強(qiáng)迫癥病理的認(rèn)知一行為研究述評(píng)|強(qiáng)迫癥的病理機(jī)制

　　摘 要 認(rèn)知一行為領(lǐng)域?qū)��?qiáng)迫癥(OCD)的病理進(jìn)行了深入的探索，強(qiáng)迫癥的認(rèn)知一行為理論認(rèn)為功能失調(diào)性信念、應(yīng)對(duì)策略及中和行為對(duì)強(qiáng)迫癥的發(fā)生和維持有重要作用；強(qiáng)迫癥的安全動(dòng)機(jī)模型把強(qiáng)迫行為歸囚于安全動(dòng)機(jī)系統(tǒng)不能產(chǎn)生停止安全防衛(wèi)行為的信號(hào)，在此基礎(chǔ)上有研究表明，在做停止強(qiáng)迫行為的決策時(shí)，強(qiáng)迫癥患者依賴于主觀停止標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致決策困難，延長(zhǎng)了強(qiáng)迫行為持續(xù)的時(shí)間，通過(guò)整理近年來(lái)此領(lǐng)域的研究，認(rèn)為趨一避沖突存在于一些強(qiáng)迫癥患者中，且可能足導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的又一重要因素。
　　關(guān)鍵詞 強(qiáng)迫癥；病理；認(rèn)知一行為理論；趨一避沖突
　　分類(lèi)號(hào) R395
　　
　　1　引言
　　
　　自 1936年Lewis對(duì)強(qiáng)迫癥(obsessive－compulsive disorder,OCD)的概念進(jìn)行整理以來(lái)(許又新，1993)，強(qiáng)迫癥的研究已經(jīng)至少持續(xù)了70年，主要探討了強(qiáng)迫癥的癥狀、病理和治療。尤其最近20年涌現(xiàn)出了大量探索強(qiáng)迫癥病理的文獻(xiàn)，其中相當(dāng)一部分集中在認(rèn)知一行為領(lǐng)域，可見(jiàn)該領(lǐng)域的研究既是熱點(diǎn)，也是難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外的一些研究者對(duì)有關(guān)強(qiáng)迫癥的病理研究進(jìn)行了梳理，促進(jìn)了強(qiáng)迫癥的研究。有些綜述涵蓋了眾多領(lǐng)域的研究(肖澤萍，2006)，有些集中在某一領(lǐng)域，如神經(jīng)心理學(xué)領(lǐng)域(蔡厚德，2006)和神經(jīng)生物化學(xué)領(lǐng)域(汪春運(yùn)，2008)。雖然認(rèn)知一行為領(lǐng)域的研究也有一些綜述(Doron&Kyrlos，2005；Turner,2006)，但是，由于該領(lǐng)域的研究迅速發(fā)展，之前的綜述已不能涵蓋最新的研究成果。
　　強(qiáng)迫癥以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為特征(Watson，Wu，&Cutshall，2004)。強(qiáng)迫行為可分為兩種：一是外顯的強(qiáng)迫行為(overt compulsion)，如強(qiáng)迫性的洗滌、檢查、計(jì)數(shù)；二是內(nèi)隱的強(qiáng)迫行為(covert compulsion)，如強(qiáng)迫性的回憶、默念祈禱、內(nèi)心確定等(Abramowitz，Khandker,Nelson，Deacon，&Rygwall，2006)。強(qiáng)迫癥癥狀的特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在(許又新，1993；張仲明，2005)。強(qiáng)迫癥病理研究的核心是探究引發(fā)和維持強(qiáng)迫癥的因素，認(rèn)知一行為理論認(rèn)為這些因素主要是功能失調(diào)性信念(dysfunetional beliefs)、中和行為(neutralization)和應(yīng)對(duì)策略(coping strategies)。最近認(rèn)知√亍為領(lǐng)域又提出了一些新的理論假設(shè)，如強(qiáng)迫癥的安全動(dòng)機(jī)模型(security motivation model)，，還提出了新的研究方向，如強(qiáng)迫行為的停止標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，補(bǔ)充并發(fā)展了認(rèn)知一行為理論。本文回顧了該領(lǐng)域最新的研究成果，分析了強(qiáng)迫癥病理研究現(xiàn)存的問(wèn)題，最后探索性地用趨一避沖突來(lái)解釋一部分尚未解決的疑問(wèn)，并在此基礎(chǔ)上層望未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。
