趙德余：政策制定中的價(jià)值沖突：來(lái)自中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)

　　[摘要]中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策過(guò)程體現(xiàn)了一種過(guò)去難得出現(xiàn)的集體互動(dòng)機(jī)制，這種廣泛的社會(huì)互動(dòng)機(jī)制不僅對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策與制定過(guò)程產(chǎn)生了積極的影響，而且也為政策執(zhí)行創(chuàng)造了良好的氛圍。在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的價(jià)值爭(zhēng)論過(guò)程中，意識(shí)形態(tài)是以各種形式或機(jī)制對(duì)政策過(guò)程產(chǎn)生了深刻的影響，但是，值得關(guān)注的是，意識(shí)形態(tài)常常并不是孤立的發(fā)生作用，而是和利益集團(tuán)官僚部門之間的權(quán)力斗爭(zhēng)以及公共輿論等各種因素交互在一起共同發(fā)生作用的。

　　[關(guān)鍵詞]醫(yī)療衛(wèi)生；
政策決策；
價(jià)值爭(zhēng)論；
政策共同體

　　一、引言

　　意識(shí)形態(tài)對(duì)政策過(guò)程的影響一般被認(rèn)為是顯而易見(jiàn)的，但是，在具體的政策實(shí)踐領(lǐng)域，如何考察意識(shí)形態(tài)是以何種方式對(duì)政策過(guò)程發(fā)生了作用？則是一個(gè)懸而未決的難題。以中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策爭(zhēng)論為例，意識(shí)形態(tài)是以各種形式或機(jī)制對(duì)政策過(guò)程產(chǎn)生了深刻的影響，但是，值得關(guān)注的是，意識(shí)形態(tài)常常并不是孤立的發(fā)生作用，而是和利益集團(tuán)官僚部門之間的權(quán)力斗爭(zhēng)以及公共輿論等各種因素交互在一起共同發(fā)生作用的。

　　中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革尚處于爭(zhēng)議與制定過(guò)程之中，但是似乎沒(méi)有人否定現(xiàn)行醫(yī)改的政策目標(biāo)總方向已經(jīng)大體上確定了�，F(xiàn)行改革的難題是關(guān)于如何實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的具體政策方案的設(shè)計(jì)問(wèn)題，同時(shí)，考慮到中國(guó)民主集中制式政治決策規(guī)則的特點(diǎn)，共產(chǎn)黨的中央決策層要根據(jù)目標(biāo)重要性和優(yōu)先序進(jìn)行決策的，而一旦政策目標(biāo)序確定之后，政府機(jī)構(gòu)將負(fù)責(zé)具體的政策工具與方案的設(shè)計(jì)。雖然，我們并不否認(rèn)黨的中央領(lǐng)導(dǎo)決策層也會(huì)對(duì)最終不同政策方案的選擇保留權(quán)力，而作為行政機(jī)構(gòu)的國(guó)務(wù)院及其部委也會(huì)對(duì)中共中央的政策目標(biāo)優(yōu)先序決策產(chǎn)生重要的影響作用。但是，為了研究和分析的方便，本文對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策過(guò)程分析仍然采用傳統(tǒng)的分析方法，即以“目標(biāo)—段”的理性作為政策決策的邏輯基礎(chǔ)。這意味著政策目標(biāo)優(yōu)先序的確立將獨(dú)立于政策工具選擇或具體方案制訂，并且還在邏輯上先于政策方案的設(shè)計(jì)。因此，具體政策制定可以被看作是上述政策目標(biāo)運(yùn)作的結(jié)果。本文內(nèi)容安排如下：第2、3節(jié)分別討論價(jià)值觀和思想理論模式的住宅及分歧對(duì)政策目標(biāo)確立的含義；
第4節(jié)分析實(shí)際的政策決策過(guò)程及其價(jià)值主張?jiān)跊Q策共同體內(nèi)的分歧；
第5、6節(jié)分別討論利益集團(tuán)與公共輿論對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策決策中的價(jià)值爭(zhēng)論的影響，最后是一個(gè)簡(jiǎn)要的結(jié)論與討論。

