劉明慧：公共財政醫(yī)療衛(wèi)生投入問題分析

　　一、公共財政介入醫(yī)療衛(wèi)生領域的理論依據(jù)

　　福利經濟學認為，完全競爭的市場是與效率緊密聯(lián)系在一起的。完全競爭市場的條件是有許多賣者、單一或同質商品、買者有充分的信息、消費者直接付款。相比之下，在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，商品或勞務的提供者——醫(yī)院數(shù)目有限，尤其在農村這一問題更加突出；
醫(yī)療衛(wèi)生勞務具有典型的非同質性；
買賣雙方信息嚴重不對稱，買者信息不靈；
在參加醫(yī)療保險的情況下，病人只支付費用的一部分。這些特征說明醫(yī)療衛(wèi)生市場存在著市場失靈，具體表現(xiàn)在：

　　1.供求不能形成相互制約關系

　　醫(yī)療衛(wèi)生市場是典型的信息不完備，供求關系極為特殊。在這一市場上，消費者（病人）通常處于劣勢地位，勞務的供給者（醫(yī)生）在供求兩個方面同時起著決定性作用。相對于病人來說，醫(yī)生是醫(yī)療勞務的供給者和決策者，而對醫(yī)療保健設備和藥品生產者而言，他們又是需求者；
消費者對醫(yī)療勞務的需求決策主要依賴于醫(yī)療勞務提供者為其作出。如病人對醫(yī)療衛(wèi)生需求的質量、數(shù)量及成本，以及所需要的治療藥物的種類、治療的方式、治療的地點等方面的決策都由醫(yī)生作出，病人通常沒有選擇和決策的權利。這種非正常的供求關系，造成醫(yī)療衛(wèi)生市場中供給曲線與需求曲線的重合，以及市場均衡點確定的隨意性，進而必然導致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的低效率。因此，僅靠市場力量很難確保醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。

　　2.具有間接公共物品的特征

　　醫(yī)療衛(wèi)生屬于間接公共物品，其直接受益人具有競爭性和排他性，但其間接受益人卻具有非競爭性和非排他性。具有健康的身體是一個人的一種權利和愿望，也是一種很重要的人力資本。醫(yī)療衛(wèi)生狀況不僅對個人的行為與勞動生產率有很大影響，而且對社會經濟發(fā)展產生較大的外部效應。如注射疫苗及傳染病的防治既對病人有利，同時也可以有效地降低疾病的蔓延，使別人間接受益。正是出于這種原因，為所有社會成員提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生應是政府追求的目標，具體來說，個人不能因為收入等經濟負擔方面的原因而被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生勞務之外。在美國，州與地方政府提供一些免費的基本醫(yī)療保健勞務，如防疫、產前檢查、血壓測試等，就是對這種人人擁有的基本權利的充分體現(xiàn)。

　　3.市場存在著嚴重的信息障礙

　　病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生勞務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式進行選擇。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人購買的決策信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的勞務質量，醫(yī)生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，一直要到勞務提供結束后才能知道，而這時病人對醫(yī)療勞務的需求就更沒有選擇余地。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。主要表現(xiàn)在：（1）逆向選擇造成醫(yī)療保障的覆蓋率過低。在競爭的醫(yī)療保險市場中，由于人們在疾病風險、就醫(yī)可能性、醫(yī)療衛(wèi)生習慣和風險態(tài)度等方面存在著很大的差異，往往造成對醫(yī)療勞務的預期需求量不同，結果是更可能需要醫(yī)療勞務和消費醫(yī)療產品的人參加醫(yī)療保險。與此同時，私人保險公司選擇投保人的標準是贏利，因而吸納相對保險公司而言好的保險，有些健康狀況很差或具有較高風險的人就會被拒之門外。這種醫(yī)療保險市場的逆向選擇不利于發(fā)揮醫(yī)療保險的互濟功能，必然導致醫(yī)療保險過低的覆蓋率，使得醫(yī)療衛(wèi)生消費不足以保護居民健康。

　�。�2）道德風險對醫(yī)療衛(wèi)生的過度需求。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療勞務費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療勞務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療勞務社會邊際成本大于邊際效用而形成的過度使用醫(yī)療勞務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療財務風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構支出增加、虧損和正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮。