　　
　　2　功能失調(diào)性信念對(duì)強(qiáng)迫癥的作用機(jī)制
　　
　　認(rèn)知療法的創(chuàng)立者Beck認(rèn)為信念產(chǎn)生于某種生活經(jīng)歷，影響著人們認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)主、客觀刺激，并認(rèn)為功能失調(diào)性信念是導(dǎo)致強(qiáng)迫癥產(chǎn)生的關(guān)鍵因素(引自Abramowitz，Nelson，Rygwall，&Khandker,2007)。功能失調(diào)性信念主要包括：1)對(duì)危險(xiǎn)發(fā)生的可能性、后果嚴(yán)重性和責(zé)任感的夸大；2)完美主義和對(duì)不確定性的不可忍受；3)強(qiáng)烈的控制欲；4)思想一行動(dòng)融合(thousht-actionfusion，TAF)，功能失調(diào)性信念使得個(gè)體對(duì)闖入性思維(intrusion)產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，從而使其衍變成強(qiáng)迫思維，因此闖入性思維是強(qiáng)迫癥認(rèn)知一行為理論的一個(gè)基本概念，是分析強(qiáng)迫癥的起點(diǎn)(Abramowitz，et aL，2007；Turner,2006)。Clark，Purdon和Byers(2000)認(rèn)為闖入性思維是重復(fù)出現(xiàn)的、難以被個(gè)體接受和控制的思想、表象、或沖動(dòng)，它們來(lái)自于個(gè)體內(nèi)部，會(huì)影響個(gè)體當(dāng)前的活動(dòng)。它類(lèi)似于強(qiáng)迫思維，只是出現(xiàn)的強(qiáng)度、頻率較低，引發(fā)的焦慮較少，廣泛地存在于幾乎所有人群中。Doron和Kyrios(2005)認(rèn)為特定的世界觀與闖入性思維有關(guān)。懷有“到處都充滿著危險(xiǎn)”的世界觀會(huì)導(dǎo)致個(gè)體對(duì)危險(xiǎn)信號(hào)的警覺(jué)，從而使得闖入性思維增多，這在一定程度上解釋了為何創(chuàng)傷性事件可以引發(fā)或加重闖入性思維，Speekens，Hackmann，Ehlers和Cuthbert(2007)的研究表明超過(guò)80％的強(qiáng)迫癥患者有闖入性表象，其中三分之二的闖入性表象與早年創(chuàng)傷有關(guān)，而且闖入性表象與強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。
　　
　　
　　2.1　對(duì)危險(xiǎn)發(fā)生的可能性、后果嚴(yán)重性及責(zé)任感的夸大
　　Julien，O"Connor和Aardema(2007)認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者會(huì)反復(fù)思考一些低風(fēng)險(xiǎn)的事情，夸大負(fù)性事件發(fā)生的可能性，并把后果想象得很?chē)?yán)重。同時(shí)，患者在解釋闖入性思維時(shí)常認(rèn)為自己有強(qiáng)烈的責(zé)任感和內(nèi)疚感，害怕因做錯(cuò)事而被責(zé)備，因此傾向于反復(fù)檢查確認(rèn)，避免為發(fā)生在自己或別人身上的意外負(fù)責(zé)，這導(dǎo)致了他們對(duì)強(qiáng)迫癥尤其是強(qiáng)迫檢查的易感性，Arntz，Voncken和Goosen(2007)的研究表明，強(qiáng)迫癥患者在高責(zé)任感情境中比在低責(zé)任感情境中表現(xiàn)出更多的強(qiáng)迫體驗(yàn)，Lopatka和Rachman(1995)的研究結(jié)果顯示，強(qiáng)迫癥患者的責(zé)任感降低會(huì)使其對(duì)負(fù)性事件發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重性評(píng)價(jià)降低，不適感和進(jìn)行強(qiáng)迫檢查的愿望也會(huì)下降。
　　
　　2.2　完美主義和對(duì)不確定的不可忍受性
