【圖式治療理論與實(shí)踐】心理咨詢與治療的理論與實(shí)踐

　　摘要　由于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法治療人格障礙面臨許多問題和挑戰(zhàn)，Young在認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了圖式治療。圖式治療關(guān)注患者的早期適應(yīng)不良圖式和適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式，并通過一系列治療策略，幫助患者改變?cè)缙谶m應(yīng)不良圖式，形成更健康的行為方式。圖式治療是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合依戀理論、客體關(guān)系理論、格式塔理論和建構(gòu)主義理論的整合治療模型，其整合的優(yōu)勢(shì)為今后的發(fā)展帶來很大空間。
　　關(guān)鍵詞　認(rèn)知行為治療，圖式治療，早期適應(yīng)不良圖式，應(yīng)對(duì)方式。
　　分類號(hào)　B849；R395
　　
　　1　傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療面臨的問題與挑戰(zhàn)
　　
　　自Beck發(fā)表《抑郁癥的認(rèn)知治療》以來，傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法在許多心理障礙的治療方面得到廣泛運(yùn)用，其療效也得到相關(guān)實(shí)證研究的支持。但是運(yùn)用傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法治療人格障礙患者時(shí)，通常很難產(chǎn)生效果，即使少數(shù)患者癥狀有改善也容易很快復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療的療程較短，并把緩解患者的癥狀、建立改變的技能和解決當(dāng)前問題作為治療目標(biāo)。這種療法對(duì)患者存在一些假設(shè)，滿足這些假設(shè)是產(chǎn)生治療效果的必要條件，而有人格問題的患者具有許多心理特質(zhì)，這些特質(zhì)使得他們無(wú)法滿足傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的這些假設(shè)。
　　假設(shè)一：患者會(huì)遵守治療程序。認(rèn)知行為理論認(rèn)為患者有求治動(dòng)機(jī)，只要在治療中給予一些積極強(qiáng)化，他們就會(huì)遵守必要的治療程序。但是，人格問題患者的求治動(dòng)機(jī)很復(fù)雜，他們更感興趣的是獲得治療師的安慰，而不是解決自身的問題。他們不完成家庭作業(yè)，也不愿學(xué)習(xí)自我控制的策略。
　　假設(shè)二：患者能夠了解自己的認(rèn)知和情緒，并報(bào)告給治療師。認(rèn)知行為治療師認(rèn)為，經(jīng)過一定的訓(xùn)練，患者能夠觀察并記錄自己的想法和感受，逐步具備自我監(jiān)控的技能。但有人格問題的患者通�；乇苌顚拥淖晕叶床�，他們無(wú)法接近自己的認(rèn)知和情緒，通過回避重要情境來減少自身的負(fù)性情緒，而這是認(rèn)知行為治療的很大障礙。
　　假設(shè)三：患者的問題可以通過認(rèn)知行為技術(shù)得到改變。有人格問題的患者通常具有刻板的人格特點(diǎn)，他們問題的關(guān)鍵是歪曲的自我認(rèn)同，為了保持自我認(rèn)識(shí)的一致性，他們刻板地堅(jiān)持對(duì)自己的歪曲看法，改變這種形成多年的自我認(rèn)同對(duì)他們而言是具有毀滅性的，僅通過認(rèn)知行為技術(shù)很難改變他們歪曲的信念和自我挫敗的行為。
