全市醫(yī)療機構綜合督查總結x

　全市醫(yī)療機構綜合督查總結

　 **市衛(wèi)生健康委綜合監(jiān)督執(zhí)法局 2018 年下半年全市醫(yī)療機構綜合督查總結 根據甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會《關于進一步完善醫(yī)務人員“四排隊”和醫(yī)療機構“八排隊”管理制度的通知 》（甘衛(wèi)醫(yī)政函〔2016〕755 號）和**市衛(wèi)生和計劃生育委員會《關于做好 2018 年全市醫(yī)療機構綜合督查工作的通知》（張衛(wèi)生健康函發(fā)[2018]350 號）要求，我市市縣兩級衛(wèi)生健康監(jiān)督機構對轄區(qū)內二級以上醫(yī)療機構進行了綜合監(jiān)督檢查，現將監(jiān)督檢查情況總結如下：

　一、基本情況 （一）督查對象全覆蓋 總體來看，各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、監(jiān)督機構能夠按照省市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一部署，結合各自實際，制定工作計劃，精心部署安排，認真履行職責，如期開展了轄區(qū)醫(yī)療機構綜合督查，報送了相關信息數據，切實強化了醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療服務行為。截止目前，全市進入醫(yī)療機構綜合督查信息系統(tǒng)的醫(yī)療機構有20 家（三級甲等綜合醫(yī)院 1 家、二級甲等綜合醫(yī)院 6 家、二級甲等中醫(yī)院 5 家、民族醫(yī)院 1 家、婦幼保健院 7 家），此次進行督查醫(yī)院上報數據 20 家，覆蓋率100%。

　二、督查結果：

　以下數據統(tǒng)計周期為 2018 年 7 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日 （一）治理過度醫(yī)療（附件 1）

�。�1）藥品使用總量分析情況。河西學院附屬**人民醫(yī)院藥品收入 90539428 元、占總收入的 30.79%，**市中醫(yī)醫(yī)院藥品收入 21822000 元、占總收入的 35.77%，**市婦幼保健院藥品收入 409916.93 元、占總收入的 23.31%。

�。�2）醫(yī)師用藥量分析情況。河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院醫(yī)師用藥量分別為 227486 元、229705 元、51239.61 元。醫(yī)師用藥量高的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院9448090元，中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院455464元，婦幼保健機構是**縣婦幼保健院 2349127 元；醫(yī)師用藥量低的二級綜合醫(yī)院是**

　縣人民醫(yī)院 83511 元，中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院 23760 元，婦幼保健機構是肅南縣婦幼保健院 14711 元。

�。�3）抗生素使用比例排隊分析情況。河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院抗生素使用率分別為 13.27%、3.90%、10.32%�？股�素使用比例高的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（13.07%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（23.1%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（50.96%）；抗生素使用比例低的二級綜合醫(yī)院是肅南裕固族縣人民醫(yī)院（2.51%），中醫(yī)醫(yī)院是肅南裕固族民族醫(yī)院（2.28%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（6.59%）。

�。�4）抗生素中青霉素使用比例排隊分析情況。河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院青霉素使用比例分別為 30.11%、67.87%、31.79%。青霉素使用比例高的二級綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（36.4%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（59.86%），婦幼保健機構是肅南縣婦幼保健院（51.41%）；使用比例低的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（0.1%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（1.54%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（0.07%）。

�。�5）患者自費藥品比例排隊分析情況。河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院自費藥品比例分別是 6.72%、3.75%、6.23%�；颊咦再M藥品比例高的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（8.1%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（8.6%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（15.0%）；自費藥品比例較低的二級綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（1.29%），中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（0.0%），婦幼保健機構是肅南縣婦幼保健院（0.0%）。

　2、醫(yī)療機構“八個排隊”執(zhí)行情況分析情況。（附件 2-1）

　（1）中藥收入占藥品總收入比例排隊分析情況。19 家醫(yī)療機構（肅南縣婦幼保健院未開展中醫(yī)診療活動）中醫(yī)藥收入占藥品總收入的比例是 26.82%，較 2017年下半年（22.17%）同期上升 4.65%；河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院中藥收入占藥品總收入的比例分別是 17.47%、41.29%、31.48%。中藥收入占藥品總收入比例高的二級綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（23.9%），中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（64.74%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（49.71%）；比例低的二級綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（2.73%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（23.81%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（18.34%）。

