郭宇寬,李楯：反思中國公共衛(wèi)生體制——專訪李楯
發(fā)布時間:2020-05-23 來源: 散文精選 點擊： 
知我者謂我心憂
不知我者謂我何求
―― 詩•王風•黍離
李楯，清華大學當代中國研究中心教授；
清華大學公共管理學院社會政策研究所執(zhí)行所長；
中國人民大學法律社會學研究所所長。
以自學而至以學術(shù)研究和教學為業(yè)。自1990年中國政府制定《艾滋病預防和控制中期規(guī)劃》起，即開始參與艾滋病防治及公共衛(wèi)生政策的相關(guān)研究項目。1998年，應中國政府衛(wèi)生主管部門之邀開始參與國家艾滋病防治立法工作。2001年，擔任第一屆中國艾滋病性病防治大會專家委員會副主任委員，并主持大會“法律、公共政策，及人文－社會科學研究分會場會議”；
擔任聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署專家，為聯(lián)合國開發(fā)署做《法律評估：艾滋病防治》報告。2002年，擔任聯(lián)合國禁毒署和中國國家禁毒委員會“預防因吸毒引發(fā)艾滋病感染”中國工作組成員。
體制問題：根子已長了半個多世紀
郭：當前國人對醫(yī)療體制的不滿非常強烈，很直觀的覺得都是市場經(jīng)濟搞壞了，您認為這個體制問題的根子在哪里？
李：其實所有現(xiàn)在的不滿，都是長期以來形成的，有半個多世紀了，只不過以前被掩蓋了，我們現(xiàn)在所說的中國公共衛(wèi)生體制，主要形成于上世紀50－60年代。理解它首先要理解中國從傳統(tǒng)社會到工業(yè)化社會過程中發(fā)生的變遷。比如講在中國的傳統(tǒng)社會，人們治病，靠著師徒相授從業(yè)于鄉(xiāng)間和城市的醫(yī)生、有著相當規(guī)模的藥店，以及當時的一些民間慈善事業(yè)。進入近現(xiàn)代以后，在20世紀50年代之前，我們國家的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)并不是像一些不負責任的著述中說的那樣一片空白。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在鄉(xiāng)村和城市仍然發(fā)揮著作用，而現(xiàn)代的在院校中進行的醫(yī)、藥、護理等職業(yè)教育也已初具規(guī)模；
民辦的包括教會辦的新式的醫(yī)院不僅在城市，在一些鄉(xiāng)村也已存在；
由600多個學術(shù)團體和教育機構(gòu)推進的鄉(xiāng)村建設(shè)運動在1000多個實驗區(qū)進行，其中大多包含了“衛(wèi)生”的內(nèi)容；
同時，不同類型的慈善事業(yè)在衛(wèi)生方面仍發(fā)揮著作用。另外，1914年《紅十字會管理條例》、1922年《管理醫(yī)師暫行規(guī)則》和1943年《醫(yī)師法》等也先后制定、實施，這些在今天看來都有很多進步的意義。
而構(gòu)建于上世紀50－60年代的作為新制度組成部分的衛(wèi)生體制，則徹底打破了這一切，它具有兩個特征：一是像使企業(yè)成為“行政機構(gòu)的附屬物”根據(jù)中共中央《關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》，使醫(yī)療機構(gòu)成了黨領(lǐng)導下的衛(wèi)生行政機構(gòu)的附屬物，同時，在制度上基本否定了民辦醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人開業(yè)。二是使人們須因身份不同而接受不同的醫(yī)療保健服務制度化。當時，在超強力的社會整合之下，形成了后來被有些研究者名之為“總體性社會”或“序列化組織結(jié)構(gòu)體系”的獨特的制度形態(tài)。中國的醫(yī)療機構(gòu)除分別隸屬于衛(wèi)生行政管理機關(guān)的各個部門外，有的還分屬于黨政軍系統(tǒng)的其他部門，以及隸屬于黨政軍系統(tǒng)的企業(yè)、事業(yè)單位。序列化組織結(jié)構(gòu)體系中由高度集權(quán)形成的總體性和序列化組織結(jié)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)單位的相對封閉，作為這一時期的社會的同一制度屬性的兩個方面，在它的衛(wèi)生體系中同樣有所反映。也為后來的一系列問題打下了伏筆。
