【新醫(yī)改方案聚焦】 新醫(yī)改政策

　　　　10月14日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》全文公布，向社會(huì)公開征求意見(jiàn)。歷經(jīng)兩年多時(shí)間的“長(zhǎng)跑”，醫(yī)改意見(jiàn)為13億人看病就醫(yī)描繪了一幅怎樣的藍(lán)圖？透露了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展的哪些“新”動(dòng)向？
　　新醫(yī)改公開哪些利好？
　　
　　政府主導(dǎo)：維護(hù)百姓健康政府責(zé)無(wú)旁貸
　　[醫(yī)改意見(jiàn)] 《征求意見(jiàn)稿》指出，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。同時(shí)明確要強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，不斷提高全民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧。
　　[新聞背景] 上世紀(jì)80年代，我國(guó)曾一度對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行放權(quán)、讓利、搞活，實(shí)行鼓勵(lì)創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策，以增加醫(yī)療服務(wù)供給，緩解“看病難、住院難、手術(shù)難”等突出矛盾。但隨之出現(xiàn)的是，政府投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利明顯，醫(yī)藥費(fèi)用迅速上漲，老百姓負(fù)擔(dān)加重。
　　[專家解讀] 國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部部長(zhǎng)葛延風(fēng)：強(qiáng)化政府責(zé)任是《征求意見(jiàn)稿》中一個(gè)明確的方向。政府很好地肩負(fù)起規(guī)劃的責(zé)任，醫(yī)療資源的布局就會(huì)更合理；政府投入責(zé)任不斷強(qiáng)化，群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)就會(huì)逐步降低。
　　
　　傾向基層：完善醫(yī)療服務(wù)體系農(nóng)村和社區(qū)是重點(diǎn)
　　[醫(yī)改意見(jiàn)] 《征求意見(jiàn)稿》提出，將建立農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量�！墩髑笠庖�(jiàn)稿》同時(shí)提出，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
　　[新聞背景] 大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院則門可羅雀。醫(yī)療資源分布的不平衡，導(dǎo)致“看病難”突出。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的狀況還沒(méi)有真正改變，不少群眾長(zhǎng)途跋涉，異地就醫(yī)，增加了就醫(yī)困難，也加大了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　[專家解讀] 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任林洪生：大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系和城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，不僅是平衡衛(wèi)生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院都能明確分工，各司其職，一些多發(fā)病常見(jiàn)病在基層就能解決，老百姓就不用進(jìn)大醫(yī)院了。
　　但她同時(shí)表示，農(nóng)村和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅要以方便、廉價(jià)吸引老百姓，保證服務(wù)質(zhì)量、提升服務(wù)能力和水平更為關(guān)鍵。
　　
　　全民覆蓋：多層次的醫(yī)療保障體系覆蓋城鄉(xiāng)居民
　　[醫(yī)改意見(jiàn)] 《征求意見(jiàn)稿》指出，要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。
　　[新聞背景] 我國(guó)44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障，絕大多數(shù)居民靠自費(fèi)看病，承受著生理、心理和經(jīng)濟(jì)三重負(fù)擔(dān)。2003年，中國(guó)農(nóng)民的年人均收入為2622元，而平均一次住院要花去2236元。
　　2003年開始，國(guó)家組織在全國(guó)農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，目前已覆蓋全國(guó)農(nóng)村地區(qū)90%以上的人口。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度也基本建立。
