趙杰：探索中國醫(yī)療體制改革的出路

　　“藥價(jià)虛高”引發(fā)老百姓醫(yī)療費(fèi)用不可承受之重，同時(shí)還誘致醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的腐敗，早已成“過街老鼠”。歷來國家降低藥品價(jià)格的政策努力，都會(huì)被賦予為改“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，降低老百姓醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的“善舉”“善政”。通過藥品價(jià)格管理政策調(diào)整來擠壓藥品制造企業(yè)的利潤空間，而不是建立一個(gè)正常合理的藥品需求格局，讓藥廠之間展開必要的市場競爭，當(dāng)然會(huì)逼急藥廠，引發(fā)制藥企業(yè)的協(xié)會(huì)組織向發(fā)改委求情或聯(lián)合抵制。

　　限制藥價(jià)？

　　最近，降低和限制藥價(jià)的政策消息，再次在坊間流傳，激起媒體和醫(yī)藥界熱議。此次動(dòng)一動(dòng)藥品市場“奶酪”的系列舉動(dòng)，起因于5月23日全國人大副委員長韓啟德在央視節(jié)目中透露“衛(wèi)生部將禁止醫(yī)院藥品加價(jià)”的消息。此后，26日的《中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》披露發(fā)改委醞釀進(jìn)行新一輪藥品降價(jià)方案的討論，28日的《信息時(shí)報(bào)》又披露廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格聽證方案將“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府定價(jià)改為政府指導(dǎo)價(jià)(即最高限價(jià))；
在現(xiàn)行的近4000項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中，降低CT等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料等222項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高診療金、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)項(xiàng)目等127項(xiàng)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)格�！薄吨袊�經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》的藥品降價(jià)報(bào)道稱：“降價(jià)將涉及16種抗生素和6種新進(jìn)醫(yī)保目錄的藥品，降幅平均高達(dá)60%以上，其中個(gè)別品種的降幅將達(dá)到93%。如果該降價(jià)方案通過，那么將是歷次藥品降價(jià)幅度最高的一次�！薄�24家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)曾集體上書國務(wù)院有關(guān)部門，陳述制藥企業(yè)市場生存危機(jī)。”

　　無疑，社會(huì)各界會(huì)將政府有關(guān)部門改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分家”，降低上漲過快的醫(yī)療費(fèi)用，讓普通老百姓敢去看病，看得起病的系列舉措，視為政府在民生問題實(shí)踐“以人為本”理念的利好消息。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止2004年底，我國先后16次降低藥品價(jià)格，累計(jì)降價(jià)金額達(dá)300億元。降價(jià)的政策現(xiàn)實(shí)直接降低藥價(jià)，接著是以藥品招標(biāo)降低藥價(jià)，現(xiàn)在的信息是取消藥品加價(jià)，力圖取消“不出錢給政策”的國家給醫(yī)院的“隱性財(cái)政補(bǔ)貼”。但是，這些單純依賴政府藥品價(jià)格管制的“行政之手”的力量，忽視通過調(diào)整醫(yī)院方面醫(yī)療供給能力和醫(yī)院競爭格局改革，來降低老百姓看病費(fèi)用的“市場之手”作用發(fā)揮，能否達(dá)到良好愿望，仍是個(gè)問號(hào)。

　　改革的復(fù)雜性

　　回顧過去關(guān)于藥價(jià)虛高的討論，關(guān)于醫(yī)藥分家的討論，關(guān)于看病難看病貴的原因追究，我們都會(huì)回到醫(yī)療服務(wù)市場是個(gè)典型的“代買方”市場，醫(yī)患雙方共處于信息不對稱的環(huán)境的基本常識(shí)上來。醫(yī)療消費(fèi)的特征在于：患者是治療方案中藥品服用行為的“資金支付者”，而醫(yī)師是藥品購買決策的“處方消費(fèi)者”。醫(yī)師與患者關(guān)于病情、藥品療效等醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的信息不對稱，一方面決定了患者缺乏選擇醫(yī)療服務(wù)的理性常識(shí)，影響了患者對自己“用腳投票”的自信和滿意度，另一方面強(qiáng)化了醫(yī)師在利潤空間千差萬別的同質(zhì)藥品之間的選擇權(quán)。在醫(yī)療服務(wù)“處方者”引導(dǎo)“支付者”，“支付者”依賴“處方者”的情形下，“支付者”為自己醫(yī)療消費(fèi)付費(fèi)的“預(yù)算約束”容易被“處方者”忽視甚至是惡意突破。