郭：很多人對比現(xiàn)在，覺得過去的公費醫(yī)療制度特別值得懷念，都是現(xiàn)在改壞了，您怎么看待？
李：所謂公費醫(yī)療時代，不是我們這個時代的公共衛(wèi)生保障體制，它只適用于黨政機關(guān)及其附屬機構(gòu)和文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員，直到94年，享有公費醫(yī)療的人占全國總?cè)丝诒壤挪贿^2•5％而已。從對歷史的梳理中我們可以看出，在上世紀50－70年代，當時中國的決策者其實根本沒有從“社會保障”的角度思考過覆蓋全體國民的醫(yī)療保險制度的設(shè)立問題，在這一時期，“衛(wèi)生”不只是一個公共服務領(lǐng)域，而且是一條“戰(zhàn)線”。并且在單位制度下也沒有思考全體國民醫(yī)療保險的必要。在中國當時存在的三種在今天被名之為醫(yī)療保險的制度，在當時是出于不同目的而設(shè)立的。比如公費醫(yī)療實際上只不過是革命干部隊伍自身保健的擴展，在多次機構(gòu)改革后，至今衛(wèi)生部仍專門保留專為領(lǐng)導干部服務的保健局這一機構(gòu)設(shè)置就是明證。但當年中國老百姓由于信息不通暢，不知道領(lǐng)導過什么生活，外國人過什么生活，覺得自己很幸福，特別容易滿足。
衛(wèi)生行政管理機關(guān)在這一時期所做的主要對原來從事醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的民間個人，慈善組織，民族資產(chǎn)階級，開展“社會主義改造”，最終實現(xiàn)自己培養(yǎng)衛(wèi)生工作者，自己辦醫(yī)院，自己辦藥廠，自己賣藥。這些奠定了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本構(gòu)架，直到現(xiàn)在都缺乏本質(zhì)性的改變。
農(nóng)村合作醫(yī)療路在何方
郭：對于現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)近于崩潰的現(xiàn)狀，很多人非常憂慮，反過來覺得毛澤東時代的“赤腳醫(yī)生”很有好的地方，您認為今天這種方式可取么？可行么？
李：為這個問題我經(jīng)常會遇到爭論，“赤腳醫(yī)生”的背景是我國當時索取農(nóng)村剩余，傾斜城市工業(yè)的發(fā)展規(guī)劃，由于當時的輿論高壓，所以我們今天看當時的農(nóng)村合作醫(yī)療都是看它好的一面，有假象在里面。其實大家常常忽略了一個細節(jié)，那就是在中國現(xiàn)當代歷史上，農(nóng)村醫(yī)療條件最好的時候，其實不是靠合作醫(yī)療，而是在文革中期，大批城市主治醫(yī)生，不少早年留德、留美的醫(yī)生被強制性的下放農(nóng)村所帶來的，這在今天顯然是不可借鑒和復制的。而且作為一種制度在當時可以存在的前提是它的“一面種田，一面行醫(yī)”的衛(wèi)生員，因為無論是政府、村民還是鄉(xiāng)村組織都沒有能力拿出錢來供這些衛(wèi)生員接受正規(guī)的專業(yè)教育，和在他們做衛(wèi)生員時給他們開足夠的工資以使他們不離開農(nóng)村另找行醫(yī)的地方。而當時這些“赤腳醫(yī)生”是不能流動的，只能留在農(nóng)村，不能進城，這在強調(diào)人的遷徙權(quán)力的今天也是不可想象的。
郭：前一段時間，我在湘西山區(qū)里還見到有些類似巫醫(yī)的醫(yī)療服務者，確實給當?shù)刎毨罕娞峁├飵椭�，至少是心理慰籍，我想在國家財力不能支撐在每個地方都建大醫(yī)院的情況下，能否開放民間力量，讓他們參與醫(yī)療服務事業(yè)即便不那么規(guī)范？