　　[專家解讀] 清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)系主任白重恩：《征求意見(jiàn)稿》中最重要的內(nèi)容之一就是健全醫(yī)療保障體系，并且也已經(jīng)著手在做了�！斑@點(diǎn)確實(shí)抓住了問(wèn)題的癥結(jié)。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用高，往往是一個(gè)人生病全家都被拖垮，如果有比較好的醫(yī)療保障體系，‘看病貴’就能有所緩解。這項(xiàng)制度是在看病就醫(yī)方面給老百姓吃了一顆‘定心丸’�！� 他說(shuō)，新農(nóng)合制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這三者為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋奠定了基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”關(guān)鍵還要逐步提高保障水平，更加有效地發(fā)揮功能。
　　
　　均等化：城鄉(xiāng)居民均享受公共衛(wèi)生服務(wù)
　　[醫(yī)改意見(jiàn)] 《征求意見(jiàn)稿》明確政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
　　[新聞背景] 一段時(shí)間來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生工作中的“重醫(yī)輕防”“重城輕鄉(xiāng)”等弊端明顯，我國(guó)基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能弱化，縣級(jí)以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有1/3能夠維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，另有1/3甚至癱瘓。2003年的“非典”暴露出我國(guó)公共衛(wèi)生體系存在的嚴(yán)重缺陷。
　　[專家解讀] 葛延風(fēng)：基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，這意味著我國(guó)居民將不受年齡、地域、職業(yè)等限制，均能享受到同等的公共衛(wèi)生服務(wù)。健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，是實(shí)現(xiàn)“重治療”向“重預(yù)防”轉(zhuǎn)變的前提，堅(jiān)持預(yù)防為主，是提高全民健康水平、提高衛(wèi)生投入績(jī)效的最重要手段。
　　
　　公益性：為公立醫(yī)院改革標(biāo)定航向
　　[醫(yī)改意見(jiàn)] 《征求意見(jiàn)稿》提出，推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。同時(shí)明確，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運(yùn)行機(jī)制改革。
　　[新聞背景] 公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，但面臨著經(jīng)費(fèi)不足、自謀生路的壓力。據(jù)了解，目前政府每年投入約占公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的15%，其余部分都得靠掙錢自籌。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然出現(xiàn)一些“趨利”行為，“公益性”弱化。一些公立醫(yī)院中，藥品收入占到了總收入的半壁江山。大處方、大檢查等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。而且醫(yī)院的趨利動(dòng)機(jī)也在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。
　　[專家解讀] 葛延風(fēng)：堅(jiān)持公立醫(yī)院的“公益性”原則是《征求意見(jiàn)稿》一個(gè)明確的方向�！叭绻�醫(yī)院只想著賺錢、盈利，群眾‘看病貴’問(wèn)題就難以解決�！� 他同時(shí)指出，由于公立醫(yī)院的改革比較復(fù)雜，《征求意見(jiàn)稿》中提出了一個(gè)穩(wěn)妥的做法，那就是近期先開展試點(diǎn)，然后通過(guò)實(shí)踐、在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上找到符合國(guó)情的方案。
　　林洪生：作為一名醫(yī)務(wù)人員，我支持公立醫(yī)院堅(jiān)持“公益性”。如果公立醫(yī)院不用費(fèi)心去自籌經(jīng)費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)有更多的精力投入到治療病人、提高業(yè)務(wù)，也就會(huì)更多考慮患者的利益，醫(yī)患關(guān)系也將得到緩解。
　　
　　建立基本藥物制度：減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)