　　假設(shè)四：患者可以在短期療程內(nèi)與治療師建立合作的咨訪關(guān)系。建立治療關(guān)系的困難并不是認(rèn)知行為療法關(guān)注的問題，但是對(duì)于人格問題患者卻是一個(gè)很難克服的障礙。許多有人格問題的患者在生命早期沒有與重要他人建立安全的依戀關(guān)系，他們終生受到人際問題的困擾。咨訪關(guān)系是患者人際關(guān)系的一部分，人格問題患者要與治療師建立信任、合作的關(guān)系是十分困難的，傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法沒有考慮這一點(diǎn)。
　　假設(shè)五：患者的問題明確具體，可以作為治療目標(biāo)。認(rèn)知行為療法把患者的具體問題作為治療目標(biāo)，但對(duì)于有人格問題的患者而言，他們的問題是慢性、模糊、彌散的，很難確定問題到底是什么。他們從記事起就在生活的很多方面都不滿意，他們不能在工作中發(fā)揮潛能，不能與同伴友好相處，無(wú)法建立長(zhǎng)期的戀愛關(guān)系。這些泛化了的內(nèi)容很難確定一個(gè)統(tǒng)一的主題，無(wú)法成為認(rèn)知行為療法的治療目標(biāo)。
　　
　　2　圖式的概念及生物機(jī)制
　　
　　2.1圖式的概念
　　Beck在1967年發(fā)表的《抑郁癥的認(rèn)知治療》中提到，抑郁癥是由于個(gè)體存在許多對(duì)自身、對(duì)世界和對(duì)未來的認(rèn)知歪曲造成的，適應(yīng)不良的認(rèn)知圖式是這些認(rèn)知歪曲的基礎(chǔ)。后來很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，人們都把關(guān)注的焦點(diǎn)放在了認(rèn)知歪曲上，而對(duì)圖式的作用則研究甚少。由于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法在治療人格障礙中受挫，與Beck一起工作的Young經(jīng)過20余年的理論和實(shí)踐探索創(chuàng)建了圖式療法(schema therapy)。圖式療法是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合依戀理論、客體關(guān)系理論、格式塔理論和建構(gòu)主義理論的整合治療模型。
　　圖式治療中一個(gè)貫穿始終的概念是早期適應(yīng)不良圖式(early maladaptive schema)，治療師通過對(duì)患者早期適應(yīng)不良圖式的評(píng)估、干預(yù)和修復(fù)，促進(jìn)患者的改變。早期適應(yīng)不良圖式，包括認(rèn)知、情緒和軀體感覺等方面，是個(gè)體在童年或青春期形成的關(guān)于自我以及自我與他人關(guān)系的彌散性主題，這個(gè)主題有顯著的功能不良并會(huì)影響個(gè)體一生。早期適應(yīng)不良圖式是未滿足的核心情感需要(對(duì)他人的安全依戀、自主性和認(rèn)同感、表達(dá)正當(dāng)需要的自由等)、早期經(jīng)歷和個(gè)體情緒氣質(zhì)的共同作用下形成的。個(gè)體在早期環(huán)境中基本的情感需要沒有得到滿足，作為對(duì)當(dāng)時(shí)環(huán)境的一種消極適應(yīng)，個(gè)體建立起自我挫敗的適應(yīng)不良圖式。早期適應(yīng)不良圖式一旦形成，就會(huì)影響個(gè)體生活的各個(gè)方面，并可能伴隨個(gè)體一生。因?yàn)榧词惯@種圖式不再適用于當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)情境，但個(gè)體為了認(rèn)知一致性的需要，仍會(huì)用歪曲的方式看待自己、他人以及整個(gè)世界，圖式影響個(gè)體對(duì)生活事件的認(rèn)知加工，個(gè)體在早期適應(yīng)不良圖式的作用下以自我挫敗的方式生活。