　　二、美國政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領域的墓本做法

　　醫(yī)療衛(wèi)生市場的失靈，特別是在信息很難獲得和準確評價的情況下，造成資源配置的扭曲和社會福利的減少，因而必須由第三方——政府的政策干預和供給，來監(jiān)督和保護消費者的利益。20世紀80年代以來，許多國家的政府越來越多地參與醫(yī)療衛(wèi)生勞務這一公共產品的供給。公共支出中用于衛(wèi)生方面的開支日益增加，政府政策中的衛(wèi)生政策以及衛(wèi)生政策中的衛(wèi)生保險政策也變得更為重要。

　　以美國為例，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出分為直接支出和間接支出兩大類。美國用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，包括以下四個方面的內容：第一項為老年醫(yī)療保健支出（medicare）。從1965年起開始實行，為65歲及以上的老年人以及某些殘疾人提供醫(yī)療保健。這項支出由三部分構成：住院保險、附加保險和醫(yī)療保健選擇計劃。住院保險支出來源于工薪稅，目前稅率為2.9%，企業(yè)和個人各繳納1.45%；
附加保險支出的融資主要有兩個渠道——75%來自一般稅收收入，25%來自保險費；
醫(yī)療保健選擇計劃完全來自保險費收入。此項支出由聯(lián)邦政府管理，資格標準在各州都是統(tǒng)一的，2000年支出達$2160億。第二項是醫(yī)療補助支出（medicaid）。該支出項目也始于1965年，主要為低收入的家庭、貧窮老人以及殘疾人提供最基本的醫(yī)療勞務。醫(yī)療補助支出由州政府負責管理，享受醫(yī)療補助的條件和標準由各州按照聯(lián)邦政府的政策并依據(jù)本地實際情況具體制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，須負責為醫(yī)療補助基金提供20%～50%的資金，其余部分主要由聯(lián)邦政府通過轉移撥款進行補貼。2000年該項支出達$126億。第三項和第四項分別為退伍軍人醫(yī)療支出和公共部門衛(wèi)生機構的研究及教育支出。

　　除了上述政府用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，還有兩種與衛(wèi)生保險有關的稅收支出，屬于政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的間接支出，并在美國聯(lián)邦所得稅法案中明確加以規(guī)定。第一種是對企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保險支出的稅收扣減。如果企業(yè)為其雇員支付醫(yī)療衛(wèi)生保險費，則這部分支付額不計入雇員所得稅稅基，也不計入工薪稅稅基。這表明政府在征稅時，對個人用于醫(yī)療衛(wèi)生保險方面的支出是預先扣減的。顯然，這會極大地鼓勵企業(yè)增加用于醫(yī)療衛(wèi)生保險方面的支付，體現(xiàn)了政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生保險的支持政策。第二種稅收支出與對個人醫(yī)療開支實行的所得稅扣減有關。這兩種將醫(yī)療保險支付從稅基中扣除的做法，實質上是對企業(yè)和個人購買醫(yī)療保險的一種補貼。據(jù)統(tǒng)計，這一項就使聯(lián)邦所得稅每年減少約$600億。

　　政府通過以上措施對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預，會產生兩個明顯的結果：一是公共支出的財政擠出效應。即政府的旨在增加社會福利的某些支出項目可以減少公眾有關的支出，從而使得公眾實際可支配的收入趨于增加。隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生保健市場的干預，消費者可從政府的醫(yī)療衛(wèi)生補助中獲得一定的補償，從而有效地降低個人所必須支付的醫(yī)療價格，這樣政府的公共支出就替代了部分個人的實際支出，從而增加了個人現(xiàn)期可供支配的收入。二是干預過度帶來的效率損失。個人實際支付價格的降低，會在很大程度上鼓勵和刺激人們增加醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支需求。假定醫(yī)療衛(wèi)生勞務的邊際供給成本不變，那么隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生勞務的需求增加就會產生效率損失。這部分損失是因為個人通過增加消費所得到的好處小于追加生產的成本而產生的，即個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出所達到的邊際收益，遠遠低于醫(yī)療機構的邊際社會成本。醫(yī)療衛(wèi)生市場的這種效率損失意味著社會資源的浪費，這種浪費是以其他部門所使用的資源相對減少為代價的。由政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預所產生的這種低效率現(xiàn)象，說明政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場的干預不能過度。