�。�2）門診輸液人次占門診總人次比例排隊分析情況。20 家縣級以上醫(yī)療機構門診輸液人次占門診總人次比例9.18%，較2017年下半年（11.66%）同期下降2.48%；河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院門診輸液人次占門診總人次比分別為 8.47%、1.35%、5.01%。比例高的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（22.53%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（14.20%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（11.63%）；比例低的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（7.17%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（0.53%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（2.24%）。

�。�3）門診輸液兒童占門診兒童總人次比例排隊分析情況。18 家縣級以上醫(yī)療機構（除**縣婦幼保健院和肅南縣婦幼保健院）門診輸液兒童占門診兒童總人次比例為 19.87%，較 2017 年下半年（17.28%）同期下降 2.59%；河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院門診輸液兒童占門診兒童總人次比例分別為 35.63%、26.36%、3.87%。門診輸液兒童占門診兒童總人次比例高的二級綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（35.82%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（27.37%），婦幼保健機構是**區(qū)婦幼保健院（20.30%）；門診輸液兒童占門診兒童總人次比例低的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（22.53%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（15.07%），婦幼保健機構是**市婦幼保健院（3.87%）。

　（4）平均住院費用排隊分析情況。18 家醫(yī)療機構（肅南縣婦幼保健院和**縣婦幼保健院未收治住院病人)平均住院費用 3941.86 元，較 2017 年下半年（3678.18元）同期增長 263.68 元；河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院平均住院費用分別為 10794 元、6225.02 元、2247.71 元。平均住院費用高的二級綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（4772.48 元），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（4196.0 元），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（3506.38 元）；平均住院費用低的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（3430.43 元），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（3382.10 元），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（1719.0 元）。

�。�5）平均門診費用排隊分析情況。20 家縣級以上醫(yī)療機構平均門診費用 138.24元，較 2017 年下半年（134.81 元）同期增長 3.42 元。河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院平均門診費用分別為 273.0 元、84.03 元、161.48 元。平均門診費用高的二級綜合醫(yī)院是**區(qū)人民醫(yī)院（189.40 元）,中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（164.12 元）,婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（168.76 元）；

　平均門診費用低的二級綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（65.94 元）,中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（108.40 元）,婦幼保健機構是肅南縣婦幼保健院（70.69 元）。

�。�6）單病種平均費用排隊分析情況。17 家醫(yī)療機構（不含肅南裕固族自治縣民族醫(yī)院、**縣中醫(yī)院、**縣中醫(yī)院）單病種平均費用 3478.36 元，較 2017 年下半年（3266.16 元）同期增長 212.20 元。河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院單病種平均費用分別為 3928 元、2299 元、216.77 元。費用較高的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（5933.12 元），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（3687.0 元），婦幼保健機構是**區(qū)婦幼保健院（3500.0 元）；單病種平均費用較低的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（2802.0 元），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（2432.0 元），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（2059.0 元）。

�。�7）平均住院自費比例排隊分析情況。18 家醫(yī)療機構（不含肅南縣婦幼保健院、**縣婦幼保健院）平均住院自費比例 20.10%，較 2017 年下半年（19.12%）增長0.97%。河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院平均住院自費比例分別為 27.8%、25.3%、15.79%。平均住院自費比例高的二級綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（31.3%），中醫(yī)醫(yī)院是肅南縣民族醫(yī)院（69.0%），婦幼保健機構是**區(qū)婦幼保健院（43.20%）；平均住院自費比例低的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（0.16%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（2.27%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（2.88%）。

�。�8）ct 檢查陽性率排隊分析情況。（附件 2-2）

　12 家綜合醫(yī)院（肅南裕固族自治縣民族醫(yī)院和 7 家婦幼保健機構無 ct）ct 檢查陽性率平均數為 87.08%，較 2017 年下半年(84.24%)同期比提高 2.84%。河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院 ct 檢查陽性率分別為 85.0%、86.64%。ct 檢查陽性率比例高的二級綜合醫(yī)院是肅南縣人民醫(yī)院（91.11%），中醫(yī)院是**縣中醫(yī)院（91.37%）；ct 檢查陽性率比例較低的綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（80.84%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣中醫(yī)醫(yī)院（81.99%）。

�。�9）彩超檢查陽性率排隊分析情況。15 家醫(yī)療機構（**市婦幼保健院和**縣、**縣、**縣、肅南縣婦幼保健機構 2018 年下半年未做心臟彩超檢查工作）彩超陽性率 83.93%，較 2017 年下半年（77.2%）同期比增長 6.73%，河西學院附屬**人民醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院彩超陽性率分別為 84.0%、84.4%。彩超陽性率比例較

　低的二級綜合醫(yī)院是**縣人民醫(yī)院（82.1%），中醫(yī)醫(yī)院是**縣民族醫(yī)院（79.99%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（81.00%）。

