王前強(qiáng)：利益集團(tuán)博弈與公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的挫敗

　　摘要：改革既是對(duì)原有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的否定，同時(shí)也隱含著社會(huì)階層利益格局的重大調(diào)整。在今天的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，壓力型利益集團(tuán)不僅已經(jīng)產(chǎn)生，而且基本上控制和影響了所有的產(chǎn)權(quán)改革方案。本文用利益集團(tuán)理論和方法，剖析了我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生的如權(quán)力資本集團(tuán)等新舊利益集團(tuán)，及其對(duì)改革的路徑選擇和績效的影響。研究表明已有的改革方案的主要局限是公平性和公正性不足；
建構(gòu)各個(gè)階層共贏的產(chǎn)權(quán)改革方案的方向是：強(qiáng)化政府的中立角色和社會(huì)責(zé)任，創(chuàng)建一個(gè)讓各種利益群體平等參與的制度平臺(tái)，讓各種力量在相互博弈和溝通中達(dá)成改革共識(shí)。

　　關(guān)鍵詞：利益集團(tuán) 產(chǎn)權(quán)改革 公正 共贏

　　在經(jīng)歷國企產(chǎn)權(quán)改革的“郎顧之爭事件”之后，原本準(zhǔn)備出籠的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的方案暫時(shí)擱置了，原因可能在于方案本身根本沒有信心去面對(duì)公眾的質(zhì)疑和追問，因?yàn)榉桨阜从车目赡苤饕�是部分�?qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的利益訴求，公正性嚴(yán)重不足。國家舉辦公立醫(yī)院的目的本是為社會(huì)提供近似福利化的醫(yī)療服務(wù)，保障絕大多數(shù)人的健康，包括弱勢(shì)人群醫(yī)療服務(wù)的可及性。但是，近年來傾向于減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的改革趨向,導(dǎo)致了嚴(yán)重的“看病難”和“看病貴”的問題,并不斷惡化。這已經(jīng)嚴(yán)重背離國家舉辦公立醫(yī)院的初衷，成為我國衛(wèi)生領(lǐng)域最大的問題和公眾對(duì)政府衛(wèi)生工作最不滿意的方面之一。近8年來，我國門診就醫(yī)費(fèi)用增長了1.3倍，住院費(fèi)用增長了1.5倍，平均每年門診費(fèi)用增長13%，住院費(fèi)用增長11%，大大均超過居民收入增長幅度。2005年4月19日晚，四川省金堂縣白果鎮(zhèn)光輝村村民付李松因患絕癥無錢醫(yī)治而在家中用炸藥把自己炸死[1]。這一令人痛心的爆炸聲已經(jīng)多少可以說明我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成效了。近日，由國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織等權(quán)威機(jī)構(gòu)的專家組成的課題組，經(jīng)過一年多的研究，做出了基本的判斷：“從總體上看，中國的醫(yī)改是不成功的。”［２］

　　醫(yī)改的不成功突出表現(xiàn)為“看病貴、看病難” 問題的長期化和頑固化,其實(shí)質(zhì)是政府與市場的雙重失靈，其深層根源是政府被利益集團(tuán)所左右而卸責(zé)以及醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)不合理。深入的研究表明，政府與市場的雙重失靈與轉(zhuǎn)軌綜合癥即“軟政權(quán)和分利集團(tuán)”的雙重挑戰(zhàn)有關(guān)。軟政權(quán)與分利集團(tuán)是現(xiàn)代化過程中的“失范綜合癥”的兩個(gè)不同的側(cè)面。它們互為因果，相互依存。分利集團(tuán)一旦形成，又必然會(huì)利用自己壟斷的各種資源和手段非法地獲取既得利益，從而進(jìn)一步導(dǎo)致“軟政權(quán)化”。如此惡性循環(huán)。一旦這種惡性循環(huán)過程發(fā)展到一定程度，一個(gè)國家的政府將面對(duì)這兩大“陷阱”的相互溝通而望洋興嘆，無能為力。改革既是對(duì)原有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的否定，同時(shí)也是利益格局的調(diào)整。利益差別是客觀存在的，利益關(guān)系及其格局的變動(dòng)也是客觀存在的，它是我們把握和控制改革走向的一個(gè)重要依據(jù)。在今天的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，利益集團(tuán)不僅已經(jīng)產(chǎn)生，而且基本上控制和影響了所有的改革方案。歐洲重建和開發(fā)銀行在診斷俄羅斯和東歐改革的時(shí)候指出：“在收入不平等急劇上升的同時(shí)，轉(zhuǎn)型過程中的社會(huì)福利支出卻在倒退。這表明了一些狹隘利益集團(tuán)對(duì)國家的控制�！盵３]近年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國的貧富分化在不斷加劇，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入占ＧＤＰ的比重卻是逐年減少的。一度是公共衛(wèi)生世界明星的中國被世界衛(wèi)生組織評(píng)價(jià)為世界上衛(wèi)生疾病負(fù)擔(dān)最不公平的國家之一。由此可以判斷，我國也出現(xiàn)了影響力巨大的利益集團(tuán)。

