朱恒鵬：藥品定價扭曲與醫(yī)療改革困境

　　朱恒鵬：我們最近一直在討論農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題，這就會涉及到醫(yī)療費用，大家就開始關(guān)心藥價問題。于是我們就想了解一下，藥價為什么這么高，整個藥價的實際形成機制是什么。我們要看關(guān)于藥價的政策即顯規(guī)則，但是也要看藥價的實際的形成機制。我就此做了一些研究，這是我首次進入與醫(yī)療有關(guān)的領(lǐng)域。在此之前，我都是研究企業(yè)和產(chǎn)業(yè)。這個題目和農(nóng)民工保障相比，更傾向于用微觀經(jīng)濟學的理論，這也是研究企業(yè)和產(chǎn)業(yè)的方法。整個報告做下來，零零散散大概化了30個月�，F(xiàn)在我已經(jīng)萬成了初稿，今天就簡要地給大家匯報一下我的基本思路。

　　現(xiàn)在大家都說藥價高，我們就要找到其中的原因。從理論上看，如果一個市場是競爭性的，。在這個市場上長期維持的某個價格，大致就應(yīng)該是等于供給價格。如果一個市場上競爭足夠充分，就不會有超額利潤。如果在競爭性的市場下 大家還覺得要藥店太高的話，只能解釋為它的成本高。高利潤能長期維持，這往往是壟斷的結(jié)果。我從兩個角度來討論這個問題。一是醫(yī)方的成本到底高不高，二是醫(yī)藥的流通環(huán)節(jié)。

　　盡管近幾年中國的藥品流通模式比較受人關(guān)注，而且研究這個的論文也很多，但是現(xiàn)在這個模式還是沒有太多特殊性。政府和老百姓都認為醫(yī)藥是特殊的商品，國家政策也體現(xiàn)著這個藥品的特殊性。醫(yī)藥和煙草有點類似，也是計劃經(jīng)濟退出最晚的市場之一。到80年代后期，醫(yī)藥還是政府定價，這時很多其它的商品的價格已經(jīng)逐步放開了。醫(yī)藥行業(yè)從制造、批發(fā)到零售的資質(zhì)要求也是比較高的。但是我們國家存在這么一個問題，政策上規(guī)定得很嚴，但實際操作卻很松。盡管國家對藥品的生產(chǎn)的資質(zhì)要求嚴格，但是我國的藥廠卻有超過6000家之多。其中75％是中小藥廠，年產(chǎn)值只有幾億。在我調(diào)查的5家藥廠中，除了揚子江制藥有接近百億的年產(chǎn)值，2家在20億左右，另兩家則在十億以下。所以我們可以看出，國家對藥廠資質(zhì)的實際管理是比較松的。批發(fā)商方面，雖然有對儲存條件的特殊要求，但是我們的藥品批發(fā)企業(yè)卻有16000多家，比批發(fā)礦泉水的少不了多少。盡管國家政策規(guī)定上對這個行業(yè)要求比較嚴，但事實上這個市場比較混亂，和自由市場沒有太大的差距。

　　傳統(tǒng)的基本流通模式是在計劃經(jīng)濟時代形成的。制藥企業(yè)受國家控制，國家按大行政區(qū)劃建立一級批發(fā)站，省市級建立二級批發(fā)站，地區(qū)縣建立三級批發(fā)站。在整個80年代中后期之前、計劃經(jīng)濟時代，幾乎所有商品的流通都是按照這個模式。利用這個模式流通的醫(yī)藥也仍然在市場上占有相當大的比重，是普藥類的藥品，面世時間已經(jīng)較長，療效被公認，價格較低。比如青霉素類藥品中的頭孢拉定，阿莫西林基本上都是通過這樣的環(huán)節(jié)下來的。這個模式中不需要醫(yī)療代表，80年代后期國家放松流通行業(yè)，藥店、醫(yī)院甚至可以直接去藥廠進貨。但是醫(yī)院到藥廠直接進貨的，今天依然很少。直接從藥廠意味著終端銷售規(guī)模必須足夠大，規(guī)模大的醫(yī)院卻不使用這個流通模式。我們來看醫(yī)院使用的另一種流通模式，藥品由批發(fā)商來儲存和運輸，但是藥品不由批發(fā)商來推銷，而是通過醫(yī)療公司的醫(yī)藥代表。這種主要是新藥和特藥，屬高價藥，必須由醫(yī)藥代表面對面地針對個人進行藥品推薦。這里面交易中需要給醫(yī)生和醫(yī)院支付回扣，是面對面的交易。代理公司先要說服醫(yī)院進這種藥，然后要讓醫(yī)生給病人多開這樣的藥。所以前期的藥品推銷、合同簽訂以及后期收款都是代理公司完成的。批發(fā)商就是運輸貨物而已。新藥要到藥檢局審批，再到發(fā)改委獲得定價權(quán)。在國內(nèi)，這些藥層出不窮，但是實際上所謂的新藥基本上都是新瓶裝舊酒。比如從0.25毫克的變成0.5毫克的，從注射的改為口服的。為什么有了這些變動都可以被批為新藥呢，后面我會提到，這和我國的這個行業(yè)的管制模式有關(guān)。這是兩種主要的流通模式，今天仍然占據(jù)著國內(nèi)藥品流通模式的70％。

　　從90年代初期開始出現(xiàn)新的流通模式。藥廠開始到集貿(mào)市場上賣藥，大醫(yī)院和批發(fā)商去集貿(mào)市場上去買。一手交錢一手交貨，風險比較小。這個現(xiàn)象出現(xiàn)是由于我國90年代初期的三角債現(xiàn)象十分嚴重，藥廠和批發(fā)市場收不回款，所以就創(chuàng)新出這么一個模式。這種流通模式的優(yōu)勢在于中間環(huán)節(jié)少、成本低，但是壞處卻是帶來了大量的假冒偽劣產(chǎn)品。2000年在國家經(jīng)貿(mào)委放開流通管制、民營和外資進入這個領(lǐng)域后，僅用3年就出現(xiàn)了新的模式。這個模式很簡單，模仿的蘇寧和國美。九州通就是其中規(guī)模最大的，它在全國劃定幾個區(qū)域，分別建立物流配送中心，然后在各地有連鎖店。蘇寧、國美只負責給自己的連鎖店供貨，但是九州通還會給各地的其它小型批發(fā)商和醫(yī)院送藥。配送中心在各地區(qū)收集需求信息，反饋給總的控制中心。九州通和全國很多制藥企業(yè)有穩(wěn)定的供貨關(guān)系，需求信息一呈上來，就可以和制藥廠簽合同。制藥廠立刻按照要求，向它的各地物流配送中心供貨。這個過程快到幾百萬的訂單，能夠在當天完成。這是前兩種傳統(tǒng)的模式無法做到的，哪怕是五、六百萬的小貨，也得七天、半個月。在以前的藥廠、批發(fā)商、醫(yī)院這三道環(huán)節(jié)中貨款一直是大問題。藥廠在其中的地位是很低的，先供貨之后能否拿到現(xiàn)錢是個問題。新的模式的好處是，雖然制藥廠售出藥品的價格低一點，但是可以拿到現(xiàn)錢。九州通的優(yōu)勢和蘇寧、國美基本一樣，就是靠低的批發(fā)價、物流配送成本、管理倉儲成本來達到較低的價格。由于九州通已經(jīng)打出了品牌、，建立了穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)，它不再走低價策略而是要穩(wěn)定價格。九州通現(xiàn)在是通過穩(wěn)定藥品的高價賺取更大的利潤，蘇寧和國美也是這樣的。當年蘇寧、國美是通過壓彩電廠的價格來降批發(fā)價，賺取微薄的利潤�，F(xiàn)在蘇寧、國美已經(jīng)開始改變策略，它們和彩電行業(yè)的關(guān)系更加融洽，幫助制造商維持其想在市場上維持的價位，當然也要賺取更大的利潤。國美當年為了降價曾經(jīng)和格力產(chǎn)生過沖突，格力堅持自己優(yōu)質(zhì)高價的形象不愿降價，而國美就是走低價多銷的路線。最初九州通的模式和國美相似，現(xiàn)在它也開始走這個路子。這個模式的好處在于批發(fā)環(huán)節(jié)少、信息傳遞快、成本低。盡管是現(xiàn)款現(xiàn)付，但是資金流轉(zhuǎn)速度是傳統(tǒng)模式中的三倍，所以實際占用的資金并不多。但這種模式在我國受到醫(yī)療體制弊端的約束，不容易發(fā)展起來。因為現(xiàn)在它的終端銷售只能走向藥店和民營醫(yī)院，公立醫(yī)院則不從這里進貨。它的進貨方式是不要醫(yī)藥代表的，這樣就沒法拿回扣。公立醫(yī)院拿不了回扣就不會從那里進貨，但是如果有了醫(yī)藥代表，整個成本就會高很多。這四種模式中，傳統(tǒng)的占70％，原因是公立醫(yī)院占主體。公立醫(yī)院控制醫(yī)藥銷售額的80％，只要公立醫(yī)院不接受后面那兩種模式，這兩個模式就發(fā)展不起來，但九州通的發(fā)展模式應(yīng)該是大勢所趨。集貿(mào)市場的流通模式由于不能有效地防止假冒偽劣，所以存在較大弊端。九州通則不然，它會有嚴格的經(jīng)營資質(zhì)，要是賣假藥對自己的信譽也是毀滅性的打擊。集貿(mào)市場不擔心這個，它本身就沒有一個主體。

