周其仁：非營利醫(yī)院以民辦為優(yōu)

　　由于患者難以考核醫(yī)院所提供服務(wù)的品質(zhì)，就借助于對醫(yī)院品質(zhì)的判斷來做擇醫(yī)的決定。醫(yī)院品質(zhì)怎樣看？眾多指標之中，“非營利”是一個容易解讀的信號，人家擺明不圖利而圖名，容易讓人相信有提供可靠服務(wù)的傾向。這樣看，“非營利”安排可以降低取信于患者的成本，增加了患者的選擇機會。市場經(jīng)濟中，非營利醫(yī)院所在多有，“非營利藥廠”卻非常罕見，部分道理正在于醫(yī)院的考核，遠比藥品質(zhì)量的檢測要來得困難。

　　從這個角度看，費思量的倒是為什么還存在營利醫(yī)院了。簡單的回答，是辦非營利醫(yī)院的民間資本沒有那么多。畢竟非同小可，所有投入的資源不得營利，永遠放在醫(yī)院里求事業(yè)發(fā)展——好是好，可是沒那么多錢怎么辦？王永慶和天下全部企業(yè)慈善家都是賺到錢以后，才來辦非營利事業(yè)的。一個社會沒有積累那么多辦非營利事業(yè)的民間資本，退而求其次辦營利性醫(yī)療機構(gòu)，總比空空如也好。

　　或有人因此主張，讓政府包辦醫(yī)院吧。反正政府辦的醫(yī)院天然就是非營利醫(yī)院，而發(fā)展中經(jīng)濟，出不了蓋茨、巴菲特，也少有王永慶，既然沒有那么多民間資本有實力辦非營利醫(yī)療機構(gòu)，那么由政府包辦非營利醫(yī)院，豈不是順理成章？

　　我相信這就是很多國家由政府包辦醫(yī)療的由來。雖然從經(jīng)濟性質(zhì)說，一般醫(yī)療服務(wù)并不是純粹的公用品，沒有非政府包辦不可的理由，但是可由市場解決的問題，遇到民間資本沒有那么大實力的情況，還是要政府來辦的。另外一個結(jié)局，就是民間辦不起，政府也不辦，只好沒有此種服務(wù)——這也是低收入國家的一個常態(tài)。

　　問題是，政府辦醫(yī)療與政府包辦醫(yī)療，不是一回事。個人以為，這也是當下醫(yī)改辯論的一個癥結(jié)所在，需要把問題和分歧梳理得更為清楚。我的看法，在民間辦醫(yī)療力量不足夠的情況下，政府應(yīng)該辦醫(yī)，且多多益善。不過，但凡民間有力量辦的，政府就要允許、鼓勵民間辦，絕不應(yīng)該打“包辦”的歪主意。早就說了，“全盤公醫(yī)”全盤皆錯，因為歷史地看，民間辦醫(yī)至少幾千年了，并不存在“民間不能辦醫(yī)”的問題。認為歷史上民間辦醫(yī)不足夠，政府要追加“增量”，是可以的，但非要以全盤公醫(yī)制“包打天下”，是另外一回事。

　　道理在什么地方呢？在于“非營利醫(yī)療機構(gòu)”的種種優(yōu)越性——特別是顯著節(jié)約醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)考核的成本——可能被其他方面的缺陷和弱點所抵消。講到底，非營利機構(gòu)可能因為不追逐利潤，所以對營收不敏感、進一步就是對病人的需求不敏感。另一方面，非營利機構(gòu)更容易對控制成本不經(jīng)意。這就是說，非營利機構(gòu)可能因為漠視需求和成本控制，并做不到給患者提供物美價廉的服務(wù)。不營利的爛服務(wù)，仍然辜負了患者對非營利醫(yī)院的信任。

　　舉一個實例。宿遷醫(yī)改前的那些公立醫(yī)院，是不是非營利性質(zhì)的呢？當然是的。但是，是不是單單掛一個“非營利”牌子，就保障了宿遷地區(qū)的患者得到良好的醫(yī)療服務(wù)了呢？沒有。比如說，那些公立非營利醫(yī)院高達40%的非醫(yī)療技術(shù)人員，是怎么回事？那常年管理不善、破爛的醫(yī)療設(shè)施和骯臟得離譜的醫(yī)院環(huán)境，又是怎么回事？——若沒有那些令人絕望的景象，宿遷醫(yī)改怎么搞得起來？

　　歸根到底，“非營利醫(yī)院”并不可能自動等于良好的醫(yī)療服務(wù)。要發(fā)揮非營利組織的優(yōu)勢，還需要其他制度安排的配合。其中最重要的，也許就是非營利機構(gòu)需要競爭的壓力，保持對顧客需求的敏感，對成本控制的敏感。