　　二、自由、平等與效率的損失：價(jià)值觀念的折中

　　雖然政策的決策者未必會(huì)明確聲稱某種正義價(jià)值是其政策目標(biāo)確立的依據(jù)或來(lái)源，但是其政策目標(biāo)的設(shè)置是否符合社會(huì)流行的正義價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)卻具有不容忽視的重要性。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，公平和效率仍然是政治領(lǐng)導(dǎo)人尤其關(guān)注的兩重目標(biāo)。其中，公平和效率還一直被認(rèn)為是存在內(nèi)在沖突的價(jià)值。并且，對(duì)于公平的擔(dān)憂和強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)行的政治環(huán)境下甚至顯著超越了對(duì)效率的關(guān)注。這主要與這樣一些特征事件相聯(lián)系的。如1997年加入國(guó)際勞工組織第67號(hào)公約，承諾2000年底基本實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”，可是到20世紀(jì)末不但并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，而且在2000年世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的成員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國(guó)位列191個(gè)成員國(guó)中的倒數(shù)第四位（梁鴻、趙德余，2007）。而隨后2003年中國(guó)是SARS事件則進(jìn)一步刺激了政府對(duì)公民醫(yī)療衛(wèi)生體系以及資源配置公平目標(biāo)的極度關(guān)注。因此，公平目標(biāo)在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策設(shè)計(jì)中獲得了優(yōu)先性地位，雖然效率目標(biāo)也是十分重要的。但是問(wèn)題在于一方面，無(wú)論是決策者還是學(xué)術(shù)界對(duì)公平或平等、效率的理解存在分歧，另一方面，政策決策者愿意采取何種方式或代價(jià)以實(shí)現(xiàn)何種程度或形式的公平或平等，卻不是十分清楚的。

　�。ㄒ唬┗�本的衛(wèi)生保健制度的目標(biāo)倡議具有保障公民的實(shí)質(zhì)性自由與平等的雙重含義

　　首先，人人享有基本衛(wèi)生保健已經(jīng)作為一項(xiàng)公民的基本權(quán)利在政治領(lǐng)導(dǎo)層得到了積極的肯定和認(rèn)同。這樣的制度或政策設(shè)計(jì)既可以促進(jìn)整個(gè)社會(huì)總體的實(shí)質(zhì)性自由，同時(shí)也有助于公民權(quán)利和機(jī)會(huì)享有的平等，即必須在乎等的基礎(chǔ)上分配醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。即使在財(cái)富非常不平等甚至藐視平等的社會(huì)里，也不能因?yàn)橐粋�(gè)人太窮，無(wú)力支付費(fèi)用而不能得到他所需要的治療（Dworkin ，2003）。由于現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府財(cái)力已經(jīng)足夠支持對(duì)公民的基本衛(wèi)生保健權(quán)的享有，即政府可以提供有力的財(cái)政支持，并且用來(lái)提供基本資源的再分配的數(shù)量相對(duì)于公民的其他自由的影響來(lái)說(shuō)是十分有限的，因而不會(huì)對(duì)人們處置自己資源的自由帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的干預(yù)，終極成果的公平并不要求每一個(gè)人擁有同樣水平或程度的醫(yī)療衛(wèi)生保障或者擁有同樣質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而是要求為社會(huì)提供最低限度的公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)。也就是說(shuō)，再分配政策應(yīng)該確保每一個(gè)人最低限度的衛(wèi)生保障資金來(lái)源，向社會(huì)富有者征稅，進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付，也只是為了確保每一個(gè)人都能擁有最低限度的衛(wèi)生保健水平。

　　（二）公平與自由的代價(jià)：效率損失的程度

　　在持自由派觀點(diǎn)的人看來(lái)，什么樣的干預(yù)作為“人人享有基本衛(wèi)生保健”政策的價(jià)值目標(biāo)的代價(jià)是可以接受的？而持終極成果觀的人更愿意將自由看作擁有足夠的衛(wèi)生醫(yī)療資源來(lái)進(jìn)行自愿的選擇。政府必須花更多的時(shí)間去考慮哪些資源對(duì)于人的基本衛(wèi)生保健是必需的或基礎(chǔ)的，因此政府應(yīng)該界定基本衛(wèi)生保健尤其是基本醫(yī)療的范圍和內(nèi)容。

　　一種擔(dān)憂（周其仁，2006；
馮興元，2007）認(rèn)為以再分配為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如英國(guó)的NHS ，雖沒(méi)有贏利的動(dòng)機(jī)，但努力工作的激勵(lì)卻無(wú)法維持，其結(jié)果是作為納稅的公民抱怨納稅越來(lái)越多，而得到的服務(wù)越來(lái)越差，如排隊(duì)候醫(yī)的隊(duì)伍越來(lái)越長(zhǎng)，預(yù)約等待的時(shí)間也越來(lái)越長(zhǎng)。當(dāng)然，對(duì)整個(gè)社會(huì)來(lái)說(shuō)，公民選擇的自由并沒(méi)有受到顯著的減少和損害。對(duì)于富有和有支付能力的公民而言，私人醫(yī)院或更先進(jìn)的�？漆t(yī)院隨時(shí)向他們敞開(kāi)著享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的大門，但是對(duì)于缺乏足夠支付能力的或患病并不嚴(yán)重的公眾而言，公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)始終卻為他們保留了一條可供選擇的機(jī)會(huì)。

