江東亮：通過全民醫(yī)療保險制度來解決衛(wèi)生不公平

　　我今天很高興跟大家一起分享一下臺灣的經驗。中國臺灣的經驗就是一種選擇，也是剛剛發(fā)言人談到的一種方式。在中國臺灣，保險起到了很大的作用。對于沒有去過中國臺灣的人來說，剛剛發(fā)言人已經指出了，實際上臺灣是一個面積很小的地區(qū)。

　　臺灣的歷史大概有400年，在那之前，還沒有臺灣。這是一首關于臺灣的詩，詩人是從中國大陸來到了中國臺灣。他講“臺灣就像地獄一樣”。可以說，在詩人的那個年代，臺灣并不是一個好地方。但是，現(xiàn)在事情已經發(fā)生了變化，我們可以看一些數(shù)據。在這張圖表上，大家可以看到1905年日本侵占臺灣的時候當時的死亡率和出生率。這是1920年左右的死亡率，大概是35%左右。后來在以后的很多年中，一直到現(xiàn)在，一直在下降，現(xiàn)在還不到10%。嬰兒的出生率在不斷的提高。過去的100年中，臺灣人的壽命增加了50年，（增加了很多），這也是一個巨大的成就。像日本、新加坡和中國大陸一樣也出現(xiàn)了類似的情況。但是，預期壽命的增加和人民健康水平的增加，在不同地區(qū)是不一樣的，也就是說出現(xiàn)了臺灣島內地區(qū)差別。

　　首先我們看一下臺北、臺東。從臺北到臺東大概需要40分鐘時間，但是死亡率，就是根據年齡標準的死亡率，就從4%增加到8%，幾乎翻了一倍。這是臺灣民眾健康水平的不平等。現(xiàn)在這種健康的不公正是不健康的情況，是不應該出現(xiàn)的，但是也是不能避免的。所以我們就是要實現(xiàn)平等。其中的一個方法就是實行全民醫(yī)療保險。我們是在70年代進行全民醫(yī)療保險。當時，人們覺得應該建更多的醫(yī)院，培養(yǎng)更多的醫(yī)務人員。所以我們出臺了一些戰(zhàn)略，支持全民醫(yī)療保險制度。

　　首先是要增加資源投入。一個是增加人力，一個是增加設備。大家可以看到，資源投入增長得非常快，整體的資源在1950年時2000人中有一位醫(yī)生，而現(xiàn)在是600-700人中有一位醫(yī)生。但是，這種增長也并不是平均分配的，尤其是對于農村地區(qū)來說，為了解決這種新的現(xiàn)象，我們就實施了一種地區(qū)化的醫(yī)療服務，也就是更好的、更有針對性的分配醫(yī)療資源，特別是醫(yī)生。

　　我們實施了GPC的項目，是在十幾年之前開始的。我們比較了一下這個項目實施之前和實施之后的情況。依據百分比醫(yī)療設施的分布情況，在實施之前，很少有人去醫(yī)院看病。他們很多是去看西醫(yī)，很多是在城外而不在城內求醫(yī)。因為一些城鎮(zhèn)的醫(yī)院里沒有太多的醫(yī)生，所以他們就要到其他地方去看病。在設置這個項目之后，人們就在自己的城鎮(zhèn)里面看病。這個比例增加了20%左右。所以如果有足夠的醫(yī)生到農村服務的話，農村的人就可以在當?shù)鼐歪t(yī)了。

　　但是我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了另外一個問題，在實施GPC項目之后，有保險和沒有保險的人群之間，他們使用醫(yī)療服務的鴻溝并沒有消除。也就是說，你不僅要給人們提供更多的醫(yī)生，而且要使人們能看得起病，需要通過籌資的方法解決這個問題。所以我們就開始實施了公民醫(yī)療保險。