　　１ 利益集團(tuán)理論研究回顧

　　在中國，很早就有人關(guān)注利益集團(tuán)的問題。孟子認(rèn)為：“為政不難，不得罪于巨室”。［４］孟子所謂的“巨室”，就是權(quán)貴利益集團(tuán)。黃仁宇在《萬歷十五年》[5]里更是描述了皇帝也受制于官僚利益集團(tuán)的歷史真實(shí)。近幾年，康曉光、孫立平、秦暉等學(xué)者從不同角度分析了利益集團(tuán)對(duì)我國的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的重大影響。在西方，馬克思實(shí)際上是較早注意研究利益集團(tuán)的理論家，只不過在他那里，利益集團(tuán)有另外的名稱即“階級(jí)”。詹姆斯•麥迪遜為利益集團(tuán)下了這樣的定義：“為某種共同的利益的沖動(dòng)所驅(qū)使而聯(lián)合起來的一些公民，不管他們占全部公民的多數(shù)或少數(shù)，而他們的利益是損害公民的權(quán)利或社會(huì)的永久的和總的利益的�！盵6]西奧多•洛伊對(duì)利益集團(tuán)的害處提出了四個(gè)方面的主要批評(píng)：“其一，它擾亂和破壞了人們對(duì)民主的組織機(jī)構(gòu)及其制度的期望，并表露出它對(duì)民主的不尊重；
其二，它使政府變得無能，不能計(jì)劃；
其三，它以關(guān)心管轄權(quán)限來代替關(guān)心正義，使政府道德敗壞；
其四，它用非正式的討價(jià)還價(jià)來反對(duì)正式的程序，削弱了民主的組織機(jī)構(gòu)及其制度�！盵7] 盡管利益集團(tuán)的存在從本質(zhì)上看是壞的，但是，由于利益集團(tuán)的出現(xiàn)來自“經(jīng)濟(jì)人”的本性，來自部分人對(duì)其共同利益的維護(hù)，所以利益集團(tuán)不可能自動(dòng)消失，也不應(yīng)該使用強(qiáng)制的方法將其消滅。于是，麥迪遜提出了利益集團(tuán)之間“遏制與平衡”的概念。他認(rèn)為，必需依靠一個(gè)利益集團(tuán)的“野心”與另一些利益集團(tuán)的“自私傾向”相互對(duì)立的辦法來使“利益集團(tuán)的禍害”受到遏制。[8]

　　上世紀(jì)六十年代，經(jīng)濟(jì)學(xué)家曼瑟爾•奧爾森在其專著《集體行動(dòng)的邏輯》中，較系統(tǒng)地分析了利益集團(tuán)的形成及其內(nèi)部運(yùn)作情況，也涉及到了利益集團(tuán)影響決策的問題，但沒有將利益集團(tuán)的分析與宏觀上的制度變遷過程聯(lián)系起來。進(jìn)入七十年代，布坎南等人研究公共選擇時(shí)，首次成功地將經(jīng)濟(jì)學(xué)用于政府決策研究，但重點(diǎn)研究的是政府官員的行為決定，并且將官員也作為古典經(jīng)濟(jì)學(xué)中原子式的個(gè)人，而沒有將其作為一個(gè)利益集團(tuán)對(duì)待。進(jìn)入二十世紀(jì)八十年代中后期，新制度學(xué)派在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)界崛起，才將利益集團(tuán)作為研究制度演進(jìn)過程中的一個(gè)基本單元。

　　諾斯、戴維斯等人在經(jīng)濟(jì)史研究中專門研究了利益集團(tuán)之間的博弈對(duì)經(jīng)濟(jì)制度變遷的影響過程。他們認(rèn)為，制度演進(jìn)的方向與一個(gè)社會(huì)中利益集團(tuán)之間的博弈過程及結(jié)果相關(guān)。因此諾斯說：“如果說制度是游戲規(guī)則，那么利益集團(tuán)是玩家”。[9]新制度學(xué)派還認(rèn)為，從靜態(tài)上看，制度演進(jìn)的方向是由社會(huì)中處于強(qiáng)勢(shì)地位的利益集團(tuán)決定的；
而強(qiáng)勢(shì)集團(tuán)之所以能夠決定制度演進(jìn)的方向，又主要是通過一定的方式獲取國家政權(quán)的支持，或通過贖買，或通過強(qiáng)制。十六世紀(jì)初，當(dāng)英國的新生資產(chǎn)階級(jí)與舊的封建地主階級(jí)發(fā)生矛盾時(shí)，前者用金錢贖買了封建特權(quán)，獲得了英國王室的支持，使得資本家投資的積極性空前高漲，資產(chǎn)階級(jí)迅速崛起，英國也迅速走上了興盛之路；
同時(shí)期的西班牙也出現(xiàn)了相似的矛盾，但政府卻支持了代表封建利益的羊毛團(tuán)（即羊毛出口商和專門養(yǎng)羊的地主組成的利益集團(tuán)），從而使西班牙走上資本主義發(fā)展道路的過程更艱難，因而其地位也逐漸被英國所取代。[10]

　　諾斯將利益集團(tuán)作為研究的基本單元對(duì)待時(shí)，他關(guān)注的是制度變遷過程中的利益集團(tuán)，假定各利益集團(tuán)的勢(shì)力是不平衡的。因此有的學(xué)者將諾斯等人所說的利益集團(tuán)稱為“壓力集團(tuán)”，壓力集團(tuán)本身是利益集團(tuán)的一種；
但只有社會(huì)中的強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)才有力量對(duì)政府形成壓力，以各種手段獲得政府的支持──最極端的情況是迫使現(xiàn)任統(tǒng)治者下臺(tái)并扶持自己的利益代理人上臺(tái)，因此社會(huì)中的強(qiáng)勢(shì)集團(tuán)就是該社會(huì)中的壓力集團(tuán)。值得注意的是，壓力集團(tuán)的出現(xiàn)往往是一個(gè)社會(huì)中利益集團(tuán)之間力量失衡的結(jié)果與表現(xiàn)。本文中的利益集團(tuán)主要是指壓力集團(tuán)。