　　但是，政府包辦的全盤公醫(yī)制，恰恰以“統(tǒng)一”和“強制”等體制特征，抑制非營利醫(yī)院之間的服務(wù)競爭，扼殺辦好醫(yī)院所絕不可缺少的事業(yè)家精神。要知道，自發(fā)的非營利機構(gòu)是因為復雜的服務(wù)而生，需要更旺盛的責任心和事業(yè)精神。但是，這種組織一旦被加上官僚化的頭箍，日復一日、年復一年就磨去了個人的負責精神和服務(wù)活力。在權(quán)力的監(jiān)督和制衡做得很差的情況下，“非營利”甚至成為行政等級權(quán)力掌控一切的溫床，成為“等因奉此”的官僚機器的一部分，也成為管理不善、動力不足的代名詞，這難道不是歷史的諷刺？

　　也正是從這點出發(fā)，我們看到民辦非營利機構(gòu)的體制優(yōu)勢。最基本的機制，是民辦做不到“統(tǒng)辦”，誰也不能獨霸天下。這樣，非營利組織之間的競爭壓力就得以保存。像臺灣那么一個2000萬人口的地方，王永慶的長庚醫(yī)院聲名鵲起，證嚴法師的慈濟醫(yī)院有口皆碑。比高低是人之常情，優(yōu)中爭優(yōu)辦醫(yī)院，得益的還是老百姓。這就是說，民辦非營利醫(yī)院可以得到競爭力量的協(xié)助，與“官辦統(tǒng)辦”、消滅競爭的非營利模式劃開了界線。

　　民辦非營利機構(gòu)的資本是從市場上賺到的，來之不易，花起來也就容不得浪費和胡來。這點重要，因為民辦資本的“基因”特性，可以救一救非營利機構(gòu)先天就有的弱點。進一層的意思是，民辦非營利醫(yī)院除了更有動力有效地利用資源，也比較有能力做到這一點。有經(jīng)驗的都知道，企業(yè)管理與醫(yī)院管理有相通的一面。非營利醫(yī)院的“價值”，固然不同于營利公司，但怎樣以最小的資源代價實現(xiàn)最高的價值，那一套方法和本事，是可以打通開來共用的。企業(yè)家在市場上練就的管理本事，在管理非營利醫(yī)院上同樣大有用武之地。

　　行文至此，不免對流行的把公平與效率對立起來的觀點要表達一點異議。追求公平目標就不需要講究效率了嗎？雷鋒日記說，把有限的生命投入到無限的為人民服務(wù)里去。這在我讀來，就是一個更多做好事的經(jīng)濟學命題。講天講地，無論追逐什么目標，所要運用的資源——時間、人力和物力——總是稀缺的。以為追逐公平就可以不講效率，那是怪論。除非“追求公平”不過拿來說說而已，并不打算真正實行，要在真實世界里追求公平，非在意效率不可。王永慶的產(chǎn)業(yè)辦得好，醫(yī)院也辦得好，好就好在他是用辦產(chǎn)業(yè)的方法來辦醫(yī)院。從效果看，講究效率的公平才真的是追求公平。

　　民辦非營利機構(gòu)的入局或 “攪局”，反而是政府辦好非營利機構(gòu)的一個促進條件。適者生存，環(huán)境里多了一些 “非常講究效率的非營利組織”，那些不那么講效率的機構(gòu)就多少感到壓力，多少就要作出改變和調(diào)整。前蘇聯(lián)式的官辦非營利機構(gòu)，鐵板一塊似的要糟糕大家一樣地糟糕，誰也別比誰，誰也走不出一步來，最后的結(jié)局是整齊劃一地老化和完蛋。

　　這樣看，政府鼓勵民辦非營利組織進入的政策，等于是政府引入與自己競爭的力量。這是一個明智的政策，因為除了國防外交等純粹的公用品，政府辦的一切公益事業(yè)都可以鼓勵民辦進入。民辦非營利事業(yè)可以避免對消費者需求和管理成本不敏感的缺陷，可以在競爭的氛圍中把營利競爭的管理經(jīng)驗用于非營利目標。有了民辦非營利機構(gòu)的參與，政府辦公益組織的管理效率也可以提高。

　　宿遷的經(jīng)驗表明，即使在經(jīng)濟比較不發(fā)達的地區(qū)，民間也有極大的辦醫(yī)積極性。更重要的是，民間不但有辦營利醫(yī)院的積極性，也有辦非營利醫(yī)院的積極性。這是改革開放30年后的中國現(xiàn)實。因此，充分調(diào)動所有這些積極性的醫(yī)改政策，才是從實際出發(fā)的好政策。是否充分調(diào)動各方辦醫(yī)的積極性，是我們評價即將公布的醫(yī)改方案的一個重要準則。

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