　（10）患者滿意率排隊分析情況：20 家縣級以上醫(yī)療機構都開展了患者滿意度調查工作，滿意率平均在 97.7%，滿意率最高為**市中醫(yī)院（100%）**縣婦幼保健院（100%），**縣婦幼保健院（100%），最低為肅南縣婦幼保健院（90.0%）。

　（二）醫(yī)療質量和安全管理 1.核心制度落實情況 20 家醫(yī)療機構制定了三級醫(yī)師查房、危急值報告、手術分級、手術安全核查、臨床用血審核等十八項醫(yī)療質量核心制度，并簽訂了院科兩級責任書。

　2.醫(yī)德醫(yī)風考核和不良執(zhí)業(yè)行為情況。（附件 3）

　20 家醫(yī)療機構高度重視醫(yī)德醫(yī)風建設，能結合本單位實際，不斷完善行風建設各項規(guī)章制度，并采取切實可行的防控措施，強化了醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風建設工作。2018 年下半年，20 家醫(yī)療機構組織觀看警示教育片共計 17642 人次，上交紅包169 人次，金額共計 107936 元。11 家醫(yī)療機構受到市級以上表彰 30 次，醫(yī)護人員受到市級以上政府、行業(yè)、學會表彰、獎勵 145 人次，18 家醫(yī)療機構開展崗位輪崗。

　3.人才建設工作完成情況與預約看病情況。（附件 4）

　20 家醫(yī)療機構均按照省衛(wèi)生健康委相關要求，落實了人才建設等工作制度。有 9家醫(yī)療機構共派出26人到省外進修學習，為基層醫(yī)療單位代培醫(yī)務人員173人。14 家醫(yī)療機構開展了預約看病服務項目，參與專家 233 人，預約診療病人數為12295 人次。

　4．醫(yī)療機構及醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為記錄備案情況。（附件 5-1、5-2、5-3）

　20 家醫(yī)療機構均認真及時執(zhí)行了醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分制度，2018 年下半年 6 家醫(yī)療機構良好記錄 13 次，1 家醫(yī)療機構不良記錄 1 次，積分 1 分。

　5．臨床用血分析情況。（附件 6）

　下半年抽查輸血病歷 36 份，合格 35 份，合格率 97.2%，其中**縣人民醫(yī)院一份輸血病歷輸血前五項檢測不合格。

　6．醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)分析情況。（附件 7）

　20 家縣級以上醫(yī)療機構都能夠按時效驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療

　許可證》等相關許可證件，下半年未發(fā)現非法醫(yī)療廣告，無診療項目超范圍及對外出租承包科室進行非法行醫(yī)的現象。

　7.醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)分析情況。（附件 8）

　下半年抽查醫(yī)師 117 人，有醫(yī)師資格證 117 人，有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 117 人，合格率100%。抽查護士 142 人，有護士執(zhí)業(yè)證書的 139 人，按期注冊的 139 人，與執(zhí)業(yè)地點不相符的有 14 人，合格率 94.5%。

　8．公共衛(wèi)生職能工作分析情況。（附件 9）

　上報的 20 家醫(yī)療機構均按照要求配備設備、指定專兼職人員積極開展公共衛(wèi)生職能工作。設置公共衛(wèi)生科和健康咨詢門診 20 個、成立感染性疾病科 20 個、設立傳染病分診點 20 個、預防接種門診 11 個，20 家醫(yī)療機構醫(yī)療廢物全部交由**市醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

　9. 放射診療分析情況。（附件 10）

　20 家上報數據的醫(yī)療機構中取得《放射診療許可證》的醫(yī)療機構 16 家，能夠正常開展放射診療活動并按時交驗。抽查放射工作人員 184 人，持證 179 人，持證率 97.2%，個人劑量監(jiān)測 183 人、個人職業(yè)健康體檢 183 人，體檢率率 99.14%。

　(三) 院務公開執(zhí)行及投訴舉報處理情況。（附件 11）

　20 家醫(yī)療機構 100%落實了院務公開制度，及時向患者、社會、職工公開了醫(yī)療機構基本概況、診療環(huán)境、醫(yī)療服務形式、程序、服務價格等信息。全部按要求健全了投訴舉報制度，在醫(yī)院顯著位置公布了投訴機構、時間、地點、方式，建立了投訴舉報檔案，能及時答復處理并反饋投訴情況。