　　Tolin等人(2001)認(rèn)為病理性懷疑是強(qiáng)迫癥患者完美主義的突出特征，存在于強(qiáng)迫癥的各個(gè)亞型中，如強(qiáng)迫檢查的患者經(jīng)常不合理地懷疑某件事有沒(méi)有做好；強(qiáng)迫清洗的患者經(jīng)常過(guò)分地懷疑某件物品有沒(méi)有洗干凈。對(duì)病理性懷疑的研究主要探討了對(duì)記憶的不自信和對(duì)不確定的不可忍受性，例如Tolin等人的實(shí)驗(yàn)表明強(qiáng)迫檢查的患者比強(qiáng)迫清洗的患者和正常被試對(duì)記憶表現(xiàn)出更多的不自信。但Tolin，Abramowitz，Brigidi和Foa(2003)認(rèn)為用對(duì)記憶的不自信來(lái)解釋病理性懷疑是不夠的，因?yàn)閷?duì)記憶的不自信也存在于抑郁癥患者、腦損傷病人和老年人中，然而這些人并不表現(xiàn)出強(qiáng)迫癥癥狀，因此他們接著用對(duì)不確定的不可忍受性來(lái)解釋。他們的研究表明，面對(duì)不確定性，強(qiáng)迫檢查的患者比無(wú)強(qiáng)迫檢查的患者及正常對(duì)照組有更高的不可忍受性；Constans，F(xiàn)oa，F(xiàn)ranklin和Mathews(1995)的實(shí)驗(yàn)也顯示在記憶清晰度相同的情況下，完成記憶任務(wù)時(shí)強(qiáng)迫癥患者比正常對(duì)照組需要更高的記憶清晰度，原因是他們對(duì)同樣清晰度的記憶所帶來(lái)的不確定性具有更高的不可忍受性。
　　
　　2.3　控制欲和控制感
　　Skinner(引自Moulding&Kyrios，2006)認(rèn)為 控制欲(desire for control)是指一種對(duì)生活中的事件加以控制的動(dòng)機(jī)，是人類(lèi)的基本動(dòng)機(jī)之一；控制感(sense of control)是個(gè)體在特定情境下對(duì)可達(dá)到的控制水平的信念。關(guān)于強(qiáng)迫癥患者所想控制的對(duì)象，不同的研究者有不同的觀點(diǎn)。Abramowitz等人(2007)認(rèn)為患者想控制闖入性思維，以防止其可能帶來(lái)的不良后果；Moulding和Kyrios(2006)認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者希望通過(guò)儀式性行為控制強(qiáng)迫思維、外在世界和自己強(qiáng)迫意向或沖動(dòng)所指向的行為(如褻瀆神靈、暴力行為等)等多方面的內(nèi)容。Moulding，Doron，Kyrios和Nedeljkovic(2008)的研究表明，控制欲和控制感對(duì)強(qiáng)迫癥患者很重要，在高責(zé)任和高威脅的情況下，強(qiáng)迫癥患者比正常對(duì)照組有更高的控制欲，而控制感卻更低，這種反差使得他們?nèi)菀左w驗(yàn)到焦慮和抑郁。Moulding等人(2008)認(rèn)為在這種情況下，他們傾向于通過(guò)扭曲思維或?qū)嵤��?qiáng)迫行為來(lái)建立起控制感。
　　可見(jiàn)強(qiáng)迫癥患者為防止某些思想和行為失控而采取了一系列措施(如強(qiáng)迫行為)，然而這些措施本身也逐漸變得難以控制，例如Yaniv(2008)發(fā)現(xiàn)患者普遍地抱怨強(qiáng)迫行為的重復(fù)性和不可控制性。
　　
　　2.4　思想－行動(dòng)融合
　　一些強(qiáng)迫癥患者表現(xiàn)出的思想。行動(dòng)融合也是一種功能失調(diào)性信念，表現(xiàn)為難以區(qū)分思想和現(xiàn)實(shí)，包括兩方面：1)想著某件不好的事情會(huì)增加其發(fā)生的可能性；2)想象不道德的事情就好像自己真的做了一樣(Mafino，Lunt，&Negy,2008)，Rassin，Merckelbaeh，Muffs和Spaan(1999)以正常人為被試，通過(guò)巧妙的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，使實(shí)驗(yàn)組被試相信實(shí)驗(yàn)室的腦電設(shè)備能探測(cè)到人腦中想到的事物，并且如果探測(cè)到“蘋(píng)果”，就會(huì)使得隔壁房間的被試遭受電擊，以此誘導(dǎo)出思想，行動(dòng)融合，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組闖入性思維(蘋(píng)果)出現(xiàn)的頻率更高，引起的不適感和主觀反抗更多。這說(shuō)明思想一行動(dòng)融合在強(qiáng)迫思維的形成過(guò)程中起到了一定的作用。