　　下面看一下我國的藥品價格是怎么確定的。我只談藥品價格，不談?wù)�府對藥品生產(chǎn)資質(zhì)即類似于美國FDA（聯(lián)邦藥品管理局）的管制模式。FDA管的藥品質(zhì)量，我們這里談的是政府如何管理藥價。藥品定價政策也是幾經(jīng)周折。80年代后期前是政府定價，90年代中期曾短暫放開過一段時間，藥價漲得很快，所以政府又把藥價重新納入發(fā)改委的管理之內(nèi)。和過去不一樣的是，現(xiàn)在不再明確規(guī)定某個價格，而是確定最高零售價。我們政府有藥品定價目錄，里面大概有2400多種藥，按品種算只占總類型的20％，按銷售額算則占總規(guī)模的80％。這些藥品政府都定出最高零售價，定價原則就是順價加價法。先搜集企業(yè)的平均生產(chǎn)成本的信息，根據(jù)平均生產(chǎn)成本加一個10％到20％合理的利潤。藥的生產(chǎn)成本5塊，賣給患者6塊，一般老百姓聽起來，這個定價法是可取的。但問題是它核不準企業(yè)的生產(chǎn)成本。核算成本的方法很簡單，讓藥廠報同時主管部門下去調(diào)研。藥廠肯定不會低報，普遍是會報真實成本的五到幾十倍。比如一種藥的生產(chǎn)成本幾分錢卻被報成幾塊錢。就算主管部門會卡，但是上有政策下有對策。這么6000多家企業(yè)，發(fā)改委肯定無法得到準確的信息，于是就按主管部門報上的價格加價，這樣就導致市場的流通價普遍低于政府的定價。政府定出的價格沒有多大意義。國務(wù)院研究室曾經(jīng)提出一個建議，藥參考市場價格制定政府價格。我覺得這個建議很荒唐，既然有市場價格，何必要參考市場價格制定政府價格。這是一些政府界定價格的方法，包括進口藥也都是這種定價方式。

　　我上面說的醫(yī)保目錄內(nèi)的，處方藥一般都在這個目錄內(nèi)。醫(yī)保目錄外的，企業(yè)自己定價，但是要報物價部門。關(guān)于單獨定價，2000年國家發(fā)改委出臺了一個政策，明確規(guī)定比較好的藥可以向發(fā)改委申報，就可以不和其它藥在同一個價格檔次上。我們國內(nèi)一種要都是多家企業(yè)生產(chǎn)，很少有一種要只有一家藥廠生產(chǎn)的。這個和國際上大藥廠不一樣，它們都是壟斷某些藥品的生產(chǎn)的。我們國家一種藥品，少則七八十家生產(chǎn)，最作的一種藥品有八百多家生產(chǎn)。國家發(fā)改委界定的價格對某種類型的產(chǎn)品是統(tǒng)一的，比如對頭孢拉定規(guī)定最高不能超過多少錢。但是如果你能證明自己生產(chǎn)的頭孢拉定比別家的好，發(fā)改委也認同了，那這家廠商就可以單獨定價，價格要明顯高于普通藥價，規(guī)定的是不低于普通藥價的60％。政府覺得是優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，新藥和特藥享受單獨定價。我們國家的新藥分為五類，前兩類和美國確定的新藥標準基本一樣，后三類其實都是仿制藥也就是改變劑量和給藥方式都可以算。國內(nèi)的藥廠生產(chǎn)出的新藥基本上都是后三類，前兩類藥它們開發(fā)不起，那是動輒上億美元的開發(fā)費用。單獨定價中的關(guān)于新藥的漏洞就給藥廠很多空子。為了給回扣，藥廠需要把價格定得很高。老百姓可以看到，政府每降一次價，就是把一些低價藥擠出市場。某個藥的價格過低無法給出回扣的時候，醫(yī)院就不再愿意進這個藥，醫(yī)院不賣那這個藥就死了。四川一個藥廠老總說過，為了讓老百姓少花錢看病，千萬別再給藥降價。只要一降價，低價藥就被擠出去。為了高價，就必須把老藥扮成新藥，樸實的藥廠就是改變劑型或者改變給藥方式。一般和大學的教職醫(yī)院合作，幾百萬就能拿下來。這是研發(fā)新藥，然后就是申報新藥。按照政策規(guī)定，申報也就是需要幾萬塊錢，但是我走訪了幾家藥廠。都說沒有幾百萬申報是拿不下來的。如果申報了新藥，就要去發(fā)改委獲得單獨定價權(quán)，這又要花費幾百萬美金。獲得單獨定價權(quán)后，藥價就可以定得很高了，這個政策漏洞很大。

　　另外，國家規(guī)定從2003年開始，醫(yī)院進藥要進行集中招標采購。當時的文件說得很清楚，藥品批發(fā)要在陽光下操作，一方面為了減少腐敗，另一方面為了抑止藥價上升。當時規(guī)定，中標價加上一定的醫(yī)院加價，就是零售價。比如中標價是10塊，國家規(guī)定的加價15％，那么醫(yī)院的該藥售價就不能超過15％。中標價低或者加價幅度小都能使藥品價格降下來，但是實行到第四年藥廠忍受不了了。13個藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)合給國務(wù)院寫過一封請愿書，要求取消集中招標采購，因為這樣的機制使得藥廠的負擔很重。集中招標采購規(guī)定招標主體是醫(yī)院，但各級政府部門卻把招標采購權(quán)拿到自己手里，由衛(wèi)生局成立招標辦來控制這個過程。原來藥廠把藥賣到醫(yī)院只需要公關(guān)醫(yī)院院長就行，但是現(xiàn)在卻從衛(wèi)生局長到招標辦主任都需要公關(guān)。政府打通了，醫(yī)院還是需要重新疏通，因為政府只是給予進入醫(yī)院的資格，并不規(guī)定醫(yī)院必須進這個藥。沒有招標資格進不了醫(yī)院，但是中了標也不一定會進醫(yī)院，藥廠需要公關(guān)的環(huán)節(jié)增多了。招標中還出現(xiàn)一個奇怪的現(xiàn)象，中標價比原來的市場價還高。后面我們會談到，這可能與醫(yī)院的體制有關(guān)，只要中標價很低，醫(yī)院肯定不進。這么一來，藥廠的負擔更重了。

　　實質(zhì)的藥價形成過程比這個復雜。首先是研發(fā)成本，它在國際藥廠中屬于較大的成本，但是在我國藥廠的實際成本中占比例很小。在我國醫(yī)藥行業(yè)的研發(fā)成本是眾多行業(yè)中最高的之一，藥廠的研發(fā)投入每年占銷售額的3％到5％。這與需要出新藥有關(guān)，出新藥必須有臨床測試，這是必須掏錢的。但按照零售價來算的話，我調(diào)查的這幾個廠也都承認，研發(fā)成本就占零售價格的1％到2％。銷售費用往往大于生產(chǎn)成本，在其兩倍左右。國家規(guī)定，藥廠的利潤大約是15％左右，批發(fā)環(huán)節(jié)加價不能超過10％，醫(yī)療銷售機構(gòu)加價不多于15％�；乜蹌t是看行規(guī)，依據(jù)藥品種類而定，下面我會給出數(shù)據(jù)。拿回扣的人中有一些，他們的工作是把每個醫(yī)生每月開了哪些藥統(tǒng)計出來，然后把這個結(jié)果給醫(yī)藥代表，讓其根據(jù)醫(yī)生開的藥給回扣。這些人就相當于當年生產(chǎn)小組的記分員，沒有這個環(huán)節(jié)你就無法了解醫(yī)生是怎么開藥的，也就沒辦法給回扣了。(點擊此處閱讀下一頁)

　　根據(jù)銷售額給回扣，所以這里也是按勞分配。這個工作行內(nèi)叫統(tǒng)方，工作內(nèi)容很簡單，初中生就能做。但是由于可以拿回扣，收入又不錯，在醫(yī)院可以干這個工作的都是要有背景的。在我國醫(yī)藥分離根本做不到，醫(yī)藥在國內(nèi)算是強勢利益集團。能在藥方工作的是業(yè)務(wù)骨干、藥劑師。另一類就是什么活都不能干，但是有背景的人。我們國家這樣的地方還有稅務(wù)局，那里20％是大學生干工作，剩余80％拿錢的都是干部子弟。拿回扣的還有庫管員，他主要是可以撒謊說甲廠的藥沒了，乙廠的藥還有。財務(wù)處的人拿回扣則是因為一般先給藥品后付錢，要是財務(wù)處的人拿不到回扣他可以拖延貨款。競標差價在毛澤東時代就規(guī)定為15％，即醫(yī)院賣藥可以在批發(fā)價上加15％。醫(yī)院可以把售藥營利作為一個經(jīng)濟來源。對于牟利的管制政府還出臺了更細的政策，原則上批發(fā)價低的差價率高一點，批發(fā)價高的差價率低一點。10塊錢的藥品可能有30％的差價，100塊的則只能加20％，好像超過600加價就不能超過10％。這種政策是不鼓勵醫(yī)院進高價藥，但事實上卻沒起到什么效果。醫(yī)院的回扣有兩種，一種是明扣一種是暗扣。明扣是公開的，在財務(wù)報表中列示，國家也允許，形成了醫(yī)院的合法營利。對于醫(yī)院來講，他們既想拿明扣又不想把中標價壓下去。中標價是100它能拿15，中標價是80則只能拿12。又想保留20塊，又不想加價減少，明扣是最好的。事先醫(yī)院給藥廠100然后藥廠返醫(yī)院20，不這樣明扣就沒有存在的價值了。暗扣是雙方悄悄商量的，國家政策不允許也不讓大家知道。醫(yī)院既想有更多營利又不想大家知道，同時又不愿意招標價太低導致加價降低。藥廠是弱勢一方，醫(yī)院的要求它們盡量滿足，另外要是中標價太低就會暴露真實成本，所以就出現(xiàn)暗扣。如果某種藥品的生產(chǎn)商家多，那么廠商的暗扣就給得多，如果生產(chǎn)廠家少則暗扣也給得少，入過生產(chǎn)某種藥的廠家只有一個，不給醫(yī)院暗扣醫(yī)院還是得進。從這個角度看，醫(yī)藥流通行業(yè)很符合市場經(jīng)濟的典型特征。誰的市場能力高誰的談判條件就硬。我曾經(jīng)去過南京的中國藥科大學，和他們的商學院的學者就這個比例討論了兩天。新藥特藥的價格中有50％以上是被醫(yī)院拿走了，這就成了醫(yī)生和其它的醫(yī)院工作人員的收益。所以藥的利潤是很高的，但是藥廠拿到的卻比較少。我們國家藥廠的凈利率連續(xù)五年在8％以下，在全國十來個大型行業(yè)中，它的利潤率排名倒數(shù)第二，30％的藥廠虧損。在零售價中，藥廠實際拿到的利潤也就占價格的30％。在出售價格中，藥廠的的生產(chǎn)成本占10％，收入高一點占生產(chǎn)成本的兩三遍。批發(fā)環(huán)節(jié)大利潤很低，你別看有16000多家，他們賺取的利潤也就5％左右。整個醫(yī)藥銷售的大部分所得都被醫(yī)院拿走了，按國家公布的數(shù)字利益，醫(yī)院藥增拿走醫(yī)藥銷售的2/3以上。藥店的作用我就不講了。藥價有很明顯的地區(qū)分布，北京、上海、廣州等大城市的大醫(yī)院基本上是用進口藥、合資藥，價格是最高的。

