社區(qū)流行病學(xué)研究是探索惡性腫瘤病因和評(píng)估預(yù)防控制效果的關(guān)鍵

　　專家介紹：曹廣文，第二軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室主任、教授、博導(dǎo)。國(guó)家973計(jì)劃（腫瘤學(xué)）首席科學(xué)家，國(guó)家杰青，軍隊(duì)重大項(xiàng)目首席科學(xué)家，新世紀(jì)百千萬人才工程國(guó)家級(jí)人選，上海領(lǐng)軍人才，享受政府特殊津貼。兼任上海市預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)災(zāi)難救援協(xié)會(huì)水系災(zāi)難分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤流行病學(xué)專委會(huì)副主委、腫瘤整合醫(yī)學(xué)專委會(huì)副主委，腫瘤病因?qū)W專委會(huì)、腫瘤轉(zhuǎn)移專委會(huì)常委，Hepatoma Research雜志主編，《上海預(yù)防醫(yī)學(xué)》雜志副主編，Gastric Cancer雜志編委等。承擔(dān)國(guó)家973計(jì)劃，自然科學(xué)基金委國(guó)家重大研究計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目、集成項(xiàng)目、國(guó)家杰出青年基金、重點(diǎn)國(guó)際合作項(xiàng)目等以及國(guó)家重大專項(xiàng)等科研任務(wù)。以通信作者在J Clin Oncol雜志等發(fā)表SCI論文130余篇。在國(guó)際上首創(chuàng)“癌癥進(jìn)化發(fā)育學(xué)”理論體系。主編專著6部，以第一完成人獲得上海市醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)、軍隊(duì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)等學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)12項(xiàng)，獲專利授權(quán)11項(xiàng)。
　　摘要：隨著人口老齡化程度的加深，心腦血管疾病和惡性腫瘤已經(jīng)是我國(guó)人口主要死亡原因。惡性腫瘤是人群平均壽命之前，尤其是工作人群（≤60歲）的主要死亡原因。從人群疾病控制角度來看，惡性腫瘤分三大類。第一類是高度惡性腫瘤，如胰腺癌、肝癌、消化道印戒細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌等。這類惡性腫瘤進(jìn)展快、治療效果差，對(duì)這類種類防制的重點(diǎn)是對(duì)高危人群進(jìn)行病因預(yù)防，即一級(jí)預(yù)防，以降低人群發(fā)病率；第二類是中等惡性腫瘤，如結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等，這類腫瘤進(jìn)展較慢，對(duì)治療反應(yīng)較好，而且均有明顯的癌前病變，通過對(duì)癌前病變的治療如手術(shù)切除可以降低癌癥發(fā)病率，這類腫瘤適合早期篩查、早期診斷和早期治療，即二級(jí)預(yù)防，以降低人群死亡率；第三類是低度惡性（惰性）腫瘤，如前列腺癌、甲狀腺癌等，這類腫瘤基本上對(duì)人群期望壽命不造成損害，積極治療也難以提升患者的有效生存，對(duì)這類腫瘤防制的重點(diǎn)是治療轉(zhuǎn)移，即三級(jí)預(yù)防。對(duì)惡性腫瘤不加以分類地進(jìn)行過度診斷和過度治療不但對(duì)患者造成精神損傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對(duì)有效生存無益，浪費(fèi)醫(yī)療資源。闡明惡性腫瘤病因，評(píng)估惡性腫瘤的流行狀況、疾病負(fù)擔(dān)、預(yù)防效果甚至各種臨床治療方案的效果均依賴于以社區(qū)為主的腫瘤流行病學(xué)研究。
　　關(guān)鍵詞：社區(qū)；惡性腫瘤新分類；預(yù)防控制；過度治療
　　中圖分類號(hào)：R137.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18666