　　以上四種功能失調(diào)性信念會(huì)使得患者對(duì)闖入性思維進(jìn)行錯(cuò)誤評(píng)價(jià)。Abramowitz等人(2007)認(rèn)為錯(cuò)誤評(píng)價(jià)主要包括：1)闖入性思維具有威脅性或具有重要意義；2)為防止可怕的后果發(fā)生，應(yīng)該控制闖入性思維的出現(xiàn)；3)如果闖入性思維不能消除，就要對(duì)其產(chǎn)生的不好結(jié)果負(fù)責(zé)。這些錯(cuò)誤的評(píng)價(jià)使一些原本中性的刺激變成負(fù)性刺激。從而導(dǎo)致負(fù)性刺激增多，這是強(qiáng)迫癥患者闖入性思維頻率高的原因，Rackman(1997)認(rèn)為患者對(duì)闖入性思維的錯(cuò)誤評(píng)價(jià)不會(huì)因?yàn)橹泻托袨榛蚧乇芏�改變，這種評(píng)價(jià)使得正常的闖入性思維變成強(qiáng)迫思維，并推斷只要這種評(píng)價(jià)存在，強(qiáng)迫思維就不會(huì)消失。這解釋了強(qiáng)迫思維的持久性。Corcoran和Woody(2008)的研究支持了這些觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)負(fù)性闖入性思維的不適當(dāng)評(píng)價(jià)與強(qiáng)迫癥癥狀存在顯著相關(guān)。
　　
　　3　中和行為及應(yīng)對(duì)策略對(duì)強(qiáng)迫癥的作用機(jī)制
　　
　　強(qiáng)迫癥的認(rèn)知一行為理論與認(rèn)知缺陷理論迥然不同，認(rèn)知缺陷理論認(rèn)為強(qiáng)迫思維是由廣泛的認(rèn)知加工缺陷引起，強(qiáng)迫行為僅僅是繼發(fā)性的表現(xiàn)。相反，認(rèn)知一行為理論認(rèn)為患者并不存在廣泛的認(rèn)知加工缺陷，而且認(rèn)為強(qiáng)迫行為在強(qiáng)迫癥的形成發(fā)展中也起著重要作用(salkovskis，Westbrook，Davis，Jeavons，&GledhilI，1997)。許多研究者認(rèn)為中和行為和應(yīng)對(duì)策略都屬于強(qiáng)迫行為，是患者應(yīng)對(duì)闖入性思維的主要措施(Salkovskis，et al，1997)，因此認(rèn)知一行為理論很重視二者在強(qiáng)迫癥中所起的作用(Marcks&Woods，2007)。中和行為和應(yīng)對(duì)策略的概念尚無(wú)明確界定，一些研究者(Hout，Kindt，Weiland&Peters，2002；Rachman，1998)認(rèn)為中和行為(如強(qiáng)迫檢查和內(nèi)心的確定)相對(duì)靈活，是個(gè)體主動(dòng)采用的，幾乎不會(huì)引起主觀的反抗，因而不同于一般的強(qiáng)迫行為，常見(jiàn)的應(yīng)對(duì)策略包括：行動(dòng)(physical action)、思維替換(thought replacement)、分析(analyze)、講述(talk about，)、思維阻斷(thoughtstopping)、自我說(shuō)服(t17 to convi，nce onesel0和什么都不做(do nothing)，它們對(duì)闖入性思維的控制效果是不同的，例如講述策略效果較好，思維阻斷策略較差(Freeston&Ladouceur，1997)。中和行為與應(yīng)對(duì)策略相似但有所不同，主要區(qū)別表現(xiàn)為二者適用的情境不同，例如Freeston和Ladouceur(1997)認(rèn)為當(dāng)個(gè)體關(guān)心闖入性思維的內(nèi)容，認(rèn)為闖入性思維有重要意義，試圖消除其可能帶來(lái)的不好后果時(shí)，會(huì)實(shí)施中和行為；當(dāng)個(gè)體認(rèn)為闖入性思維毫無(wú)意義，試圖直接阻止它的出現(xiàn)時(shí)，則會(huì)使用應(yīng)對(duì)策略。