　　[醫(yī)改意見(jiàn)] 《征求意見(jiàn)稿》中提出，建立國(guó)家基本藥物制度。基本藥物由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)，確�；�本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)，保障群眾基本用藥。
　　[新聞背景] 成本只有幾十元錢的藥品，經(jīng)過(guò)定價(jià)、銷售等環(huán)節(jié)后，到患者手里可以高達(dá)幾百元。近年來(lái)，藥價(jià)虛高成為群眾反映最強(qiáng)烈的問(wèn)題之一。
　　[專家解讀] 林洪生：生產(chǎn)環(huán)節(jié)的混亂無(wú)序和使用環(huán)節(jié)的不規(guī)范是導(dǎo)致藥價(jià)虛高的重要原因。 建立國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，這將規(guī)范藥品的生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)，同時(shí)還將減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，有利于擠掉藥價(jià)中的水分。
　　同時(shí)，還要逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制，切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
　�。�10月15日《新華每日電訊》，作者為該報(bào)記者）
　　
　�。劬幷甙矗荩盒箩t(yī)改方案開始征求意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)兩年多的討論，其改革步伐清晰可聞，但妥協(xié)和爭(zhēng)論也隱匿其間，所謂的“保守派”和“市場(chǎng)派”的利益雜處。如何在各個(gè)利益主體之上，求得最大公約數(shù)，還公眾最大福利，是醫(yī)改決策者之藝術(shù)；但各方利益清晰表達(dá)并博弈共進(jìn)，更是此中之要義。
　　醫(yī)改第一辯：藥改之惑
　　對(duì)如何建立國(guó)家基本藥物制度，新醫(yī)改方案中勾勒基本的方向――中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄，按照一定原則，確定出我國(guó)基本藥物品種和數(shù)量。
　　
　　回歸“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”？
　　“如果按目前方案，將使我國(guó)30年來(lái)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革，全面倒退回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)代�！敝袊�(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬對(duì)“基本藥物供應(yīng)體系”，即政府組織的“定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送”制度，歸結(jié)為“藥物統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”模式。
　　他分析，如果用“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”模式可能會(huì)導(dǎo)致很多體制弊病。如行政部門掌握了確定定點(diǎn)生產(chǎn)和配送企業(yè)的權(quán)力、確定配送價(jià)格和配送費(fèi)用的權(quán)力等等，無(wú)疑為其增加了大量的尋租和腐敗空間。
　　其次，“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”的做法必然會(huì)導(dǎo)致藥品生產(chǎn)和配送的行政壟斷局面。更重要的是，朱恒鵬擔(dān)心這種模式可能導(dǎo)致“全方位壟斷”的局面�！斑@意味著行政部門將壟斷全國(guó)基本藥物，而這部分藥物可能占全部藥品消費(fèi)的70%以上”。
　　對(duì)此，政策部門有關(guān)人士表達(dá)了不同看法。
　　“基本藥物本質(zhì)是關(guān)于藥物的分配政策。”醫(yī)改政策制定部門的有關(guān)人士稱，基本藥物是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，政府應(yīng)該保證，不管是什么身份，都能獲得。
　　對(duì)于“定點(diǎn)生產(chǎn)”，該人士并不同意朱恒鵬的判斷，他稱基本藥物供應(yīng)體系思路“相當(dāng)于資格預(yù)審制度”，即現(xiàn)在有4600多家藥廠，良莠不齊，這種預(yù)審相對(duì)于給了一個(gè)資格門檻。
　　同時(shí)資格預(yù)審過(guò)程中有競(jìng)爭(zhēng)，一兩年后還會(huì)重新審查，也不是終身制的�！爱�(dāng)然審查標(biāo)準(zhǔn)要合理，過(guò)程要公開、公平、公正�！�
　　“定點(diǎn)生產(chǎn)也有利于監(jiān)管�！痹撊耸糠Q，政府集中力量監(jiān)管幾十家藥企，從監(jiān)管方面也易于操作。對(duì)于專家們呼吁的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，如招標(biāo)采購(gòu)不應(yīng)由政府直接舉辦，而應(yīng)該委托第三方中介組織，上述政策制定部門人士辯解稱：“直接采購(gòu)還是委托中介采購(gòu)？取決于能力和效率，委托中介并不具有必然的合理性�！�
　　
　　操作問(wèn)題
　　除去理論之爭(zhēng)，實(shí)施基本藥物制度在操作上面臨著諸多難題。
　　一些價(jià)格合理、治病必需的藥品逐漸消失在醫(yī)生開給患者的藥方中，通俗而言是“買不到廉價(jià)藥”。這種現(xiàn)象用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家的學(xué)術(shù)總結(jié)是“基本藥物的可獲得性較低”。為了解決這一局面，醫(yī)改方案的思路是，構(gòu)建基本藥物整體的生產(chǎn)供應(yīng)體系，包括生產(chǎn)、采購(gòu)、配送、定價(jià)和使用。
　　一位醫(yī)改相關(guān)部門的官員表示： “盡管現(xiàn)在方案有了基本思路，但具體如何操作還不清晰。”
　　首先，哪些是基本藥物？如何遴選基本藥物？就是難題之一。“什么叫臨床必需，怎樣確定？”一位醫(yī)保部門的有關(guān)人士對(duì)“如何操作這個(gè)遴選原則”提出了疑問(wèn)，如高血壓藥，不同人群可能適用不同的藥品，到底哪種藥品可以進(jìn)入“基本藥物”行列？
　　其次，是怎樣定點(diǎn)？如何定價(jià)？為了保障基本藥物“可獲得性”，新醫(yī)改方案給出了解決路徑，即國(guó)家基本藥物制定統(tǒng)一價(jià)格，由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送。“怎樣選擇定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)？是全國(guó)統(tǒng)一定點(diǎn)，還是各省市自己選擇定點(diǎn)？”朱恒鵬分析，中國(guó)地域范圍這么大，肯定很難全國(guó)統(tǒng)一定點(diǎn)，但如果是各省自己選定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)，不可避免的形成地方保護(hù)主義，即都選自己當(dāng)?shù)厮幤飞�產(chǎn)企業(yè)，何談競(jìng)爭(zhēng)？
　　相比選擇定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)，如何定出“基本藥物”的價(jià)格，顯得對(duì)定價(jià)部門而言是更大挑戰(zhàn)�！八幬锝�(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在我國(guó)發(fā)展不成熟，真正核算企業(yè)成本，給藥品一個(gè)合理定價(jià)，還比較難。”定價(jià)部門的官員坦言，如何確定企業(yè)成本利潤(rùn)，企業(yè)的真實(shí)成本在哪里？包括定價(jià)是遵循市場(chǎng)最低價(jià)原則？還是分產(chǎn)品質(zhì)量分級(jí)別定價(jià)？都是定價(jià)難題。
　　
　　怎樣保證醫(yī)院使用基本藥物？
　　無(wú)論基本藥物采取何種生產(chǎn)供應(yīng)體系，如果醫(yī)院不使用基本藥物，基本藥物所有的政策目標(biāo)如控制藥費(fèi)，促進(jìn)合理用藥的意圖都會(huì)落空。因此，如何保證醫(yī)院使用基本藥物成為其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
　　這個(gè)重要性已經(jīng)被政策制定者們關(guān)注到。在新醫(yī)改方案中，對(duì)保證醫(yī)院使用，給出了明確的解決辦法――城市社區(qū)服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選并確定使用比例。
　　“這一比例大致想法是不少于40%�！币晃粎⑴c醫(yī)改政策制定的專家向記者透露，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的思路是，強(qiáng)制規(guī)定其按一定比例使用，即該醫(yī)院每年藥物使用量中基本藥物不得少于一定比例。
　　
　　醫(yī)改第二辯:市場(chǎng)藥如何對(duì)接公立醫(yī)
　　10月15日，原本是全國(guó)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)和秘書長(zhǎng)的聯(lián)系會(huì)，但恰逢在新醫(yī)改方案公布后第二天召開，聯(lián)席會(huì)自然成了對(duì)新醫(yī)改方案的討論會(huì)�！爸豢吹郊訌�(qiáng)了醫(yī)院的壟斷地位，沒(méi)有對(duì)體制性問(wèn)題給出根本性的解決思路”，“政府直接干預(yù)藥品生產(chǎn)流通的做法，背離了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律”等意見(jiàn)頻頻傳出。
　　在通讀新醫(yī)改方案后，醫(yī)藥界明晰看到“行政干預(yù)藥品流通市場(chǎng)”的思路，并對(duì)此產(chǎn)生了擔(dān)憂和質(zhì)疑。
　　
　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制未除