　　正是這種醫(yī)療服務(wù)的“代買方”特征，決定了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的體制改革的復(fù)雜性：（1）理順?biāo)巸r(jià)的前提是理順“醫(yī)價(jià)”�！八巸r(jià)虛高”是表，醫(yī)院服務(wù)體系的治理和體制改革不到位是里。擠壓“藥價(jià)虛高”空間的政策措施，固然能滿足老百姓降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的心理需要。但不觸及醫(yī)療服務(wù)的供給能力體系的根本性調(diào)整，這種依靠醫(yī)院、醫(yī)師完成醫(yī)療消費(fèi)的“代買方市場”的特性，在微觀層面決定了醫(yī)療費(fèi)用增長的失控趨勢難以遏制。（2）藥品流通環(huán)節(jié)的腐敗治理和市場秩序整肅固然需要，但更重要的是適時(shí)推進(jìn)作為“代買方”的醫(yī)院服務(wù)體系的改革。只有避免醫(yī)院和醫(yī)生因?yàn)樽非笏幤防麧欓_“大處方”的傾向，才能還原真實(shí)的藥品市場需求，才能引發(fā)基于正常的市場需求的藥廠供給能力的調(diào)整，實(shí)現(xiàn)藥廠的優(yōu)勝劣汰。

　　因此，建立一個(gè)符合社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)需要、政府投入職責(zé)界限清晰、市場競爭有序的醫(yī)院服務(wù)體系，從藥品的最終需求端理順?biāo)幤妨魍▋r(jià)格，既是從體制改革入手解決看病難看病貴的治本之策，又是醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的重要外部條件。這當(dāng)然是遠(yuǎn)比取消藥品差價(jià)繁瑣、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。但是，面對老百姓對自身健康的日益關(guān)注，面對他們對現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)日漸高漲的不滿呼聲，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在解決好公共衛(wèi)生的政府投入機(jī)制同時(shí)，“以人為本”的改革取向必須盡快轉(zhuǎn)到醫(yī)院體系改革中來。

　　“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”是根本出路

　　如果我們撇開由于人們收入水平較低、醫(yī)療消費(fèi)能力不足導(dǎo)致的對醫(yī)療服務(wù)高價(jià)格的不滿和抱怨，我們能形成“醫(yī)院（醫(yī)療服務(wù)）——藥價(jià)（藥廠競爭）”問題的改革思路和路徑次序：（1）區(qū)分政府舉辦醫(yī)院與非政府舉辦醫(yī)院，明確界定政府直接參與醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任和范圍；
（2）在科學(xué)界定醫(yī)療服務(wù)中政府主導(dǎo)作用的領(lǐng)域和界限基礎(chǔ)上，塑造醫(yī)療市場的準(zhǔn)入控制者和市場監(jiān)管者；
（3）在政府投入職責(zé)和政府監(jiān)管角色清晰明確后，明確現(xiàn)有國有資產(chǎn)醫(yī)院的改革原則，推進(jìn)國有資產(chǎn)醫(yī)院吸納社會(huì)資本的資產(chǎn)多元化改革，推動(dòng)形成多種所有制經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療服務(wù)市場展開競爭。就醫(yī)院體系改革的核心是政府提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品方式的改革來說，醫(yī)院體系改革的前提條件是政府醫(yī)療投入和監(jiān)管職能的調(diào)整和改革，醫(yī)院體系的改革的“第一推動(dòng)者”和主要矛盾是政府而不是醫(yī)院；
矛盾的主要方面是醫(yī)療服務(wù)直接提供者的改革，而不是藥品生產(chǎn)企業(yè)和市場流通領(lǐng)域的改革。