　　醫(yī)療衛(wèi)生工作的主要目的是輔助患者延長(zhǎng)有效生命。所謂“有效生命”是指有質(zhì)量、有功能的生存狀態(tài)。在醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的當(dāng)今社會(huì)，何種傷病是醫(yī)療衛(wèi)生投入的重點(diǎn)呢？一般認(rèn)為，衛(wèi)生投入的重點(diǎn)是人口死亡的主要原因，這種觀點(diǎn)的產(chǎn)生基于“人不能因病而死”的假設(shè)。筆者認(rèn)為，那些能夠使人死于人群平均壽命之前的疾病才應(yīng)該是公共衛(wèi)生資源投入的重點(diǎn)。因?yàn)槿说纳�命是有限的，過度醫(yī)療行為既不科學(xué)，也無法達(dá)到目的，也是對(duì)有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)[1]。那么什么是能夠使人死于平均壽命之前的疾病呢？不同時(shí)期，影響人群期望壽命的疾病種類有所不同。目前中國(guó)人平均壽命已經(jīng)超過75歲。癌癥發(fā)病率和死亡率從30歲開始逐漸增加，到60～74歲達(dá)到峰值，然后逐漸下降[2]。上海市戶籍人群期望壽命男性為80歲，女性為84歲（2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）。因此，惡性腫瘤必然是在人群平均壽命之前的主要死因。由于對(duì)癌癥認(rèn)識(shí)不足，尤其是涉及癌癥相關(guān)知識(shí)的健康教育普及程度較低，社會(huì)上甚至醫(yī)療專業(yè)人員“恐癌”心態(tài)嚴(yán)重，認(rèn)為得癌癥就離死不遠(yuǎn)了，傾其所有也要找最好的醫(yī)院進(jìn)行治療。事實(shí)上，隨著社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重，癌癥已經(jīng)是伴隨人類生存的一種常見慢性病，對(duì)待這類慢性病的正確態(tài)度應(yīng)該是泰然處之，尤其是醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該如此。這類惡性疾病學(xué)名為惡性腫瘤，起源于人類上皮組織的惡性腫瘤被稱為癌癥。惡性腫瘤絕大多數(shù)是癌癥，少部分惡性腫瘤起源于中胚層組織，被稱為肉瘤等。惡性腫瘤有多種多樣，其病因及其預(yù)防控制策略和具體處理措施各不相同。
　　1 根據(jù)人群疾病控制需要，可以將惡性腫瘤分三大類
　　1.1 第一類是高度惡性腫瘤
　　這類惡性腫瘤進(jìn)展快，常規(guī)治療甚至最近發(fā)展起來的靶向治療的效果均較差，根治術(shù)后5年生存率在30%及以下，人群發(fā)病率和死亡率接近1∶1。這類腫瘤有胰腺癌、肝癌（肝細(xì)胞癌和膽道系統(tǒng)癌癥）、消化道印戒細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌等。長(zhǎng)期流行病學(xué)研究證實(shí)這類癌癥具有可以控制的危險(xiǎn)因素，包括遺傳因素和環(huán)境因素及其交互作用，如對(duì)中國(guó)人而言乙肝病毒感染就是肝癌的主要危險(xiǎn)因素[3]，吸煙、喝酒、肥胖、過度攝入紅肉以及缺乏運(yùn)動(dòng)就是胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素[4]，由危險(xiǎn)因素暴露可以確定癌癥發(fā)生的高危人群。對(duì)這類惡性腫瘤的防制重點(diǎn)是對(duì)高危人群進(jìn)行病因預(yù)防，即一級(jí)預(yù)防，以降低人群發(fā)病率。
　　1.2 第二類是中等惡性腫瘤
　　這類惡性腫瘤進(jìn)展相對(duì)較慢，而且對(duì)常規(guī)治療以及新療法如靶向治療的效果均較好，術(shù)后治療5年存活率30%以上，其中部分術(shù)后5年生存率高達(dá)80%。這類腫瘤有結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、宮頸癌、食管癌、胃腺癌等。這類癌癥有明顯的癌前病變，通過對(duì)癌前病變的治療（如手術(shù)切除）可以降低癌癥的發(fā)病率，而且早期癌癥接受治療的效果顯著優(yōu)于晚期癌癥。這類腫瘤適合早期篩查、早期診斷和早期治療，即二級(jí)預(yù)防，以降低人群死亡率。
