫(yī)生的信譽(yù)來判斷醫(yī)生的可靠性。對(duì)醫(yī)生的信譽(yù)評(píng)估，目前只局限于患者的"口碑"，但在市場(chǎng)力量作用下，將來很可能出現(xiàn)類似《精品購物指南》這樣的更具權(quán)威性和影響力的專業(yè)評(píng)估出版物；
（2）根據(jù)諸如"掛號(hào)費(fèi)"這樣的價(jià)格信號(hào)來判斷醫(yī)生的可靠性。在市場(chǎng)力量作用下，名醫(yī)門診室前面的排隊(duì)現(xiàn)象--通常意味著資源配置的效率損失--正在轉(zhuǎn)換為掛號(hào)費(fèi)的昂貴程度。盡管社會(huì)輿論對(duì)這一轉(zhuǎn)換批評(píng)頗多，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，它比"排隊(duì)"更有效率，同時(shí)，它或許比利用"排隊(duì)"來配置稀缺資源更偏離社會(huì)公平的理念--注意，我們使用"或許"而不使用"肯定"，因?yàn)樵谀承﹫?chǎng)合，它可以更符合社會(huì)公平的理念；
（3）送"紅包"，托"關(guān)系"，"威脅"和具有影響力的"打招呼"。這些方式的效果都是把醫(yī)師行為的成本效益計(jì)算，在不同程度上"內(nèi)置"給醫(yī)生。從博弈論角度解釋，所謂"殺醫(yī)"現(xiàn)象幾乎總是理性計(jì)算的結(jié)果，因?yàn)檎鏆⒉攀沟猛{成為可信的，從而才可能把醫(yī)師行為的后果內(nèi)置給醫(yī)師；
（4）根據(jù)醫(yī)院的名聲來判斷醫(yī)生的可靠性。這是"以專家監(jiān)督專家"機(jī)制的翻版，因?yàn)閷?duì)患者而言，一家名聲良好的醫(yī)院對(duì)它自己的醫(yī)生的監(jiān)督，很可能比患者的監(jiān)督更有效。
當(dāng)然，作為普通患者的"底線"，還有第（5）類方法，即"有病而不就醫(yī)"。不過，它畢竟是消極的，在精神上與蓋倫提倡的"自我治療"相去甚遠(yuǎn)。據(jù)報(bào)道，現(xiàn)在大約有50％的患者采取了這一方法。
從原理上說，患者和醫(yī)院對(duì)醫(yī)生治療行為的監(jiān)督方式，與其他合作行為的監(jiān)督一樣，只有"第一方監(jiān)督"、"第二方監(jiān)督"、"第三方監(jiān)督"這三種方式。它們?cè)诓煌纳鐣?huì)條件下，具有十分不同的監(jiān)督費(fèi)用，從而醫(yī)院管理者的社會(huì)職能可以定義為"尋求這三類監(jiān)督方式的最佳組合以便把監(jiān)督費(fèi)用降至最小"。事實(shí)上，營利性醫(yī)院的管理者，其報(bào)酬的根本來源就是他們所節(jié)約的監(jiān)督費(fèi)用。
這三類監(jiān)督方式的任何一類，都不可能完全被其他兩類取代。例如，當(dāng)?shù)赖伦月赏耆淮嬖跁r(shí)，不論是同行之間的監(jiān)督還是法院或患者的監(jiān)督，都難以深入到醫(yī)師行為的每一細(xì)節(jié)，如果他們居然做到了監(jiān)督醫(yī)師行為的全部細(xì)節(jié)，那么，醫(yī)師的活動(dòng)將因喪失創(chuàng)造性而淪為機(jī)械的、官僚的、冷酷無情的。
正確的改革方向、路徑、及我們社會(huì)的一般道德狀況
現(xiàn)在我們知道，在醫(yī)療（和教育）領(lǐng)域內(nèi)，市場(chǎng)比它在其他領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈，同時(shí)，我們知道，由于權(quán)力的本性，政府經(jīng)常失靈，而且政府失靈比市場(chǎng)失靈危害更大。在這兩項(xiàng)結(jié)論的指導(dǎo)下，我們?cè)噲D指出可能正確的改革方向及可能正確的改革路徑。
首先，在理論上，我們同意經(jīng)濟(jì)學(xué)家已經(jīng)達(dá)成共識(shí)的看法，把"市場(chǎng)"和"政府"視為用以協(xié)調(diào)勞動(dòng)分工的兩種性質(zhì)不同的"機(jī)制"。理性的社會(huì)應(yīng)當(dāng)尋求這兩種機(jī)制的"最優(yōu)組合"使得社會(huì)分工的總的協(xié)調(diào)費(fèi)用最小。因此，正確的改革方向是能夠以比目前費(fèi)用更低的協(xié)調(diào)費(fèi)用實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)分工的"市場(chǎng)－政府"結(jié)合方式所指明的改革方向。