　　中國醫(yī)療服務(wù)市場前景看好，是個(gè)蓬勃發(fā)展的市場。從醫(yī)療需求的增長因素來分析，人口老齡化進(jìn)程加快、經(jīng)濟(jì)增長、富裕人口比例增加、農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快、醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的普及等將增加對于醫(yī)療服務(wù)的要求和形成醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。具體而言：（1）人口老齡化。2001年，65歲以上老人占全國人口的7%，而其醫(yī)藥費(fèi)用占全國醫(yī)藥消費(fèi)總額的35%。世界銀行認(rèn)為到2020年，中國65歲以上老年人口將增至總?cè)丝诘?1%，對醫(yī)療服務(wù)的需求必然大幅度增加。（2）人口城市化。2001年農(nóng)村居民人均醫(yī)療費(fèi)為75.91元，而城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費(fèi)343.9元。我國正在進(jìn)入快速城市化階段，城鎮(zhèn)人口年均增長率達(dá)4.1%，預(yù)計(jì)到2010年我國城鎮(zhèn)人口將達(dá)到人口的50%左右。這部分新增城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求也將成倍增加。（3）醫(yī)療消費(fèi)高級(jí)化。由于經(jīng)濟(jì)狀況的改善和醫(yī)療保健意識(shí)的提高，人們尋求醫(yī)療服務(wù)的愿望和支付醫(yī)藥費(fèi)用的能力增加。1990年城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)藥費(fèi)用支出分別占生活消費(fèi)的2.0%和3.2%，而2001年則分別占到6.5%和5.5%。這一因素的影響將持續(xù)下去。（4）社會(huì)保障進(jìn)程加速化。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將在2005年覆蓋3億人口，新型合作醫(yī)療制度將在2010年覆蓋6億人口，都將促進(jìn)需求能力的提高。

　　面對醫(yī)療消費(fèi)需求數(shù)量和質(zhì)量的變化，醫(yī)療服務(wù)供給能力的提高，迫在眉睫。但是，只有下決心改革不適宜的傳統(tǒng)醫(yī)院體系，讓醫(yī)療服務(wù)市場的競爭更加充分，患者才能借助醫(yī)療服務(wù)的競爭獲得藥品的完全信息，藥品市場的“虛高”部分才會(huì)被藥品的最終需求方（醫(yī)師作為處方消費(fèi)者，患者作為資金支付者）的理性行為擠出；
只有政府舉辦醫(yī)院有“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的財(cái)政保障，市場多元投資醫(yī)院有市場競爭約束，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場機(jī)制才能在政府歸位基礎(chǔ)上得到激活，老百姓才能遍享醫(yī)療服務(wù)改革的“恩澤”。

　　人們已經(jīng)普遍意識(shí)到，為滿足人民群眾不斷增長醫(yī)療健康需要，將傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的、轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)的、不透明、“準(zhǔn)補(bǔ)貼”性質(zhì)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，逐漸轉(zhuǎn)變和過渡到社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，各類所有制醫(yī)院之間通過優(yōu)化管理、平等競爭實(shí)現(xiàn)自身醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)” 政策，是城市醫(yī)療體制改革的根本出路。這才有了最近一系列改革舉動(dòng)。

　　但是，在花氣力改革傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，明確社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制中的政府責(zé)任和監(jiān)管角色，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生管理者自身的改革方面，我們還需加把勁。社會(huì)流傳說《城市醫(yī)療體制改革指導(dǎo)意見》目前正在征求有關(guān)部門意見。我們期待未來的這個(gè)文件能對醫(yī)療市場改革中的政府作用有個(gè)理性而清晰的立場和明確的態(tài)度。

　�。ㄗ髡呦抵泄仓醒朦h校研究室博士。來源：南風(fēng)窗，作者授權(quán)燕南發(fā)布）

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