趙杰：新醫(yī)改利益誘導(dǎo)下的公立醫(yī)院改革

　　今年3月，江西撫州市衛(wèi)生局正式回購(gòu)浙江省杭州市回音必集團(tuán)經(jīng)營(yíng)的撫州第二醫(yī)院。江西崇仁縣、上海市等地也出現(xiàn)政府回購(gòu)民營(yíng)醫(yī)院的現(xiàn)象。這個(gè)現(xiàn)象促使人們思考：“公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”這個(gè)新醫(yī)改的鮮明政策導(dǎo)向，究竟怎樣來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療資源的整合、醫(yī)療服務(wù)體系的完善？

　　《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》從供方與需方、衛(wèi)生與醫(yī)療、運(yùn)行保障與監(jiān)督治理、增量注入與存量調(diào)整、政府與市場(chǎng)多種角度和多種途徑，著力建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，都加重了強(qiáng)化政府責(zé)任和增大政府投入這個(gè)強(qiáng)有力的體制改革之手的分量。但是，強(qiáng)化政府責(zé)任與堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，不能簡(jiǎn)單等同于政府投資、政府舉辦、政府補(bǔ)貼。

　　堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)的要義，在于通過(guò)增加政府投入來(lái)界定和保障醫(yī)療衛(wèi)生中的公共品邊界，加大政府對(duì)病人就醫(yī)付費(fèi)和政府舉辦醫(yī)院運(yùn)行的補(bǔ)償力度，理順公共衛(wèi)生保障和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制。政府梳理和確定現(xiàn)有公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)半徑和供給保障能力，提高政府財(cái)政投入水平，健全醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制，這三個(gè)方面協(xié)同推進(jìn)，才能保證“新醫(yī)改政策組合之箭”射中“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)之靶”。所以說(shuō)，公立醫(yī)院的改革，首先不是一家醫(yī)院的機(jī)制改革，而是用區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調(diào)整來(lái)處置公立醫(yī)院未來(lái)運(yùn)行形態(tài)。但是若對(duì)全國(guó)22000家公立醫(yī)院進(jìn)行“撒胡椒面”似的增量投入，不結(jié)合財(cái)政投入存量和增量變化、財(cái)政保障能力和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的優(yōu)化，公立醫(yī)院的增量改革，只能會(huì)加劇醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不平衡、醫(yī)療衛(wèi)生資金使用的低效率，進(jìn)一步增加實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的困難。所以，《中共中央國(guó)務(wù)院 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，雖然有大段的關(guān)于公立醫(yī)院改革目標(biāo)和機(jī)制的描述和要求，但對(duì)2009－1010年抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革中的推進(jìn)公立醫(yī)院改革，只提出了試點(diǎn)的要求。

　　政府回購(gòu)民營(yíng)醫(yī)院，作為一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)變更的單獨(dú)案例，只要交易透明、程序適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)劃算，也可作為政府與市場(chǎng)合作、政府購(gòu)買(mǎi)市場(chǎng)服務(wù)的一種公共管理變革的探索形式，給予鼓勵(lì)。但是，當(dāng)前城市醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)中，政府與市場(chǎng)合作的主要難點(diǎn)，恰恰不是政府購(gòu)買(mǎi)民營(yíng)醫(yī)院，而是“適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局”。

　　為保證公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，新醫(yī)改雖然有“通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷(xiāo)差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”，“擴(kuò)大免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，城鄉(xiāng)居民人均公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不低于15元”等有利于保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的利好政策，但是更有“省級(jí)人民政府制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，組織編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能”以及“建立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源配置監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制”這樣一個(gè)宏觀布局，還有“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制”的微觀改革要求。

　　可以說(shuō)，新醫(yī)改表面上是對(duì)“政府辦醫(yī)”的一次回歸，本質(zhì)上卻是對(duì)政府整合醫(yī)療衛(wèi)生的供方資源、提高需方保障支付水平的一個(gè)新型試驗(yàn)：有限但卻是不斷增加的醫(yī)療衛(wèi)生投入資金，需要借助新的政府與市場(chǎng)合作的多元化辦醫(yī)格局，才能建設(shè)好覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

　　在這種背景下，簡(jiǎn)單恢復(fù)和增加城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，回購(gòu)已經(jīng)“市場(chǎng)化”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一方面會(huì)導(dǎo)致公眾對(duì)社會(huì)多元投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前景擔(dān)憂(yōu)，那就是傳統(tǒng)政府舉辦的醫(yī)院，享有好的醫(yī)師人才資源、設(shè)備硬件條件、一定的區(qū)域知名度，尚且難以經(jīng)營(yíng)，若是另起爐灶舉辦民營(yíng)醫(yī)院，結(jié)局可想而知；
另一方面會(huì)導(dǎo)致公眾對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)療資源整合前景的擔(dān)憂(yōu)，那就是22000家公立醫(yī)院都健全政府投入的補(bǔ)償機(jī)制，政府仍然舉辦大量的公立醫(yī)院，政府財(cái)政補(bǔ)助的持續(xù)性會(huì)成為問(wèn)題。

　　如今，有的地方政府在將公立醫(yī)院民營(yíng)化六年之后，出于新醫(yī)改構(gòu)建新的醫(yī)療服務(wù)體系的需要，重新回購(gòu)民營(yíng)醫(yī)院，必將進(jìn)一步引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投資準(zhǔn)入門(mén)檻、進(jìn)入退出政策、競(jìng)爭(zhēng)合作機(jī)制的關(guān)注。新醫(yī)改是對(duì)過(guò)去醫(yī)療體制改革的反思，是對(duì)過(guò)度市場(chǎng)化、偽市場(chǎng)化的糾正，但是在新醫(yī)改的堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)政策思路框架中，怎樣豐富市場(chǎng)因素、發(fā)育市場(chǎng)要素、理順市場(chǎng)機(jī)制，仍是一個(gè)重大問(wèn)題。這正是政府回購(gòu)已民營(yíng)化的原公立醫(yī)院現(xiàn)象，給我們的思考。

　　本文部分內(nèi)容以“民營(yíng)醫(yī)院需扶持而非回購(gòu)”發(fā)表于2009年4月23日的《廣州日?qǐng)?bào)》

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