　　三、我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況的實證分析

　　如上所述，由于公共衛(wèi)生領域具有典型的外部性，并且醫(yī)療領域具有供需雙方的信息不對稱特征，因此，這兩個領域都存在著市場失靈，需要政府介入來提高資源的配置效率。如在OECD國家，衛(wèi)生費用的大部分是由政府承擔的，并且?guī)缀醵荚?0%以上。而我國在20世紀90年代后確立了以市場經濟體系為改革目標，醫(yī)療保障制度改革也逐漸走向市場，從公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療逐漸向個人付費傾斜，其結果是我國在醫(yī)療衛(wèi)生領域成了世界上最市場化的國家之一。我國衛(wèi)生總費用的變化情況直接反映出我國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的變革，即計劃經濟時期的公費醫(yī)療制度徹底被打破，我國居民開始成為衛(wèi)生支出的主要負擔人。具體表現(xiàn)為政府的衛(wèi)生費用支出比例不斷減少，而居民個人醫(yī)療負擔不斷加重。

　　從“衛(wèi)生總費用”指標的規(guī)模和構成看，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)（見表1）可知，1990～2002年這13年間，我國衛(wèi)生總費用各部分絕對值都有所增長，但衛(wèi)生總費用中各部分比重的變化卻是不一致的。其中，政府預算衛(wèi)生支出從1990年的25.1%下降到2002年的15.2%，下降了9.9個百分點；
社會衛(wèi)生支出由39.2%下降為26.5%.下降了12.7個百分點；
居民個人衛(wèi)生支出呈現(xiàn)快速增長勢頭，由1990年占衛(wèi)生總費用的35.7%增長到2002年的58.3%，上升了22.6個百分點。從國際比較來看，衛(wèi)生總費用這一國際指標，2000年我國人均衛(wèi)生支出在世界191個國家中排名141位，仍屬低下水平。并且，公共衛(wèi)生支出占財政支出的平均比例呈不斷下降趨勢。1997～1998年低收入國家（人均年收入在1000～2200美元之間）的公共衛(wèi)生支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200～7000美元之間）的平均比例為2.25%，而我國政府用于公共衛(wèi)生服務的經費總額在國家財政支出中的比例從1996年的2.36%下降到2000年的1.71%.特別是20世紀90年代以后，我國財政公共衛(wèi)生支出占GDP 的比重也在逐年下降，這反映出我國公共衛(wèi)生服務支出的增長速度與GDP 增長比例是極不協(xié)調的，至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經濟發(fā)展的同時加大公共衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。

　　表1全國衛(wèi)生總費用

　　注：注①衛(wèi)生總費用為測算數(shù)；
②本表按當年價格計算。

　　數(shù)據(jù)來源：《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》，見衛(wèi)生部網頁http://www.moh.gov.cn 統(tǒng)計信息資料中心。

　　從政府公共衛(wèi)生支出的構成看，各個項目配置不盡合理，城鄉(xiāng)配置很不均衡。其一，從“衛(wèi)生事業(yè)經費”使用情況看，受市場利益導向的影響，財政投入到效益回收快的醫(yī)院體系的較多，對于衛(wèi)生防疫這種很難看到顯著效果的事業(yè)投入較少，而且公共衛(wèi)生支出用于農村基層衛(wèi)生組織的比重很小。目前政府衛(wèi)生事業(yè)費主要用于醫(yī)療機構，尤其是縣及縣以上醫(yī)院，并且主要是人員經費支出，即工資的比例每年都在上升，而真正用于開展衛(wèi)生活動的業(yè)務和公務費，每年都在減少，且比例較低。其二，本應由政府承擔的純粹公共衛(wèi)生服務和具有較強的公共服務性質的衛(wèi)生服務項目，其供給嚴重不足。其三，在治療服務項目的配置上，國家對治療服務財政撥款的80%用于城市醫(yī)療機構，而城市的80%的撥款用于城市的大醫(yī)院。由于城市大醫(yī)院對弱勢群體的不可及性，使得對這些醫(yī)療機構的財政補貼，實際上已偏離了在治療服務中公共支出為解決公平的目標。最后，由于長期以來形成的城鄉(xiāng)二元的制度格局和政策慣性，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出表現(xiàn)出極其嚴重的城市偏好。在1990年到2002年間，在農村衛(wèi)生總費用中，政府和社會衛(wèi)生投入所占的比重下降，而農民個人直接支出費用所占的比重上升。由于公共衛(wèi)生和醫(yī)療支出在城鄉(xiāng)的差距擴大，我國農村的各項公共衛(wèi)生指標都遠低于國際標準。

　　從公共衛(wèi)生效益看，我國預防支出中只注重常見疾病的控制，而缺乏完善的疾病預防體系和應對流行病突發(fā)的能力。1990年～2002年間居民衛(wèi)生需求的不斷增長沒有帶來國民健康水平的增長，在傳染病和地方病的防治方面也有退步跡象，這說明衛(wèi)生領域的市場化不僅沒有促使醫(yī)療機構提高效率，而且也在很大程度上損害了公平原則。