　　Young等人確定了18種早期適應(yīng)不良圖式，并根據(jù)未滿足的情感需要的不同，將這些圖式分為分離和拒絕、缺乏自主性和能力、限制不足、他人指向、過于警惕或壓抑五個(gè)類別。另外，還確定了回避、屈從和過度補(bǔ)償三種適應(yīng)不良的圖式應(yīng)對(duì)方式(coping style)。
　　
　　2.2圖式的生物機(jī)制
　　許多人格障礙患者在生命早期有創(chuàng)傷性經(jīng)歷，加工創(chuàng)傷事件的情緒記憶與認(rèn)知記憶的大腦機(jī)制是不同的，情緒記憶貯存在杏仁核，認(rèn)知記憶貯存在海馬和高級(jí)皮層。與海馬和高級(jí)皮層相比，杏仁核系統(tǒng)有很多不同的特征，杏仁核的信息加工是無(wú)意識(shí)的、自動(dòng)化的、泛化的，加工速度比海馬和高級(jí)皮層更快，貯存在杏仁核中的情緒記憶是永久性的。早期適應(yīng)不良圖式包括情緒、軀體感覺和認(rèn)知等方面，當(dāng)個(gè)體遇到與形成圖式的童年事件相關(guān)的刺激時(shí)，貯存在杏仁核中的情緒記憶會(huì)無(wú)意識(shí)的、自動(dòng)化的先于認(rèn)知記憶被激活。在與創(chuàng)傷事件相似度很小的情境下，皮層的選擇性信息加工使得認(rèn)知記憶不會(huì)被激活，但杏仁核泛化的信息加工很容易激活情緒記憶，而且這種情緒記憶很難徹底消除。創(chuàng)傷事件的情緒記憶與認(rèn)知記憶加工機(jī)制的不同，為單一的認(rèn)知方法不能改變圖式提供了解釋。
　　
　　3　圖式的評(píng)估與治療
　　
　　3.1圖式的評(píng)估
　　圖式治療包括圖式評(píng)估和圖式改變兩個(gè)階段。圖式評(píng)估階段首先要做的就是評(píng)估患者是否適合圖式療法。圖式療法并不適用于所有患者，精神病患者不能接受圖式治療。對(duì)于有嚴(yán)重危機(jī)、急性障礙、中等程度的物質(zhì)濫用障礙等患者也不能直接接受圖式治療，但患者的急性癥狀緩解后可以采用圖式療法。
　　確認(rèn)患者適合圖式治療后，運(yùn)用Young的圖式問卷明確患者的圖式，向患者傳授圖式模型的知識(shí)，使患者能夠辨認(rèn)自己適應(yīng)不良的圖式應(yīng)對(duì)方式，了解自己的應(yīng)對(duì)反應(yīng)如何使圖式持久化。評(píng)估階段還 要運(yùn)用情緒策略――意象工作，治療師在圖式框架下對(duì)患者意象的內(nèi)容給予解釋。意象工作可以進(jìn)一步確認(rèn)患者的核心圖式，理解圖式形成的早期根源，并把早期來源與患者當(dāng)前的問題聯(lián)系起來。除了圖式問卷的施測(cè)以及意象工作外，圖式評(píng)估還包括生活經(jīng)歷訪談和自我監(jiān)測(cè)評(píng)估等。圖式評(píng)估階段結(jié)束時(shí)，治療師和患者要形成完整的圖式案例化概念，并對(duì)包含認(rèn)知策略、行為策略和情緒策略的圖式治療計(jì)劃達(dá)成一致意見。建立信任的咨訪關(guān)系也是評(píng)估階段一個(gè)重要內(nèi)容。
　　
　　3.2圖式的改變
　　圖式評(píng)估完成后進(jìn)入圖式改變階段，在這個(gè)階段治療師要根據(jù)患者的需要，靈活地將認(rèn)知策略、情緒策略、行為策略和人際策略結(jié)合起來，用更健康的行為反應(yīng)取代適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)患者圖式和應(yīng)對(duì)方式的改變。
　　3.2.1認(rèn)知策略