在理論上，與"正確的改革方向"相比，"正確的改革路徑"是一個(gè)復(fù)雜得多的概念。免去繁瑣的分析，我們只說，所謂正確的改革路徑，無非就是從現(xiàn)有的制度出發(fā)實(shí)行改革，尋求一條路徑，它能夠把協(xié)調(diào)分工的費(fèi)用持續(xù)地降低到盡可能低的水平。至于這條路徑能夠走多遠(yuǎn)，我們不知道，因?yàn)楦母锫窂酵梢园迅母?鎖入"在由它的初期成功所設(shè)置的"陷阱"里，從而長期而言，這一路徑反而不是正確的。不論如何，我們應(yīng)當(dāng)假設(shè)任何改革路徑都有終點(diǎn)，從而在這些路徑的終點(diǎn)有沿著路徑所節(jié)約的協(xié)調(diào)分工的總費(fèi)用和終點(diǎn)之后的"穩(wěn)態(tài)"--以及穩(wěn)態(tài)下的協(xié)調(diào)分工的費(fèi)用。基于這些條件，原則上，存在著一些"正確的"改革路徑，它們與其他路徑相比，節(jié)約了最多的協(xié)調(diào)分工的總費(fèi)用。
從實(shí)踐出發(fā)，并且在理論上我們能夠確認(rèn)：中國社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)制度不僅要考慮效率原則，還要考慮社會(huì)公平原則。
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不同的社會(huì)成員，在不同的生存處境內(nèi)，往往持有十分不同的"公平"信念。在這里，我們的信念與庸俗經(jīng)濟(jì)學(xué)家的信念發(fā)生了激烈沖突。我們相信，經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書里從未徹底說清楚過的所謂"帕累托改善"，在中國社會(huì)變革的實(shí)踐中幾乎處處不存在，故而，我們只能借助于公共選擇過程，以尋找正當(dāng)?shù)膹亩哂械赖潞戏ㄐ缘慕?jīng)濟(jì)政策。庸俗經(jīng)濟(jì)學(xué)家們似乎相信，中國的社會(huì)變革可以通過持續(xù)尋找帕累托改善來實(shí)現(xiàn)。
其實(shí)，"帕累托改善"這類試圖以靜態(tài)邏輯描述動(dòng)態(tài)過程的經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，包含了先天缺陷，而"帕累托最優(yōu)"這類純粹靜態(tài)的經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，當(dāng)被用于指導(dǎo)社會(huì)實(shí)踐的動(dòng)態(tài)過程時(shí)，表現(xiàn)出嚴(yán)重的后天缺陷。具體表現(xiàn)在：（1）無視權(quán)力結(jié)構(gòu)對(duì)納什談判解的本質(zhì)性影響，將難以抑制財(cái)富在總?cè)丝谥蟹植嫉膬蓸O化傾向；
（2）財(cái)富的兩極化，最終將使任何基于"福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第二基本定理"的收入再分配的努力歸于失敗；
（3）承認(rèn)權(quán)力結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與最優(yōu)的資源配置相適應(yīng)，意味著我們不應(yīng)當(dāng)回避資源配置的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)議題，誠然，討論任何政治經(jīng)濟(jì)學(xué)議題都要求經(jīng)濟(jì)學(xué)家在道義上勇于承當(dāng)。
大致而言，我們可以設(shè)想"市場(chǎng)"和"政府"這兩種機(jī)制。借鑒上一節(jié)介紹的西方社會(huì)的第（6）和第（7）兩類方法，被稱為"政府"的機(jī)制，它應(yīng)當(dāng)能夠借助公共選擇過程來決定一個(gè)具有正當(dāng)性的"基本需求"，及這一需求方案要求的基本醫(yī)療服務(wù)。然后，在更完善的技術(shù)支持下，政府或許可以定期發(fā)布各疾病類型的治療成本上限的指導(dǎo)方案（包括可供選擇的"臨床路徑"）。被稱為"市場(chǎng)"的機(jī)制，它應(yīng)當(dāng)能夠借助于私立機(jī)構(gòu)的利益動(dòng)機(jī)和充分競(jìng)爭(zhēng)，來實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)比目前官僚化的和治理結(jié)構(gòu)混亂并且迅速陷入癱瘓狀態(tài)的公立機(jī)構(gòu)低得多的醫(yī)療服務(wù)的供給成本。