　　Salkovskis等人(1997)以正常被試為研究對(duì)象，分成兩組對(duì)比中和行為(實(shí)驗(yàn)組)和分心(對(duì)照組)在控制闖入性思維上的效果，結(jié)果表明中和行為只自旨暫時(shí)緩解闖入性思維帶來(lái)的焦慮，并且當(dāng)實(shí)驗(yàn)組再次遇到闖入性思維時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出再次實(shí)施中和行為的強(qiáng)烈愿望。換而言之，中和行為不能從根本上消除闖入性思維帶來(lái)的焦慮，而且一旦被使用，就會(huì)使個(gè)體依賴于它，Salkovskis等人認(rèn)為闖入性思維不會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)的惡果，而有些個(gè)體不這么認(rèn)為，并錯(cuò)誤地認(rèn)為是中和行為消除了惡果的發(fā)生，于是對(duì)中和行為產(chǎn)生了依賴。至于中和行為為何只能暫時(shí)地消除焦慮，患者為什么不使用更為有效的措施等問(wèn)題，都需要研究者加以關(guān)注。
　　思維壓抑(thought suppressi，on)也是一種典型的應(yīng)對(duì)策略，表現(xiàn)為有意識(shí)或無(wú)意識(shí)地壓抑自己的某些觀念，Wegneer Schneider，Carter和white(1987)較早地研究了思維壓抑，并提出了壓抑悖論(suppressi，on paradox)，即壓抑某種想法，該想法卻有增無(wú)減。雖然壓抑悖論獲得了了olin，Abramowitz，Przeworski和Foa(2002)研究的支持，但總的來(lái)說(shuō)實(shí)驗(yàn)證據(jù)并不一致。Wegner(1994)解釋了壓抑悖論產(chǎn)生的原因，認(rèn)為思維壓抑需要兩個(gè)過(guò)程，第一個(gè)是監(jiān)控目標(biāo)觀念過(guò)程，此過(guò)程在無(wú)意識(shí)中進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)目標(biāo)觀念就啟動(dòng)第二個(gè)過(guò)程－有意識(shí)地搜尋和維持分心物(distracter)的過(guò)程，分心物是用來(lái)替換目標(biāo)觀念的內(nèi)在或外在刺激，目標(biāo)觀念每次出現(xiàn)都需要新的分心物，以達(dá)到壓抑的目的。第二個(gè)過(guò)程進(jìn)行時(shí)，越來(lái)越多的分心物與目標(biāo)觀念相聯(lián)系，反而成為對(duì)目標(biāo)觀念的提示，這些提示又被第一個(gè)過(guò)程監(jiān)測(cè)到，從而使目標(biāo)觀念增加，Wegner在壓抑悖論的基礎(chǔ)上還提出了思維壓抑直接導(dǎo)致強(qiáng)迫思維的觀點(diǎn) (引自Rassin，Diepstraten，Merckelbach&Muris，2001)。
　　
　　4　安全動(dòng)機(jī)和停止標(biāo)準(zhǔn)對(duì)強(qiáng)迫癥的作用機(jī)制
　　
　　為解釋強(qiáng)迫癥的病理機(jī)制，一些研究者從強(qiáng)迫癥模型的角度來(lái)進(jìn)行探索，Szechtman和Woody(2004，2006)提出了強(qiáng)迫癥的安全動(dòng)機(jī)模型。他們認(rèn)為人類(lèi)具有一個(gè)進(jìn)化而來(lái)的能自動(dòng)化工作的安全動(dòng)機(jī)系統(tǒng)(security motivation system)，作用是保護(hù)個(gè)體和物種的生存。安全動(dòng)機(jī)系統(tǒng)的工作原理如圖l：整個(gè)系統(tǒng)主要由位于圖中部的四個(gè)子系統(tǒng)組成(箭頭把子系統(tǒng)和其他成分聯(lián)系在一起，實(shí)線箭頭表示激發(fā)，虛線箭頭表示抑制)。首先是對(duì)潛在危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)子系統(tǒng)，它對(duì)來(lái)自個(gè)體生活環(huán)境的信息或個(gè)體的行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果有危險(xiǎn)，則激發(fā)安全動(dòng)機(jī)子系統(tǒng)，安全動(dòng)機(jī)子系統(tǒng)輸出一個(gè)焦慮正反饋，使得第一個(gè)子系統(tǒng)持續(xù)工作，同時(shí)安全動(dòng)機(jī)子系統(tǒng)還激發(fā)安全防衛(wèi)程序子系統(tǒng)，組織安全防衛(wèi)行為如檢查、清洗等。如果個(gè)體實(shí)施安全防衛(wèi)行為，可以產(chǎn)生兩個(gè)反饋，一個(gè)通過(guò)產(chǎn)生滿足感關(guān)閉前兩個(gè)子系統(tǒng)，另一個(gè)通過(guò)安全信號(hào)來(lái)抑制第一個(gè)子系統(tǒng)。