李：我一直主張對于公共醫(yī)療服務要適當放開，大城市和偏遠地區(qū)要區(qū)別對待， 其實不僅你說的巫醫(yī)，整個傳統(tǒng)民間中醫(yī)系統(tǒng)在現(xiàn)代的生存都存在這個問題，你讓他參加醫(yī)學院考試，他通不過，可他確實有一些甚至不好解釋的“土辦法”、“歪招”，在長期實踐中管用，我們前一段時間一股腦的把這些都斥為“偽科學”、“江湖騙子”，動不動就抓人家“無證行醫(yī)”，罰款，有些過份。當然我也認為大城市還是應該規(guī)范點，不過對于尤其是比較偏遠的地方，你政府又保障不了人家的醫(yī)療需求，還不讓人家搞，就說不過去了。我主張，只要不出大亂子，民不舉，官不究。
郭：前一段時間不少學者對于印度農(nóng)村醫(yī)療的開展非常推崇，他們保證了一種普遍最底線的醫(yī)療，有病人，不能給你作核磁共震，至少也給你聽聽脈搏，肚子疼了，沒有高檔藥，至少也給兩顆阿司匹林，這種保障底線的思維是否值得我們借鑒？
李：對，國家責任就是該保障最基本的需求，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域我們現(xiàn)在把很大注意力放在大病統(tǒng)籌，我一直覺得這個思路有問題，說句不好聽的話，誰要是得了肝癌，現(xiàn)在不要說在農(nóng)村，就是在城市，我們這種中等收入的人，也得認命，不可能象高級領(lǐng)導干部一樣不及成本，成了植物人，還一天幾千幾萬花著。而特別在農(nóng)村地區(qū)，很多大病都是小病拖出來的，所以國家要把主要精力放在常見病防治，基本醫(yī)療保障上，這部分先落實再說，那些大病，在能力不足的時候的可以先留給民間慈善組織來作。
現(xiàn)在衛(wèi)生系統(tǒng)也認識到：農(nóng)村合作醫(yī)療的政策核心被定位于“量力而行原則”，要變過去的“單純福利觀”為“公益福利觀”。但強調(diào)的卻是，衛(wèi)生事業(yè)是公益事業(yè)，既然“公眾受益”，就要大家掏錢，除政府之外，社會各部門和個人都應合理分擔醫(yī)療衛(wèi)生費用；
而政府掏錢卻要“適應現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平” 。于是，預防接種、計劃免疫注射和婦幼保健服務、衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測、衛(wèi)生檢驗、體檢和藥品審批等都要理直氣壯地收取一定的“勞務費”和“成本費”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原由縣財政出錢，改為縣、鄉(xiāng)共管，或由農(nóng)民交的鄉(xiāng)統(tǒng)籌和鄉(xiāng)財政出錢。
郭：現(xiàn)在衛(wèi)生系統(tǒng)在大力推行農(nóng)村合作醫(yī)療，你認為這對于緩解農(nóng)村醫(yī)療的問題有多大效果？
李：不能說沒有效果，但我個人對農(nóng)村醫(yī)療合作極不看好，總的來說完全是城鄉(xiāng)分治思路的延續(xù)，即使是在將“加強農(nóng)村衛(wèi)生工作”定為衛(wèi)生工作的基本方針后，關(guān)于衛(wèi)生體制的規(guī)劃和醫(yī)務人員的職務技術(shù)標準也是區(qū)別城鄉(xiāng)設(shè)立的。對此，衛(wèi)生系統(tǒng)的思路是：農(nóng)村仍寄希望于合作醫(yī)療制度，以個人投入為主，集體扶持，其實也是用從個人那里收取的提留，政府適當支持；