　　認(rèn)知策略通常在圖式改變階段最先使用，目的是使患者認(rèn)識(shí)到圖式不是絕對(duì)的真理，而是有待檢驗(yàn)的假設(shè)。具體的認(rèn)知技術(shù)包括：1)驗(yàn)證圖式的有效性，列出所有支持和反駁圖式的客觀證據(jù)。證據(jù)涉及患者現(xiàn)在和過去的全部生活經(jīng)歷。通常患者容易找到支持圖式的證據(jù)，很難找到駁斥圖式的證據(jù)，需要治療師引導(dǎo)患者尋找自身及外界的積極信息。2)重構(gòu)支持圖式的證據(jù)。治療師將患者視為支持圖式的證據(jù)羅列出來，對(duì)這些事件進(jìn)行重新歸因。對(duì)于患者幼年時(shí)的證據(jù)，可以解釋成早期環(huán)境或父母的局限性所致，并不是幼年時(shí)患者的錯(cuò)；對(duì)于來自童年以后的證據(jù)，可以解釋成患者將幼年學(xué)到的不良應(yīng)對(duì)方式帶到了以后的生活中，使得圖式成為患者生活中自我實(shí)現(xiàn)的預(yù)言。3)評(píng)估患者應(yīng)對(duì)方式的利弊。分析患者應(yīng)對(duì)方式的利弊，使患者認(rèn)識(shí)到這些在幼年時(shí)具有適應(yīng)性的應(yīng)對(duì)方式，在當(dāng)前的環(huán)境中是自我挫敗的，他們應(yīng)該用更健康的行為取代原來的不良應(yīng)對(duì)方式。4)在“圖式一方”和“健康一方”之間進(jìn)行對(duì)話。借鑒空椅子技術(shù)，開始由治療師扮演健康一方，患者扮演圖式一方，雙方就圖式進(jìn)行辯論，后面由患者自己扮演兩個(gè)角色，目標(biāo)是使患者學(xué)會(huì)獨(dú)立、自動(dòng)的成為健康一方。5)填寫圖式閃光卡和圖式日記。圖式閃光卡包含駁斥圖式的有力證據(jù)以及圖式激發(fā)時(shí)的健康反應(yīng)，供患者在圖式激發(fā)時(shí)閱讀。圖式日記是在圖式激發(fā)時(shí)，由患者自己建構(gòu)應(yīng)對(duì)圖式的健康反應(yīng)，通常在熟練使用閃光卡后運(yùn)用，以上5個(gè)認(rèn)知技術(shù)之間有前后聯(lián)系，治療中通常按照上述順序運(yùn)用它們。有效的認(rèn)知策略使患者認(rèn)識(shí)到自身圖式及應(yīng)對(duì)方式的弊端，并學(xué)會(huì)在圖式激發(fā)時(shí)運(yùn)用認(rèn)知技術(shù)與圖式作斗爭(zhēng)。
　　3.2.2情緒策略
　　圖式治療通過意象工作喚起患者與早期適應(yīng)不良圖式相關(guān)的情緒，并對(duì)處于這種情緒下的患者進(jìn)行再撫育，部分滿足患者童年時(shí)未獲得的情感需要，使患者獲得新的情緒體驗(yàn)，并從這種正性的情緒體驗(yàn)中得到自我改變的力量。對(duì)很多有人格問題的患者而言，情緒策略的效果是最顯著的。
　　情緒策略通常在認(rèn)知策略之后使用。治療師引導(dǎo)患者想象童年時(shí)與重要他人(通常是父母)相處的負(fù)性情境，幫助患者表達(dá)在那個(gè)情境下憤怒、悲傷的強(qiáng)烈感情。表達(dá)憤怒幫患者意識(shí)到自己有情感需要的權(quán)利，并把已內(nèi)化的父母批評(píng)聲音與自己分離；表達(dá)悲傷幫患者認(rèn)識(shí)到童年時(shí)適用的圖式現(xiàn)在已不再適用，同時(shí)幫助患者產(chǎn)生對(duì)童年自我的同情，真正做到原諒自己。在患者處于強(qiáng)烈情緒狀態(tài)的時(shí)候，治療師在獲得患者允許后進(jìn)入想象的情境，對(duì)這個(gè)脆弱的兒童進(jìn)行再撫育，部分滿足他們沒能從父母那里得到的情感需要，讓患者能夠從脆弱兒童模式逐漸進(jìn)入到健康成人模式中。另外患者還可以在會(huì)談外給那些曾經(jīng)傷害他們的人寫信，在信里表達(dá)他們的感情并肯定自己的需要。這些信只在治療會(huì)談中閱讀，并不寄給收信人。
　　3.2.3行為策略
