小劑量輕比重腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折患者的臨床作用

　　【摘要】 目的：探討對(duì)老年下肢骨折患者應(yīng)用小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方式的效果。方法：選擇2016年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的老年下肢骨折患者88例，以隨機(jī)單盲法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各44例，對(duì)照組實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，觀察組實(shí)施小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，對(duì)比兩組的麻醉效果。結(jié)果：觀察組麻醉藥物劑量少于對(duì)照組，麻醉阻滯起效時(shí)間和麻醉阻滯完善時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=61.880、6.187、9.888，P<0.05）。結(jié)論：在老年下肢骨折手術(shù)中使用小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉可減少麻醉藥物用量，并可獲得滿意的神經(jīng)阻滯效果，是一種鎮(zhèn)痛效果好、安全性高的麻醉方式。
　　【關(guān)鍵詞】 聯(lián)合麻醉； 下肢骨折手術(shù)； 老年
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.079 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）05-0154-02
　　臨床多采用重比重布比卡因聯(lián)合麻醉應(yīng)用在老年下肢骨折的手術(shù)治療中，但在麻醉過(guò)程中麻醉藥物常出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔過(guò)度彌散的效果，從而出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，不利于手術(shù)的操作和麻醉管理[1]。輕比重腰麻方式麻醉藥物可浮于腦脊液之上，因此在手術(shù)過(guò)程中可通過(guò)調(diào)整體位使麻醉藥物朝著一定的方向移動(dòng)，從而對(duì)麻醉范圍進(jìn)行控制，不僅獲得良好麻醉效果，利于實(shí)施操作，且對(duì)于循環(huán)功能影響小，更有利于年齡大、基礎(chǔ)疾病多并伴有呼吸功能和循環(huán)功能障礙的老年人[2-3]。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，以麻醉用量小和麻醉潛伏期短的特點(diǎn)在老年患者中被廣泛應(yīng)用[4]。在本次的研究中，以來(lái)筆者所在醫(yī)院治療的老年下肢骨折患者為例，通過(guò)隨機(jī)平行對(duì)照研究的方法，分析小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選取2016年1月-2017年1月在筆者所在醫(yī)院實(shí)施手術(shù)治療的88例老年下肢骨折患者為研究對(duì)象，所有患者均具有老年下肢骨折的臨床特點(diǎn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；患者及家屬對(duì)本次研究及麻醉方式均知情，且簽署知情同意書(shū)；研究在實(shí)施前已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除伴有嚴(yán)重的高血壓、心臟病、糖尿病等內(nèi)科疾病及脊柱畸形患者；排除無(wú)法順利完成本研究者。根據(jù)隨機(jī)單盲法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組44例。對(duì)照組中，男20例，女24例；患者年齡60～82歲，平均（70.2±3.0）歲；包括股骨頸骨折18例，股骨干骨折13例，脛腓骨骨折10例，其他骨折3例。觀察組中，男21例，女23例；患者年齡60～83歲，平均（70.5±3.2）歲；包括股骨頸骨折17例，股骨干骨折13例，脛腓骨骨折10例，其他骨折4例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。
　　1.2 方法
　　對(duì)照組實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，觀察組實(shí)施小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，兩組均在術(shù)前30 min予以鹽酸戊乙奎醚0.5 mg肌肉注射，患者進(jìn)入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)，并監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率等生命體征變化，予以吸氧、補(bǔ)液。對(duì)照組取患者側(cè)臥位，行L1～2或L2～3間隙硬膜外穿刺，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整麻醉用藥，監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓變化，若心率低于50次/min，以靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg，若血壓低于術(shù)前的30%，則予以麻黃堿6～15 mg靜脈注射。觀察組選擇健側(cè)臥位，行L2～3或L3～4間隙硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，確定腦積液回流正常，給予0.25%布比卡因5 mg，30 s注射完畢，退針后朝頭部置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，保持側(cè)臥位10 min，調(diào)整麻醉平面在T10以下，根據(jù)術(shù)中麻醉效果適當(dāng)追加麻醉劑量。
　　1.3 觀察指標(biāo)
　　觀察兩組患者治療后麻醉阻滯起效時(shí)間及麻醉阻滯完善時(shí)間，并對(duì)比兩組患者的麻醉藥物用量。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié)果
　　觀察組患者的麻醉起效時(shí)間、麻醉阻滯完善時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉藥物使用劑量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。
　　3 討論
　　老年人是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，因此下肢骨折比較高發(fā)，受到年齡的影響，老年患者的身體功能下降，且多數(shù)伴有慢性的基礎(chǔ)疾病，因此循環(huán)和呼吸功能較差[5]。在下肢骨折手術(shù)的治療中，臨床多采用椎管內(nèi)麻醉，腰麻以麻醉藥物用量小、麻醉潛伏期短、鎮(zhèn)靜和肌松效果好的特點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用，但該麻醉方式使脊神經(jīng)被阻滯，麻醉區(qū)域血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排出量降低，而出現(xiàn)血壓下降、心率減慢的情況，對(duì)呼吸功能和循環(huán)功能影響較大[6]。對(duì)于老年骨折患者來(lái)說(shuō)，麻醉的安全性差。單純的硬膜外麻醉方式能夠?qū)⒙樽硭幬镞M(jìn)行分批次的小劑量給藥，既可保證麻醉效果，又減少了單次用藥對(duì)循環(huán)功能的影響，但是所需麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，所需鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)[7]。
　　小劑量輕比重蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉（腰-硬聯(lián)合）是將腰麻與硬膜外麻醉相聯(lián)合，該麻醉方式可同時(shí)兼具腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，既減少麻醉藥物用量，縮短麻醉潛伏作用時(shí)間，具有麻醉效果好，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小的特點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中還減少升高血壓藥物和麻醉輔助藥物的用量，避免了術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛等諸多麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后還可實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，更適用于呼吸、循環(huán)功能較差的老年患者[8-9]。另外單純的連續(xù)硬膜外麻醉雖具備彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、毒性小、起效時(shí)間短、維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，但是該種麻醉方式需要運(yùn)用大劑量的麻醉藥物，對(duì)麻醉醫(yī)師的操作技術(shù)有較高的要求，術(shù)中無(wú)法很好地掌握麻醉平面，容易發(fā)生麻醉藥物中毒、全身脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[10]。而老年患者的機(jī)體敏感性較差，反應(yīng)較為遲鈍，語(yǔ)言表達(dá)能力稍差，多數(shù)無(wú)法準(zhǔn)確地描述麻醉阻滯平面，麻醉過(guò)程中容易導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)的情況，難以把握合適的麻醉劑量[11]。

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