　　該模型認(rèn)為強(qiáng)迫行為本質(zhì)上是安全防衛(wèi)行為不能停止的表現(xiàn)。Szechtman和Woody(2004)認(rèn)為危險(xiǎn)是潛在的，發(fā)生的可能性是無(wú)法完全消除的，所以安全防衛(wèi)行為不可能等到危險(xiǎn)完全消除后才停止，這時(shí)，正常入的安全動(dòng)機(jī)系統(tǒng)可以通過(guò)自動(dòng)產(chǎn)生一種滿足感來(lái)停止安全防衛(wèi)行為，而患者不能，故表現(xiàn)出持續(xù)的安全防衛(wèi)行為，即強(qiáng)迫行為。該模型還能解釋強(qiáng)迫癥的兩個(gè)主要表現(xiàn)的成因，如圖1所示，標(biāo)記①表示安全防衛(wèi)行為被執(zhí)行了，卻仍然不能產(chǎn)生滿足感，系統(tǒng)不能停止，此時(shí)表現(xiàn)的癥狀即是持續(xù)的強(qiáng)迫行為；標(biāo)記②表示安全防衛(wèi)行為沒(méi)有得到執(zhí)行，也不能產(chǎn)生滿足感，此時(shí)的癥狀相當(dāng)于強(qiáng)迫思維�？梢�(jiàn)，安全動(dòng)機(jī)模型綜合了進(jìn)化理論和認(rèn)知神經(jīng)心理理論，為強(qiáng)迫癥病理研究開(kāi)辟了新視野。
　　強(qiáng)迫癥安全動(dòng)機(jī)模型顯然也有一些不足，例如7aylor,McKay和Abramowitz(2005)認(rèn)為該模型沒(méi)有解釋強(qiáng)迫癥和其他神經(jīng)癥(如廣泛性焦慮癥)在形成機(jī)制上的區(qū)別，而且在評(píng)價(jià)強(qiáng)迫癥的各種治療方法時(shí)，不能解釋某些療法為什么有效或無(wú)效，如安全動(dòng)機(jī)模型認(rèn)為認(rèn)知療法應(yīng)該是無(wú)效的，這顯然與實(shí)際不符。盡管有不足，Wahl，Salkovskis和Cotter(2008)還是贊同強(qiáng)迫行為的產(chǎn)生是因?yàn)榘踩�防衛(wèi)行為難以停止的觀點(diǎn)，但認(rèn)為患者是有意識(shí)并且努力地做出停止決定的，而不是安全動(dòng)機(jī)模型所謂自動(dòng)化地，并進(jìn)一步提出由于患者使用了高證據(jù)要求(elevated evidencerequirements)才導(dǎo)致了決策的困難。高證據(jù)要求包括兩類(lèi)停止標(biāo)準(zhǔn)，一是依賴于個(gè)體內(nèi)部感覺(jué)的主觀停止標(biāo)準(zhǔn)，如“感覺(jué)好了”(feeling of rightness)等。二是依賴于外部線索的客觀停止標(biāo)準(zhǔn)，如“手上沒(méi)有污漬了”。Wahl等人(2008)研究了洗手行為的停止標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明以強(qiáng)迫洗手為主要癥狀的強(qiáng)迫癥患者比兩對(duì)照組(無(wú)強(qiáng)迫洗手癥狀的強(qiáng)迫癥患者及正常被試)使用了更多的主觀停止標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明主觀停止標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)迫癥有關(guān)。為解釋這種現(xiàn)象，Wahl等人認(rèn)為當(dāng)面臨一個(gè)重大抉擇時(shí)，個(gè)體更傾向于使用主觀標(biāo)準(zhǔn)。有些強(qiáng)迫癥患者很擔(dān)心被污染，認(rèn)為洗手是重要的，所以停止洗手成了一個(gè)重大抉擇，于是主觀停止標(biāo)準(zhǔn)被使用，但是主觀停止標(biāo)準(zhǔn)很難達(dá)到，最終使得強(qiáng)迫行為難以停止。