原因很簡單，大城市的醫(yī)保做得比較好可以公費報銷。二級城市就是像濟南、鄭州、長春等省會城市。它們生產(chǎn)的單獨定價的藥品比一般類定價但比普通藥價高。藥品銷售的地區(qū)的分布，既不是根據(jù)患者的需要也不是根據(jù)藥品使用的生命周期。這里藥品和某個技術(shù)一樣也有生命周期，比如人們吃青霉素比較多了現(xiàn)在青霉素就不怎么管用了。藥品的銷售地區(qū)的劃分完全是靠支付能力。對能掏高價的地區(qū)，批發(fā)商就不會讓低價藥在這個地區(qū)的市場存在，從而消費者買不到低價藥。所以盡管現(xiàn)在不少人吃青霉素也管用，但是現(xiàn)在在北京是見不到青霉素的。如果你掏不起高價，那就給你低價，這和壟斷企業(yè)的差別定價是一樣的。

　　在上面我們基本上就對現(xiàn)象進行了描述，我們再看看為什么藥價這么高。在生產(chǎn)和流通方面，我也在調(diào)查中重點了解了這個環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)和流通的高成本對藥價有推動作用，但是作用不大。生產(chǎn)流通的成本為什么會高，凡是地方企業(yè)占主體的市場都是這個特征。企業(yè)多，包不住，環(huán)節(jié)多，除了醫(yī)藥是這樣還有其它一些也是這樣。藥廠開工不到一半，三分之一虧損，這在我國長期存在。說起來在市場經(jīng)濟條件下，這種情況是不應(yīng)該出現(xiàn)的。我以前問過，為什么不通過兼并收購的方式來擴大生產(chǎn)能力，而往往是直接興建一個車間？普遍的回答是，兼并一個企業(yè)比興建一個企業(yè)的成本要高。特別是國有企業(yè)職工的問題，太麻煩了。所以相當一部分藥廠如果需要擴大生產(chǎn)能力就自己建車間而不是兼并。藥物的先進性不體現(xiàn)在生產(chǎn)設(shè)備上而是在藥品上，生產(chǎn)設(shè)備各廠都是差不多的。兼并不了的話企業(yè)就要維持，我們國內(nèi)很多其它行業(yè)都有這個特征。

　　下面我們講醫(yī)療體制的問題。最開始我們講過，藥價高的原因可能有兩個，一是成本高，二是市場結(jié)構(gòu)缺乏競爭。我國由于沒有太多研發(fā)成本，第一個應(yīng)該不是主要原因，去年東盛的老總講“藥品不能當饅頭”賣引來網(wǎng)上一片罵聲。實際上，藥品的生產(chǎn)成本真的和饅頭差不多。唯一的區(qū)別是藥的風險大會產(chǎn)生一些成本，但是其原料和輔料的成本不高于饅頭。剩下的藥價高的原因就是市場結(jié)構(gòu)了。下面我們就談?wù)劄槭裁词袌鼋Y(jié)構(gòu)會缺乏競爭呢？

　　國內(nèi)醫(yī)藥需求有一個現(xiàn)象，價格越高的藥約好賣。一般的商品不是這樣的，一般商品漲價銷售量會減少，降價則銷售量增加。藥品則相反，漲價的銷售量增加，降價的銷售量下降。為什么會出現(xiàn)這種扭曲的現(xiàn)象呢？醫(yī)療畢竟和其它行業(yè)不太一樣。醫(yī)療行業(yè)有一個特點是信息不對稱。雖然大家都知道醫(yī)療行業(yè)有信息不對稱，但是其程度比其它行業(yè)的要嚴重得多。比如我們?nèi)ベI轎車可能對這個不是很在行，但是轎車有它整齊劃一的規(guī)格標準。就算顧客不懂轎車，商家要蒙騙還是比較困難的。醫(yī)藥服務(wù)根本不可能形成整齊劃一的標準。不可能大家來看病，只要是這種病，都是一個治療方法。同一個患者不同的醫(yī)生診斷是不一樣的，同一個醫(yī)生在不同的時期診斷也是不一樣的。往往兩個醫(yī)生診斷不一樣，一個醫(yī)生卻不能說另一個醫(yī)生的診斷就是錯的。這個行當?shù)男畔⒉粚ΨQ特別嚴重，主要是由于在其它行當盡管存在信息不對稱消費的決策者仍然是消費者，醫(yī)療行業(yè)決策者卻是賣方。買不買這部車是你自己說了算，但是用不用這個藥卻是醫(yī)生說了算，盡管你掏錢但是卻說了不算。醫(yī)生可以利用其角色，讓患者不需要吃藥的也吃藥，只要吃一盒的讓人家吃兩盒，這就是供給運作需求。這是第一個特征，即醫(yī)生本來就有讓病人多花錢的能力。因為病人不知道自己需要用哪個藥，所以醫(yī)生有讓病人買高價藥或者多買藥的能力。醫(yī)療行業(yè)的另一個特點是需求缺乏價格彈性，因為我們生了病就需要看醫(yī)生。但是缺乏價格彈性不一定導致高價格，比如對食品的需求也缺乏彈性，可是由于食品供應(yīng)商之間的競爭，食品的價格就無法太高。所以缺乏價格彈性如果不伴隨壟斷性的市場并不造成對消費者的多大傷害。一旦存在壟斷，缺乏價格彈性就會賦予醫(yī)院很大的抬價能力。反正得病了就要吃這個藥，一百塊錢給你你得買，一萬塊錢給你你也得買。由于沒有競爭對手，所以就能行得通。國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的兩個特征就是需求缺乏彈性和信息不對稱。一旦遇到壟斷的市場結(jié)構(gòu)，這兩個特征就會導致價格扭曲。我國政府的對此行業(yè)的管制就恰恰給了醫(yī)院壟斷地位，國家出臺的藥品分類管理明確規(guī)定處方藥只能由醫(yī)院賣。在我國，公立醫(yī)院控制近50％的醫(yī)療市場。一方面處方藥只有醫(yī)院能賣，另一方面不管公費醫(yī)療還是醫(yī)保必須到醫(yī)院去。所以現(xiàn)在醫(yī)院賣80％的藥，一個是有些藥只能去醫(yī)院買，另一個是想報銷也只能去醫(yī)院，醫(yī)院由此獲得壟斷權(quán)。再者，醫(yī)療這個行業(yè)天生就有壟斷特征。醫(yī)療服務(wù)需要醫(yī)生的人力資本，醫(yī)生的人力資本具有自然壟斷的特性，故而難以形成平衡競爭。一方面我國的既有體制使得醫(yī)療行業(yè)的壟斷性大大增強，另一方面我國的醫(yī)療資源配置極為不合理。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向大城市的醫(yī)院集中，使得這些大醫(yī)院更加具有壟斷能力，因為要到那里看病就需要到那里買藥�？h級醫(yī)院藥價也比診所高，但是它們沒有較大的能力抬價。國內(nèi)相當一部分衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院基本上是入不敷出或者是在生死邊緣掙扎。這樣導致藥價高的基本是老百姓特別信任的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院。醫(yī)療體制中規(guī)定的是處方藥由醫(yī)生開，政府這樣做的目的是為了患者的安全，但這直接導致醫(yī)院的壟斷地位�，F(xiàn)在醫(yī)院是雙端壟斷者，一方面壟斷買方，另一方面壟斷賣方。它對藥廠說“處方藥你必須賣給我”，對患者說“處方藥你必須從我這里買”。所以醫(yī)院和藥廠相比，談判能力比較強，和患者相比談判能力更強。

　　好多人覺得藥價高是因為醫(yī)藥不分，我覺得這不是關(guān)鍵。醫(yī)院賣藥不可怕，可怕的是醫(yī)院致醫(yī)院不賣藥。后面我會講醫(yī)藥部分其實不會造成太大問題。醫(yī)院本身既能抬高藥價，也能抬高醫(yī)療服務(wù)價格。但我們國家相反，醫(yī)療服務(wù)價格被壓得很低，藥價沒壓住。

從政策上看，80年代后期政府出臺一系列政策。當時是這么講的，為了發(fā)展民族制藥業(yè)，根據(jù)市場調(diào)控適度放開醫(yī)藥價格。為了控制醫(yī)療費用，醫(yī)生的價格不放開。政策明確提到的理由是這樣的，但是醫(yī)生的價格沒放開有一個典型的原因，就是建國以來就政府就一直在壓知識分子的價格。腦子勞動的價格是被壓低的，而工人階級的地位被相對抬高。從毛澤東時代就形成這么一個體制，盡管知識分子是干活的，但是知識分子不當家。一直到現(xiàn)在醫(yī)院都是這樣的，醫(yī)院的干活的是醫(yī)務(wù)人員，但是當家者不是醫(yī)務(wù)人員。當然院長可能是醫(yī)生，但這不意味著就一定是知識分子當家。在醫(yī)院的醫(yī)生中，只有少部分大牛一級的談判能力較強。大部分的普通醫(yī)務(wù)人員是兢兢業(yè)業(yè)工作發(fā)言權(quán)卻不大。改革開放以后，國家財政撥款越來越少，不到10％。同時醫(yī)院治療收費又很低，但是醫(yī)院要運營下去，這就形成了問題。剛好政策允許賣藥賺錢，表面上政策很合理，你可以賣藥賺錢，但是最多只能加價15％、不能賺多，但實際上卻造成了一系列的后果。