　　２公立醫(yī)院內(nèi)部和外部利益集團(tuán)的形成和發(fā)展

　　因?yàn)槲覈�的政治體制改革與經(jīng)濟(jì)體制改革的不協(xié)調(diào)，經(jīng)過多年的潛在發(fā)展，公立醫(yī)院內(nèi)部和外部利益集團(tuán)已經(jīng)形成。認(rèn)為公立醫(yī)院中集中體現(xiàn)著國家、醫(yī)院和職工三者之間的利益關(guān)系的傳統(tǒng)觀點(diǎn)已經(jīng)過時(shí)了。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，國有醫(yī)院的“利益格局”從傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“政府——醫(yī)院”的二元模式逐漸演變?yōu)椤皣��?”、“政府”、醫(yī)院職工及剛剛從舊有體制中脫離出來的“職業(yè)醫(yī)院管理階層”四方利益競逐和制衡的四邊型架構(gòu)。然而，問題恰恰也就出在這里：當(dāng)下這個(gè)“四邊形”的真實(shí)情況是畸形的，作為它的一個(gè)重要支點(diǎn)的“國民”事實(shí)上是“虛位”的。一方面，作為國有資產(chǎn)的實(shí)際管理者的“政府”，本身即因內(nèi)部傳統(tǒng)利益集團(tuán)的實(shí)際存在而有著揮之不去的自私的理性人的色調(diào)；
而改革中從舊有體制中脫離出來的職業(yè)管理人階層又將“所有”與“經(jīng)營”的關(guān)系簡單直線化；
另一方面，對(duì)作為國有醫(yī)院的真正“所有者”的國民來說，群體的龐大與分散加之相關(guān)的結(jié)構(gòu)性社會(huì)功能團(tuán)體、機(jī)制的缺失，使他們對(duì)有關(guān)醫(yī)院改革的任何利益攸關(guān)的問題基本無法進(jìn)行“意見表達(dá)”，更不用說去有效地影響相關(guān)的改革決策了。至于醫(yī)院職工集體的角色則比較尷尬，它既是現(xiàn)行體制的暫時(shí)獲益者，但是以犧牲職業(yè)信譽(yù)和未來為代價(jià)的，他們無力改變醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)，但必須承擔(dān)長遠(yuǎn)的后果，明明知道離懸崖越來越近，但仍然奮力向前。與此同時(shí)，外部的醫(yī)藥分利集團(tuán)則異常活躍。

　　2．1公立醫(yī)院內(nèi)部已經(jīng)生成新的利益集團(tuán)

　　醫(yī)院內(nèi)部已形成了一個(gè)新的利益集團(tuán)，這是一個(gè)由部分異化了的各級(jí)管理層成員組成的特殊利益集團(tuán)，他們與普通醫(yī)務(wù)人員形式上是，但實(shí)際已經(jīng)不再是利益共同體。這個(gè)新生的利益集團(tuán)既不是市場競爭自然出現(xiàn)的產(chǎn)物，也不是報(bào)酬與業(yè)績掛鉤或獎(jiǎng)懲分明的責(zé)任制度客觀形成差別的產(chǎn)物，而是特權(quán)和集權(quán)政治下產(chǎn)生的一種內(nèi)部利益集團(tuán)。如果說改革前國有醫(yī)院普遍存在對(duì)經(jīng)營管理者激勵(lì)不足，那么近年來的主要問題則是對(duì)經(jīng)營管理者約束不力；
如果說改革前“政府辦醫(yī)院、醫(yī)院辦社會(huì)”，醫(yī)院職工與領(lǐng)導(dǎo)干部在“大鍋飯”體制下因缺少利益差別而同屬一個(gè)利益共同體，那么近年來在政府將醫(yī)院推向市場的過程中，醫(yī)院內(nèi)部的利益關(guān)系則發(fā)生了新的變化，醫(yī)院內(nèi)部已經(jīng)出現(xiàn)了由領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)干部構(gòu)成的新的利益主體；
如果說改革前國家利益凌駕于醫(yī)院利益和職工利益之上，那么近年來隨著醫(yī)院內(nèi)部由各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部構(gòu)成的新的利益主體的出現(xiàn)，普通職工，特別是作為病患方的公民，這個(gè)傳統(tǒng)的受益主體則成了最大的受害者。

　　過去我們常說要警惕在勞動(dòng)者內(nèi)部出現(xiàn)異己，這種擔(dān)心不幸成了今天的事實(shí)。由國有醫(yī)院改革的特殊性所決定，原有的“政醫(yī)不分”還沒有解決，政府辦醫(yī)院的弊端還沒有消除，現(xiàn)在國有醫(yī)院內(nèi)部又形成了這樣一個(gè)新的“官僚”利益集團(tuán)。你叫它“內(nèi)部人控制”也好，叫它“醫(yī)院官員腐敗”也罷，總之，這已經(jīng)是一個(gè)不容否認(rèn)的客觀存在�！搬t(yī)院民主管理”無論就其內(nèi)容還是形式，就其手段還是方法，從根本上說還是一個(gè)空白。由此造成了這個(gè)新的利益集團(tuán)既不受普通醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，又不受政府部門的控制。某些國有醫(yī)院在改革幌子下，動(dòng)則把員工一腳踢開、公開剝奪勞動(dòng)者、堂而皇之侵害勞動(dòng)者權(quán)益的惡劣行徑，對(duì)改革的危害就更大，更甚，更烈。它摧毀的是政府的公信力，它傷害的是醫(yī)務(wù)工作人員最起碼的尊嚴(yán)，它失掉的是大眾對(duì)國有醫(yī)院改革的信心和期望。