　　關(guān)于衛(wèi)生政策的效率問(wèn)題，誰(shuí)該從政策獲益并為此承擔(dān)責(zé)任？事實(shí)上，所有感覺(jué)到“看病難、看病貴”的公眾，尤其是患病卻未就診的公眾都應(yīng)該從此項(xiàng)政策中獲益，越是支付能力低的平民相對(duì)獲益應(yīng)越大。而支付能力高的居民是否能直接獲益則取決于是否利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。顯然，為此承擔(dān)責(zé)任的主要是納稅的公民和企業(yè)。這其中存在雙重的轉(zhuǎn)移支付問(wèn)題，一方面，納稅的或納稅多的公民向沒(méi)有納稅或納稅少的公民進(jìn)行了隱性支付，另一方面，健康的或很少患病的公民事實(shí)上向經(jīng)�；疾』蚪�(jīng)常利用社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的公眾進(jìn)行了隱性支付。

　　那么，如何來(lái)測(cè)度某項(xiàng)衛(wèi)生保健政策的價(jià)值和成本？用何種模式來(lái)組織衛(wèi)生保健服務(wù)的供給行為有可能產(chǎn)生最大效率的成果？那些對(duì)于公共衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)效率低下的擔(dān)憂，可以提出以下方面的爭(zhēng)辯。

　　首先，有效的“醫(yī)療服務(wù)”是否是社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)最重要的東西？一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也許提供健康教育、預(yù)防康復(fù)保健、兒童免疫醫(yī)療以及計(jì)劃生育的服務(wù)。是誰(shuí)將“醫(yī)療服務(wù)”設(shè)定為目標(biāo)的呢？對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，這些不同的功能的重要性權(quán)衡應(yīng)該如何計(jì)算？其次，關(guān)于效率的測(cè)量，成本與收益并不總是可以計(jì)量的。如人們還可以從社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)（不僅僅是從他們的工作崗位）得到其他方面的好處。同樣，任何活動(dòng)的成本不僅應(yīng)該包括其實(shí)際支出的資源，還應(yīng)包括因此—而失去的機(jī)會(huì)成本。用發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源可以完成別的什么事情呢？如是否應(yīng)該把同樣的錢用于發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)？如果這樣做是否更有助于解決公眾的健康問(wèn)題或“看病難、看病貴”問(wèn)題？在效率計(jì)算方面哪些可能喪失的機(jī)會(huì)應(yīng)該算做成本呢？最后，效率概念本身就隱含了對(duì)不同對(duì)象或群眾而言的一種內(nèi)在沖突。一個(gè)管理高效社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該能夠最大限度的為居民節(jié)省時(shí)間。假如始終有足夠的全科醫(yī)生或醫(yī)師來(lái)當(dāng)班，來(lái)幫助公眾很快地得到服務(wù)，那么就可以讓公眾最大限度地減少浪費(fèi)在預(yù)約和排隊(duì)等待上的時(shí)間。當(dāng)然，這也可能意味著有不少醫(yī)護(hù)人員因一時(shí)無(wú)事可做而浪費(fèi)時(shí)間。所以，假如所用的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)生的數(shù)量正好能幫助公眾及時(shí)得到就診服務(wù)，那么醫(yī)護(hù)人員將所浪費(fèi)的時(shí)間就減少到最小限度了。但假如每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員，在工作時(shí)間每時(shí)每刻都很忙碌，即機(jī)構(gòu)的效率很高，但卻不可避免的讓公眾浪費(fèi)時(shí)間在排隊(duì)等待上。