　　這里說一下收益性管制的特征。國外關(guān)于這方面的文獻有說過，如果企業(yè)的利潤率不能自己決定，它們就會抬高成本。原先一塊錢干的事情，現(xiàn)在兩塊錢才干好。醫(yī)院就是這樣的，本來成本10的藥它們不定這么多，它們要定100塊，這樣可以加價15塊。這就是為什么藥價和需求的關(guān)系會比較奇怪。一種藥的出廠價格是10塊，另一種100塊，醫(yī)院更愿意賣后者因為后者的利潤多。這樣一來，藥價抬高醫(yī)院訂貨就多。醫(yī)院不擔心患者方面的問題，因為醫(yī)院進什么藥患者就得買什么藥。這就導致藥廠也很為難，即使成本低了它們也不能降價，因為一降價醫(yī)院就不進它們的藥了。這也是上面提到的招標價為什么往往更高的原因，就是藥廠和醫(yī)院形成了默契。藥廠給出一個較低中標價，醫(yī)院就可能選擇不進這個藥。國家規(guī)定，同類藥品至少要三家廠商中標，因為醫(yī)院需要有選擇權(quán)，而政府部門如果不給醫(yī)院選擇的余地這肯定是不合理的。比如都是抗生素類藥，誰的價格低醫(yī)院就不買誰的。這樣導致沒有藥廠在招標的時候敢把價格弄得太低。這種收益率管制表面上看是控制了藥價，但相反恰恰是抬高了藥價。

　　同樣，它也導致新藥特藥的最好賣，因為新藥特藥的價格高、利潤大、回扣大。這其中有一個兩難的問題。一方面必須允許醫(yī)院賣新藥特藥，要發(fā)展民族制藥業(yè)，新藥開發(fā)出來就不能不讓賣。醫(yī)院有不招標定新特藥的權(quán)利。對于醫(yī)院，既然可以定高價藥干嘛要定低價藥呢？當然，也得照顧到患者的支付能力。而北京、上海、廣州的大醫(yī)院不擔心患者的支付能力�，F(xiàn)在北京的大醫(yī)院已經(jīng)是人滿為患了，盡管藥價那么高還是有那么多患者排隊掛號，所以他們根本不擔心沒人買藥。公費醫(yī)療中有這么一個特權(quán)，全國各地的領(lǐng)導干部都到北京來看病。所以，醫(yī)院現(xiàn)在的雙端壟斷是抬高藥價的必要條件，國家的政策漏洞使得醫(yī)院開價合法。醫(yī)療行業(yè)的這兩個特征使得醫(yī)院的抬價能力大大提高。

　　這其中不難用經(jīng)濟學中一個結(jié)論理解，不管是一個社會還是一個組織，它更傾向于把資源引向利潤更高的產(chǎn)業(yè)。現(xiàn)在藥的利潤高，醫(yī)療服務(wù)的利潤低，所以醫(yī)院就把其主要精力放在如何賺錢上面。患者就反映，現(xiàn)在醫(yī)院一是盡可能給你開藥，二是盡可能讓你檢查。檢查費同樣是醫(yī)院賺錢的重要來源。如果不給你開藥也不給你檢查就把你治好了，那醫(yī)院就太虧了�，F(xiàn)在一個專家看病也不過是幾塊錢。好多病，醫(yī)生給你看看、囑咐兩句，你回家就能好。但是這樣醫(yī)院就真的光干為人民服務(wù)的事了，資源配置就不合理。一個一個專家看一個病平均8到10分鐘十四塊錢，大街上算命的利潤和這也差不多。所以，現(xiàn)在的醫(yī)院拼命地上大樓和設(shè)備。政府既不了解成本也不了解供求非要去定價，二十一次降價沒效果還不想想是否要改變策略。

　　新藥也是泛濫成災(zāi)。前兩年，光一年批準的新藥物就可以達到10006之多。(點擊此處閱讀下一頁)

　　美國批準的也就三四十種，我國卻有一萬多種。藥廠去藥檢局要幾百萬的公關(guān)費，去發(fā)改委又要幾百萬的公關(guān)費，所以我更懷疑他們維持這個政策的真實意圖。收益率管制引發(fā)的效果我們叫逆向替代。原本降價需求提高，抬價需求減少。但是收益率管制導致的是漲價需求提高，降價需求減少。集中招標采購盡一步擴大了政府的權(quán)力，增加了尋租。集中招標采購以后，醫(yī)藥代表的作用下降，藥廠必須有一個副總親自出馬打理這塊。以前對付醫(yī)生醫(yī)藥代表就可以，現(xiàn)在要對付衛(wèi)生局長，醫(yī)藥代表的規(guī)格就有點低。藥價為什么這么高呢？我覺得醫(yī)院在藥品流通環(huán)節(jié)中的雙端壟斷是根本原因。然后，醫(yī)療價格低為其帶來合理性、合法性。收益率管制意促使醫(yī)院競標高價位。對新藥特藥的單獨定價規(guī)定，為藥廠抬高藥價，醫(yī)院購銷高價藥提供了便利。這些原因都是政府干預造成了。那些3、4、5類新藥根本不能算新藥，1、2類新藥我國基本沒有。

　　最后談?wù)劷ㄗh。生產(chǎn)流通流通領(lǐng)域沒有特殊建議，我覺得只要放開管制、消除地方保護、允許藥廠和批發(fā)商公開競爭、兼并收購破產(chǎn)，這些問題就容易解決了。關(guān)鍵在競爭方面，要想改變藥價高的現(xiàn)狀就必須消除醫(yī)院的壟斷地位。如果一些藥只有到醫(yī)院才能買到，讓醫(yī)院降低藥價就是不太可能的。醫(yī)生開了處方，病人拿著處方去藥店買藥，這沒有多大危險。咱們國家為了用藥安全，不允許藥店賣處方藥。其實藥是標準化產(chǎn)品，不像以前重要需要藥店自己配。所以我覺得不讓藥店賣處方藥理由不太充分，當然現(xiàn)在也在逐步放開。另外，藥店買藥也應(yīng)該允許報銷，以消除醫(yī)院的壟斷地位。

　　還有一個，我們要大力發(fā)展民營醫(yī)院，放棄所有制歧視。民營醫(yī)院一般就沒有回扣，民營醫(yī)院的藥價不一定特別低。但是世界銀行就有報告，其中舉了幾個病種，在公立醫(yī)院的治療費用是一萬，民營醫(yī)院只有六千即公立醫(yī)院的60％。我在農(nóng)村做合作醫(yī)療調(diào)研時，也發(fā)現(xiàn)類似的問題。合作醫(yī)院的定點都是衛(wèi)生院。而農(nóng)民在自己村里的診所看定，也許只花三十就看好了。到衛(wèi)生院看，花了一百報了六十，自己花了四十，這就等于沒報銷。但是衛(wèi)生局管理合作醫(yī)療，肯定把定點醫(yī)院放在衛(wèi)生院。只有去衛(wèi)生院才能報銷，衛(wèi)生院就有壟斷權(quán)。我們調(diào)查了幾個貧困地區(qū)，合作醫(yī)療的資金不但不是不夠，而且是一直盈余的，農(nóng)民不來報。這其中還有一些原因，比如農(nóng)民跑幾十里去衛(wèi)生院不方便，另外我國規(guī)定的是先看病后報銷而很多農(nóng)民又交不起錢。這樣農(nóng)民就只能不看，當然就不報了。一住院要先交三千押金，農(nóng)民一看交不起就回家了。所以出現(xiàn)的現(xiàn)象是，富裕的農(nóng)民報銷的比例比貧困的高。合作醫(yī)療中的資金由政府補貼2/3，這其實是補貼富裕農(nóng)民。

　　處方則是一個小的技術(shù)性問題。要想拿回扣，醫(yī)生開藥不能開同通用名，必須開商品名。現(xiàn)在醫(yī)院的藥品至少有三種名字，一是化學成分名字，另一個是通用名，還有就是商品名。醫(yī)生開頭孢拉定不行，為了讓醫(yī)藥代表知道你開了什么藥，你必須開商品名，說清楚是開上海制藥廠的還是哈爾濱制藥廠的。醫(yī)生處方如何規(guī)范是一個技術(shù)型要求。

　　對于醫(yī)藥分離，從有報告專門提出至少已經(jīng)十年了，政府也有報告中提到。但是可以斷言，醫(yī)藥分離無法做到。醫(yī)藥分離的基本做法就是把藥房從醫(yī)院剝離出去，實際上就是裁員。我提到過的，在藥房工作的人是強勢利益集團，想讓這些人去社會上和其他人競爭這就是砸別人的飯碗，他們肯定不愿意。而且在我國，員工不是在單位拿的工資活不下去了，要想在這個單位裁員，沒有成功的。公立單位大家工資不會很高，但是也還可以，每次一裁員就會出問題。除了讓醫(yī)院去裁員不可行，裁掉藥房不讓醫(yī)院賣藥也不合理，因為病房是需要藥的。從微觀經(jīng)濟學的角度，本身就要儲存藥，那賣藥為什么不好呢？醫(yī)生開了藥，有的患者要就近拿藥為什么不可能？只要藥價不會比外面高，明碼標價人們就不會上當。從哪里買的藥都能報銷，則藥價就不會特別高。美國的藥也有20％是醫(yī)院賣的。我看了美國的一些文件，有些地區(qū)對醫(yī)院賣藥有限制，但是醫(yī)生也悄悄地在抽屜里放藥，向患者推薦。因為醫(yī)生有這個優(yōu)勢，他們的建議對患者影響很大。所以我不太贊成醫(yī)藥分離，我覺得不用不讓醫(yī)院賣藥。