　　2.2醫(yī)藥分利集團(tuán)的形成：看病貴問題的頑固化的背后是是醫(yī)藥利益集團(tuán)的合謀，以至于每一次政府針對(duì)性的政策都幾乎遭遇到了制度性的反對(duì)。由醫(yī)院、藥品和器械的生產(chǎn)和經(jīng)銷商、廣告媒體等主體構(gòu)成的我國“醫(yī)、藥分利”利益集團(tuán)已經(jīng)形成，其標(biāo)志是專為醫(yī)生設(shè)計(jì)的產(chǎn)品“傷骨愈膜” 的出現(xiàn)。在當(dāng)前的醫(yī)藥市場上，已經(jīng)出現(xiàn)了大量所謂“藥品與醫(yī)療器械相結(jié)合”的產(chǎn)品，讓醫(yī)生以“治療費(fèi)”的名義開出來醫(yī)治病人 。“傷骨愈膜”所代表的是一種“生產(chǎn)商、醫(yī)院、醫(yī)生和經(jīng)銷商的利益共享”模式，它幾乎成為一種醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的普遍現(xiàn)象，并仍在滋生蔓延。這種模式，以醫(yī)療器械的名義注冊(cè)，以極低的成本生產(chǎn)，以高回扣打入醫(yī)院，醫(yī)院借醫(yī)生之手，以“治療費(fèi)”的名義開給病人，最后又大都以“醫(yī)�！� 資金結(jié)算。由經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的這條“騙局鏈” ，在相關(guān)“激勵(lì)機(jī)制”的刺激下，一方面不斷蠶食著關(guān)系到國計(jì)民生的“醫(yī)保”資金，同時(shí)也損害了患者的利益和醫(yī)生的尊嚴(yán)。

　　時(shí)至今日，我國經(jīng)濟(jì)的主要領(lǐng)域都已經(jīng)市場化了，特別是主要的生產(chǎn)要素都已經(jīng)市場化了，最保守的估計(jì)我國的市場化率也已經(jīng)超過了70﹪。但醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍然處于壟斷的狀態(tài)，特別是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域是剩下來為數(shù)不多的幾個(gè)沒有市場化的領(lǐng)域之一。這種市場格局與集權(quán)的政治相結(jié)合非常容易產(chǎn)生和形成分利集團(tuán)。利益集團(tuán)對(duì)治理機(jī)制的扭曲主要表現(xiàn)為“醫(yī)藥價(jià)格畸形綜合癥”：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格奇低，藥品和檢查價(jià)格奇高；
當(dāng)醫(yī)生的收入不如賣藥的；
政府價(jià)格管理部門給有些藥品的定價(jià)居然是成本的一兩百倍！許多的“低價(jià)質(zhì)優(yōu)的藥品”居然在招標(biāo)中屢屢落選，“反市場的現(xiàn)象” 愈演愈烈……醫(yī)務(wù)人員的收入在政府投入不斷減少、老百姓怨聲載道的情況下卻不斷高速增長，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　成為今天的熱門職業(yè)。這種惡性循環(huán)的情況是難以持續(xù)下去的。

　　2.3異化的權(quán)力資本集團(tuán)

　　政府的中立性質(zhì)本來是抑制利益集團(tuán)的有力力量，但是因?yàn)榇嬖谟谡�府�?nèi)部的權(quán)力資本集團(tuán)的阻滯，使得政府的主要決策都帶有權(quán)力尋租的烙印。這種權(quán)力資本集團(tuán)由各級(jí)管理機(jī)構(gòu)如物價(jià)局、衛(wèi)生廳局、醫(yī)藥管理局等領(lǐng)導(dǎo)階層的部分異化了的成員組成。這個(gè)集團(tuán)主要通過“權(quán)力尋租”來獲得利益。中國的“權(quán)力尋租”早已有之，在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌過程中甚至還愈演愈烈。伴隨著國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的逐步深入，當(dāng)下的“尋租”也呈現(xiàn)出了新的特點(diǎn)，其隱蔽性也更強(qiáng)。這些官員打著“改革”的旗號(hào)，與某些利益集團(tuán)聯(lián)手，在國有醫(yī)院的包括產(chǎn)權(quán)改革在內(nèi)的系列改革中進(jìn)行著規(guī)模更大也更為隱蔽的“尋租”。這種現(xiàn)象，如果大量存在而得不到有效地制止和“打擊”，國有醫(yī)院的國有資產(chǎn)無疑會(huì)冠冕堂皇地遭到“蠶食”而大量流失。由于有效的內(nèi)外部監(jiān)督機(jī)制的缺失，國有醫(yī)院眾多的“管家婆”與其他的權(quán)力尋租者在巨大利益的驅(qū)策下的任何可能的合謀性“勾結(jié)”都將引致國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的變味。

　　３當(dāng)前產(chǎn)權(quán)改革模式背后的利益集團(tuán)博弈

　　從長遠(yuǎn)來看，產(chǎn)權(quán)改革是無法避免的，因?yàn)檎�府不可能把�?shù)量如此膨大的醫(yī)院全部包起來；
但目前最大的風(fēng)險(xiǎn)是改革游戲規(guī)則的缺位和利益集團(tuán)對(duì)國有資產(chǎn)的瘋狂掠奪。如果改制過程中利益格局的調(diào)整過于劇烈，過分不公平，矛盾激化，就有可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。因?yàn)楣�平公正的�?guī)則缺位，我國現(xiàn)有的醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革方案都打上了濃重的壓力利益集團(tuán)的烙印，從而實(shí)際的效果與改革的初衷大相徑庭。