　　我們按照地區(qū)來分配醫(yī)療資源，這還不夠。全民醫(yī)療保險這種制度就應運而生了。全民醫(yī)療保險制度最早大概是在德國1883年開始的。日本是在1961年，加拿大是1971年，韓國是1989年，中國臺灣地區(qū)是1995年，泰國是2001年。所以有很多國家和地區(qū)建立了這種保險制度。在那之前，中國臺灣地區(qū)和中國大陸地區(qū)一樣也有社會保險制度。但是這樣的制度并不能覆蓋所有的民眾，只是工人可以享受這樣的保險。在1985年之前，覆蓋率大概是20%，我們從圖表上可以看出。但是在1995年，臺灣實施了這個制度之后，就從50%上升到大概96%。而現(xiàn)在大概有99%的民眾都享有保險。

　　我們第二個目標是宏觀經濟有效性，就是要有效地分配資源，要有成本效應。今天，我們關注點主要是醫(yī)療的平等性。我已經給大家描述了我們的衛(wèi)生保險的一些主要特點，一共有4個特點：

　　第一個就是全民的覆蓋。到現(xiàn)在有90%多的人口已經被保險體系所覆蓋，更重要的是在2002年出了一個法令說“國家醫(yī)療保險應該覆蓋全民，即使它不付保費，也應該覆蓋”。這就是“全民覆蓋”的第一個特點。

　　第二個特點是充分提供服務。我們的保險覆蓋了西藥、中藥、EMS、住院和家庭看戶等等。基礎的醫(yī)療和住院共同支付率大約是10%-20%。第三個特點，我們是一個公共的統(tǒng)一的支付者，所以我們的保險體系是對于醫(yī)療的一個統(tǒng)一的購買者。我們統(tǒng)一向服務提供商購買，保險局和90%的醫(yī)院達成合同。

　　另外一個特點就是我們的全球預算。這是從2002年開始全面執(zhí)行的。在全球預算中，我們還附加了統(tǒng)一的收費體系，也就是統(tǒng)一的預算和統(tǒng)一的制度相結合。那么我們的這個保險體制對于醫(yī)療的科技性造成什么影響呢？首先是潛在的獲得，剛才我已經說了，我們的保險體系覆蓋了97%的人口，現(xiàn)在我們覆蓋了93%的服務提供商。人們對于我們的保險是非常滿意的，滿意度超過了70%。這個滿意度總是在變化的，曾經高達90%。更重要的是在我們執(zhí)行了我們的保險體系后，新保險和以前的保險在使用醫(yī)療方面沒有區(qū)別。

　　從這一張圖表當中，大家可以看到，這一張是新的保險人口。右邊是過去保險人口，（圖表）藍色部分已經高達25%。你會發(fā)現(xiàn)，新保險加入以后，他們對醫(yī)療服務的使用有了很大的上升，這是對于醫(yī)院服務的使用，幾乎和以前保險沒有什么差別。這個是社會影響。這張圖表表明付的保金的支付，這張圖表是從最貧窮的到最富有的，貧窮的人支付的保險費更少，但是獲益卻更多。20%最富有的家庭付的更多，但是獲得的比較少。也就是說，我們的保險體系確實在財政轉移方面產生了一些社會效果。

　　另外我們的保險制度幫助了貧窮的人口排憂解難。大家可以看到，在這張圖表上（醫(yī)療費用所占的比例），貧窮人群的醫(yī)療費用幾乎占到整個開支的79%。在這張圖表中，綠色的是醫(yī)療費用，而藍色的代表在家庭收入方面積蓄所占的比例。在貧窮的人口中，醫(yī)療費用的支付比他們的積蓄要多，富有人的支付只占到他們積蓄的很少一部分。這張幻燈是關于支付超過積蓄的情況，如果超過的話，就會使這個家負債。有將近60%的人即使在保險體系下，他們的醫(yī)療費用也使得他們負債，而富有的人卻只占10%，富有家庭的人由于生病花費一空，有很多家庭因病致貧。因此，我們的全民保險制度對貧民來說非常重要。