　　行為策略幫助患者克服行為改變中的障礙，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。經(jīng)過圖式評(píng)估和認(rèn)知、情緒策略，可以明確患者的不良應(yīng)對(duì)方式是回避、屈從和過度補(bǔ)償中的哪一種，行為策略就是要幫助患者用更健康的應(yīng)對(duì)方式來取代原來適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式。
　　行為策略每次致力于改變一種行為，而不是一次改變整個(gè)行為模式。與認(rèn)知行為治療不同的是，圖式治療不是從容易改變的行為著手，而是在患者可接受的范圍內(nèi)把最嚴(yán)重的問題行為作為最先攻克的目標(biāo)�；颊咴谥委熤杏孟胂蠛徒巧�扮演來練習(xí)健康行為。治療師幫助患者設(shè)計(jì)行為家庭作業(yè)，同時(shí)也使用傳統(tǒng)的行為技術(shù)，如放松訓(xùn)練，自信訓(xùn)練，憤怒管理以及對(duì)恐懼情境的逐級(jí)暴露等。治療師要使患者意識(shí)到自己的某些同伴選擇和生活決定如何使圖式持久化，幫助患者作出更健康的選擇，以打破患者原來自我挫敗的生活模式。
　　3.2.4人際策略
　　人際關(guān)系問題是許多人格問題患者的核心問題。圖式療法認(rèn)為，咨訪關(guān)系是患者人際關(guān)系的集中體現(xiàn)，在咨訪關(guān)系中患者的早期適應(yīng)不良圖式很容易被激活，此時(shí)治療師要開放、直接的探討患者的圖式和應(yīng)對(duì)方式，運(yùn)用認(rèn)知、行為和情緒策略，與患者建立安全、信任的咨訪關(guān)系，使患者獲得與他人建立安全依戀關(guān)系的新體驗(yàn)。圖式療法的咨訪關(guān)系有兩個(gè)特征，一個(gè)是共情對(duì)質(zhì)的治療姿態(tài)，另一個(gè)是有限制的再撫育。共情對(duì)質(zhì)，是表達(dá)對(duì)圖式形成和固化的理解，同時(shí)使患者面對(duì)改變的必要性，尋找共情和對(duì)質(zhì)間最適當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)。有限制的再撫育，是在治療關(guān)系的適當(dāng)范圍內(nèi)，提供患者需要但童年時(shí)沒有被滿足的情感需求，使患者得到一種“矯正的情感體驗(yàn)”。
　　圖式治療不僅關(guān)注患者的圖式和應(yīng)對(duì)方式，也關(guān)注治療師可能存在的圖式和應(yīng)對(duì)方式，在咨訪關(guān)系中治療師圖式的激活會(huì)阻礙治療進(jìn)程。圖式治療師需要充分了解自身的圖式和應(yīng)對(duì)方式，也需要在治療早期評(píng)估自身圖式和應(yīng)對(duì)方式對(duì)特定患者的影響。如果評(píng)估結(jié)果是治療師圖式可能在治療中被激發(fā)，那么治療師可以在治療前作好充分準(zhǔn)備，在治療中隨時(shí)保持清醒的覺察，并在必要時(shí)尋求督導(dǎo)的支持。但如果治療師認(rèn)為自己目前還無(wú)法處理自身圖式被激發(fā)的情境，則應(yīng)該在正式治療前尋求轉(zhuǎn)介。圖式治療理論闡述了10種治療師圖式和應(yīng)對(duì)方式對(duì)咨訪關(guān)系的消極影響，對(duì)實(shí)施有效的治療很有借鑒意義。
　　
　　4　圖式療法與修改后的認(rèn)知行為療法的比較
　　
　　為治療人格障礙患者，Beck和同事對(duì)認(rèn)知治療模型作了修改，并把人格看作是“特殊的社交、動(dòng)機(jī)和認(rèn)知－情感過程”，人格包括行為、思維過程、情感反應(yīng)和動(dòng)機(jī)需要，圖式是構(gòu)成人格的基本成分。Alford和Beck在1997年提出圖式概念“為促進(jìn)一定心理治療方法的整合提供了一個(gè)共有的語(yǔ)言”。按照Beck的模型，“核心信念”代表了圖式的內(nèi)涵，即認(rèn)知內(nèi)容。Beck的新模型也更強(qiáng)調(diào)治療關(guān)系的重要作用。圖式療法與修改后的認(rèn)知行為療法有共同點(diǎn)也有差異。