　　3.1股份制模式。這種模式最初的直接目的并不是讓公眾看得起病，而是為了減輕政府自己的負(fù)擔(dān)，把公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移給社會(huì)；
在具體的股份劃分的時(shí)候，維護(hù)管理層的利益，這種模式實(shí)踐的效果是不確定的。雷海潮認(rèn)為：“醫(yī)院是一個(gè)相對(duì)特殊的投資領(lǐng)域，要么是公立的，由國家擔(dān)負(fù)公共衛(wèi)生費(fèi)用，提供基本醫(yī)療服務(wù)；
要么是私立的，提供高檔醫(yī)療服務(wù)。在國外也是這兩種模式，我認(rèn)為不存在什么中間狀態(tài)，所謂股份制并不適合醫(yī)院。”[11]醫(yī)院股份化以后，產(chǎn)權(quán)可以明晰，“政醫(yī)”可以分開，核算可以獨(dú)立，或許管理也可以科學(xué)。但公立醫(yī)院的性質(zhì)決定了其不宜搞成與營利性私人投資相結(jié)合的股份制。國家辦公立醫(yī)院的目的本是為社會(huì)提供近似福利化的醫(yī)療服務(wù)，保障對(duì)弱勢(shì)人群醫(yī)療服務(wù)的可及性。而私人投資醫(yī)院是為了取得回報(bào)和利潤，與公立醫(yī)院的目標(biāo)在很大程度上是不一樣的。在一個(gè)股份制醫(yī)院里，一邊是國有資本，一邊是民間資本，如何使這兩種性質(zhì)和目標(biāo)不同的資本結(jié)合到一起？又如何將它定位和定性？這是一個(gè)挑戰(zhàn)。

　　楊小凱對(duì)中國百年經(jīng)濟(jì)史的研究結(jié)果表明，這種“官商不分”的體制的運(yùn)行結(jié)果是，企業(yè)或醫(yī)院要么成為官僚機(jī)構(gòu)的一部分，僵化和遲滯，根本無法適應(yīng)競爭；
要么成為私人套取國家財(cái)產(chǎn)的工具，不斷地從國家得到各種優(yōu)惠條件和廉價(jià)資源，只是養(yǎng)肥一部分人。最終被私人侵吞或迫使國家把它低價(jià)或無價(jià)賣給經(jīng)營的實(shí)權(quán)人物。華西村領(lǐng)路人吳仁寶絕不允許干個(gè)體的村民在華西的集體企業(yè)中干活。他認(rèn)為“私與公”并存競爭的結(jié)果必然是“公”的東西被掏空！自從我國的國有企業(yè)引入“股份制”以后，國有資產(chǎn)的流失進(jìn)一步加劇了�！袄深欀疇帯钡娘L(fēng)波正是這個(gè)問題的集中爆發(fā)。管理者對(duì)公有資產(chǎn)的掠奪成為今日的眾矢之的。

　　曾經(jīng)一度流行的管理層購買（MBO）的股份制模式是權(quán)力利益集團(tuán)努力把侵吞國有資產(chǎn)的行為合法化的階段性成果，其實(shí)踐效果不佳的結(jié)局早就注定了。在沒有其他階層的公平參與的情況下，這種模式很容易演變成權(quán)貴瓜分國有資產(chǎn)的盛宴！周其仁在談到國企的國有資產(chǎn)流失問題時(shí)，有一個(gè)形象的比喻：所有人實(shí)際虛位的國企財(cái)產(chǎn)是“無主財(cái)產(chǎn)”，而“無主財(cái)產(chǎn)的公共過道”[12]很容易被私人主體侵占。新近出臺(tái)的國資委文件基本否定了在國有大型企業(yè)實(shí)行MBO模式的可行性。

　　3.2政府獨(dú)斷和卸責(zé)的“賣光模式”。近年來最引人注目的是江蘇宿遷市的醫(yī)療改革：當(dāng)?shù)赝ㄟ^掛牌拍賣和協(xié)議轉(zhuǎn)讓的方式，全市所有的公立醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)了“民投、民有、民辦、民營”。與此同時(shí)，對(duì)于“改制”的爭議與指責(zé)也達(dá)到了最高潮：職工的舉報(bào)，患者的抱怨，媒體的爭論，甚至引起了衛(wèi)生部高層的關(guān)注。這種所謂醫(yī)院改制的例子，實(shí)際上是“賣醫(yī)院”。這既造成了國有資產(chǎn)的流失，也無法完成醫(yī)院本該擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧�。�?jù)了解，許多醫(yī)院在改制的過程中，資產(chǎn)評(píng)估遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際價(jià)值，巨額國有資產(chǎn)就簡單地被幾個(gè)人非法地分掉了。這種模式的最大獲益者是政府機(jī)構(gòu)中的部分權(quán)力利益集團(tuán)，一方面，通過“甩包袱”， 把“賣醫(yī)院”所得和原來應(yīng)該投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政資金轉(zhuǎn)向容易產(chǎn)生政績的項(xiàng)目，容易得到提升。正如宿遷市人民醫(yī)院黨委書記凡金田所說的一樣：“作為政府來說，在這樣的改制過程中成為了最大的收益者�！盵13] 沐陽縣財(cái)政局社保股股長徐永濤的講話則進(jìn)一步印證了這一點(diǎn)，他說：“壓力小了，而且政府有1億多的衛(wèi)生發(fā)展基金，財(cái)政部門當(dāng)然高興！”[14]另一方面，在監(jiān)督不力，極度短促的改革過程中容易產(chǎn)生“內(nèi)部人交易” ，控制者從中得到直接或間接的好處。筆者以為，宿遷模式堅(jiān)持引入“民營資本”，培育醫(yī)療服務(wù)市場的做法有可取之處，但是，改革的獨(dú)裁性質(zhì)和政府完全在醫(yī)療衛(wèi)生方面卸責(zé)則是錯(cuò)誤的。