　　為了控制藥價，有人提出一個改革措施叫收支兩條線。醫(yī)院的藥方收入不歸醫(yī)院而是到政府主管部門，然后醫(yī)院的指出再由政府撥錢彌補。這其實要么做不到，要么有兩個大的弊端�，F(xiàn)在外科大夫拿紅包，內(nèi)科大夫拿回扣。醫(yī)生的收入至少由三部分構(gòu)成，一是來自合法工資，另外來自醫(yī)藥代表給其的回扣，還有一部分就是醫(yī)院對其的獎勵。哪個醫(yī)生銷售額大、賣藥多醫(yī)院是會給獎勵的。如果收支兩條線，賣藥的收入歸衛(wèi)生局管，因為只能拿到醫(yī)藥代表的回扣沒有醫(yī)院的獎勵醫(yī)生的收入就會下降。為了維持收入水平不變，醫(yī)生就會進一步開更大的處方。原先工資的30％來自工資，40％來自回扣，30％來自獎金�，F(xiàn)在獎金下降了，醫(yī)生當然會有所行動。另外，把錢交給衛(wèi)生局再由衛(wèi)生局撥給醫(yī)院進一步加大了醫(yī)院對衛(wèi)生局的依賴和政府行政部門對醫(yī)療的干預�，F(xiàn)在醫(yī)院不需要政府的撥款活得很好，要是收支兩條線了就完全靠政府了，這種行政完全控制醫(yī)療的情況是不合理的。如果我們把藥價降下來了，醫(yī)療服務(wù)的價格不提高的話，醫(yī)院就會出現(xiàn)入不敷出的情況從而會提高醫(yī)療服務(wù)價格。

　　有人在《財經(jīng)》上有文章，通過七省市的調(diào)研得出結(jié)論，如果把藥價降到現(xiàn)在的30％，同時把醫(yī)療服務(wù)所價格抬上去，副主任級別以上的醫(yī)師維持年收入85萬，醫(yī)療服務(wù)的費用能降20％。原來患者支付100醫(yī)生只能拿到50，另外50被衛(wèi)生局、藥房的人拿走了�，F(xiàn)在患者掏60塊，就是給了醫(yī)生，不會有那么多人拿回扣的問題了。這里面隱含著一個重要的問題，也就是導致醫(yī)療改革困境的關(guān)鍵。要想醫(yī)生收入提高、醫(yī)療服務(wù)價格提高、醫(yī)藥價格下降，衛(wèi)生局長、藥房的人這樣的醫(yī)務(wù)人員之外所有行政人員的收入都要降下來。藥檢局、發(fā)改委的權(quán)力要降低，審批新藥可以得到的幾百萬活動經(jīng)費沒有了�，F(xiàn)在改革的實際問題不在于沒有可行的辦法，而在于這些辦法都不能被通過。我參加過兩次發(fā)改委醫(yī)療改革方案討論的會議，然后就知道了這樣的商議我們沒法參與。他們實際是在試圖找到一個方案，讓大家覺得有道理但是不會影響到既得利益。我去年第一次參加這種會議就遇到了我想不到的情況，衛(wèi)生部和教育部產(chǎn)生了分歧。這樣的會議和教育部有什么關(guān)系呢？原來教科醫(yī)院是我們國家最好的醫(yī)院，被控制在教育部手里�，F(xiàn)在衛(wèi)生部局長要管，教育部不給。按照管辦分離的方法，應(yīng)該不給衛(wèi)生部也不歸教育部，上海就在嘗試這種改革。但是衛(wèi)生部不放，教育部也不放。現(xiàn)在的醫(yī)療改革方案要由現(xiàn)在既得利益階層制定改革方案，而真正解決問題的改革方案就是把他們的利益拿過來。不需要衛(wèi)生局定價，也不需要藥檢局這么大的審批權(quán)力，但他們不會同意放權(quán)。藥房也不用那么龐大，養(yǎng)這么多閑人，但是那些人不干活能拿錢就是有背景的�，F(xiàn)在改革要把醫(yī)療費用降下來，我作為理論研究者對此不報太大的期望。

　　盛洪：謝謝，醫(yī)療體制改革是一個熱門話題，有種說法是市場化改革搞糟了。醫(yī)療體制本來是給人治病的，現(xiàn)在自己有病，不少人就來給它看病了。去年天則所就展開了兩次關(guān)于醫(yī)療體制改革的討論。比較而言，我覺得朱教授還是不錯的醫(yī)生。我覺得這個把脈還是比較準的，毛病差不多都指出來了。醫(yī)藥流通的全過程，細節(jié)是什么，回扣是多少，我是頭一次看到覺得非常精彩。我覺得就應(yīng)該按照追尋這個實際過程去研究，要看交易實際是怎么發(fā)生的，而不是坐在屋子里想。一旦清楚過程以后，做出的分析就會明了、簡潔、有說服力。我這里就不多說了，請在座的來做評論。

　　唐鈞：今天我是來學習，很愿意了解藥品流通過程中的細節(jié)。朱老師把這個內(nèi)情已經(jīng)講得比較透了，但是我覺得醫(yī)院的問題不是信息不對稱，而是權(quán)力不對稱。這種權(quán)力叫專業(yè)權(quán)力，而且是有法律依據(jù)的，比如處方權(quán)、治療權(quán)等等。這種東西造成了壟斷。有記者問我中國的醫(yī)改前途會怎樣，我說中國的醫(yī)療系統(tǒng)里有個利益集團，如果不搬開這個利益集團，醫(yī)改是沒有希望的。我們現(xiàn)在把矛頭都指向醫(yī)院，其實上面還有一個問題——政府。我們現(xiàn)在的政府的每個部門都有直接的經(jīng)濟利益，剛才朱老師也講了。如果他們都不放權(quán)，下面怎么做呢�，F(xiàn)在他們無非是要找一個能夠哄老百姓但是自身利益又不受損的政策。剛才有提到教育部，其實還有勞動保障部等其它部門。所以中國的所有改革都可以將其簡單化，比如教育問題都是可以找出理性的方案解決的，解決不了的話更多是人為問題。現(xiàn)在的政治體制改革不跟上，下一步改革也就只能夠做到表面上的過得去。我寫過文章指出，社會上有三種人是需要高薪養(yǎng)廉的。一是政府官員，而是醫(yī)生，三是教師。我舉的例子就是香港的一個博士生用一萬港幣賄賂教授，讓教授給他透題來通過考試。其實這就是一個高薪的問題。在香港，一個副教授的工資大概在七八萬港幣一個月，如果學校不給套間的話，還要給20％到40％的房貼。這樣算下來，差不多是九萬到十萬。在這個前提下，你就可以嚴格要求他。大陸學生過去給他一萬塊，他會要嗎？他就不會要了。所以我覺得也應(yīng)該把醫(yī)生高薪養(yǎng)起來，可能朱老師算的帳跟我這個想法差不多。就是要把他們的工資提上去，他們應(yīng)該是高收入，但收入應(yīng)該是明的。名義工資不高灰色收入?yún)s很多，這樣的現(xiàn)象在中國都存在。還有一些從美國回來的教授是因為得了糖尿病，即使有醫(yī)療保險，得了這個病在美國治還是很麻煩的。因為得病了，所以他放棄了那邊的終身教授、副院長等很高的待遇，寧愿回來。對于中國相對富裕的群體來說，其醫(yī)療費用還有國家的制度支持。但是再往下的群體就不行了。我在想，現(xiàn)在倒不是醫(yī)藥分開的問題，而是怎么使醫(yī)院成為一個獨立的法人主體。它成為一個市場主體，然后在在這個市場主體下給醫(yī)生一個比較高的薪水。使醫(yī)生沒有驅(qū)力的必要，可能25萬不夠，一年要給他四十萬。不過我們想主治醫(yī)師一年四十萬，可是如果在現(xiàn)在的體制下他一年拿的是一百二十萬呢？這就沒有辦法了。在外面看來，北京的公務(wù)員三五八十已經(jīng)很高了，但是最不滿的是街道干部。街道干部原來何止三千塊一個月，幾萬都不止。所以如果一年給他幾十萬的年薪，但只是他現(xiàn)在的收入的一半，這樣就比較麻煩了。這是以前的體制已經(jīng)造成的。醫(yī)院本身是一個市場主體，比較像現(xiàn)在國營企業(yè)的理想模式，整個取決于政府部門的關(guān)系雖然很難推進，但如果不往這方面考慮，所有做的事情都是表面的。反過來講，這些問題恐怕得一步一步地走。先第一步想怎么使老百姓能夠看得上病，比如像現(xiàn)在的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，還有現(xiàn)在的農(nóng)村醫(yī)療救助制度，還有將來要出臺的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度，城市的大病醫(yī)療的保險制度。我們都在一步一步地推進，設(shè)法漸進式地讓老百姓多享受一些。我剛剛做過一個農(nóng)村醫(yī)療救助的調(diào)查，我們現(xiàn)在提出的目標是首先使老百姓看得上病，醫(yī)療費用太高不是醫(yī)療救助可以解決的，是急需解決的大問題。

　　李曼春：我覺得朱教授對醫(yī)療體制的診斷是很到位的。比如醫(yī)療成本、流通體制、高藥價的原因、解決方法等等，他都談得很透徹。他的報告很精彩，讓我學了很多�？床‰y、看病貴是我們老百姓切實關(guān)心的問題。藥品出售的收入要占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50％以上，現(xiàn)在有很多地方規(guī)定要降到50％以下。對于不同的醫(yī)院和不同的科室，要求也不一樣，外科的藥的價格就應(yīng)該稍低，售藥的收入占總收入也應(yīng)該相對稍低，內(nèi)科比如治療腫瘤什么的就會比較高。不同性質(zhì)的醫(yī)院要求不一樣，但是一般的不能高于50％。但是這里面還有問題，剛才朱教授也講到了。比如醫(yī)院可以選擇提高其它的收入，那么售藥收入也就降下來了。還有一個很重要的問題，朱教授談得很深入。大家會覺得藥價低了老百姓就能看得起病了，這個我覺得不一定。其中還存在兩個問題。醫(yī)院方面，藥價低醫(yī)院可能就不進，比如病人要求抗生素類的藥開青霉素，醫(yī)生說沒有這個藥。病人方面，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的病人排了隊到協(xié)和醫(yī)院去看病，協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生就給我開了幾十塊錢的藥就解決了，病人會覺得費了這么大的力氣才開這么些藥因而不太高興。所以這兩方面都影響了藥價。