　　在醫(yī)藥界草擬的“上書意見(jiàn)”的討論稿中，對(duì)于造成藥品流通問(wèn)題的癥結(jié)表述是：我國(guó)近80%的藥品銷售在醫(yī)院，而醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使得藥品收入成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的主要來(lái)源，在產(chǎn)業(yè)鏈中處于強(qiáng)勢(shì)壟斷地位。醫(yī)院追求藥品銷售的高加價(jià)和高回扣，帶來(lái)了藥品流通中的不正之風(fēng)。
　　“公立醫(yī)院究竟怎樣改革思路未明�！币晃会t(yī)藥協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)分析，解決藥品流通體制目前存在的問(wèn)題，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)體系改革，但這點(diǎn)在新方案中模糊不清。如“怎樣政事分開？怎樣管辦分開？”
　　“在這兩處事關(guān)醫(yī)療服務(wù)體制改革的關(guān)鍵點(diǎn)上，沒(méi)有明確給出政策操作方案�！北本┽t(yī)藥集團(tuán)代表稱，既然新醫(yī)改方案是用來(lái)指導(dǎo)全國(guó)醫(yī)改，就應(yīng)該明確具體操作性思路。
　　即“政事分開”“管辦分開”要求衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變身份，從辦醫(yī)院到監(jiān)管醫(yī)院。同時(shí)，新方案應(yīng)該明確出“公立醫(yī)院誰(shuí)來(lái)辦”的問(wèn)題。
　　“要單獨(dú)設(shè)立一個(gè)機(jī)構(gòu)去履行出資人身份�！鄙鲜霰本┽t(yī)藥集團(tuán)代表稱，如果出資人不明確，方案中提到的“改制和參股，醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”這些目標(biāo)怎樣落實(shí)？
　　
　　基本藥物體系違背市場(chǎng)規(guī)律
　　相比公立醫(yī)院改革思路，新方案用“建立基本藥物制度”來(lái)重構(gòu)藥品流通體系，引來(lái)醫(yī)藥界更多“強(qiáng)烈”的反應(yīng)。認(rèn)為，在解決缺少基本藥物的問(wèn)題上，方案沒(méi)有“抓到”根本環(huán)節(jié)。
　　“我國(guó)藥品生產(chǎn)不存在生產(chǎn)不了，不是沒(méi)有生產(chǎn)基本藥物的能力�！敝袊�(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常委副會(huì)長(zhǎng)于明德稱，我國(guó)藥品制劑生產(chǎn)能力嚴(yán)重供過(guò)于求�！岸�是定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)體系問(wèn)題�！庇诿鞯路治�，解決了這個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，根本不需要政府來(lái)指定誰(shuí)來(lái)生產(chǎn)和供應(yīng)。
　　除去基本藥物供應(yīng)體系，方案中的對(duì)于基本藥物的使用規(guī)定，也引起了醫(yī)藥界關(guān)注�！笆欠裼没�本藥物應(yīng)該根據(jù)病情需求，怎么能看比例使用？”中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)朱長(zhǎng)浩對(duì)新醫(yī)改方案中“社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用，其他醫(yī)院按一定比例使用”的描述很困惑，“一種藥怎么能按比例去使用？”
　　此外，基本藥物在社區(qū)“零差率”“賣出”，也讓醫(yī)藥界擔(dān)心，社區(qū)變相成為一個(gè)零售藥店�！搬t(yī)院壟斷地位更強(qiáng)了�！睎|部地區(qū)一位醫(yī)藥協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)表示，按醫(yī)改方案思路，社區(qū)醫(yī)院全部用基本藥物，而且是零差價(jià)“賣出”，這意味著直接和4萬(wàn)家零售藥店產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)。
　　“醫(yī)藥分開首先應(yīng)該體現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院不應(yīng)該賣藥�！蓖蹰L(zhǎng)浩表示，“國(guó)外醫(yī)院是不賣藥的。”
　　
　　醫(yī)改第三辯:醫(yī)院誰(shuí)來(lái)辦？公立醫(yī)院怎么辦？社會(huì)資本怎么進(jìn)入？
　　構(gòu)建怎樣的醫(yī)療市場(chǎng)格局是一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生體系的核心，但新醫(yī)改方案并未給出完整的思路。
　　“政事分開、管辦分立”作為核心字眼出現(xiàn)在新醫(yī)改方案中，與之相關(guān)配套的具體政策安排卻沒(méi)有呈現(xiàn)清晰邏輯鏈條。