　　3.3集權(quán)型國資委模式的局限。簡單模仿國有企業(yè)的出資人制度，設(shè)計(jì)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度并不可行。在現(xiàn)有的體制條件下，把權(quán)力高度集中于國資委的前景是危險(xiǎn)的，是從原來的過分分權(quán)的極端走向過分集權(quán)的另一個(gè)極端，非常容易產(chǎn)生新的尋租性利益集團(tuán)。因?yàn)閲�資委畢竟不是國有資產(chǎn)的最終所有人，也是一個(gè)所有人代表，仍然存在較高的代理風(fēng)險(xiǎn)和交易費(fèi)用，在目前的體制下是不可能對(duì)大權(quán)獨(dú)攬的國資委實(shí)施有效約束的。

　　４利益集團(tuán)主導(dǎo)改革路徑的危害

　　中國的所謂市場導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生改革最重要特征是缺乏憲政秩序和法治，一切的規(guī)則和試點(diǎn)方案都是權(quán)力利益集團(tuán)的自導(dǎo)自演，所以才演出了許多完全違背大眾利益的鬧劇來。國有資產(chǎn)想分就分，想賣就賣，醫(yī)院職工想開除就開除，人民的醫(yī)療福利想取消就取消，公共衛(wèi)生想不投入就不投入，一切以權(quán)力利益集團(tuán)的利益為轉(zhuǎn)移，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革挫敗的主要根源。

　　利益集團(tuán)控制改革的主要后果是軟政權(quán)化和集團(tuán)利益的兩極分化。瑞典著名的發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)家岡納•繆爾達(dá)爾指出，盡管程度各不相同，但幾乎“所有的不發(fā)達(dá)國家都屬于‘軟政權(quán)’”[15]，這是發(fā)展中國家在發(fā)展中的一個(gè)普遍的特征。這種軟政權(quán)的基本特征又可以概括為四個(gè)方面：一是“反法制的互利性”，即社會(huì)成員各自運(yùn)用自己掌握的某種稀缺資源，如權(quán)力、金錢等等，在違反和抵制法規(guī)的基礎(chǔ)上，為一己的私利進(jìn)行交換。二是對(duì)法規(guī)的遵守的松弛性與對(duì)法規(guī)解釋的隨意性。三是對(duì)包括下層階層在內(nèi)的社會(huì)各階層的廣泛滲透性和普遍性。四是貪污、腐敗等各種屬于軟政權(quán)的行為模式彼此的互誘性和積累效應(yīng)。曼庫爾•奧爾森指出，具有分利集團(tuán)性質(zhì)的特殊的利益集團(tuán)，為了自身的狹隘利益而具有排他性。它們往往利用自己所擁有的社會(huì)和政治資源，阻礙技術(shù)的進(jìn)步和資源的合理流動(dòng)，并通過權(quán)錢交易來降低生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的報(bào)酬。推行現(xiàn)代化政策的政府必須特別采取限制分利集團(tuán)的措施。傳統(tǒng)的后發(fā)展國家現(xiàn)代化的根本困境在于，傳統(tǒng)社會(huì)內(nèi)部原先并不存在一種以市場和契約來進(jìn)行資源配置的機(jī)制，來整合那些從國家控制中脫離出來的社會(huì)個(gè)體與社群。

　　按照新制度學(xué)派的基本觀點(diǎn)，制度變遷具有一種路徑依賴的特性，即制度變遷的最終結(jié)果往往與制度變遷的初始條件及偶然因素相關(guān)，不同的路徑會(huì)產(chǎn)生制度變遷的完全不同的結(jié)果；
也就是說，在改革中起決定作用的是改革路徑，即使明確了“改革方向”也并不能最終決定改革的實(shí)際結(jié)果，更不能決定新制度的效率；
即便有一個(gè)愿望十分良好的改革方向，但改革路徑仍然可能離開設(shè)定的改革方向的良好初衷，甚至背道而馳。改革路徑的形成很大程度上與利益集團(tuán)之間的竟?fàn)幭嚓P(guān)。正因?yàn)橹袊�的各利益集團(tuán)的整體發(fā)展極度不平衡，強(qiáng)勢(shì)集團(tuán)與弱勢(shì)集團(tuán)之間實(shí)力懸殊，從而使強(qiáng)勢(shì)集團(tuán)作為壓力集團(tuán)完全具備了操縱改革方向的可能性；
又因?yàn)楫?dāng)下中國各利益集團(tuán)之間對(duì)交易資源再分配中最大的、最有價(jià)值的份額的爭奪十分激烈，甚至發(fā)展到了不擇手段的地步，這時(shí)壓力集團(tuán)對(duì)改革路徑的主導(dǎo)就由可能性而轉(zhuǎn)變成為現(xiàn)實(shí)性了。

　　權(quán)力集團(tuán)掌控經(jīng)濟(jì)資源的再分配權(quán)力，出于自利的考慮，他們主導(dǎo)的改革無論如何都不會(huì)觸動(dòng)自己這一利益集團(tuán)的既得利益，所以衛(wèi)生領(lǐng)域的體制改革總是落后于經(jīng)濟(jì)改革。醫(yī)藥分開、藥品招標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格聽證制度和醫(yī)院分類管理等政策失敗的總根源在于未能觸動(dòng)利益集團(tuán)的利益。國人曾對(duì)醫(yī)藥分開、醫(yī)院分類管理和醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度等改革寄以厚望，但事后又不免失望。包括社會(huì)醫(yī)療保障制度改革在內(nèi)的我國醫(yī)療衛(wèi)生改革方案都被牢牢地鎖定在“有權(quán)和有錢人”的利益訴求上。所以有學(xué)者指出，中國的市場型改革只能在權(quán)力集團(tuán)自定游戲的鳥籠中進(jìn)行，如此，進(jìn)一步的改革受到既得利益的阻礙也就不足為奇了。[16]

