陶瑞爾：對中國醫(yī)療改革的幾點(diǎn)政策建議

　　目前，世界上許多國家都在努力解決不斷上漲的醫(yī)療衛(wèi)生需求，解決因人口老齡化帶來的慢性疾病所引起的醫(yī)療費(fèi)用上漲和相對固定的可利用資源之間的矛盾。中國已承諾將在今后幾年致力于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其相應(yīng)的政策和決定應(yīng)與中國的基本發(fā)展目標(biāo)相一致，即加強(qiáng)和諧社會建設(shè)，以及從基礎(chǔ)制造業(yè)為主導(dǎo)到以科技創(chuàng)新為主

　　導(dǎo)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。

　　為達(dá)到這些目標(biāo)，我誠摯地為中國醫(yī)療改革提供以下建議：

　　構(gòu)建多層次醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋體系

　　醫(yī)療衛(wèi)生籌資與醫(yī)療服務(wù)配送的適當(dāng)結(jié)合可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋中的責(zé)任分擔(dān)，從而滿足不同人群的需求。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，公有制與私有制相結(jié)合的多層次覆蓋體系應(yīng)該包含在任何一個醫(yī)療衛(wèi)生改革的提案當(dāng)中。

　　中國的城市和農(nóng)村應(yīng)該在考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的基礎(chǔ)上根據(jù)各自的能力和需求制定與自身相適應(yīng)的醫(yī)療覆蓋體系。

　　農(nóng)村醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)多面對低收入及弱勢群體，其醫(yī)療衛(wèi)生體系需要更多地依賴于政府的財(cái)政投入，其中少部分費(fèi)用可以讓有支付能力群體共同參與分擔(dān)。這一方法可以在鼓勵個人參與的同時提高農(nóng)村現(xiàn)有的支付水平。雖然費(fèi)用分擔(dān)的水平較低，但是仍然可以起到補(bǔ)充作用。就目前經(jīng)驗(yàn)來看，為每年所覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)水平設(shè)定上限可以加強(qiáng)醫(yī)療花費(fèi)的控制。

　　基于中國目前的醫(yī)療體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)站）也許是最適合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)配送的機(jī)構(gòu)。應(yīng)該考慮為提高中國農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量、可及度提供更多的培訓(xùn)和扶持，同時采取財(cái)政激勵的措施，鼓勵醫(yī)師在偏遠(yuǎn)地區(qū)從業(yè)。

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。城鎮(zhèn)中的低收入、老年和殘疾人群也需要一個由政府財(cái)政支持的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。目前運(yùn)行的基本醫(yī)療保險構(gòu)架可以用于結(jié)合個人賬戶和社�；�金，這與目前正在試點(diǎn)的擴(kuò)大兒童和老年人醫(yī)保覆蓋的政策相一致。

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在設(shè)計(jì)時應(yīng)與農(nóng)村醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)所提供的醫(yī)療范圍相同，然而，這一統(tǒng)一性需要通過加大中央對醫(yī)療保險的統(tǒng)一調(diào)控，從而在考慮各地經(jīng)濟(jì)狀況和差異的同時實(shí)行相同的醫(yī)療保險覆蓋結(jié)構(gòu)。

　　要為城鎮(zhèn)每年醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋水平設(shè)定上限，并讓有負(fù)擔(dān)能力的人群參與較低水平的醫(yī)療成本共擔(dān)，不僅可以鼓勵個人參與的積極性，有效控制花費(fèi)，還可以為重大疾病的醫(yī)療開銷提供保障。

　　基本醫(yī)療保險為城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供了一個可操作的框架。它應(yīng)該在不減弱城市參保人員在參保前所享受到的服務(wù)和利益的前提下，覆蓋適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)范圍。

　　多元化的城鎮(zhèn)醫(yī)療覆蓋。中國中產(chǎn)階級對高質(zhì)量和多元化的醫(yī)療服務(wù)需求正在日益增加，他們有財(cái)力購買符合自身需求的醫(yī)療服務(wù)和治療方案，私人醫(yī)療保險可以為其提供更多可行的選擇來滿足那些并未被覆蓋的醫(yī)療項(xiàng)目。私人醫(yī)療保險的籌資可以來源于個人或雇主的統(tǒng)一購買。

　　為了支持起補(bǔ)充作用的私人醫(yī)療保險在中國的擴(kuò)展和生存，可以考慮推行針對雇主或個人的稅收激勵政策。另外，私人醫(yī)療保險應(yīng)該配有相應(yīng)的獨(dú)立政策。