　　四、規(guī)范公共財政在財政醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入機制

　　為了適應市場化改革的需要，同時改變公共衛(wèi)生支出項目不合理的局面，必須按照公共財政的要求，對公共財政介入公共醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入機制進行合理有效的設計。

　　一是重新認識市場化改革過程中政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的職能和定位。對于關系到國計民生和勞動力素質的公共醫(yī)療衛(wèi)生產品，在由市場提供存在效率缺失的情況下，(點擊此處閱讀下一頁)

　　政府財政應該很好地發(fā)揮其公共提供的支持職能和重要作用，成為最為主要的投入者。為此，要加大財政公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例，增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模。爭取在每年的公共預算中，公共衛(wèi)生支出有所增長，用3年左右的時間達到世界銀行要求的最低標準，再用5～10年的時間達到中等水平。同時在今后的財政預算支出中，政府應該在近年來財政收入增長較快的情況下，用好稅收等各項財政收入的增長部分，建立一個有法律保障的穩(wěn)定的資金來源和使用監(jiān)督機制。需注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生供給水平的提高要與經濟發(fā)展水平和人均GDP 的增長相適應，其適度的標準是既保證人們基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求又不致過度消費有限的資源。

　　二是重新調整支出配置。應及時調整政府行為和財政支出結構，加大政府在疾病預防事業(yè)中的投入，提高財政公共衛(wèi)生支出中預防保健支出的比例，合理進行預防工作管理，為居民生活和國家發(fā)展構筑第一道防線。另外，應合理分配突發(fā)性醫(yī)療事件事前投入和事后投入的比例，加大財政事前防范支出的比例。事前投入耗時長，需要跨年度的連續(xù)性投入與建設，所需的資金投入總量可能會很大，但相對于因事前投入不足而引發(fā)的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言，事前投入的重要性是顯而易見的。因此，必須合理確定事前投入與事后投入的比例與關系，從而提高這部分公共資源的配置效率和提高危機管理的應急能力。

　　三是盡快建立適合我國國情的農村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。應建立和完善農村醫(yī)療衛(wèi)生專項轉移支付制度，縮小地區(qū)之間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均衡，特別是進一步縮小城鄉(xiāng)之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的差別。具體而言，進行農村衛(wèi)生機構的組織變革，根據(jù)各地區(qū)的不同情況，實施不同形式的農民健康保障。如東部發(fā)達地區(qū)農村可以實行不同形式的農民醫(yī)療保險，中西部貧困地區(qū)農村，通過中央政府轉移支付來扶持農村醫(yī)療衛(wèi)生服務設施和供給體系的建設，實施貧困人口的醫(yī)療救助。與此同時，對農村衛(wèi)生人員進行實用技術培訓，以合同形式開展社區(qū)衛(wèi)生服務，重建鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構與社區(qū)的合作共生關系。

　　四是完善醫(yī)療衛(wèi)生部門的補償機制。公共財政對醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償制度，要根據(jù)不同項目的性質合理確定。一些純粹的公共衛(wèi)生項目應由差額預算撥款逐漸地恢復全額預算撥款，如防疫體系不宜采用市場化的方式，如果基層衛(wèi)生防疫工作的重點轉向了各類創(chuàng)收服務，各級衛(wèi)生防疫部門利用公共衛(wèi)生設施提供市場化服務來籌集資金，走有償服務的路，就不可避免地使公共防疫體系建設受到部門利益的沖擊，影響了衛(wèi)生防疫系統(tǒng)處理重大疫情和突發(fā)事件的應變能力，因此應由財政扶持獲得足夠的經費保障。對于具有一定外部性的準公共衛(wèi)生項目，其性質決定了鮮有私人部門的資金進入，但差額補貼，又使之面臨創(chuàng)收的壓力。為了確保提供這類項目時較好地兼顧提供有償服務與提高服務質量和效果的關系，政府可通過提供補貼來控制價格，使用者可以付少量費用。對于治療服務，政府要明確界定具體的介入項目，選擇適當?shù)慕槿敕绞�，防止對私人服務的替代，真正起到對私人服務的補充作用。在這方面，必須正確引導醫(yī)療衛(wèi)生機構的營利傾向，一定程度上限制馬太效應，即把醫(yī)療衛(wèi)生資本投向有經濟效益的領域，如大型醫(yī)院、高精尖設備，以及優(yōu)質的醫(yī)療人力資源向城市集中，形成強者更強、弱者更弱的格局。

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