　　維護(hù)既得利益的還有資本集團(tuán)，他們雖是改革的受益者，卻不愿按“卡爾多標(biāo)準(zhǔn)”[17]對(duì)承擔(dān)著改革成本的利益受損者做出任何補(bǔ)償。同時(shí)，資本集團(tuán)成為社會(huì)中的較富裕階層后又比較看重對(duì)今后改革的預(yù)期，即考慮得更長遠(yuǎn)；
他們估計(jì)到，在下一步由增量帶動(dòng)存量的改革中，可能會(huì)輪到自己更多地分擔(dān)改革成本，因而那時(shí)他們的預(yù)期收益未必會(huì)超過預(yù)期成本，也就是說未必有凈收益，他們由于害怕進(jìn)一步的改革會(huì)觸動(dòng)他們的既得利益而變得保守起來。正是導(dǎo)因于此，包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的壟斷性行業(yè)是我國經(jīng)濟(jì)改革最難啃的骨頭�，F(xiàn)在出現(xiàn)了一點(diǎn)困難和混亂，就已經(jīng)有一批人積極地否定衛(wèi)生改革“市場化”的方向了。這表面上憂國憂民，但實(shí)際上維護(hù)的可能是壟斷利益集團(tuán)的利益。我國衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問題并不簡單地導(dǎo)源于“市場化”，而是我國權(quán)力壟斷市場，醫(yī)藥利益集團(tuán)和權(quán)貴集團(tuán)共謀的結(jié)果。

　　５出路與前景：建立各階層權(quán)利均衡的公正改革模式

　　基于麥迪遜提出的利益集團(tuán)之間“遏制與平衡”的理念，筆者認(rèn)為，依靠一個(gè)利益集團(tuán)的“野心”與另一些利益集團(tuán)的“自私傾向”相互對(duì)立的辦法來使“利益集團(tuán)的禍害”受到遏制,建立各階層權(quán)利均衡的公正改革模式是可行的。因此，如何在有利益矛盾的主體之間構(gòu)建起平等的話語表達(dá)權(quán)與利益調(diào)整的機(jī)制，既避免專制主義又克服無政府主義，就顯得尤為重要，而以多元制衡為基本特征的利益集團(tuán)正好能夠發(fā)揮這樣的作用。就目前中國經(jīng)濟(jì)生活中存在的現(xiàn)實(shí)現(xiàn)象而言，利益集團(tuán)的存在也是一個(gè)不爭的事實(shí)。利益集團(tuán)的主要問題不是它們是否存在，而是它們是否做得過分。

可以認(rèn)為：公立醫(yī)院之弊，其要害在于“權(quán)力和市場結(jié)合的雙重壟斷” ，即壟斷權(quán)力失去了政府和市場力量的制約；
救治之道，在于“分權(quán)和制衡” ，即建立國有醫(yī)院內(nèi)部和外部的權(quán)力“制衡”機(jī)制。這其中既包括對(duì)經(jīng)營者及其團(tuán)隊(duì)的制衡，也包括對(duì)權(quán)力利益集團(tuán)及社會(huì)其它利益集團(tuán)的制衡等等。為此應(yīng)在以下幾個(gè)方面做出努力：

　　5.1推進(jìn)政治體制改革，強(qiáng)化政府的中立立場，抑制利益集團(tuán)的影響。公立醫(yī)院的改革涉及人民的生存權(quán)，因此比國有企業(yè)具有更大的政治敏感性。如果不公正的改革嚴(yán)重?fù)p害了人民的利益，其的帶來的政治后果可能要比國有企業(yè)的改革要嚴(yán)重得多。因此，在這個(gè)問題上不能不謹(jǐn)慎！正如許多后發(fā)展國家（例如南美一些國家和最近的墨西哥）現(xiàn)代化歷史所表明的那樣，由“軟政權(quán)”與分利集團(tuán)化相互作用而形成的社會(huì)無序化狀態(tài)，和由此引起的社會(huì)普遍不滿心態(tài)，恰恰是形形色色的政治浪漫主義與政治激進(jìn)主義得以滋育和擴(kuò)張的溫床。這種社會(huì)不滿并不是由于現(xiàn)代化不曾起步而引起，而是因?yàn)槿狈��?qiáng)有力的對(duì)現(xiàn)代化過程的宏觀整合能力而引起。

　　發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個(gè)“隧道理論”認(rèn)為公眾對(duì)社會(huì)的不公平會(huì)有一個(gè)容忍程度，超過了這個(gè)程度就會(huì)對(duì)國民經(jīng)濟(jì)的增長不利。既然中國的衛(wèi)生改革目前乃至今后一段時(shí)間仍然是以政府推動(dòng)為主，政府就應(yīng)當(dāng)改進(jìn)自己的工作，提高本身的判斷能力，尋求更好的制度約束自己。此外，還要增強(qiáng)政府的外在約束，從而能夠更加有效地約束政府的自利行為。這就涉及到一個(gè)政治改革的問題，使更多的參與者參與決策，包括培養(yǎng)和鼓勵(lì)原先沒有發(fā)言權(quán)的公眾來約束政府的行為。從這個(gè)角度講，郎咸平的“矯枉過正”的做法是有效率的，因?yàn)榫瓦@個(gè)問題展開如此熱烈的討論，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　已經(jīng)給政府很強(qiáng)的刺激信號(hào)。