　　1.3 第三類是低度惡性腫瘤（或惰性腫瘤）
　　這類惡性腫瘤進(jìn)展緩慢，多數(shù)中途生長(zhǎng)停滯，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，基本上不對(duì)人群期望壽命造成損害，可以與人類長(zhǎng)期共生。對(duì)這類惡性腫瘤即使積極治療對(duì)提升患者有效生存也影響不大。這類惡性腫瘤有前列腺癌、甲狀腺癌等。對(duì)這類腫瘤防制的重點(diǎn)是治療轉(zhuǎn)移，即三級(jí)預(yù)防。
　　2 惡性腫瘤的過度診斷和過度治療
　　從人群角度評(píng)價(jià)任何一種醫(yī)療衛(wèi)生行為對(duì)惡性腫瘤患者有效生存的影響時(shí)，必須考慮到“投入/產(chǎn)出比”，也就是說應(yīng)用各種社會(huì)資源開展的篩查、診斷和治療是否能夠達(dá)到使患者有效生存獲益之目的，而非多發(fā)現(xiàn)了多少早期癌癥。這些需要建立以社區(qū)為主的，長(zhǎng)期隨訪的大規(guī)模流行病學(xué)前瞻性隊(duì)列來實(shí)現(xiàn)評(píng)估其“投入/產(chǎn)出比”。對(duì)第一類惡性腫瘤來說，早期診斷的意義并沒有第二類惡性腫瘤大，因?yàn)榈谝活惸[瘤進(jìn)展太快，很難篩查到早期腫瘤，即使增加投入也難以使患者生存獲益。而第二類腫瘤適合做早期篩查，美國(guó)對(duì)高危人群進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，腸鏡檢查普及率提高，對(duì)癌前病變進(jìn)行及時(shí)處理，導(dǎo)致美國(guó)全國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率顯著下降。但是，對(duì)第三類癌癥來說，常見的是過度診斷和由其導(dǎo)致的過度治療[3]。前列腺癌是惰性生長(zhǎng)型惡性腫瘤，表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)或并不生長(zhǎng)，罕見轉(zhuǎn)移，對(duì)人的身體不構(gòu)成危害，可安靜地陪伴宿主度過一生。在尸檢研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀侵襲性前列腺癌在50多歲的男性占40%～55%，70多歲的男性占60%～64%[3-4]。依照鏡下病理檢查分析的常識(shí)，此數(shù)據(jù)很可能被低估。最近，美國(guó)泌尿外科科學(xué)家對(duì)早期前列腺癌“根治性手術(shù)治療”對(duì)患者生存影響進(jìn)行了系列的長(zhǎng)期研究，以不經(jīng)過任何治療的“觀察組”為參照，經(jīng)歷20年流行病學(xué)隨訪結(jié)果證實(shí)“根治性手術(shù)治療”并沒有使前列腺癌患者生存獲益。前列腺癌的過度診斷帶來的過度治療不但沒能給患者帶來生存獲益，而且使患者增加了手術(shù)并發(fā)癥的痛苦（如短期排尿障礙、影響性功能等）和蒙受不小的經(jīng)濟(jì)損失[5]。國(guó)際頂尖科學(xué)家追求客觀真理而自我否定的科學(xué)精神非常值得推崇。甲狀腺癌患者也存在類似的情況，常規(guī)的外科治療常見的副作用是喉返神經(jīng)損傷、甲減和“景觀”皮膚瘢痕。普通人群經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌的檢出率可以高達(dá)36%～100%[3]。過去的30年中，因超聲引入甲狀腺癌篩查體系，使甲狀腺癌“發(fā)病率”在世界范圍內(nèi)均呈大幅增高，導(dǎo)致甲狀腺癌手術(shù)大幅度增加患者接受甲狀腺切除手術(shù)率大幅度增加，結(jié)果是增加患者外科切除副作用的痛苦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)掙了錢。但是，甲狀腺癌死亡率在過去幾十年沒有明顯變化[2]。很顯然，甲狀腺癌死亡率保持恒定的原因并非得益于治療，而是這類癌癥本身侵襲性差、死亡率就很低，沒有接受治療者死亡率也很低，手術(shù)治療沒有使患者生存獲益。

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