　　我覺得現(xiàn)在我們要解決公平性的問題。世界衛(wèi)生組織對衛(wèi)生系統(tǒng)有評價的三大目標：健康、反應(yīng)性、籌資的公平性。健康就是指提高平均壽命和生活質(zhì)量。不單純是壽命，生活質(zhì)量也很重要。因為活了80歲有10年是喪失生活能力的，還不如高高興興地活72歲。還有就是反應(yīng)性。包括對個人的尊重，要尊重個人的自主權(quán)、隱私權(quán)，還包括社會的滿意度，病人對政府、醫(yī)院的價格、環(huán)境等的滿意度。很重要的就是籌資的公平性，(點擊此處閱讀下一頁)

　　籌資的公平性反映在兩個。一是醫(yī)療服務(wù)的支出不應(yīng)該超出家庭的支付能力，不能因貧致貧。二是衛(wèi)生服務(wù)的支出應(yīng)當考慮不同家庭的支付能力，對不同的人要提供不同的服務(wù)。還有1977年的世界衛(wèi)生大會上就提出人類享有衛(wèi)生保健，到了1998年世界衛(wèi)生大會指出二十一世紀人類享有衛(wèi)生保健的應(yīng)該繼續(xù)成為組織追求的目標。這又分為三個目標。一個是全體人民要增加平均壽命和生活質(zhì)量。二是在國家之間和國家內(nèi)部改進健康公平，公平是二十一世紀人類享有衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)。第三是利用可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生系統(tǒng)來提供衛(wèi)生服務(wù)。我國從建國以來，健康水平、期望壽命。生活壽命的提高幅度是很大的。但是我們的公平性是191個成員國里的倒數(shù)第四，這是2000年的時候的數(shù)據(jù)。唐教授也提到了，我們國家還是要注意提高基本公共醫(yī)療和公共衛(wèi)生的保障。要明確政府和其它機構(gòu)的不同責任，政府的責任就是向全體人民提供基本的醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生。剛才唐教授說過的現(xiàn)在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式非常好，國務(wù)院06年2月召開了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大會，14個部位制定了相關(guān)的政策。這里面提到了，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資完全由國家承擔，平均一個人4.1萬，以前是每人3.8。有的社區(qū)覺得做不了，因為工資遠遠超過4.1。另外藥是零利潤，但是晚報上說雖然藥品零利潤但是老百姓去買藥的時候發(fā)現(xiàn)都沒有藥了。零利潤的藥品供不應(yīng)求，但是衛(wèi)生局官員說現(xiàn)在規(guī)定了每一個醫(yī)藥公司只要提供給北京大醫(yī)院藥，就必須給社區(qū)提供一份藥。提供社區(qū)的藥要保質(zhì)保量價格不能高，如果醫(yī)藥公司不提供給社區(qū)藥品那么北京市的醫(yī)院也不會進它的藥，這樣就從制度上保證了收支兩條線。我們也極力向衛(wèi)生局建議要獎勵優(yōu)秀人員，不要干多干少都是4.1萬而不考慮藥品和服務(wù)的質(zhì)量。雖然4.1萬是平均工資，但是上交的錢是不是可以返回大部分獎勵他們。所以現(xiàn)在國家就把非常大的精力放在兩個方面，一個是農(nóng)村的新型合作醫(yī)療，一個是城市的合作衛(wèi)生服務(wù)。我覺得城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從96年年底中共中央國務(wù)院衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定里面就說城市要發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。早在80年代衛(wèi)生部就已經(jīng)在城市開始進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了，那時不叫這個名字而叫城市初級衛(wèi)生保健。過兩天我們要去調(diào)查的那個社區(qū)有62萬人，部級以上的干部就有62人。這12萬人有病以后首診在社區(qū)的占62％，這是一個非常大的醫(yī)療改制的成果。我覺得這個要改革醫(yī)療體制，發(fā)展城市衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)是非常重要的。在農(nóng)村則是要建立一個合理的新型合作醫(yī)療機構(gòu)。以前是管得不好，村民交了醫(yī)療費只是養(yǎng)村干部。村干部一家人把合作醫(yī)療的錢花掉了，真正的老百姓卻沒法享受醫(yī)療保障。所以老百姓不愿意交錢，合作醫(yī)療也就垮了�，F(xiàn)在大家想出這么多的制度方案，這兩個就是很好的。至于藥的問題，我昨天看到《南方周末》上說，到1月31號要跟藥品食品監(jiān)督管理局所有的人講清楚，這個期限現(xiàn)在延到2月5號。報上又說，這里面有很多弊端。正局長上臺以后想法是很好的，要把注冊權(quán)、審批權(quán)等等都收到居里來。但問題是監(jiān)管權(quán)還在當?shù)兀�由醫(yī)藥總公司、藥檢局的人掌控。這些人有地方保護主義，所以要達標、審批都得花錢，但是批完了藥的質(zhì)量地方就不管了。所以我覺得政府還是該加強監(jiān)管，不然光靠醫(yī)院是不行的。

　　第二個，朱教授講得很好的就是服務(wù)的費用問題。其實那些專家門診不只十四塊，有六百、三百、一百的，但是我們衛(wèi)生部不鼓勵這樣。這樣的醫(yī)療服務(wù)不但只是醫(yī)生水平的提高。像協(xié)和，三百塊就是院士給看病，而且后面的檢驗、影像都是當天就出結(jié)果。很多醫(yī)生就這么跟我說的，如果我們的付出能夠得到相應(yīng)的報酬，我去做那些虧本的事情干什么。他們也說，主任給他們的這個錢那個錢都不知道是怎么來的。的確，有確實很黑的醫(yī)生，但絕對是少數(shù)。比如報社給我紅包，我都一概不要。我對他們說，我沒見過紅包，不知道里面是多少。我覺得大部分醫(yī)生是好醫(yī)生，不能因為紅包把大部分醫(yī)生錯怪了。絕大部分醫(yī)生是不想這么做的，但有時的確是形勢所迫。就像上次我們培訓，有個醫(yī)生他們醫(yī)院的院長就說收入多少提成多少。醫(yī)院里，他的藥費也很低、收入最少、一點獎金也沒有。院長不讓他當醫(yī)生了，說他既然是慈善家就去工會做事好了。他說像他這樣的人本來很多的，但是不開藥增加藥費，醫(yī)院就不讓你當醫(yī)生。其實院長也是被迫的，要是大家都收入不高醫(yī)院怎么辦呢？我個人覺得朱教授講的政府宏觀管理加強監(jiān)督很重要。但是加強監(jiān)督首先要有一個清廉的監(jiān)督隊伍，不能像醫(yī)藥管理局，名義上監(jiān)督別人但成了受賄最多的。這種監(jiān)督就沒有意義。

　　還有，我覺得是否能夠制定一個不代表政府、醫(yī)院抑或是老百姓的制定價格、進行價格管理的委員會。雖然它還是在國務(wù)院領(lǐng)導下，但不是總理說這個藥五百塊它就這么定。它應(yīng)該根據(jù)成本、老百姓的支付能力、醫(yī)院的使用情況來弄。另外，有一些藥國家必須制定價格，這主要是保證基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的藥品。其它的藥可以讓市場來管理，質(zhì)量好、效果好、老百姓愿意用就讓它提價。我個人覺得不要把政策針對醫(yī)院，既然國家管不了醫(yī)院，就得讓醫(yī)院掙錢。當然我國家不能允許醫(yī)院賣黑藥，但是需要讓醫(yī)院有生存的空間。醫(yī)院也分等級。如果李嘉誠感冒，可能你開幾毛幾塊的藥他還不愿意使用。所以我覺得對于不同的人群和醫(yī)院層次來提供服務(wù)，這樣藥價慢慢就降下來了，我個人非常同意朱教授和唐教授的意見。

　　趙杰：今天的報告很精彩，勾起了對這方面思考的新的頭緒。關(guān)于醫(yī)改最近大家研究很多，但是這時朱教授從價格、管制這個角度來理解。傳統(tǒng)的討論主要集中在窮人富人、公平性、醫(yī)療和衛(wèi)生、農(nóng)村和城市等方面。但是從經(jīng)濟學的資源配置角度來討論的文章卻很少。揭露醫(yī)療內(nèi)情的數(shù)據(jù)也有，比如《南方周末》周末搞一版，算出成本怎么回事，送了誰多少錢等等。但是完全抓住這么一個角度進行研究確實是很難得的，我對此興趣很大。

　　第二我想講一些感想。我聽了這個報告后最大的感觸就是，我們要重新認識管制，不光是藥品管制。我覺得我們不能隨便用加強管制這個詞，管制應(yīng)該是慎重的舉措。管制是無法替代市場行為的，一旦加強就可能成為披上合法外衣的私人牟利工具。我們現(xiàn)在的管制有一些愚蠢的地方，辦公室里談的管制和辦公室外的實際運行情況是完全不一樣的。辦公室里討論如何管理藥價、降價定價，道理都很對。但是辦公室里的人不是不知道，出了這個屋子，外面的人是如何繞開這些政策的。他們身處這個領(lǐng)域這么久，難道不知道醫(yī)院藥房的出納是多么重要？他們對這個很熟。這是我們在參與醫(yī)療改革的時候應(yīng)該認真對待的。一般來講，真正熟悉運作的人是不會來這里討論這個的，也不會接受其它的訪談。這對人們了解這個行業(yè)起了阻礙作用。但是隨著問題受到的重視越來越大，我們這些原來不研究這個領(lǐng)域的也開始涉足了。我覺得辦公室里和辦公室外研究管制應(yīng)該相結(jié)合，天則所這樣的機構(gòu)在這方面可以大有作為。