村民自愿參加。我們不知道當一些村民由于農(nóng)村基層政權(quán)的腐敗和缺乏公信力，自愿不參加時，落實國家“人人享有初級保健”，及使農(nóng)民“獲得基本醫(yī)療服務”，“防止因病致貧”的目標將怎樣實現(xiàn)？尤其是合作醫(yī)療主要不是幫助貧困人口，不是雪中送炭，而恰恰是越是對貧困人口越是不利，你想一想，我們國家年收入低于865元的就有9000萬人，加上拿城市低保的有1億多，你讓這些人一年拿出30塊錢就像割他們的肉一樣，我們換一種思路，如果這筆錢全由國家承擔又有多少呢，對中央財政來說算的了什么？這是解決這么多中國人最底線的生存需求，不過少修幾條高速公路，少蓋點國家大劇院全在里面了，這就是落實科學發(fā)展觀和政績觀的問題。
而且這種城鄉(xiāng)分治的思路，還有一個弊端，大家沒有充分重視就是這種醫(yī)療保險制度的設(shè)置不能特別關(guān)注中國獨有的1億多“流動人口”－－即那些從農(nóng)村進入城市謀生的人和他們的隨行子女的健康問題。這部分人正是在中國聯(lián)接著城市和農(nóng)村的人，就現(xiàn)狀而言，“流動”已經(jīng)成為他們的一種生存方式；
就發(fā)展而言，他們之中的部分就是今后的城市人，而在他們的背后聯(lián)接著生活在農(nóng)村的占了中國人口總數(shù)的絕大多數(shù)的農(nóng)村人。在這些問題上，我們的改革必須正視國家責任。
虛高的何止是藥價
郭：改革除了在經(jīng)濟體制方面推進外，在科技體制、教育體制、住房和社會保障制度等方面，以至是政府職能轉(zhuǎn)換、黨政機關(guān)領(lǐng)導方式等方面也都有所推進，而在衛(wèi)生體制方面則少有動作，更少有為人贊許的成效，您認為是如何造成的？
李：當前首先是從衛(wèi)生行政管理部門到醫(yī)院都沒有搞清楚自己的定位是什么，衛(wèi)生系統(tǒng)的改革仍是比照企業(yè)的改革設(shè)計的。但它還遠遠不如企業(yè)改革的設(shè)計之處在于它不是從體制上著眼，而只是想從運行機制上學早期的企業(yè)改革，形成所謂“有激勵、有約束、有競爭、有活力”的人事制度和分配制度。所以面對當時多年存在的“看病難，住院難，手術(shù)難”的問題和醫(yī)務人員收入低、醫(yī)院發(fā)展缺乏資金支持的問題，衛(wèi)生系統(tǒng)的改革舉措簡單的說，就是學企業(yè)搞承包，學學校搞創(chuàng)收。結(jié)果帶來了醫(yī)生開大處方、多用高新儀器檢查，醫(yī)院亂收費，以及醫(yī)院和藥廠間的藥品回扣，醫(yī)務人員和患者間的“紅包”等問題日益嚴重。醫(yī)療費不斷上升，醫(yī)德下降，2001年，國家黨政領(lǐng)導機關(guān)把醫(yī)藥行業(yè)列為預防職務犯罪的八個重點行業(yè)和領(lǐng)域之一，其他都是，金融證券、海關(guān)、稅務、司法、工商。以加強管理，產(chǎn)生效益為目標，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行的人事制度和分配制度的改革中，并沒有使醫(yī)院成為具有自我約束力和自我激勵機制的事業(yè)法人。相反使醫(yī)院兼?zhèn)淞藘煞N體制的弊端。
由于要追求經(jīng)濟收益，衛(wèi)生行政管理機關(guān)要求：不要“片面追求”但沒說什么叫“片面追求”，中國的醫(yī)院大多執(zhí)行不交費不收治的做法，同時，醫(yī)療費相對人們的承受能力普遍偏高，比如SARS流行初期就有病人被拒治和病人逃跑的現(xiàn)象。雖然對醫(yī)院進行了“非營利”和“營利”的分類，但在中國是醫(yī)院就對經(jīng)濟收益有所追求，只不過是非營利醫(yī)院的收益不能直接用于投資回報，由于產(chǎn)權(quán)、政府和法人等概念在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)都含混不清，甚至連醫(yī)生在變革后的社會中的身份都不清，是國家干部、醫(yī)院雇員？還是執(zhí)業(yè)醫(yī)師；
是黨用黨紀管，政府用行政法管，還是職業(yè)組織用協(xié)會規(guī)章、職業(yè)倫理管？ 這樣的改革必然進退失據(jù)。