　　把強(qiáng)迫行為難以停止看成是強(qiáng)迫癥的核心表現(xiàn)是安全動(dòng)機(jī)模型和Wahl等人研究的前提假設(shè)，但是Taylor等人(2005)認(rèn)為強(qiáng)迫行為的持續(xù)時(shí)間和出現(xiàn)頻率是多變的，換言之，強(qiáng)迫行為有時(shí)難以停止(表現(xiàn)出持久性)，有時(shí)又易于停止，但會(huì)頻繁重現(xiàn)(表現(xiàn)為間歇性和反復(fù)性)。因此把強(qiáng)迫癥的癥狀歸為強(qiáng)迫行為難以停止是片面、武斷的。這樣看來(lái)，Wahl等人用主觀停止標(biāo)準(zhǔn)解釋強(qiáng)迫行為難以停止的現(xiàn)象，進(jìn)而試圖解釋強(qiáng)迫癥。這種做法對(duì)當(dāng)前的研究有很大的啟發(fā)意義，但也存在一定的片面性。
　　
　　5　小結(jié)與展望
　　
　　認(rèn)知一行為領(lǐng)域?qū)��?qiáng)迫癥進(jìn)行了深入的探索，并以實(shí)驗(yàn)研究為基礎(chǔ)對(duì)強(qiáng)迫癥做出了理論構(gòu)建，然而認(rèn)知一行為研究并沒(méi)有徹底揭開(kāi)強(qiáng)迫癥的神秘面紗，通過(guò)文獻(xiàn)回溯，可以看出至今還有很多未解之迷，而且，臨床治療上仍然顯得很困難，例如Whittal，Thordarson和McLean(2005)的研究表明基于認(rèn)知一行為理論發(fā)展起來(lái)的暴露／反應(yīng)阻止療法對(duì)強(qiáng)迫行為的明顯改善率為60％-70％，但對(duì)強(qiáng)迫思維的作用不大，而且患者常因不能忍受此療法而拒絕或中途退出治療；認(rèn)知行為療法有相對(duì)較高的可接受性，但療效只與暴露／反應(yīng)阻止療法相當(dāng)。
　　強(qiáng)迫癥認(rèn)知一行為領(lǐng)域的研究還存在一些問(wèn)題亟需解決，總結(jié)起來(lái)主要有以下四點(diǎn)：第一，闖入性思維和功能失調(diào)性信念的產(chǎn)生與早期生活經(jīng)歷中的負(fù)性事件有關(guān)。但是這些負(fù)性事件是什么，是否為強(qiáng)迫癥患者所特有，以及如何影響強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生?第二，壓抑悖論及中和行為的反作用的存在被一些實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，雖然研究者給出了一些理論上的解釋?zhuān)�但是這些現(xiàn)象出現(xiàn)的機(jī)制還需要進(jìn)一步探索。第三，大部分強(qiáng)迫癥患者明知中和行為和強(qiáng)迫行為不能根本緩解焦慮，卻依然堅(jiān)持使用，對(duì)這種奇特的現(xiàn)象缺乏充分的研究。第四，Wahl等人(2008)把強(qiáng)迫行為的停止標(biāo)準(zhǔn)作為一個(gè)研究點(diǎn)，然而對(duì)于為什么患者會(huì)使用更多的主觀停止標(biāo)準(zhǔn)，以及主觀停止標(biāo)準(zhǔn)的使用是如何使得強(qiáng)迫行為難以停止的，他們的解釋是值得商榷的。
　　強(qiáng)迫癥的癥狀很復(fù)雜，而癥狀通常又有一定的功能，不同的癥狀可能有相同的功能，相同的癥狀也可能有不同的功能(Hayes，Wilson&Strosahl，1996)，因此把強(qiáng)迫癥的某個(gè)癥狀孤立起來(lái)研究是不夠的，而應(yīng)該把它們放在現(xiàn)實(shí)的社會(huì)生活背景下考慮，嘗試了解其功能及意義。例如猶豫不決是強(qiáng)迫癥的一種典型表現(xiàn)，對(duì)于它的產(chǎn)生，Robinson，Wilkowski和Meier(2008)，發(fā)現(xiàn)社會(huì)生活情境中存在著許多的趨一避沖突(approach-avoidance conflict)，解決這些沖突需要自我調(diào)節(jié)，否則就會(huì)導(dǎo)致行為上的猶豫不決。這類(lèi)沖突在一些神經(jīng)癥中表現(xiàn)突出，例如Kashdan，Elhai和Breen(2008)的研究表明社交焦慮患者想?yún)⒓由缃换顒?dòng)，又怕表現(xiàn)得不好，存在激烈的趨一避沖突，而且此沖突的頻率與癥狀嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，也有研究者認(rèn)為心理沖突是強(qiáng)迫癥的重要特征，例如許又新(1993)認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫是心理?突的表現(xiàn)。雖然許多研究者都意識(shí)到了這一點(diǎn)，但是這種心理沖突是什么，究竟如何影響強(qiáng)迫癥，卻缺乏深入研究。
