X縣醫(yī)保局2021年上半年度工作總結及下半年工作思路

今年來，縣醫(yī)保局在縣委縣政府的領導下，在省市醫(yī)保部門的指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想、十九大及十九屆四中、五中全會精神為指導，堅定履行醫(yī)保部門的職責使命，不斷提升醫(yī)療保障服務水平，減輕參保群眾特別是困難群體就醫(yī)負擔，民生實事見實效、各項工作齊發(fā)展�，F(xiàn)將上半年度工作情況總結如下：

一、2021年度主要指標完成情況

（一）市對縣考核指標。截止X月X日，X年度戶籍人口基本醫(yī)保參保率X%，大病保險實際報銷比例X%。

（二）醫(yī)保領域扶貧工作。按照民政、殘聯(lián)、退役軍人事務局提供的名單，符合條件困難人員的資助參保率為X%，醫(yī)療救助政策落實率達X%。

（三）基金監(jiān)管情況。通過視頻監(jiān)控檢查、日常巡查、專項治理等，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構檢查率X%，現(xiàn)場檢查率X%。

（四）做好省藥械平臺采購工作。X年公立醫(yī)療機構在省藥械平臺的藥品采購率達X%。

二、主要做法

（一）保民生，促改革，醫(yī)保管理水平穩(wěn)步提高

一是全面推進醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作。根據(jù)市局統(tǒng)一部署，落實基本醫(yī)療保險和生育保險基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理，做到“基金預算管理、基金收支管理、責任承擔、資金移交和存放”的四統(tǒng)一。成立醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作領導小組，逐月逐項完成統(tǒng)籌前摸底清算工作，配合開展基金收支、征繳情況摸底和審計，并按要求上劃歸集資金至市財政賬戶。

二是深化開展支付方式改革。繼續(xù)實行居民醫(yī)保和職工醫(yī)保同步改革，積極參與全市醫(yī)�？傤~預算方案的制訂，深入開展醫(yī)保結算管理調(diào)研，加強數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、預測，形成我縣X年度結算管理辦法初稿。推進住院費用按照DRGS點數(shù)法結算改革，完成X 年DRGs 模擬結算結果的公示，上報X年兩定醫(yī)療機構總額控制決算數(shù)據(jù)，提出DRGS點數(shù)考核付費方案建議意見，為X年全面開展DRGs點數(shù)法付費工作打好基礎。

三是構建多層次醫(yī)療保障體系。堅持以全民參保為目標，持續(xù)開展參保擴面工作，截止目前，我縣戶籍人口參保率達X%，基本實現(xiàn)全民參保。全面推廣商業(yè)補充型醫(yī)療保險，在全民參與基本醫(yī)療保險、大病保險基礎上，宣傳發(fā)動“越惠�！眳⒈５怯洠�通過大數(shù)據(jù)分析、多渠道宣傳、全方位發(fā)力等，順利完成市政府下達的參保任務，截止X月X日，全縣共有參保人員X萬人，參保率達X%。

四是組織實施醫(yī)療服務價格改革。深入調(diào)研縣級公立醫(yī)療機構服務價格情況，完成醫(yī)療服務收費測算并梳理上報具體情況，為全市縣級以上公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格統(tǒng)一做好準備。強化藥品集中采購監(jiān)管，落實各項藥品采購政策，確保公立醫(yī)療機構省藥械平臺藥品采購率X%。

（二）動真格，出實招，基金監(jiān)管成效明顯

一是加強基金監(jiān)督管理。完成基金績效評價工作，根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，對全縣基本醫(yī)療保險進行績效自評。深化智慧監(jiān)管，完成第三方機構參與監(jiān)管項目的協(xié)議簽訂工作，為下半年開展大數(shù)據(jù)分析和核查處理做好前期準備。強化信用監(jiān)管，進一步完善制度體系，重點開展信用扣分項目專項檢查，今年以來，已錄入信用監(jiān)管平臺扣分藥店X家。

二是打擊欺詐騙保行為。組織開展專項治理“回頭看”，重點對公立醫(yī)院和民營綜合性醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查，未發(fā)現(xiàn)誘導住院和虛假住院等違法情況。聯(lián)合開展自查自糾工作，重點聚焦“假病人、假病情、假憑證”三假欺詐騙保問題，發(fā)現(xiàn)X家定點醫(yī)療機構和X家定點零售藥店存在不規(guī)范行為，涉及違規(guī)醫(yī)�；�金X萬元。加大違法違規(guī)行為查處力度，結合省局飛行檢查結果、大數(shù)據(jù)分析、專項檢查、雙隨機一公開等，今年已累計檢查定點醫(yī)藥機構X家，處理X家次。