郭：現(xiàn)在老百姓很氣憤的一個現(xiàn)象就是醫(yī)生給你亂開抗菌素藥，讓你做好多不必要的昂貴檢查，但又沒有辦法，因為哪里都是這樣，許多官員的講話和官方文件中也都涉及“藥價虛高”問題。醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)每年以兩位數(shù)的速度增長，高于工業(yè)總體平均水平速度4－5個百分點，各方面也很重視，平價藥店建了不少，但總體問題并沒有改觀，(點擊此處閱讀下一頁)
您如何看待？
李：前一段時間我到中央臺作一個節(jié)目，他們問我藥價虛高怎么辦？我說的話嚇他們一跳，我說沒有辦法。
單看藥價的問題是談不清楚，也無從下手的，中國醫(yī)院的補償方式，來于政府財政投入和醫(yī)院自己的收入。就全國而言，財政投入所占比例不大，我這里有數(shù)據(jù)1991年占縣以上醫(yī)院總收入的10•8％，1996年占7•8％。醫(yī)院自己的收入分兩部分：一是醫(yī)療服務收入，二是藥品的批零差價收入。其中，藥品的批零差價收入占了60％以上，一些醫(yī)院多至70－80％；
而在國外，一般只占30％以下。國家規(guī)定，醫(yī)院按批發(fā)價格購進藥品后，西藥可加價15％出售，中藥加價25－30％出售，售藥收入歸醫(yī)院，并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅。一般醫(yī)院將藥品銷售指標分解到科室，和醫(yī)生獎金掛鉤。上世紀80年代初，中國有藥品生產(chǎn)廠家500家，藥品批發(fā)企業(yè)2000多家。2000年，藥品生產(chǎn)廠家增至6000多家，藥品批發(fā)企業(yè)增至16000家。藥品銷售采取高定價、高折扣、大回扣，有的藥品零售價比出廠價高10倍多。這里面已經(jīng)形成了牢固的利益鏈條，就像出租車行業(yè)的中間組織一樣很多已經(jīng)黑勢力化，問題看得很清楚，可不依賴于全局性的體制改革根本動不了。
而要改我覺得除了整個社會法制民主環(huán)境的改善核行業(yè)道德的提升，唯一突破是要從抓國家醫(yī)保這一塊入手，卡住醫(yī)保用藥的規(guī)范價格，確保流通環(huán)節(jié)的順暢，然后逐步擴大醫(yī)保范圍，逐漸把這些暴利的中間組織擠出去。
要把醫(yī)療改革納入法制的軌道——后SARS時代的思考
郭：現(xiàn)在民間對于改革公共衛(wèi)生體制的呼聲非常強烈，但也有很多人擔心這種呼聲被利用成為部門擴權(quán)的借口。
李：
使改革變味兒，這一問題其實很早就有了，90年代末，發(fā)生在衛(wèi)生行政管理機關(guān)的變化是：合并衛(wèi)生法制與監(jiān)督機構(gòu)；
設(shè)立基層衛(wèi)生與婦幼保健管理部門，負責規(guī)劃農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生服務和婦幼衛(wèi)生，指導初級衛(wèi)生保健規(guī)劃的實施；
設(shè)立疾病控制管理部門，并將原設(shè)于衛(wèi)生部內(nèi)的全國愛國衛(wèi)生運動委員會辦公室并入這一部門，負責規(guī)劃和領(lǐng)導傳染病等及與公共衛(wèi)生相關(guān)疾病的防治。由于機構(gòu)的精簡和定編定員，相當多的有行政權(quán)能的衛(wèi)生機構(gòu)被從衛(wèi)生行政管理機關(guān)中分離出去，成為即不像政府行政機關(guān)那樣受行政程序法制約，又不像事業(yè)法人那樣受民法制約的可以行使“超級權(quán)力”的準政府機構(gòu)。
在SARS防治中問題暴露地更具體，究竟只是“處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理機制還不夠健全”，還是建立于封閉和市場極度衰微時期的衛(wèi)生體制不能適應今天中國處于轉(zhuǎn)型之中的社會，――一個走向開放和市場經(jīng)濟的社會。蔡定劍曾提出中國立法方面的問題在很長一個時期表現(xiàn)為不是作為國家最高權(quán)力機關(guān)的全國人民代表大會立法，而是政府行政機關(guān)立法，全國人民代表大會認可；