　　公立醫(yī)院要“的確代表民眾利益”，要“讓政府舉辦的公立醫(yī)院成為真正的公立醫(yī)院”。下一步城市醫(yī)療改革的重點(diǎn)應(yīng)放在調(diào)整醫(yī)療資源配置、強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、明確政府責(zé)任、改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制等側(cè)重于政府干預(yù)的手段上來。

　　5.2培養(yǎng)新興醫(yī)院組織，降低社會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的依賴程度。張宇燕、何帆等認(rèn)為：“新興組織的出現(xiàn)可能是打破舊有“分利集團(tuán)”的一種有效辦法�！盵18]。奧爾森指出，在一般情況下，社會(huì)中的特殊利益組織或集團(tuán)會(huì)降低社會(huì)效率和總收入，并使政治生活中的分歧加劇。在他提出的消除分利集團(tuán)的諸種設(shè)想中，有兩種與過渡經(jīng)濟(jì)最為相宜：奧爾森談到，采取劇烈變動(dòng)的措施并促使經(jīng)濟(jì)高速增長（改革），或是從在封閉的體系之外引入自由貿(mào)易（開放），都能有助于削弱分利集團(tuán)的影響。由此可見，改革和開放的一個(gè)主要作用就是在舊體制之外培育出了新興組織，而經(jīng)驗(yàn)研究表明，新興組織形成壟斷的可能性要小得多。利用新興組織打破“分利集團(tuán)”，意味著從某種意義上講，新興組織在轉(zhuǎn)軌時(shí)期可能會(huì)為國家的改革提供新的合法性支持。

　　從整體的趨勢(shì)上看，這種改革的結(jié)果可能會(huì)比較好。因?yàn)楣�立醫(yī)院的先天弊端，隨著公立醫(yī)院在市場競爭中逐步走下坡路，其在人們心中的重要性會(huì)不斷減弱，而且越是隨著時(shí)間的推移，人們對(duì)公立醫(yī)院的依賴程度越低，這時(shí)進(jìn)行的公立醫(yī)院改革，所造成的社會(huì)成本，無疑就相對(duì)比較低了。所以從社會(huì)成本的角度分析，現(xiàn)在激進(jìn)的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是難以成功的。

　　5.3建構(gòu)各階層平等參與的制度平臺(tái)，扶持患者權(quán)利保障組織,注重改革的公正性。從以前幾乎沒有失利者的改革到現(xiàn)在的失利者出現(xiàn)的改革，公正性問題要特別關(guān)注。我國現(xiàn)行的改革制度是脫胎于原有的權(quán)力結(jié)構(gòu)框架的，中國的改革在既定的權(quán)力結(jié)構(gòu)之下進(jìn)行，少數(shù)人掌控了資源配置的權(quán)利，在這種情況下，要實(shí)現(xiàn)公平是異常艱難的。因?yàn)樗�有的政策措施都是由這些政治、經(jīng)濟(jì)和知識(shí)精英制定的，而這些人又不可避免的有自利的傾向，在正常情況下，他們會(huì)保障自己的既得利益。所以，在既定的權(quán)力結(jié)構(gòu)框架下進(jìn)行改良，是很難做到公平的。在現(xiàn)有的權(quán)力結(jié)構(gòu)下，改革有其必然性，但規(guī)則不能由內(nèi)部人制定，利益應(yīng)當(dāng)是公眾、政府、醫(yī)院經(jīng)營者和醫(yī)務(wù)人員等多方共同博弈、公平參與的結(jié)果。在各種合法的利益集團(tuán)面前，政府需要提供的是制度平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)利益表達(dá)、博弈、調(diào)控的制度化，提供開放的合法利益表達(dá)渠道，讓各種力量在相互博弈和溝通中達(dá)成共識(shí)。因此，在改革中引入各階層的平等參與，立法先行并扶持患者權(quán)利保障組織具有深遠(yuǎn)的意義。

　　Interest Group game and the Failure of Reform of Property Rights of Public Hospitals

　　Wang Qianqiang

　　Abstract: Reform means not only the abandon of the obsolete planned economic system but also weighty adjustments in the structure of interests of social classes. It goes without saying that influential interest groups have been formed nowadays in the Medicare sector. Such groups have largely controlled and squeezed their play in all the reorganization schemes concerning property rights. This article analyzed the new and existing interest groups in China’s Medicare sector and their influences on routing and performances of the reform by means of the theories and methods of interest groups. Results have showed that the drawbacks of the existing reform schemes lie in the lack of equity and fairness. It is pointed out that the neutral role and more social responsibilities of the government should be strengthened and a system where all interest groups are equally allowed to participate established for to create an all win situation for the common interests and consensus of various groups.

　　Key words: Interest groups property right reform equity all win

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　　[17]著名福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家卡爾多認(rèn)為，“任何潛在的變動(dòng)都要受到以下的測驗(yàn)：要問所有因革新結(jié)果受到有害影響的人，認(rèn)為革新給他們帶來的不便最低要有多少貨幣的補(bǔ)償。同樣，也要問所有因革新獲得的人，估計(jì)最高愿意讓出多少錢而又不放棄已得的利益。只要后者的總和大于前者的總和，就可斷定這是社會(huì)合意的革新”。這被稱為改革過程中利益再分配的“卡爾多標(biāo)準(zhǔn)”。參見鮑莫爾的《福利經(jīng)濟(jì)與國家理論》，商務(wù)印書館，1982.124.

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　　作者簡介:王前強(qiáng)(1969----),男,廣西醫(yī)科大學(xué)人文社科部教師,廣西衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長。研究方向：制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

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