　(四) 中醫(yī)藥工作開展分析情況。（附件 12）

　上報的 17 家醫(yī)療機構均制訂了中醫(yī)科標準、中藥房標準、中藥飲片儲存陳列管理制度。**市婦幼保健院未設置中醫(yī)科室，未建立中醫(yī)服務相關制度。肅南縣婦幼保健院和**縣婦幼保健院為開展中醫(yī)診療科目。上報的 20 家醫(yī)療機構中除**市婦幼、**縣婦幼、肅南縣婦幼 3 家醫(yī)療機構外，其余醫(yī)療機構中醫(yī)藥收入占總收入比例均≥20%，并在健康體檢中開展中醫(yī)體質辯識項目，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，河西學院附屬**市醫(yī)院、**市中醫(yī)醫(yī)院、**市婦幼保健院開展中醫(yī)適宜技術項目數分別為 20 項、131 項、4 項，開展中醫(yī)護理技術分別為13項、19項、2項。開展中醫(yī)適宜技術項目較多的二級醫(yī)院是？？？？？？

　較少的是？？？？？？？開展中醫(yī)護理技術項目較多的二級醫(yī)療機構是？？？？？？較少的是？？？？？？？二級醫(yī)療機構西醫(yī)科室設置中藥綜合診療室 81 個，設置中藥煎藥室 17 個。下半年共組織培訓講座 208 次，參加 11287人次。

　三、存在的問題及今后的工作建議：

�。ㄒ唬┽t(yī)療質量管理十八核心制度落實不到位。個別醫(yī)療機構危急值報告登記出現漏報、漏登的情況，危急值報告科室與接收科室登記時間、內容不相符的問題。一部分醫(yī)院開展手術未嚴格按照手術分級管理開展相應手術，個別醫(yī)院開展的手術超出了備案范圍，手術醫(yī)生超出了授權范圍。

�。ǘ�）傳染病預檢分診制度落實不到位。大部分醫(yī)療機構雖然設置了預檢分診點，但是并沒有落實預檢分診職責，傳染病預檢分診臺工作記錄不完整、不連續(xù)。只是對前來就診的患者起到一個導診的作用。

�。ㄈ�）醫(yī)療機構對放射防護工作落實不到位。**區(qū)婦幼保健院放射工作人員未做個人計量檢測，對患者防護措施不到位。

�。ㄋ模┽t(yī)院管理制度落實不到位。**市婦幼保健院治療室存在急救藥品和一次性消毒衛(wèi)生用品過期，醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，相關記錄登記缺失的情況。

　為做好今后醫(yī)療機構綜合督查工作，提出以下三點建議：

　（一）各醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療質量管理辦法》，針對督查中存在的問題，認真分析梳理原因，嚴格按照醫(yī)療質量管理十八項核心制度要求制定整改方案及時落實整改要求，從加強管理和健全制度入手，建立健全院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，對科室醫(yī)療質量管理實行目標管理，實施全面醫(yī)療質量管理、指導、監(jiān)督、檢查、考核和改進持續(xù)推進醫(yī)療質量管理工作，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為。

�。ǘ�）各醫(yī)院加強制度管理，建立有效的獎懲機制，對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為管理要制度化、規(guī)范化，具體化，保證醫(yī)療安全。

　 （三）醫(yī)療機構加強對院內醫(yī)務人員相關法律法規(guī)的的培訓和學習，重點針對《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》相關內容系統(tǒng)學習，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識，預防控制醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染的發(fā)生。

　附件：1、醫(yī)療機構治理過度醫(yī)療及醫(yī)療服務質量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-1）

　2-1、醫(yī)療機構治理過度醫(yī)療及醫(yī)療服務質量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-2）

　2-2、醫(yī)療機構治理過度醫(yī)療及醫(yī)療服務質量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-3）

　3、醫(yī)療機構治理過度醫(yī)療及醫(yī)療服務質量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-5）

　4、醫(yī)療機構治理過度醫(yī)療及醫(yī)療服務質量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（1-6）

　5、醫(yī)療機構綜合監(jiān)督檢查計分情況匯總表（5-1、5-2、5-3）

　 6、醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況檢查匯總表（臨床用血）

　7、醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況（醫(yī)療機構）

　8、醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況（醫(yī)務人員）

　9、醫(yī)療機構綜合監(jiān)督檢查表(公共衛(wèi)生與健康) 10、醫(yī)療機構放射衛(wèi)生工作開展情況匯總表 11、醫(yī)療服務質量管理情況監(jiān)督檢查匯總表（院務公開、投訴舉報）

　12、醫(yī)療機構中醫(yī)服務工作開展情況匯總表 **市計委綜合監(jiān)督執(zhí)法局 2019 年 1 月 24 日

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