不是全國人民代表大會代表人民立法授權(quán)并監(jiān)督行政機關(guān)實施政府職務行為，而是行政機關(guān)自己“立法擴權(quán)，立法嚇人”。衛(wèi)生行政管理機關(guān)只是引述法律闡釋自己的權(quán)力。在今天看來，在《立法法》制定前十年制定的《傳染病防治法》是存在一定問題的。這些問題主要表現(xiàn)在它違背了法治的原則，忽視人的權(quán)利，過分地賦予衛(wèi)生行政管理機關(guān)，甚至是非政府機構(gòu)的衛(wèi)生部門以不受制約的權(quán)力。而衛(wèi)生行政管理機關(guān)在SARS流行中所希望的正是繼續(xù)擴大這些他們本不應有的不受制約的權(quán)力。比如新的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》就以行政法規(guī)賦予了衛(wèi)生行政管理機關(guān)和非政府機構(gòu)的衛(wèi)生部門以超過警察機關(guān)的不受制約的和不承擔責任的權(quán)力。
在SARS流行中，我們看到衛(wèi)生系統(tǒng)以醫(yī)學科學的高度專業(yè)化、技術(shù)化的外在形式，包裹舊體制的需求和部門的利益，影響高層決策，為衛(wèi)生行政管理機關(guān)和衛(wèi)生系統(tǒng)的準政府機構(gòu)，向中央要權(quán)，要錢，要編制。2003年中國SARS防治中的動員和行動方式都是沿襲計劃經(jīng)濟時期總體性動員和行動的方式的，由衛(wèi)生系統(tǒng)提出的一些立法和政策建議，帶有明顯的不給公眾參與預留空間，架空人大，立法對下，強調(diào)服從，嚴以懲處的傾向。其中所采取的提倡舉報，不設(shè)行政復議、行政訴訟規(guī)定等，對今后中國“實施憲政，厲行法治”可能形成的負面影響，是足以令人憂慮的，這種風氣延續(xù)到下一步的醫(yī)療改革中更要引起全社會的警惕。
郭：您長期從事艾滋病防治的研究，一定了解對于重大傳染性疾病的預防控制已經(jīng)上升到國家安全的高度，這也造成了一個后果，就是一提到國家安全就聯(lián)想到保密、機密。
李：在面對愛滋病防治、禽流感防治等傳染性疾病防治中我們遇到的問題幾乎都是一樣的。我們現(xiàn)在都能記得4月20日之前，負責衛(wèi)生行政管理工作的官員和幾乎是整個傳媒系統(tǒng)所表現(xiàn)出的回應不靈和撒謊不臉紅的面目可憎，以及4月20日之后整個社會呈現(xiàn)出的總體性動員和全力戰(zhàn)“非典”的行為模式，及其中表現(xiàn)出的問題，都使我們不得不反思在這一切的后面的更深層次的問題。從法律上看，1997年修訂的《中華人民共和國刑法》第四百零九條明文規(guī)定：“從事傳染病防治工作的政府衛(wèi)生行政部門的工作人員嚴重不負責任，導致傳染病傳播或者流行，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役”�？闪钊穗y于致信的是到現(xiàn)在為止，在中國，還沒有政府官員因這一法律的規(guī)定而面對刑事審判。
中國涉及傳染病數(shù)字的調(diào)查與發(fā)布，受兩個部門控制。一個是統(tǒng)計局，一個是衛(wèi)生行政管理機關(guān)。而衛(wèi)生行政管理機關(guān)的思路是“新聞報道要從嚴掌握，歸口衛(wèi)生部審查。嚴格把關(guān)，以免造成不良影響和不必要的恐慌”。在1989年，當時衛(wèi)生行政管理機關(guān)在經(jīng)防疫站檢測確定云南省靜脈注射吸毒者中已有人感染艾滋病毒，并認為感染者“已超過千例”時，決定依據(jù)“《傳染病防治法》第二十三條‘國務院衛(wèi)生行政部門應當及時如實公布疫情’的規(guī)定”，決定：“對疫情要逐步公開”，確定當時“對外宣傳口徑為‘云南部分邊境地區(qū)發(fā)現(xiàn)數(shù)十例靜脈吸毒者已感染艾滋病病毒’”，其它，待“各項預防控制措施”“開展和落實”后，再“逐步如實對社會公開”。