　　另外我想講的體會是，醫(yī)療服務(wù)是壟斷的信息不對稱的領(lǐng)域。我覺得朱教授講的差別定價是個很有意義的分析工具，我們不用壟斷而用差別定價這個詞。我們都知道這個例子，復印出東西既要有復印機也要有復印紙，復印機和復印紙的供給應(yīng)該基本相對。但如果復印紙的供給很多因而價格低廉而復印機很少，你們可以想象復印出的材料的價格最終是高還是低呢？當然是高。只要有復印需求就必須用復印紙，同時機器全北京只有一臺，最終的決定價格的不是復印機和復印紙的供給和需求，而是復印紙進到復印機里的復印服務(wù)的供給和需求。我個人通過今天的討論聯(lián)想到了這個。藥品價格牽涉到的也是這個問題。在資源配置中，醫(yī)生、醫(yī)院建筑、設(shè)備這些是比較稀缺的資源。藥品的市場準入門檻事實上是很低的，制藥企業(yè)有超過6000家之多。醫(yī)院就像是復印機，全北京就那么幾家，而復印紙遍地都是。大家為了享受到復印服務(wù)，在消費過程中不得不為復印紙支付很高的費用。真正復印機資源稀缺沒人關(guān)注，這樣爭吵了十幾年，北京還是只有這么幾個醫(yī)院，就像復印機還是只有那么幾臺。與此同時，藥廠已經(jīng)遍地開花。藥廠那么多本來掙不了錢的，但是它們就是依靠醫(yī)院這么一個瓶頸來賺錢。所以我還是增強了這么一個信念，我們首先要改掉先看病后付費的方式，然后是在醫(yī)保、藥品流通、打擊商業(yè)賄賂等方面都要有行動。怎么改？我覺得如果不能通過權(quán)力結(jié)構(gòu)的調(diào)整對醫(yī)院體統(tǒng)進行改造的話，中國的醫(yī)療體制改革很不樂觀�，F(xiàn)在的權(quán)力結(jié)構(gòu)阻礙了醫(yī)院改革，以致影響了醫(yī)療體制改革。但是朱教授剛才也說了，醫(yī)院改革由于政治利益的問題，是不可行的。所以這片用管制、價格這些基本的經(jīng)濟工具分析醫(yī)療行業(yè)的報告給我這么一個感覺，什么時候政府決定動醫(yī)院的時候才是真正的醫(yī)療改革開始的時候。不是成立什么部級協(xié)調(diào)會，出臺什么降價方案、文件的時候。醫(yī)院的改革相當于這個整個醫(yī)療服務(wù)改革中的復印機數(shù)量增多，這個改革直接決定了我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系中其它資源的配置。這個資源配置不科學，其它的資源配置就會扭曲。

　　張祥平：我想談?wù)劚ｋU公司的作用。如果你放松管制，就必須加強反制。由保險公司出面，它就可以雇傭?qū)�業(yè)人員反制醫(yī)生。而且醫(yī)療資質(zhì)配比上，西方國家的醫(yī)院也是帶有壟斷性質(zhì)的。因為醫(yī)院人命關(guān)天，必須有規(guī)章來約束它。醫(yī)生要開診所，必須首先在大醫(yī)院有一定的名氣，這樣人家才能信任你。而且一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，保險公司可以查出，到底是你醫(yī)術(shù)水平不行還是意外事故。這一套機制涉及到整個信用保障體制的問題。

　　目前中國處在一個社會信用銳減的時期，坑蒙拐騙俱增。地方政府很少有信用，中央政令難以施行。這樣的情況下，中國政府還有沒有出路呢？我們有傳統(tǒng)的制度資源和科學資源。我也帶了關(guān)于衛(wèi)生醫(yī)療轉(zhuǎn)型的資料。我總結(jié)了四句話：雙盲試驗何其多，戰(zhàn)傷布局何其破，人工醫(yī)療高成本，天人合一在中國。下面一句句解釋。雙盲實驗何其多，非典就是雙盲試驗。當時沒有任何控制就是突然爆發(fā)了這個疫病，最后接受中醫(yī)治療的效果都比西醫(yī)好。雙盲試驗就是患者也不知道醫(yī)生是怎么給自己治的，醫(yī)生也不知道患者對這個治療方法有什么反映，必須靠這個試驗才能知道結(jié)果。所以我們看以色列和耶路撒冷的情況，以色列的醫(yī)生可以算是全世界最高級的醫(yī)生了。傅彪、北大一個教授王偉都是讓西醫(yī)的醫(yī)療模式整死的。舉我本人的例子，我身上有個腫脹原來很高，所有的西醫(yī)都建議我切除。如果我真的去用西醫(yī)治就是找死，我知道有個同學和我同樣的病就是這么死的。從95年到現(xiàn)在，這個腫脹已經(jīng)消了很多了。戰(zhàn)傷布局何時破，就是說西醫(yī)的模式錯在哪里。如果是刀孔彈坑，西醫(yī)有很多檢驗?zāi)Ｊ�，也可以治得很好。但要是推廣到牙神經(jīng)、扁桃體就會出問題。人工醫(yī)學高成本，就是說西醫(yī)可以把傳感器去掉。比如扁桃體本來就是人體的傳感器，非常靈敏地感知有沒有病毒進來，但是西醫(yī)一治就是去掉了。但是身體就會喪失自身抵抗病毒的能力，最后只得強力殺菌，西醫(yī)幫你殺了。傅彪則是接受移植手術(shù)后死的，我看過這方面的報道。西醫(yī)整個的治療模式就是不留余地，全是西醫(yī)包管。誤診死的人太多了。天人合一在中國，說的是中醫(yī)留出余地，讓自身的免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用。中醫(yī)是真正的復雜的科學。什么是簡單的科學呢？不留余地的是比較簡單的科學，留出余地是復雜的科學。中醫(yī)就是這樣的，它留出余地讓人自身的免疫力發(fā)揮作用。所以中醫(yī)里有句話：三分藥，七分養(yǎng)。我讀了《黃帝內(nèi)經(jīng)》能夠掌握火候，我覺得是一分藥九分養(yǎng)。我養(yǎng)了兩年，現(xiàn)在還暫時死不了。我們農(nóng)學院的老師是在西醫(yī)醫(yī)院一個月去世。如果我們都認識到中醫(yī)是復雜的科學、真正的科學，那我們的醫(yī)院模式在中國就有大量資源可尋了，農(nóng)民也可以大大節(jié)省就醫(yī)成本。另外還有普及科學的問題，如果完全用《黃帝內(nèi)經(jīng)》現(xiàn)在很多人不懂，但是我們可以用現(xiàn)在術(shù)語來推廣。人們掌握這個模式以后再找中醫(yī)看病，就不會被輕易誤診了。賈寶玉碰見了胡庸醫(yī)，他就知道庸醫(yī)的藥方有問題。這些是不太難普及的。人都是活人，自己有感覺。中醫(yī)需要采集的信息不像西醫(yī)需要那么復雜的儀器，完全自己就能采集。在這個情況下，我們的醫(yī)療成本就可以大大節(jié)省。如果以目前醫(yī)療導向發(fā)展，這些問題現(xiàn)狀會逐漸變?yōu)橐粋�社會問題。窮人看不起病，他們會覺得自己是有錢看病是可以保住命的，所以自己喪命僅僅是因為沒有錢。這樣增加了多大的社會成本。連我一個學生找對象也說，我的女朋友的父母是農(nóng)村的，沒有醫(yī)保，將來我們?nèi)绾文苤Ц端麄兊尼t(yī)療�，F(xiàn)在這個問題確實很嚴重�？墒且坏┌堰@些理念普及以后，我們就可以告訴老百姓，不用西醫(yī)高昂的治療方式在壽命上不一定虧損。(點擊此處閱讀下一頁)

　　因為除了對刀砍彈傷以外，沒有任何實驗可以證明西醫(yī)的效果一定更好。不過，目前中醫(yī)學院培養(yǎng)出來的人才也不是很到位。可是只要在觀念上轉(zhuǎn)變了，在這些人才培養(yǎng)上完全可以增大力度、提高質(zhì)量。我們的金錢如果放在普及中醫(yī)知識、培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)上面，醫(yī)療問題就不太難解決了。

　　至于和西醫(yī)接軌的理論，我只能簡單地涉及了。普通動物學認識到，恒溫動物促進體內(nèi)各種零件的活動，獲得了最大的化學協(xié)調(diào)�？墒窃谖麽t(yī)里哪里醫(yī)生能考慮到這個，因為它只是出現(xiàn)在普通動物學里。西醫(yī)的教學過程中不考慮這些，一旦考慮西醫(yī)就沒法用了。我念給大家聽“高而恒定的體溫促進了體內(nèi)酶的活動、發(fā)酵過程，使數(shù)以千計的各種酶催化反映獲得最大的化學協(xié)調(diào)，從而大大提高了新陳代謝的水平”。西醫(yī)不知道怎么用這個，而我們中國人就恰好把它用出來了。

　　茅于軾：我就提一些籠統(tǒng)的看法。假定患者出的醫(yī)藥費中只有20％到30％是真正的藥的價錢，其它的都是暴利、回扣等等。如果我們找到一個辦法，讓患者只用付那20％到30％的錢，那另外70％到80％就沒了。請問這個方案是否行得通，你要從誰的手里拿走額外的報酬？這是一個最根本問題。那我們就分析一下是誰拿了剩余的70％到80％。剛才朱教授講得很清楚，這些人都是強勢集團，你怎么讓其離開這個職位呢？用強制、說服都不能把問題解決。

　　我們在社會中生活，從早上起來到晚上睡覺經(jīng)常要花很多錢，這些錢都不像醫(yī)藥費。為什么 我們從吃早飯到晚上睡覺都覺得很舒服呢？因為有市場在那里，我們要知道市場了不起的地方就在這里。為什么醫(yī)療不能讓市場運作呢？如果醫(yī)療確實是不可能讓市場運作的，那我們就要另想辦法把這條路子放棄。有一次北大一個老師講，醫(yī)療不能按市場運作的根本原因就是信息不對稱。醫(yī)生掌握的你該吃什么藥的信息，你根本一點也不知道。他講，由于這個原因，英國的醫(yī)療改革就完全放棄市場，由政府管理。那里的大夫是政府工作人員的工資。他提到，英國的醫(yī)療改革的成功，減少了20％的醫(yī)療費。雖然還有一些問題存在，但是比我們國家的改革情況好很多。我們不要走的是什么路呢？就是希望有一個權(quán)威組織來糾正這些不合理的辦法。這條路會使我們走入歧途，因為權(quán)威組織本身也會腐化的。市場為什么好，因為它腐化不了，總歸是有效的。