三是宣貫落實醫(yī)保兩《條例》。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《浙江省醫(yī)療保障條例》是醫(yī)保領域重要行政法規(guī)。我局組織開展了以“宣傳基金《條例》、加強基金監(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動。線上線下同步宣傳，拓寬宣傳渠道，印制宣傳海報，X家定點醫(yī)藥機構和全縣X個行政村（社區(qū)）宣傳欄進行全覆蓋張貼，利用微信公眾號、報刊等開設普法專欄，集中展示打擊欺詐騙保成果，擴大宣傳面。豐富活動形式，開展有獎知識問答活動，吸引X萬多人參與；
召開X次專題講座，為定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保局工作人員專題宣講《條例》，提高醫(yī)保從業(yè)人員法律法規(guī)意識；
走進社區(qū)開展現(xiàn)場咨詢服務活動X次，發(fā)放宣傳資料X萬多份，提高宣傳效果。

（三）明責任，嚴要求，服務能力不斷提升

一是推進數(shù)字化政府建設。領導班子高度重視，主要領導親自掛帥，積極與省、市醫(yī)保部門溝通對接，并多次召開專題會議，細化梳理醫(yī)保核心業(yè)務和重點工作，完成“社會保險參保登記一件事”、“職工‘醫(yī)保+互助’一站式結算”、“企業(yè)退休一件事”、“醫(yī)保定點藥店藥品管理系統(tǒng)整合”等X個應用場景建設的上報，其中“職工‘醫(yī)保+互助’一站式結算”應用場景經(jīng)與省醫(yī)保局對接，已納入到省醫(yī)保局“省心結算”應用場景中一個子項目進行申報，目前該應用場景已由省發(fā)改委報省改革辦審核。推進國家X項醫(yī)保信息編碼標準貫標工作。大力推廣醫(yī)保電子憑證應用，通過全方位宣傳發(fā)動、全基層走訪培訓、全力度考核督促等，已完成縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構應用率X%、結算率達X%，排名第一，參保人員申領激活率X%，排名第三。

二是打造標準化經(jīng)辦窗口。加強業(yè)務培訓，建立周培訓、月考試制度，堅持以考促學、以學促用，每周五利用午休時間對窗口人員進行政策講解、業(yè)務指導，并每月開展X次測驗檢驗干部業(yè)務能力，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務標準。加強績效考核，定期開展業(yè)務辦結率、正確率等內(nèi)部檢測，重點開展窗口工作人員的績效考核，對于投訴率高、出錯率高的人員進行再教育、再培訓，屢教不改的，進行勸退。實現(xiàn)參保關系轉移“跨省通辦”，參保人員可通過浙江政務服務網(wǎng)自助申請辦理，由線上數(shù)字跑代替線下人工跑，辦理時間由X個工作日減至X個工作日，真正方便了群眾辦事。

三是建立精準扶貧機制。建立健全數(shù)據(jù)動態(tài)維護機制，明確專人負責，每月定時獲取省大救助信息平臺和殘聯(lián)系統(tǒng)人員信息進行比對，準確完成新增和核減人員的信息變更。同時，主動聯(lián)系縣民政局等X個部門，線下獲取變更人員情況并下發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）再次走訪核對，通過線上線下同步核實，確保不漏保一人、不錯保一人。截止X月X日，今年已累計完成醫(yī)療救助X人次，撥付救助金X萬元；
完成資助參保X人，涉及保費X萬元。

四是抓實“三服務”活動。按照縣委、縣政府統(tǒng)一安排部署，組織開展“開門搞服務”專項活動，圍繞“越惠保”推廣、支付方式改革等重點工作，領導班子帶頭走基層、訪企業(yè)，收集問題意見，解決群眾關注難題，助力中心工作。深度融合黨史學習教育，深化打造“三服務”X版本，將“黨員在身邊、溫暖千萬家”為群眾辦實事活動作為全年組織生活的重要內(nèi)容，組織開展“八個一”活動，激勵和動員黨員干部守好“紅色根脈”，踐行初心和使命，真正將學習教育成果轉化為工作實效，落實到為民服務中。

（四）強教育，抓規(guī)范，隊伍建設堅實有力

一是嚴抓黨風廉政建設優(yōu)化作風建設。推動醫(yī)療保障改革發(fā)展破浪前行。始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，構建起系統(tǒng)完善的黨建責任體系，認真落實黨風廉政建設責任制，全力支持派駐紀檢監(jiān)察組工作，開展整治漠視侵害群眾利益專項行動，認真落實黨風廉政建設責任制，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發(fā)生問題。加強法治政府建設，推進法治醫(yī)保創(chuàng)建，提高法治意識；
落實主要負責人為第一責任人、領導班子學法用法及行政執(zhí)法三項制度，及時公開行政執(zhí)法結果及重要政策文件。