這樣，我們認(rèn)為，一條或許正確但絕不輕松的改革路徑是：（1）讓官僚機(jī)構(gòu)退出醫(yī)院管理領(lǐng)域，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員建立屬于他們自己的"診斷中心"、"手術(shù)中心"、"護(hù)理中心"等專業(yè)機(jī)構(gòu)，保護(hù)一切參與競(jìng)爭(zhēng)者的平等權(quán)益，引入與權(quán)益增加的幅度相匹配的懲罰強(qiáng)化機(jī)制。在這套機(jī)制內(nèi)，醫(yī)療輔助團(tuán)隊(duì)的合理報(bào)酬將由醫(yī)師合伙人組織根據(jù)護(hù)理人員和管理人員的勞務(wù)市場(chǎng)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)決定，從而前述關(guān)于醫(yī)師平均收入的匡算將更加符合現(xiàn)實(shí)情況；
（2）建立具有足夠公信力的醫(yī)療成本審核委員會(huì)，定期發(fā)布指導(dǎo)價(jià)格，并開始尋求一套合適的基本醫(yī)療服務(wù)需求方案。這里值得強(qiáng)調(diào)的，是所謂"公共選擇"過程，也可以叫做"社會(huì)選擇"，這一過程必須在一個(gè)盡量表達(dá)每一公民的偏好的公共空間里進(jìn)行。
根據(jù)我們從一家民營藥業(yè)集團(tuán)和一家醫(yī)療評(píng)級(jí)為"三甲"的民營醫(yī)院獲得的詳細(xì)報(bào)告，我們測(cè)算了一組數(shù)字并從這家藥業(yè)集團(tuán)和這家民營醫(yī)院獲得了確認(rèn)：（1）假設(shè)藥廠能夠從患者支付的藥品價(jià)格中得到30％，藥廠的平均利潤率大約可維持在50％以上；
（2）假設(shè)醫(yī)院直接從藥廠按照目前價(jià)格的30％的水平批進(jìn)藥品，并且把由此節(jié)約的藥費(fèi)轉(zhuǎn)移給醫(yī)師，那么，主治醫(yī)以上職稱的醫(yī)師的月收入可以維持在兩萬元以上的水平，或者，約當(dāng)年薪25萬元人民幣；
（3）當(dāng)藥費(fèi)下降到目前水平的30％，并且醫(yī)師年薪維持在25萬元人民幣的時(shí)候，這家醫(yī)院的患者，以同類疾病與當(dāng)?shù)毓⑷揍t(yī)院的患者相比，平均節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用至少20％。
以上兩方面的改革措施應(yīng)盡可能平穩(wěn)地展開，雖然這絕非易事。為了平穩(wěn)地展開，往往需要增加作為"中介"的諸項(xiàng)措施。而且，這些中介往往演化成為監(jiān)督機(jī)制的一部分，例如對(duì)醫(yī)師和護(hù)理師的專業(yè)評(píng)估出版物，收集臨床資料和普及醫(yī)患關(guān)系法律知識(shí)的廣泛的志愿者組織，最后，特別重要的一類監(jiān)督中介，就是大眾媒體和新聞機(jī)構(gòu)。
社會(huì)選擇理論，不論是阿羅定理，森定理，還是其他種種更一般的"不可能性"定理，忽略它們所做的不同的技術(shù)性假設(shè)，大致可以視為是在"自由（偏好）－效率－公平"三維空間內(nèi)的某種權(quán)衡的必然性。例如，當(dāng)我們的偏好非常單一的時(shí)候，我們的公共選擇過程很可能實(shí)現(xiàn)某種尊重我們的單一偏好的有效率的獨(dú)裁。又當(dāng)我們的偏好非常歧異的時(shí)候，我們的公共選擇過程很可能實(shí)現(xiàn)某種尊重我們每一個(gè)人的偏好但效率極低的民主，或者有效率但不尊重一部分人的偏好的寡頭政治。更嚴(yán)格地說，任何一個(gè)社會(huì)都不可能同時(shí)滿足一下三條件：充分的自由，充分的效率，充分的公平。換句話說，既然三者不可充分地兼得，比較理性的社會(huì)成員就愿意有所取舍。例如，他們可能愿意舍棄一些自由而換取更高的效率，他們可能在富裕起來之后，更愿意舍棄一些效率而換取更多的自由，或者舍棄一些效率和自由以換取更多的公平。