　　在私人醫(yī)療保險市場中，個人醫(yī)療賬戶和稅收激勵相結(jié)合可以作為用來約束高起付線的醫(yī)療方案的方法之一。這一構(gòu)架與中國當(dāng)前的基本醫(yī)療保險計(jì)劃和高儲蓄率的傳統(tǒng)相一致，同時也可以成為推動健康狀況的診斷和行為的手段并且不易受到起付線的限制。

　　然而，在中國目前的環(huán)境下，私人醫(yī)療保險的一些缺陷必須解決，潛在的解決方案包括：用稅收激勵制度來扶持個人和雇主進(jìn)入市場；
為私人保險業(yè)者提供相應(yīng)的培訓(xùn)項(xiàng)目并和國外保險業(yè)者相關(guān)聯(lián)；
為私人醫(yī)療保險的銷售提供獨(dú)立的法律法規(guī)；
通過鼓勵個體業(yè)主和稅收激勵來擴(kuò)大參保人數(shù)。

　　最后，在醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和系統(tǒng)發(fā)展的同時，公有與私有共同合作的醫(yī)療衛(wèi)生配送的目標(biāo)一定能夠達(dá)到。目前為偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)依賴于公共醫(yī)療設(shè)施，這需要一個完全由政府運(yùn)行的醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。然而，如果更多的私營化醫(yī)療設(shè)施建造在偏遠(yuǎn)地區(qū)，同時私人醫(yī)療保險成為更可行的方案，公有與私有的共同合作的方式可以被預(yù)見有機(jī)會成為達(dá)到花費(fèi)與效果相結(jié)合的完整醫(yī)療服務(wù)體系。

　　致力于提高對患者的治療結(jié)果

　　任何一個醫(yī)療改革都應(yīng)該關(guān)注于提高患者的治療結(jié)果。以此為目標(biāo)，政府的覆蓋范圍不應(yīng)該只考慮慢性病和重癥疾病，而且應(yīng)該促進(jìn)疾病預(yù)防和公民健康水平的提高。

　　與其他國家一樣，中國正在經(jīng)歷不斷升高的慢性病發(fā)病率，如糖尿病。同時傳染病，如肺結(jié)核病，仍然在醫(yī)療健康中需要得到大量的關(guān)注。完整的醫(yī)療改革需要具有前瞻性并且可以預(yù)估今后十年間不斷顯現(xiàn)的醫(yī)療需求。

　　在不同層次醫(yī)療體系中的公民可以選擇包含不同醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)包，這些服務(wù)包至少應(yīng)該關(guān)注并覆蓋傳染病、急診以及會因不及時治療而產(chǎn)生更高醫(yī)療費(fèi)用的慢性病。

　　另外，如果病人可以獲得更多的相關(guān)信息、更積極主動參與治療，他們自身也將在治療中起到更重要的作用，這可以通過不斷激勵和促進(jìn)健康和康復(fù)相關(guān)的教育而實(shí)現(xiàn)。

　　健康教育的水平在中國的許多地區(qū)都很低，只有少數(shù)病人知道和衛(wèi)生保健相關(guān)的威脅以及減輕它們的方法。低健康教育水平會耽誤及時治療，從長期來看，也會產(chǎn)生更多更嚴(yán)重的病人和大大升高的醫(yī)療花費(fèi)。

　　在學(xué)校增加與健康和康復(fù)相關(guān)的計(jì)劃可以為學(xué)生及其家庭提供受到相關(guān)教育的機(jī)會，他們將了解如何生活得更健康和疾病的預(yù)防。對于健康教育計(jì)劃的需求會因不斷上漲的兒童肥胖或相關(guān)疾病發(fā)病率而加強(qiáng)。而快速增長的肥胖兒童數(shù)目已在中國敲響了警鐘。

　　另外，作為一種長期不間斷的治療，定期的、與疾病管理相關(guān)的咨詢對于各年齡段的慢性疾病患者都很重要。更多的激勵機(jī)制應(yīng)投入到與健康生活、鍛煉身體、營養(yǎng)攝取和戒煙相關(guān)的教育活動中。同時，以預(yù)防為主的藥物也應(yīng)該完全包含在醫(yī)療保險系統(tǒng)中或提供相應(yīng)的支付比例。