另外，除了統(tǒng)計局和衛(wèi)生行政管理機關(guān)，其他社會組織及個人，可以不可以調(diào)查和發(fā)布信息呢？比如說研究機構(gòu)和研究者個人。這次條例將“科學研究機構(gòu)”置于“統(tǒng)一指揮”之下，要求“相互配合，協(xié)作，集中力量開展相關(guān)的科學研究工作”。如果是衛(wèi)生行政管理機構(gòu)自己的“科學研究機構(gòu)”或是政府機關(guān)自設(shè)的政策或?qū)I(yè)研究機構(gòu)，這樣規(guī)定尚可。如果是其他的大學或科學研究機構(gòu)呢？能不能自主地、相對獨立地開展自己的研究呢？研究中，允許不允許做調(diào)查呢？調(diào)查的結(jié)果允許不允許發(fā)布呢？如果調(diào)查的結(jié)果不能發(fā)布，研究者能不能就自己的研究和主張向社會發(fā)表意見呢？那么，傳媒又可不可以自主地面向社會發(fā)布信息和發(fā)表言論呢？一般民眾又可不可以傳遞信息和發(fā)表言論呢？在今天的SARS流行中和在過去的AIDS問題上，蔣彥永和高耀潔兩位醫(yī)生的情況尤引人思考。統(tǒng)計法有對調(diào)查和數(shù)據(jù)發(fā)布的限制，條例第五十二條有對“散布謠言”行為追懲的規(guī)定。這些，導致包括研究者在內(nèi)的公眾只能被動員，而很難主動參與；
也使得政府發(fā)布的信息和政府的行動少了制約。
有人說：法治政府下善良公民的座右銘是。“嚴格地服從，自由地批評”。而搞得不好我們會面對一種“積極地規(guī)避；
極力地頌揚”。
郭：我們現(xiàn)在一方面要呼喚國家政府承擔積極責任，一方面又對政府無節(jié)制的擴權(quán)心存憂慮，這是不是一對解不開的矛盾？
李：其實不是解不開，同樣是中華文化圈，在臺灣和香港都處理的比較好，這就體現(xiàn)政府的執(zhí)政能力。而我們大陸目前比較困難，往大了說是憲政和民主的問題，比如在臺灣政府要亂搞的話議員們不依啊。而眼下我們得一步步來，具體改革的主要目標就是針對衛(wèi)生行政管理機關(guān)現(xiàn)在的名為管醫(yī)院和其他衛(wèi)生保健機構(gòu)，實為辦醫(yī)院和其他衛(wèi)生保健機構(gòu)的做法。由國家出資舉辦的醫(yī)院及衛(wèi)生保健機構(gòu)只能從事基本醫(yī)療服務，不能從事任何有償服務。非營利醫(yī)院應由財政出錢，由衛(wèi)生行政管理機關(guān)出標準、規(guī)則并負責監(jiān)察，公開面向社會招標，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人或由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人的組合中的中標者去辦。執(zhí)業(yè)醫(yī)師由醫(yī)師協(xié)會管理。我們應當注意到在當前改革之中中國社會的結(jié)構(gòu)已經(jīng)開始了變化，與政府空間對應的市場空間已初步形成；
私人空間的邊界正走向清晰；
公共空間有望出現(xiàn)。衛(wèi)生行政管理機關(guān)作為政府的組成部分要精簡機構(gòu)，轉(zhuǎn)變職能，不能走把原來的政府機構(gòu)變?yōu)闇收畽C構(gòu)，或者是把原來政府機關(guān)的職能交給由政府辦的從屬于政府的事業(yè)單位或政府辦的非政府組織去行使的路。因為這兩種辦法都不能在實際上減少財政的開支、減少國家的編制，和減少政府的實際負擔。
政策性建議：一個中心 一個保障 三點補充
郭：對于這個被稱作一團亂麻的醫(yī)療體制，長期來都沒有明確的改革方略出臺，您的建議是什么？