　　衛(wèi)生行政部門如何轉(zhuǎn)變即辦又管的角色？公立醫(yī)院如何改革？公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制是事業(yè)單位還是法人機(jī)構(gòu)？公立醫(yī)院該承擔(dān)什么醫(yī)療服務(wù)任務(wù)？數(shù)量該是多少？社會(huì)資本如何進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，能占多大份額？會(huì)和公立醫(yī)院享有相同的政策環(huán)境？
　　在醫(yī)改專家看來(lái)，上述一系列問(wèn)題不僅沒(méi)有給出清晰答案，而且分散在各處的表述，前后出現(xiàn)矛盾。
　　
　　如何定位公立醫(yī)院？
　　構(gòu)建怎樣的醫(yī)療市場(chǎng)格局，首當(dāng)其沖是明確公立醫(yī)院的定位、功能�！盀槭裁捶桨钢邪压�共衛(wèi)生的公益性里面加了‘醫(yī)療’兩字？”10月16日，全國(guó)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)年會(huì)上，東部地區(qū)一位協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)“納悶”醫(yī)改方案“原則”部分的提法�！叭绻�加入這兩字，意味著和公共衛(wèi)生實(shí)施類同事業(yè)單位的管理體制�！�
　　“征求意見(jiàn)稿對(duì)公立醫(yī)院的定位上存在前后矛盾�！北贝筢t(yī)改方案負(fù)責(zé)人李玲表示，方案既強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性，但又明確醫(yī)院的獨(dú)立法人制度，這兩者是矛盾的。獨(dú)立法人制度是企業(yè)的規(guī)則，那么它一定要以盈利為中心，公益性就很難落實(shí)。
　　
　　如何“管辦分離”？
　　新醫(yī)改方案對(duì)公立醫(yī)院定位模糊外，對(duì)于公立醫(yī)院怎么辦？即醫(yī)療服務(wù)管理體制改革路徑也比較模糊，并在前后表達(dá)上出現(xiàn)矛盾。
　　“管辦分開”在于厘清衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院之間關(guān)系、權(quán)責(zé)。對(duì)此，衛(wèi)生界和專家們還存在爭(zhēng)議。而在地方實(shí)踐中，也有不同的模式。
　　如“無(wú)錫模式”和“海淀模式”，都是在衛(wèi)生局外單獨(dú)成立一個(gè)醫(yī)院管理部門。而“濰坊模式”是在衛(wèi)生局內(nèi)部成立專門管理醫(yī)院的處室，并在其內(nèi)部新設(shè)監(jiān)督醫(yī)院的處室，形成內(nèi)部“管辦分離”。這些都和上海的“申康模式”不同。該模式的特點(diǎn)是，成立了一個(gè)類似“醫(yī)療國(guó)資委”醫(yī)院管理中心。
　　“各種模式都有利弊。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院張莉博士稱，其承擔(dān)的《我國(guó)公立醫(yī)院法人治理及其路徑研究》課題結(jié)論顯示，“管辦分開不分家”模式是出資人的權(quán)力相對(duì)集中到衛(wèi)生行政部門，管辦職責(zé)分開，機(jī)構(gòu)不分家。好處是有利于保持管理的系統(tǒng)性和完整性，但要求衛(wèi)生行政部門內(nèi)部管辦制度和職責(zé)劃分必須非常明確，否則可能換湯不換藥。但也出現(xiàn)一些新問(wèn)題，如醫(yī)療新增財(cái)政投入先進(jìn)入專司“辦醫(yī)”的部門，再流向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“管醫(yī)”主體衛(wèi)生行政部門被游離在外等。
　　“是在衛(wèi)生部門內(nèi)部管辦分立，還是外部分立？”一位參與醫(yī)改制定的專家向記者分析，這涉及權(quán)力和利益調(diào)整，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組內(nèi)部還存在爭(zhēng)議。而無(wú)論是哪種管辦分離，由于虛弱了行政部門“直管”權(quán)力，也受到相關(guān)利益部門爭(zhēng)議。如果“管辦”不分，那么政府在醫(yī)療領(lǐng)域的定位，即呈現(xiàn)在新醫(yī)改方案中的衛(wèi)生行政部門角色定位無(wú)法“對(duì)接”。
　　“監(jiān)管必須是監(jiān)管者和被監(jiān)管者完全分開的�！�10月16日，中國(guó)社科院工經(jīng)所研究員余暉向記者分析，既然衛(wèi)生部門在“辦”醫(yī)院，那么就沒(méi)法履行醫(yī)改方案中，賦予“衛(wèi)生行政部門未來(lái)對(duì)全行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管的職責(zé)”。
　　
　　社會(huì)資本準(zhǔn)入困惑
　　“社會(huì)資本如何進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，沒(méi)有看出具體政策安排�！敝腥A醫(yī)院管理學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)于宗河對(duì)記者表示，新醫(yī)改方案對(duì)“社會(huì)資本參與醫(yī)療市場(chǎng)”的規(guī)定沒(méi)有超過(guò)上一輪醫(yī)改。