　　醫(yī)療改革同時應(yīng)該為那些用于保持生活健康的項(xiàng)目花費(fèi)提供相應(yīng)的報銷和補(bǔ)償，同時更多的激勵為疾病提供相應(yīng)的管理方案。鼓勵并發(fā)展以國家、省、市或雇主為單位的多層次疾病教育計(jì)劃也可以為更有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源做出貢獻(xiàn)。

　　建立適當(dāng)?shù)臋C(jī)制以激勵醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率

　　長期有效地管理高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，能夠給醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來價值。以下幾點(diǎn)建議直接從政策方面給出指導(dǎo)，將對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)療支出方面有所幫助。

　　綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)用。完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使患者的各種醫(yī)療保健需求具有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，以避免醫(yī)療衛(wèi)生體系中的治療方案和預(yù)算資金的無效利用。綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為服務(wù)的廣度提供了財(cái)政支持，這包括處方藥物、疾病管理、門診服務(wù)等，以此來降低成本和減少浪費(fèi)。

　　適當(dāng)運(yùn)用處方藥，共同支付制度和激勵機(jī)制。激勵恰當(dāng)?shù)奶幏剿幨褂媚軌蚬?jié)約花費(fèi)和提高質(zhì)量。如果處方藥能被正確地使用和處方（比如醫(yī)生為一名患者開具正確的處方，而且他能遵循處方），那么可以降低整體的醫(yī)療保健成本。

　　如果在改善患者治療成果方面得到適當(dāng)?shù)膽?yīng)用和指導(dǎo)，財(cái)政激勵措施可以被用來激勵更為有效和高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)方面的投入，對于追蹤和恰當(dāng)?shù)脑u估患者的治療成果、獲得高質(zhì)的服務(wù)以及在醫(yī)療花費(fèi)上的潛在影響，均是非常重要的。

　　有效地運(yùn)用共同支付政策，制定合適的支付比率，可以使用藥更經(jīng)濟(jì)，患者的用藥依從性提高，并能保證低收入人群和其他弱勢群體也能獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。為使這一政策更為有效，共同支付的制度應(yīng)該被廣泛用于醫(yī)療服務(wù)的各個方面，而不是某些項(xiàng)目有報銷，而某些項(xiàng)目沒有，這樣就不會阻礙藥品的合理使用，醫(yī)生和患者也不會再選擇效果和效率差的治療方法。

　　處方藥的合理使用也意味著及時應(yīng)用研發(fā)的新藥，新藥可以對病人的病情有積極的療效并且減少整體的費(fèi)用。通常來講，延誤的報銷妨礙了病人使用新藥及其帶來的益處。52個國家的研究發(fā)現(xiàn)新藥的上市和應(yīng)用對生存率起到了重大的積極影響。研究還顯示，使用新藥會降低醫(yī)療衛(wèi)生體系的總體成本。

　　中國在更快地使用新藥方面還可以進(jìn)一步改進(jìn)，這會使患者和社會以更加及時的方式受益。目前，新藥的定價、報銷和準(zhǔn)入機(jī)制在中國還比較復(fù)雜。這三個方面是相互關(guān)聯(lián)的，但目前每一方面均為不同的政府機(jī)構(gòu)所監(jiān)管。此外，對于藥品定價和報銷來講，藥品生產(chǎn)企業(yè)必須要和國家、省級和各地方的政府部門商談，這一過程可以更好地加以整合。例如，可以通過加快國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的更新速度，或者將新產(chǎn)品及時添加到國家、省級和各地方的醫(yī)保藥品目錄中去。

　　改善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。當(dāng)并非必須到到�？漆t(yī)院就診時，去社區(qū)醫(yī)療中心就診，能夠降低醫(yī)療成本�？梢酝ㄟ^提高支付比率來鼓勵使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并且鼓勵患者使用最符合他們需求的醫(yī)療設(shè)施。

　　中國正在步入老齡化社會，伴隨著糖尿病和癌癥的日趨流行，對于慢性疾病的管理需求日益增多。在這樣的形勢下，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的效率方面在下降。作為更加能夠承受和可獲得的選擇，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心不僅在疾病管理方面，而且在疾病的預(yù)防和健康教育方面，均能夠與患者建立關(guān)系。

　　與日益增加的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心的需求相一致，在疾病得到明確診斷后仍使用專家并不劃算，更多地使用全科醫(yī)生會使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用得更加有效。此外，通過培訓(xùn)其他的醫(yī)療輔助人員，例如糖尿病教員，能夠?qū)θ�科醫(yī)生進(jìn)行有益的補(bǔ)充。這些較低成本的醫(yī)務(wù)人員能夠在疾病的預(yù)防和健康促進(jìn)方面起到重要作用，從而降低長期的醫(yī)療成本。