　　
　　4.1圖式療法與修改后的認(rèn)知行為療法的共同點(diǎn)
　　Young創(chuàng)建圖式理論前主要受到Beck的認(rèn)知治療的影響，所以這兩個(gè)理論有很多相似之處。概念上，兩個(gè)理論都強(qiáng)調(diào)人格的認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、情緒、遺 傳構(gòu)成、應(yīng)對(duì)機(jī)制以及文化影響，都認(rèn)同關(guān)注人格的有意識(shí)需要和無(wú)意識(shí)需要兩個(gè)方面。治療方法上，二者都鼓勵(lì)患者和治療師之間的高度合作，也倡導(dǎo)治療師在引導(dǎo)會(huì)談和治療中的積極作用。兩個(gè)理論都認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)在認(rèn)知改變中起很重要的作用；都鼓勵(lì)患者糾正包括圖式在內(nèi)的認(rèn)知；二者有很多共同的認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)。
　　
　　4.2圖式療法與修改后的認(rèn)知行為療法的區(qū)別
　　雖然有這些相似性，但圖式治療和認(rèn)知治療在治療方法上仍存在很大差異。認(rèn)知治療最初是用于減少軸I障礙的癥狀，而圖式治療從一開始就關(guān)注人格障礙和慢性終生問題，緩解癥狀的技術(shù)與改變?nèi)烁竦募夹g(shù)有很大的差異，這可能是二者差異的重要原因。
　　第一，圖式治療是“由里及表”而不是“由表及里”的。圖式治療從核心問題――圖式著手，逐步在圖式與表層認(rèn)知(如自動(dòng)想法和認(rèn)知歪曲)之間建立聯(lián)系，最終促使患者從內(nèi)到外的改變。而認(rèn)知治療師從表層認(rèn)知入手，即使患者的核心信念在治療中沒有改變，但他的癥狀很可能也會(huì)減輕。在圖式治療早期，治療師關(guān)注的是患者的慣用模式而不是當(dāng)前問題，治療師會(huì)在患者圖式、應(yīng)對(duì)方式和模式上花費(fèi)很多時(shí)間，而且圖式治療沒有很強(qiáng)的結(jié)構(gòu)性，治療師很少作正式的議程安排，治療療程較長(zhǎng)。相反，認(rèn)知治療把緩解患者癥狀作為主要目標(biāo)，并不關(guān)注患者的慣有模式，治療進(jìn)程有明確的日程安排，通常療程較短。
　　第二，圖式治療強(qiáng)調(diào)早期經(jīng)歷。認(rèn)知治療不重視童年經(jīng)歷，不關(guān)注患者認(rèn)知信念的來源，包括核心信念的來源。圖式療法認(rèn)為患者的早期經(jīng)歷是圖式形成的根源，患者在童年時(shí)的正常情感需要沒有被滿足導(dǎo)致圖式的形成。了解患者的早期經(jīng)歷可以為患者圖式的形成提供合理解釋，這能幫助患者從情感上遠(yuǎn)離圖式。圖式治療理論闡述了18個(gè)圖式形成的常見原因，并且有評(píng)估這些原因的工具。圖式治療的情緒策略大多是在與童年經(jīng)歷相關(guān)的意象工作中實(shí)現(xiàn)的。
　　第三，意象工作是圖式治療的重要技術(shù)。認(rèn)知治療只會(huì)在行為練習(xí)中運(yùn)用想象技術(shù)，而不會(huì)把它作為治療的關(guān)鍵部分。而圖式治療中意象工作是一個(gè)重要的治療策略，通過意象工作，探索圖式的形成根源，幫助患者宣泄不良情緒，并對(duì)患者進(jìn)行有限制的再撫育。許多有關(guān)認(rèn)知治療的文獻(xiàn)中提到，“棘手認(rèn)知(hot cognitions)”(強(qiáng)烈情緒下的想法)比“冷靜認(rèn)知(cold cognitions)”(情緒平穩(wěn)時(shí)的想法)更容易被改變。意象工作是會(huì)談中刺激棘手認(rèn)知的有效方法，但認(rèn)知行為治療并未充分利用這個(gè)技術(shù)。