　　此外，也有專家注意到，關(guān)于社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的規(guī)定散見(jiàn)在方案各個(gè)段落中，前后出現(xiàn)了矛盾�！靶路桨钢�，從中央、省、市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)，政府都要舉辦公立醫(yī)院�！贬t(yī)改專家、北大教授顧昕對(duì)記者分析，如果真要這么做，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)入這個(gè)行業(yè)無(wú)疑就有很大的障礙，這和前面的指導(dǎo)思想又是相違背的。
　　“投入機(jī)制部分，大量敘述了社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，實(shí)質(zhì)上是支持了宿遷醫(yī)改。”顧稱，但這是否和“公立醫(yī)院為主矛盾？”（王世玲）
　　（本組文章摘自10月15、16、17日《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》，作者為該報(bào)記者）
　　
　　網(wǎng)友熱議
　　只有政府買單，我想公共衛(wèi)生才能走向健康良性的發(fā)展道路。
　　――金德定
　　醫(yī)改主要需要解決:1.醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題，如“回扣”和“紅包”的問(wèn)題、互相信任的問(wèn)題等，要確立醫(yī)生的權(quán)威地位，要發(fā)揮醫(yī)生的積極性。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生內(nèi)部的管理和監(jiān)督。2.加強(qiáng)藥品的價(jià)格管理,特別是確定藥品的價(jià)格。
　　――王林
　　公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革方向重點(diǎn)是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，公立醫(yī)療與私立醫(yī)療是一個(gè)平等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，群眾可以去公立醫(yī)療也可以去私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病。公立醫(yī)療突出一個(gè)保障功能，主要以縣為單位建立。精簡(jiǎn)公立醫(yī)院，將一部分資源投向私立醫(yī)院，促進(jìn)私立醫(yī)院的發(fā)展壯大。
　　――潘石頭
　　農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例問(wèn)題：每人向上交納15元錢，這15元中有10元是可在醫(yī)療點(diǎn)購(gòu)藥時(shí)用的，這有點(diǎn)麻煩，不如變一變，每人就交5元，取消自購(gòu)藥的報(bào)銷部分(10元錢)，這樣一來(lái)就減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。
　　――朱建文
　　本輪醫(yī)改，興師動(dòng)眾弄了近10個(gè)分別提交方案的群體,北京大學(xué)、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織……于是,這個(gè)改革方案研究本身就成了一次不可避免的利益分肥。衛(wèi)生部主張加強(qiáng)供給,補(bǔ)助作為供給方的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),進(jìn)而擴(kuò)大自身的勢(shì)力范圍；而勞社部則主張強(qiáng)調(diào)需求,補(bǔ)助作為患者方的居民個(gè)人,也在改革的利益分一杯羹。可是,這里面核心的人物――也就是國(guó)民,卻沒(méi)有利益博弈的有力渠道、場(chǎng)所、手段和機(jī)會(huì)。
　　到了這個(gè)時(shí)候,我們就只能一再重復(fù)舊調(diào)?改革進(jìn)入深水區(qū),要用深化改革來(lái)解決改革當(dāng)中遇到的問(wèn)題,改革到了攻堅(jiān)階段。
　　――潘偉
　　此輪醫(yī)改既然目標(biāo)群體已經(jīng)從城市居民向城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)變,那么決策過(guò)程,就需要9億農(nóng)民,至少是其中的代表的參與和達(dá)成共識(shí),才是符合基本的民主要求。否則,這一輪的醫(yī)改,仍舊對(duì)最大的目標(biāo)群體的訴求和意見(jiàn)視而不見(jiàn)。何況缺乏利益相關(guān)者的參與和利益博弈的政策法律,其公信力和公正性,更是難以保證,會(huì)不會(huì)淪為一些利益群體變相合法地剝削損害另一些弱勢(shì)群體的護(hù)身符,也是難以保證的!
　　――王天然
　�。ňC合10月17日《北京晚報(bào)》、《南方都市報(bào)》）

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