如果我們太強(qiáng)調(diào)和諧，結(jié)果可能是大眾口味過于單一，從而我們民族的創(chuàng)造性有所降低。如果我們太強(qiáng)調(diào)公平，結(jié)果可能壓抑天才人物的發(fā)展，從而我們經(jīng)濟(jì)的效率或一部分社會(huì)成員的自由遭受損害。
在任何一個(gè)社會(huì)里，理論上，總存在一些"公共選擇算子"，它們把大眾的千差萬別的邏輯可能的偏好映射為"社會(huì)的選擇"或"社會(huì)的偏好"。在社會(huì)實(shí)踐中，尋找最具正當(dāng)性的公共選擇算子，就界定了"政治家"的社會(huì)功能。
計(jì)算基本需求及醫(yī)療服務(wù)的基本需求，這不是理論家的功能，它是政治家的功能，我們謂之曰："代表最廣大人民的利益"，或者，借用邊沁的口號(hào)："最大多數(shù)人的最大幸福"。不過，嚴(yán)格地說，在社會(huì)選擇理論中，上述的公共選擇對(duì)應(yīng)于盧梭論述的"公意"。
結(jié)語
中國問題的復(fù)雜性，幾乎無一例外是與一百多年來中國社會(huì)遭遇的"千年未有之變局"聯(lián)系在一起的，它幾乎總是雙重的甚至多重的--如果這一問題在西方社會(huì)是簡(jiǎn)單的話。因?yàn)楣I(yè)化和現(xiàn)代化的任何議題，不論那是多么理智和冷靜的議題，對(duì)中國人而言，幾乎總是意味著"西方的"對(duì)"中國的"、"傳統(tǒng)的"對(duì)"反傳統(tǒng)的"、或者"革命的"對(duì)"保守的"這類容易激發(fā)我們強(qiáng)烈情感的問題。也因此，我們這個(gè)民族--它的智慧和它的治理方式曾被伏爾泰當(dāng)作"哲人的理想"推薦給法王路易十五，百年以來，它的心態(tài)逐漸變?yōu)槠さ暮腿狈碇堑牧恕?/p>
面對(duì)著諸如醫(yī)療和教育這樣復(fù)雜的問題，我們首先應(yīng)當(dāng)戒除的，便是上述的那種偏激心態(tài)。不如此，中國人便難以借助任何公共選擇機(jī)制來規(guī)劃他們長遠(yuǎn)利益所需要的醫(yī)療和教育政策，不論這些公共選擇機(jī)制被西方和中國的"機(jī)制設(shè)計(jì)"理論家們?cè)O(shè)計(jì)得多么完善和優(yōu)美。道理很簡(jiǎn)單：偏激心態(tài)扭曲了我們的偏好--即對(duì)邏輯可能的世界狀態(tài)的價(jià)值排序，而任何公共選擇機(jī)制無非是對(duì)大眾所表達(dá)出來的不同的偏好的某種集結(jié)方式。就目前情況判斷，大眾媒體，毫無疑問地起了推波助瀾的作用，它們膚淺，于是大眾更加偏激。
可是大眾媒體的本性就是追求膚淺，惟其膚淺，故有利可圖。因此，我們必須區(qū)分"嚴(yán)肅新聞"與"大眾媒體"這兩類具有十分不同的目標(biāo)函數(shù)的傳媒。前者，按其本性是精英意識(shí)的外化，所謂"輿論的塑型者"--這是一個(gè)寓意深刻的形容詞，盡管后者具有對(duì)流行意見的敏感性從而可以扮演所謂"意見領(lǐng)袖"的角色。
理論對(duì)于實(shí)踐具有指導(dǎo)意義，卻無法取代實(shí)踐�；谶@一常識(shí)，我們知道，實(shí)踐的使命首先在于營造一種更理性從而較少偏激的公共空間，從而政策制訂者可以有所適從。當(dāng)然，如上述，中國問題幾乎總是復(fù)雜的而非簡(jiǎn)單的。這里，減少偏激，就是一項(xiàng)極難實(shí)現(xiàn)的事情。因?yàn)槠さ那榫w緣起于醫(yī)療體制的普遍失靈和由此引發(fā)的迅速增加的醫(yī)患糾紛。在更大的范圍內(nèi)，我們看到，普遍的偏激情緒其實(shí)是對(duì)普遍的權(quán)力腐敗的反應(yīng)，盡管我們正努力要讓我們的權(quán)力機(jī)構(gòu)變得廉潔一些。
放眼世界各國的醫(yī)療和教育體制沿革，我們發(fā)現(xiàn)，由于市場(chǎng)在這兩大領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈，從而，在各國的實(shí)踐中，醫(yī)療和教育的效率問題，幾乎總是比其他領(lǐng)域的效率問題更嚴(yán)重，更復(fù)雜，更多地涉及到政治經(jīng)濟(jì)學(xué)和道德哲學(xué)議題而非單純的經(jīng)濟(jì)學(xué)議題。在這兩大領(lǐng)域內(nèi)，我們幾乎無可借鑒，我們必須獨(dú)立前行。還是中世紀(jì)最后一位詩人的那句話：這里是地獄的入口，這里不能有猶豫彷徨。
�。ㄈ耐辏�(本文之縮編版刊于《財(cái)經(jīng)》2005年第21期)
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