　　在心理沖突觀點(diǎn)的啟發(fā)下，結(jié)合強(qiáng)迫癥患者的現(xiàn)實(shí)社會(huì)生活。有理由認(rèn)為患者的心理沖突也 是一種趨一避沖突，而且此沖突與強(qiáng)迫癥可能有密切的關(guān)系。首先，患者在選擇安全防衛(wèi)行為時(shí)存在趨一避沖突，進(jìn)而導(dǎo)致強(qiáng)迫行為的產(chǎn)生，Szechtman和Woody(2004)把強(qiáng)迫行為看成是安全防衛(wèi)行為的一種，然而Yaniv(2008)認(rèn)為在消除危險(xiǎn)方面，強(qiáng)迫行為不是很有效。那么，當(dāng)面臨潛在的危險(xiǎn)時(shí)個(gè)體如何選擇安全防衛(wèi)行為呢?Rachman(2004)給出了一個(gè)例子：一個(gè)有潔癖的女士為了回避很小的污染源(出現(xiàn)在家門(mén)前的一只陌生的狗)，竟把家搬出了那個(gè)城市。然而這種極端、徹底的安全防衛(wèi)行為在強(qiáng)迫癥患者身上并不多見(jiàn)，例如強(qiáng)迫清洗的患者知道直接丟棄被污染的物品是更有效的安全防衛(wèi)行為，但這可能與他們節(jié)儉的生活習(xí)慣相背，所以他們通常不會(huì)這么做，而是采取效果較差的安全防衛(wèi)行為一一強(qiáng)迫行為(重復(fù)清洗)。由此例可以看出，對(duì)于采取哪種安全防衛(wèi)行為，強(qiáng)迫癥患者可能存在趨一避沖突，這或許可以解釋為何強(qiáng)迫行為會(huì)成為患者的唯一選擇。其次，患者對(duì)強(qiáng)迫行為的實(shí)施存在趨一避沖突，進(jìn)而導(dǎo)致強(qiáng)迫行為的持續(xù)與反復(fù)，強(qiáng)迫檢查的患者因檢查沒(méi)能消除擔(dān)心而感到不滿意(Radomsky,Ashbaugh，&Gelfand，2007)，同時(shí)又為這種費(fèi)時(shí)費(fèi)力的檢查影響了日常生活和人際關(guān)系感到痛苦(Yaniv，2008)，可見(jiàn)患者既想堅(jiān)持強(qiáng)迫行為，又想停止，換言之，安全動(dòng)機(jī)驅(qū)使強(qiáng)迫行為持續(xù)進(jìn)行，其他動(dòng)機(jī)(如社會(huì)性動(dòng)機(jī))又驅(qū)使它停止，因此強(qiáng)迫癥患者存在激烈的趨一避沖突且無(wú)法解決，最終導(dǎo)致強(qiáng)迫行為同時(shí)具有持續(xù)性和反復(fù)性。這種解釋或許可以彌補(bǔ)Wahl等人用高證據(jù)要求解釋了強(qiáng)迫行為的持續(xù)性，而忽略了解釋強(qiáng)迫行為的反復(fù)性的不足。
　　綜上所述，強(qiáng)迫癥患者的趨一避沖突是個(gè)體面臨潛在危險(xiǎn)，并且安全動(dòng)機(jī)和其他動(dòng)機(jī)都很強(qiáng)烈時(shí)，在安全防衛(wèi)行為的選擇及實(shí)施上產(chǎn)生的趨一避沖突。強(qiáng)迫癥患者比其他神經(jīng)癥患者更明顯地體驗(yàn)到這種沖突，例如疑病癥(hypochondriasisHC)的癥狀和強(qiáng)迫癥很相近，如二者都異常關(guān)注身體健康，但是最重要的區(qū)別在于HC患者更為堅(jiān)定地認(rèn)為自己對(duì)疾病的擔(dān)心是合理的，更加敢于表露自己的擔(dān)心，而且對(duì)強(qiáng)迫性行為(如反復(fù)求醫(yī))更為接納(Neziroglu，McKa~&Yaryura。Tobias，2000)，可見(jiàn)HC患者很少體驗(yàn)到安全動(dòng)機(jī)和其他動(dòng)機(jī)之間的沖突。類(lèi)似的區(qū)別也存在于強(qiáng)迫癥與體像障礙(body dysmorphie disorder,BDD)之間(Eisen，Phillips，Coles，&Rasmussen，2004)。
　　雖然研究者們很早就發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者存在某種心理沖突，但是把這種心理沖突具體化到趨一避沖突并以此解釋強(qiáng)迫癥的一些表現(xiàn)，還是一個(gè)嘗試，其科學(xué)性還有待以后的研究者驗(yàn)證。這里提出一個(gè)可供參考的研究思路：在類(lèi)似于強(qiáng)迫癥患者所體驗(yàn)到的趨一避沖突的情境下，正常個(gè)體是否也會(huì)表現(xiàn)出類(lèi)似強(qiáng)迫癥的行為。

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