　　最終，運(yùn)用"中心輻射型"的方法連接邊遠(yuǎn)地區(qū)和大城市的醫(yī)療設(shè)施，可以成為改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的一種選擇。

　　醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)。運(yùn)用一套能夠共同使用的醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)系統(tǒng)(HIT)系統(tǒng)，可以追蹤患者曾經(jīng)的治療記錄，系統(tǒng)也可識別出哪些方面存在浪費(fèi)，從而降低總體醫(yī)療成本，限制醫(yī)療錯誤的發(fā)生。

　　HIT基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入和為患者建立電子醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄不僅能夠降低醫(yī)療成本，也可減少紙文書工作量，同時能夠改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，減少醫(yī)療錯誤的發(fā)生。HIT現(xiàn)代化能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平和患者的治療成果，推動專業(yè)的治療方案決策，提高服務(wù)效率及減少浪費(fèi)。

　　HIT的改善還能夠推動系統(tǒng)的發(fā)展，向醫(yī)療保健提供者提供有關(guān)成本和質(zhì)量的指標(biāo)，激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生體系的競爭和創(chuàng)新。

　　與國家以科技創(chuàng)新為主導(dǎo)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整相一致

　　如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的設(shè)計(jì)和實(shí)施以中國政府的總體目標(biāo)為著眼點(diǎn)，不僅能夠提高中國人民的健康和福利水平，并且可以為中國早日發(fā)展為世界級的創(chuàng)新型經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)力量。

　　獎勵創(chuàng)新，鼓勵研發(fā)。除了為醫(yī)療衛(wèi)生體系提供資金支持之外，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的支持可以激勵生命科學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)新。由于成本控制而削減新一代生物制藥產(chǎn)品研發(fā)所需資源，會導(dǎo)致創(chuàng)新能力的減退。政府行為會影響藥品價格，價格會影響企業(yè)的投資，投資多少會影響藥品創(chuàng)新，而創(chuàng)新藥品會直接影響到人民的健康水平。

　　根據(jù)塔芙茨藥物開發(fā)衛(wèi)生研究中心研究，研發(fā)一個新藥，證明它的安全性和有效性符合監(jiān)管部門的要求，最終把它推向市場，這一過程需要約8-13億美元的投入。過度依靠價格控制實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)省，削減藥品報銷比例，限制患者獲得藥品或者其他一些在醫(yī)療衛(wèi)生體系中成本控制的政策，會給制藥企業(yè)在未來的研發(fā)投入方面帶來負(fù)面影響，患者也將失去創(chuàng)新產(chǎn)品為他們帶去的益處。

　　實(shí)行多層次的醫(yī)療保險覆蓋體系，可以在不影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展的前提下控制醫(yī)療衛(wèi)生成本。這套體系包括：依靠市場力量使患者有更多的選擇空間，激勵提供以價值為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，適當(dāng)使用高品質(zhì)的仿制藥品。

　　通過使用高品質(zhì)的仿制藥，同時鼓勵開發(fā)和加快使用創(chuàng)新藥品，可以很好地引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用。

　　知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)和打假。建立強(qiáng)大可靠的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度將會為跨國企業(yè)和本土企業(yè)創(chuàng)造良好的投資環(huán)境，并能激勵企業(yè)未來在研發(fā)方面的投資。知識產(chǎn)權(quán)問題是以研發(fā)為基礎(chǔ)的制藥行業(yè)賴以生存的生命線，這需要長期投入方可看到回報。

　　創(chuàng)新型的制藥企業(yè)，無論是跨國企業(yè)還是本土企業(yè)，都需要可靠的知識產(chǎn)權(quán)制度來保護(hù)他們重要的研發(fā)投入。這些投入會推動企業(yè)所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

　　此外，人為的控制醫(yī)藥產(chǎn)品的價格會減少專利權(quán)的價值，導(dǎo)致專利所有者無法獲得投資回報。

　　與此相關(guān)的是，假藥不僅損害了藥品研發(fā)企業(yè)的利益，更重要的是它會嚴(yán)重地危害到患者的健康。如果法律打擊假藥的力度不夠強(qiáng)大或者不能很好地貫徹執(zhí)行，制藥企業(yè)就失去了在中國開展重大研發(fā)活動的動力。(陶瑞爾/禮來公司董事長，本文選自中國發(fā)展研究基金會提供的背景報告)

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