李：首先要明確衛(wèi)生體制的改革的目標不能僅僅是為了“抑制醫(yī)藥費用的過快增長，減輕社會負擔”。而應以認可和保護人的健康權(quán)為第一要義。我們要認識到這是一種基本人權(quán)。一個社會要使人能憑借自己的努力去提高生活質(zhì)量，前提是要使人能接受進入社會主流生存所須的最低限度的教育和保有身體和精神的健康。要使盡可能多的人做到這一點，特別是要使些那些處于貧困或者是不利狀態(tài)下的人也有可能做到這一點，國家就有責任設(shè)立義務教育制度和包括醫(yī)療保健在內(nèi)的社會保障制度。聯(lián)合國《經(jīng)濟、社會、文化權(quán)利盟約》關(guān)于健康權(quán)的規(guī)定為：要求締約各國承認“人人有權(quán)享有能達到的最高的體質(zhì)和心理健康的標準”。還規(guī)定了人人有“享受社會保障，包括社會保險”的權(quán)利。中國在1997年簽署了這一盟約。2001年，全國人民代表大會常務委員會也批準了這一盟約，但我們離這個目標差距還很遠。
在這個目標明確的前提下，我認為首先要落實一個中心任務，也就是建立對全體國民普遍適用的最低限度的包括醫(yī)療保健在內(nèi)的社會保障，為了避免基層縣鄉(xiāng)一級情況差距太大，這部分費用應由中央財政承擔，有人說如果國家財政沒有能力負擔所有中國人的最基本的醫(yī)療保健費用怎么辦？那很簡單就應該負擔收入在納稅標準之下的人及由他所供養(yǎng)的家庭成員的醫(yī)療保健費用，進一步如果國家財政還沒有能力負擔這部分人的最基本的醫(yī)療保健費用，完全可以先確定更低的標準，由國家財政負擔這些收入更低的人及由他所供養(yǎng)的家庭成員的醫(yī)療保健費用，一年50元沒有就定20元的標準，不行再低一些，先管上，以后有條件一點點提高。而且根據(jù)2001社會蘭皮書，時至今日，中國80％的衛(wèi)生資源集中于城市，特別是省會城市，其中，又有三分之二以上集中于大醫(yī)院。致使在今日的城市中，醫(yī)生和醫(yī)院床位比需要量多20－25％，一些大型醫(yī)療設(shè)備擁有量比需要多25－33％。在北京、廣州醫(yī)院的CT、核磁共振機的人均擁有量都超過了倫敦和紐約，甚至幾毛錢的感冒發(fā)燒藥都沒人生產(chǎn)了，動輒就是幾十元，上百元的藥，毫無必要，一方面幾乎是絕對貧困，一方面資源配置浪費到這種程度。不是一句“沒有能力”就可以把責任推得一干二凈的。
在落實這一國家責任的過程中，為了避免德政工程變成政績工程、勞民工程、腐敗工程。我們需要制度保障，加強審計監(jiān)督，召開聽證會，加強人大權(quán)威，政府的職能、機構(gòu)、編制、經(jīng)費，絕不能繞過人大，或者走過場，忽視人大的權(quán)力和作用，在經(jīng)充分論證、確定之后，也不宜輕易更改。如果哪個部門、哪個領(lǐng)域出了事，就可以因事增人，因事增錢，因事要權(quán)，短期可能有一點效果，長遠看政府的機構(gòu)改革將勞而無功，一定要引以為戒。
除此以外我現(xiàn)階段覺得還需要三條技術(shù)性的補充措施：
第一，適當放開，寬容甚至鼓勵社會各界，慈善團體，乃至宗教組織興辦醫(yī)療服務事業(yè)，政府搞不好的地方，就不要不許別人搞，另外醫(yī)學自考、大專也不應該取消，照顧到基層的具體情況。
第二，用制度手段鼓勵大醫(yī)院城市醫(yī)生，走出去、走下去，當然不是用文革那種暴力驅(qū)趕的形式，但完全可以做到象美國那樣，有行醫(yī)執(zhí)照的人，規(guī)定你一年要拿出多少時間義務去為鄉(xiāng)村服務，為社區(qū)服務，如果你沒時間就交錢。
第三，通過大力推廣先進技術(shù)比如網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，把中心醫(yī)院和農(nóng)村診所、社區(qū)醫(yī)院的診斷平臺聯(lián)系起來，還有現(xiàn)在有一些“醫(yī)療大棚車”，都可以促進基層地區(qū)奉獻城市的公共醫(yī)療資源。
綜合以上這些：一個中心，一個保障，三點補充，如果得到落實的話，我們的公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)會有比較大的改觀。
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