　　在2000―2001年，貧窮的家庭使用醫(yī)療保險，而在2002年沒有增長，這主要是因為經濟危機，并不是說貧窮的人在經濟危機的時候不生病，他們是生病，但是沒有錢去看病。因為醫(yī)療不能治愈所有的疾病，只能治愈一些疾病，所以還會有一些死亡率。

　　這是哈佛大學提出的一個指數(shù)。我把死亡率分成了三個類型：第一種是內部花費。第二種是自然造成的死亡。第三種死亡是可以由采取醫(yī)療措施避免的，這一點是我們開始執(zhí)行我們自己的保險體制。我們可以看到紅線是在我們進行了保險體系以后，死亡率有了很大的下降。但是，對于這些不可避免的死亡，還是沒有什么變化，也就是不能夠通過醫(yī)療服務來避免這些死亡的。由此可見，可避免的死亡在我們執(zhí)行了保險制度以后有了很大的下降，但是對于不可避免的死亡率，我們的保險制度無能為力。同時，我也研究了臺灣地區(qū)的城鎮(zhèn)，主要分為：一些是非常貧窮的，一些是中等貧窮的。這個是調整以后的可避免死亡率。對于那些貧窮的人口，就是最右邊的這個（表），我們看到他們的死亡率還是非常高的。這些不貧窮的地區(qū)，在我們執(zhí)行了保險體系后，可避免死亡率有了很大的下降。所以，地區(qū)的差異性并沒有因為我們的保險制度而縮小。嬰兒的死亡率也是一樣。1990年和2000年出生的數(shù)據，（主要看這兩組）。主要看他們父親的受教育情況。你可以發(fā)現(xiàn)，對于那些社會地位比較低的孩子，他們的死亡率有所下降。但是，即使下降了，他們和高等地位家庭的孩子相比，還是比較高。所以我們也發(fā)現(xiàn)，我們的保險體制并沒有減少孩子之間的死亡率的不平等。

　　這張幻燈表明在我們的保險體制實施以后CABG的冠心病手術情況，那些受教育程度高的，反而比那些窮人有更高的做冠心病手術的可能性。所以我發(fā)現(xiàn)：第一點全民保險體制確實有助于提高人口的健康，雖然很多成績不像我們預計的不那么大。首先提高了醫(yī)療服務的普及率。它可以幫助窮人減少他們的經濟負擔。另外就是造成了一些可避免的死亡率下降。但我們的全民衛(wèi)生保險體系也有它自身缺點。在避免死亡率方面，只有七分之一的死亡率是可避免的。第二，死亡率地區(qū)之間的不平等仍然很大。第三，兒童的死亡率、社會經濟的不平等還在上漲。第四，冠心病的死亡率和社會地位緊密相關。

　　未來應該怎么做？第一應考慮政府對待醫(yī)藥的作用。當然藥不是全部的問題。我們的醫(yī)藥可以給一些病人提供一定幫助，但是它的作用是有限的，不能靠藥去解決所有問題�，F(xiàn)在臺灣地區(qū)已經有了覆蓋全民的衛(wèi)生醫(yī)療保險體系，那么什么是全民衛(wèi)生醫(yī)療保險？這個保險應該對醫(yī)療質量進行預測，對于支付費用的多少進行預測，應該關注低階層的人群，應該提供及時的、足夠的醫(yī)療服務，同時我們也要加強衛(wèi)生宣傳，另外由于衛(wèi)生和社會緊密相關，我們需要從社會的角度看一下衛(wèi)生的問題。

　　因為這個分會場是由北大公共衛(wèi)生學院主辦，所以有必要看一下公共衛(wèi)生的定義�！肮�共衛(wèi)生”是一個科學的方法，能夠預防疾病、提高壽命、促進健康，是一個有效性的科學和藝術。大家應該更加關注早期診斷、早期治療，使每一位公民都能享有健康權利。實際上現(xiàn)在社會的機制也發(fā)揮著一定作用。由于時間有限，我只能講到這里。謝謝大家。

　　（江東亮 臺灣大學公共衛(wèi)生學院主任）

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