　　張曙光：我們可以看到，物資生產(chǎn)領(lǐng)域里的管制效果都不是很好，比如石油、電信等等。電信的單向收費說了多少年了，到現(xiàn)在來個單向收費套餐，也說不是很清楚。我覺得那個套餐也不是很優(yōu)惠。那些領(lǐng)域還好說些，到了教育和醫(yī)療，這個問題就更難了。在這些領(lǐng)域里，也提到要高薪養(yǎng)廉，使得那些人不至于為了利益而扭曲道德。但是現(xiàn)在的問題就在于，人們?yōu)榱死�益把一切都扭曲了。這個地方怎么解決，現(xiàn)在會有進步，但是進步的結(jié)果最后是怎樣的，我比較悲觀�？峙卢F(xiàn)在不是政府要放棄管制的問題，而是新的管制如何去建立的問題。政府管制不能不要，但是現(xiàn)在的管制已經(jīng)扭曲厲害了。我們看到，那些文件和實際運作規(guī)則已經(jīng)完全兩碼事了。

　　盛洪：我覺得朱教授用經(jīng)濟學的工具研究醫(yī)療問題的這個報告堪稱典范。類似的研究都應(yīng)該這樣，我們要研究具體交易的過程。另外，有些細節(jié)可能還需要討論。比如你把醫(yī)院的壟斷歸結(jié)為行政壟斷。在中國現(xiàn)在的條件下，壟斷形成的原因有這么幾個。一是對進入的管制，進入市場的醫(yī)院大大少于想進入的醫(yī)院的數(shù)量，導致競爭程度受到削弱。二是定點醫(yī)院的問題，使得人們看病不能自由選擇。除了這些行政性的因素外，很多是醫(yī)療服務(wù)本身的特點。產(chǎn)品是健康和生命，所以人們不太比較價格導致信息不對稱。還有地區(qū)壟斷的問題。在很多國家，完全自由進入政策下一個村只有一個醫(yī)生，再有第二個兩個人就吃不飽了。所以醫(yī)院之間是有間隔的，一旦你得了急病是來不及到其它醫(yī)院去的。當然慢性病沒問題。所以看到除了行政性壟斷的原因外，醫(yī)療本身的特點產(chǎn)生的一些壟斷因素也很重要。行政壟斷只是加強了那些因素的作用。我覺得公正一點說，除了談解除行政性壟斷外，還要加上管制。我覺得我們更應(yīng)該改善管制。比如有很多國家是對急診實施價格管制，因為急的時候患者沒有選擇了。這樣就更加全面了，方案更容易為接受。還有，近兩年關(guān)于醫(yī)療體制的改革，有的人把病診錯了，治療是朝著相反的方向進行的。本來行政性壟斷太多了不好，但是他得出結(jié)論是改革的市場化方向錯了，進而覺得大綱應(yīng)該回到政府干預和控制上來。我覺得這個想法是錯誤的，而朱教授的研究也提出了對其的不同的看法。我們大家可以看看，判斷哪個更有說服力。不管決策層能不能接受，這個思維是值得肯定的。放在這里可能大家五年不接受，但是八年十年也許就見分曉了。還有現(xiàn)在確實有政治經(jīng)濟學的問題。政府里面的一些利益集團巧妙地利用群眾的不滿給自己增加了利益。我們要有思想準備，經(jīng)濟學的東西表面上看可能是不招人喜歡的，但是事實上確實有用。很多邏輯不是直觀的，需要拐個彎才能看到，而老百姓可能沒有拐彎的意識。關(guān)鍵是要把老百姓的意見轉(zhuǎn)化為推進有用的改革的動力。我覺得要把醫(yī)療領(lǐng)域的改革和我國在其它領(lǐng)域經(jīng)歷的成功改革同等對待。有人覺得醫(yī)療領(lǐng)域是特殊的，所以我們不能那么干。最簡單的邏輯，我們的企業(yè)改革叫做政企分開，我們的醫(yī)療改革就叫做政醫(yī)分開。教育部和衛(wèi)生部鬧矛盾，就是因為管轄的范圍內(nèi)都有醫(yī)院。我們在別的領(lǐng)域都是政企分開了的，電信就是這樣的。這是最基本的邏輯，是我們國家行之有效的改革道路。沒什么太復雜的，就是政企分開。首先我們要的是一個超越的政府管制部門，而不是底下有一幫醫(yī)院的利益集團。把這個分開了，別的改革就迎刃而解了。也就是管辦分開，這樣慢慢地瓦解利益集團，以后的改革就比較容易了。

　　朱恒鵬：剛才盛洪老師提到，醫(yī)院的壟斷除了行政壟斷外還有自然壟斷。一方面人力資本有差異性，你又說地域性也很有道理。一個醫(yī)院所在的范圍，的確不可能像藥店一樣形成充分競爭。但是需要強調(diào)的是，醫(yī)療服務(wù)本身就是有自然壟斷的特征，醫(yī)院在賣藥上卻沒有什么壟斷地位，因為醫(yī)院賣藥不如藥店有優(yōu)勢。藥是標準化的產(chǎn)品，這也是為什么西方國家都是藥店進行藥品銷售，包括處方藥。西方的藥劑師不僅是照方拿藥，他們還可以改醫(yī)生的處方。他們可以把某個藥換成同等療效但是便宜一些別的藥。我國現(xiàn)在研究生都能過剩，藥劑師不至于培養(yǎng)不出來。技術(shù)性問題不是關(guān)鍵。醫(yī)院在賣藥上本來沒有優(yōu)勢的，是我們政府賦予了醫(yī)院賣一些藥的壟斷權(quán)。

　　另外大家剛剛也說到了一個要點。我們現(xiàn)在改革不是沒有合理的方案，而是所有合理的方案主管部門都不同意。社區(qū)醫(yī)院就是一個重點方向�，F(xiàn)在醫(yī)療資源過于集中，大家都往北京的醫(yī)院看病，這里的醫(yī)院的權(quán)力自然很大。醫(yī)院開高價藥病人還高興呢。他們辛辛苦苦跑來北京，如果藥太便宜就會覺得白來了。

我在第一稿中提到發(fā)展民營醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，但是第二稿的時候，我把發(fā)展社區(qū)醫(yī)院刪掉了。為什么？我覺得社區(qū)小醫(yī)院的發(fā)展以及西方存在的全科醫(yī)生必須要有第三方支付的制度。病人為什么去社區(qū)醫(yī)院而不去協(xié)和，因為去那里不需要他掏錢。如果到哪里都是病人掏錢，那他肯定去協(xié)和而不是社區(qū)醫(yī)院。

　　醫(yī)保問題里面的問題更大。要是實行醫(yī)保，就等于把老百姓看病的錢交給了官員包管。醫(yī)保有幾個作用。一是收入再分配，讓健康的人為有病的人掏錢，或者是讓人在健康的時期為自己將來生病的時期掏錢。醫(yī)保必須強制，不然就會出現(xiàn)逆向選擇，也就是健康人部加入，加入的都是有病的。醫(yī)保的第二個好處是第三方支付也就是團體購買。一個病人單獨和院方砍價肯定不被理睬。但是醫(yī)保機構(gòu)說把這里定為20萬患者的重點就醫(yī)醫(yī)院，前提是醫(yī)院把價格降低40％。但是問題在于醫(yī)保需要人們把自己的錢交給別人來看，而每個人才是自己利益的最佳守護神。當我們要把錢交給誰保管時，必須要對此人有足夠的監(jiān)督，知道他在干嘛，不滿意就可以換他。在我國的政治體制下，醫(yī)保讓別人看是不太可靠的。上海那個事情就是因為對權(quán)力缺乏監(jiān)督。我是7月初到上海社保局做調(diào)研待了一天，就感慨上海社保局肯定會有事。因為上海社保局的閑置資金上千億，任何一個有能力的官員都會覺得，這么一大筆錢閑著太可惜可。即使不去炒股炒國債也行，所以他們肯定會想辦法把資金挪出去。因為放銀行的利息太低了，只要挪用不用貪污，把錢挪出去每年獲得兩個百分點的利息差，全局的人就都能過上很好的生活。但是只要這個口子一開，問題就會出現(xiàn)了。結(jié)果回來以后不長時間問題就出了。所以企業(yè)里也是這樣，有能力的干部對于閑置資金都是會想辦法的。

　　應(yīng)該大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，但問題是怎么發(fā)展起來？我贊成國家支持，只要是國家養(yǎng)的就會滋生問題。我不信任任何不受監(jiān)督的政府權(quán)力。國稅局唯一的干部培訓學院在揚州，作為兼職教授我去給他們上過幾堂課。第一次培訓我就大開眼界。我說大家都是稅務(wù)干部，對業(yè)務(wù)比我精通，所以講財務(wù)報表的時候我就直接講下面。結(jié)果我發(fā)現(xiàn)幾乎所有的學生都看不懂財務(wù)報表。我就奇怪，稅務(wù)局的局長、副局長怎么會看不懂財務(wù)報表呢。結(jié)果一問才知道，他們就是拿文憑的�，F(xiàn)在本科財務(wù)專業(yè)的學生到處都是，為什么稅務(wù)干部卻沒有文憑呢？財務(wù)部門有正規(guī)本科學歷的只有13％，連中央黨校等函授的加上23％，超過70％的稅務(wù)干部甚至高中畢業(yè)生都不是，都是稅務(wù)系統(tǒng)的干部子弟。他們看不懂財務(wù)報表，稅是怎么收的呢？

　　2007年02月02日

　　來源：天則

　　原文鏈接：http://www.unirule.org.cn/SecondWeb/DWContent.asp?DWID=356

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