　　第四，治療關(guān)系的作用不同。兩種理論都認(rèn)可治療關(guān)系對(duì)治療的重要性，但運(yùn)用它的方式完全不同。認(rèn)知治療中治療關(guān)系是促使患者配合治療的媒介，是完成治療過程的載體，只有在治療關(guān)系阻礙了治療進(jìn)展時(shí)，治療師才會(huì)關(guān)注治療關(guān)系。圖式治療中治療關(guān)系是促使患者改變的主要方法，是實(shí)施治療的基本策略之一，治療關(guān)系被看作是評(píng)估和改變患者人際關(guān)系的最佳情境。圖式治療以兩種模式運(yùn)用治療關(guān)系，一個(gè)是當(dāng)圖式在會(huì)談中被激活時(shí)，在不超出治療關(guān)系的范圍內(nèi)，以共情對(duì)質(zhì)的態(tài)度評(píng)估和改變圖式；另一個(gè)是在治療關(guān)系中完成有限制的再撫育，向患者提供童年時(shí)未滿足的情感需要，使患者獲得一種“矯正的情感體驗(yàn)”。
　　
　　5　研究展望
　　
　　5.1當(dāng)前的實(shí)證研究
　　圖式治療是以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ)結(jié)合多個(gè)理論流派形成的整合理論，起初用于治療難以治愈的人格障礙患者，對(duì)于有人格問題的軸I障礙患者，在其急性癥狀緩解后圖式療法也適用。后來Young等研究發(fā)現(xiàn)，圖式治療對(duì)于慢性抑郁、焦慮、進(jìn)食障礙、夫妻問題、維持滿意的親密關(guān)系等問題也有顯著療效。對(duì)于罪犯和防止物質(zhì)濫用復(fù)發(fā)也有幫助。
　　圖式治療的臨床效果也得到其他國(guó)家學(xué)者的實(shí)證研究支持。挪威的Nordahl運(yùn)用圖式療法治療6個(gè)邊緣型人格障礙(按照DSM一Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn))患者，療程最短18個(gè)月，最多36個(gè)月。結(jié)果表明，所有患者在治療期間都得到系統(tǒng)的改善，其中5個(gè)患者的治療效果在治療結(jié)束后保持了1年以上，有3個(gè)患者在治療結(jié)束時(shí)已不符合邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)的Bamlber運(yùn)用Young的圖式療法治療一個(gè)患恐怖癥達(dá)30年之久的47歲男子，該男子采用藥物治療、精神分析治療、催眠和認(rèn)知行為治療都沒有效果。經(jīng)過7個(gè)月的圖式治療后，患者的早期適應(yīng)不良圖式分?jǐn)?shù)顯著降低，許多早期適應(yīng)不良圖式分?jǐn)?shù)為零，患者的癥狀得到顯著改善。
　　
　　5.2未來展望
　　心理治療理論發(fā)展到今天，不同理論流派間的借鑒和融合已屢見不鮮，臨床實(shí)踐者更關(guān)注的不是流派歸屬問題，而是產(chǎn)生治療效果的有效方法，圖式療法就形成于這樣的背景下。由于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法在治療人格障礙中受阻，Young創(chuàng)建了包含認(rèn)知、行為、情緒和治療關(guān)系等多個(gè)要素的圖式治療。圖式治療既采納了認(rèn)知行為治療的認(rèn)知策略和行為策略，還體現(xiàn)了心理動(dòng)力學(xué)派對(duì)早期經(jīng)歷和治療關(guān)系的重視，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了格式塔理論中情緒宣泄的重要作用。圖式治療的發(fā)展并不是對(duì)認(rèn)知行為治療的全面質(zhì)疑，實(shí)際上具有急性癥狀的軸I障礙仍適合運(yùn)用認(rèn)知行為治療，而由人格造成的慢性問題則適于采用圖式治療，兩種治療方法的側(cè)重點(diǎn)不同。圖式療法的整合優(yōu)勢(shì)為其未來發(fā)展帶來空間，但是，作為一種新的治療理論，圖式療法還存在一些有待解決的問題。