二是加強政治理論學習升華思想認識。堅持把意識形態(tài)工作納入黨建工作重要內(nèi)容，納入民主生活會、組織生活會和述職述廉報告重要組成部分，做到與各項工作同部署、同落實、同檢查。以黨史學習教育為主要內(nèi)容，結合三會一課、周一夜學、中心組學習等活動，深入學習貫徹習近平總書記重要講話精神和黨的革命史、奮斗史、發(fā)展史等重要理論，通過原原本本誦讀X本必讀書目，讓黨員干部銘記歷史，以史明志。豐富主題黨日活動，先后組織黨員干部參觀一江三島紀念館、甄清官故居等教育基地，走訪慰問貧困戶等，教育引導全體黨員干部學黨史、悟思想、辦實事、開新局，守好紅色根脈、奮力爭先創(chuàng)優(yōu)，爭當醫(yī)療保障“重要窗口”排頭兵。

半年來，縣醫(yī)保局在領導班子的帶領下，醫(yī)保基金監(jiān)督管理和經(jīng)辦服務等各方面得到了有力推動，但也存在一些問題，一是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金壓力逐年增加。二是醫(yī)保領域政務數(shù)字化建設謀劃要更加細化。三是黨風廉政建設及黨史學習教育力度要更強。下半年，將繼續(xù)圍繞市、縣重點工作，緊盯目標，奮力追趕，努力將醫(yī)保工作建成社會治理領域的“重要窗口”。

　　

一是聚焦重點領域改革，有力執(zhí)行各項政策。時刻關注中央、省、市縣醫(yī)保改革走向，及時落實政策，將提升醫(yī)療保障水平落腳在具體政策執(zhí)行力度上。深化市級統(tǒng)籌下的支付方式改革，根據(jù)X市醫(yī)保支付方式改革方案及下達的預算總額，擬定基金分配方案，完善結算管理辦法，做好X年度控費工作。推進縣級以上公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格改革，落實基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格改革工作。

二是發(fā)揮智能監(jiān)管優(yōu)勢，加固基金安全防線。醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強醫(yī)�；�金監(jiān)管，綜合運用大數(shù)據(jù)分析、專項檢查、現(xiàn)場檢查、自查自糾等方式，深化信用監(jiān)管，開展聯(lián)合執(zhí)法，完成行政案件辦理目標，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構檢查率X%、現(xiàn)場檢查率X%的任務，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態(tài)勢。加強醫(yī)保基金審計稽核，健全稽核制度，明確稽核人員，做好風險防范，嚴查違規(guī)行為，進一步提高醫(yī)保基金運行效率和安全系數(shù)。

三是推廣醫(yī)保電子憑證，加快數(shù)字政務建設。加大醫(yī)保電子憑證推廣力度，進一步擴大覆蓋范圍，提高參保人員激活率、兩定機構醫(yī)保結算支付率。緊密對接省市醫(yī)保部門，深度挖掘核心業(yè)務現(xiàn)實需求，進一步梳理上報應用場景；
根據(jù)省、市醫(yī)保部門及縣政府統(tǒng)一安排，推進醫(yī)保服務與互聯(lián)網(wǎng)的深度融合，強化對醫(yī)保經(jīng)辦工作的有力支撐，提升醫(yī)保公共服務水平。

四是謀劃新一輪籌資工作，強化群眾參保意識。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一項惠及廣大城鄉(xiāng)居民的民生工程，籌資工作則更是事關全局和廣大群眾切身利益的重要環(huán)節(jié)，要提前謀劃X年度居民醫(yī)保參保人員摸底調(diào)查、保費分析測算等工作，多渠道多方式做好宣傳，動員群眾主動繳費、及時參保，做到“應保盡�！�。同步開展新一年度“越惠保”參保工作，加強宣傳力度，注重宣傳效能，將X年“越惠�！眳⒈９ぷ魅蝿辗纸饴鋵崱�

五是持續(xù)提升服務能力，確保群眾辦事便捷。醫(yī)保是民生部門，要把便民服務作為醫(yī)保工作指揮棒之一。深入貫徹落實異地就醫(yī)結算、參保關系轉移跨省通辦等便民惠民政策，繼續(xù)提高網(wǎng)上辦、掌上辦辦件率，真正讓群眾“少跑腿、零跑腿”。深化行風作風建設，加強學習教育、監(jiān)督檢查、問責處理，提升單位作風，增強干部責任意識、服務意識。堅持以人民為中心，將最新政策和群眾最關注、最直接、最現(xiàn)實的問題納入醫(yī)保宣傳重要內(nèi)容，引導群眾對醫(yī)保工作有合理預期，讓社會各界理解支持醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

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