　　首先，圖式療法的理論架構(gòu)還有待進(jìn)一步完善。圖式治療理論包括認(rèn)知、行為、情緒和咨訪關(guān)系四種治療機(jī)制，每個(gè)機(jī)制能夠?qū)崿F(xiàn)不同的功能，但四種機(jī)制之間的內(nèi)在聯(lián)系以及治療中如何相互作用尚不清楚，這就不利于在治療中靈活地將它們結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)最好的治療效果。對(duì)于有較好療效的個(gè)案，也很難識(shí)別是某種機(jī)制更有效，還是幾個(gè)機(jī)制的共同作用產(chǎn)生效果。
　　第二，對(duì)圖式治療的有效性還沒有嚴(yán)格控制的研究。雖然已有單獨(dú)個(gè)案的研究證實(shí)了圖式療法的效果，但目前還沒有圖式療法與其他心理治療方法的比較研究，特別是與治療人格障礙的相關(guān)方法如辨證行為療法和精神分析療法的比較。對(duì)于一種新的治療方法，沒有與其他療法比較的效果研究顯然還缺乏更好的說服力。
　　第三，樣本數(shù)量較少，推廣存在一定問題。由于圖式治療主要針對(duì)人格障礙患者和有慢性人格問題的患者，這類患者的數(shù)量不多而且求治動(dòng)機(jī)較差，尋找被試本身有一定困難。另外由于圖式治療的療程相對(duì)較長(zhǎng)，加之人格問題的復(fù)雜性，治療需要投入很大的人力和物力，在一個(gè)研究中對(duì)大量被試實(shí)施治療比較困難。因此目前的圖式治療研究中涉及的患者人數(shù)都比較少，樣本缺乏代表性，這為圖式治療效果的推廣帶來一定的限制。
　　第四，如何評(píng)估圖式治療的效果，還需要進(jìn)一步探索。圖式治療不以減輕患者癥狀為主要目標(biāo)，而是通過改變患者的早期適應(yīng)不良圖式來改變患者的生活模式，這對(duì)圖式治療效果的評(píng)估帶來很大挑戰(zhàn)。圖式問卷可以評(píng)估患者早期適應(yīng)不良圖式的變化，但是早期適應(yīng)不良圖式的變化能否充分體現(xiàn)患者的核心問題和生活模式的改變，還需要進(jìn)一步探討。如果運(yùn)用癥狀評(píng)估證明療效，又與圖式治療不致力于緩解癥狀的初衷有一定矛盾。
　　第五，圖式治療對(duì)治療師的要求較高。治療師在從事圖式治療前需要較長(zhǎng)時(shí)間的專業(yè)培訓(xùn)，掌握?qǐng)D式治療的基本理論和實(shí)踐操作技能。另外治療師本身的人格特質(zhì)對(duì)實(shí)施有效的圖式治療有重要影響。圖式治療中治療師要根據(jù)患者童年未滿足的核心情感需要對(duì)患者進(jìn)行再撫育，這需要治療師有敏銳的覺察力和深度共情的能力；而圖式治療又是非結(jié)構(gòu)性的，治療沒有明確的日程安排，需要治療師根據(jù)治療需要隨時(shí)調(diào)整治療策略，這對(duì)治療師的靈活性和創(chuàng)新能力都是很大考驗(yàn)。
　　雖然目前對(duì)圖式治療的研究還不夠深入，但是已有不少國(guó)家的學(xué)者開始關(guān)注并運(yùn)用圖式治療，相信經(jīng)過更多的理論和實(shí)踐探索，圖式治療會(huì)逐步成熟起來，并在更大的范圍內(nèi)得到運(yùn)用。

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