　　應(yīng)當(dāng)指出，意識(shí)形態(tài)或價(jià)值目標(biāo)對(duì)于中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策而言，不僅是現(xiàn)實(shí)存在的，而且其中隱含的關(guān)于價(jià)值目標(biāo)的沖突也是十分激烈的�，F(xiàn)行改革的首要目標(biāo)或起點(diǎn)就是提高公民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可急性或解決所謂的看病難問(wèn)題在本質(zhì)上就是政策追求公平或機(jī)會(huì)平等目標(biāo)的一個(gè)方面。當(dāng)然，對(duì)公平或正義性而言，機(jī)會(huì)平等不是唯一的考慮，關(guān)于公民的自由本身也是值得考量和追求的，雖然在中國(guó)的政治語(yǔ)言中，很少有公共政策會(huì)直接訴求于自由的保障。不過(guò)，正如以上討論所揭示的，在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的問(wèn)題上，公民實(shí)質(zhì)性自由的保障與平等這兩類價(jià)值目標(biāo)在很大程度上是十分一致的或相互促進(jìn)的，即追求平等的努力會(huì)有助于改進(jìn)弱勢(shì)群體的實(shí)質(zhì)自由狀況。但是，問(wèn)題的關(guān)鍵正在于對(duì)平等和自由的追求可能會(huì)出現(xiàn)效率的損失，不過(guò)這種擔(dān)憂常常是在兩個(gè)不同而且容易混淆的層面上出現(xiàn)的，一是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率問(wèn)題，這是一個(gè)可以以微觀治理機(jī)制設(shè)計(jì)和管理的問(wèn)題；
另一個(gè)的是關(guān)于改革的政策成本問(wèn)題，政府需要為醫(yī)療衛(wèi)生改革支付多大成本的問(wèn)題。目前的各種測(cè)算方案估計(jì)了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的總費(fèi)用不超過(guò)2000億元，而這一成本又是政府現(xiàn)有財(cái)政完全有能力承擔(dān)的，因此對(duì)于改革潛在的微觀效率損失而言，公眾是能夠忍受和理解的，而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革的宏觀政策成本，政府也有能力并有強(qiáng)烈意愿承擔(dān)的。這表明現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生改革在平等和效率之間已經(jīng)達(dá)成了一種價(jià)值折中或均衡。

　　三、思想理論模式的爭(zhēng)議：激進(jìn)主義的邏輯陷阱

　　在過(guò)去20多年的經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化改革進(jìn)程中，中國(guó)社會(huì)公共事業(yè)包括醫(yī)療衛(wèi)生等也深深地卷入其中。早在20世紀(jì)80年代關(guān)于商品經(jīng)濟(jì)和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的爭(zhēng)論還在進(jìn)行的時(shí)候，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生部門就已經(jīng)意識(shí)到“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事！”，即市場(chǎng)作為一種資源配置方式，也應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格決定中發(fā)揮適當(dāng)?shù)淖饔谩ｋS著20世紀(jì)90年代初社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的目標(biāo)正式確立，一方面，醫(yī)療衛(wèi)生改革顯然就不會(huì)再僅僅局限于市場(chǎng)機(jī)制是否應(yīng)該起作用的問(wèn)題，而是市場(chǎng)應(yīng)該發(fā)揮何種程度的作用問(wèn)題，如時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)的陳敏章在華東7省市衛(wèi)生廳局長(zhǎng)座談會(huì)上說(shuō)：“如果等一二年，其他部門、行業(yè)各種產(chǎn)業(yè)部搞起來(lái)了，甚至你自己的領(lǐng)地都被人家挖走了，市場(chǎng)、群眾就不需要你的產(chǎn)品了�！绷硪环矫�，類似于國(guó)有企業(yè)改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革也開(kāi)始提上了議事日程，而這一點(diǎn)無(wú)法回避的則是“產(chǎn)權(quán)問(wèn)題”。從1999年開(kāi)始，由于各地方財(cái)政投入的不足，一些地方已經(jīng)開(kāi)始拍賣醫(yī)院、衛(wèi)生院。2000年2月，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》。意見(jiàn)確定了實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)等幾項(xiàng)原則。2003年的SARS疫情讓中國(guó)開(kāi)始檢討衛(wèi)生事業(yè)。在衛(wèi)生部?jī)?nèi)部，“政府主導(dǎo)派”與“市場(chǎng)派”的意見(jiàn)仍不相上下，當(dāng)時(shí)任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)的吳明江所闡述的“國(guó)退民進(jìn)”理論，被視為產(chǎn)權(quán)改革的號(hào)角。2005年5月初，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉華發(fā)表講話，嚴(yán)厲批評(píng)了當(dāng)前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化、過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向，并且著重強(qiáng)調(diào)：“應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，引入市場(chǎng)機(jī)制。產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進(jìn)國(guó)退�！倍�自從葛延風(fēng)發(fā)表關(guān)于“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革基本不成功”的結(jié)論以來(lái)，越來(lái)越多的人開(kāi)始對(duì)前一種理論觀念產(chǎn)生了深刻的懷疑和批評(píng)。

　　關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革的道路與模式問(wèn)題，無(wú)論在政府層面，還是在學(xué)術(shù)界一直都存在爭(zhēng)議，甚至有些討論存在明顯的似是而非的概念混亂。這也表明了決策者與研究者對(duì)改革的可靠的思想理論基礎(chǔ)還缺乏清晰一致的認(rèn)識(shí)。而目前的爭(zhēng)論大體上反映了人們對(duì)兩種激進(jìn)理論的觀念差異。一是相信自由市場(chǎng)模式同樣也適用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，即完善的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)配合明確清晰的產(chǎn)權(quán)制度，就可以產(chǎn)生有效率的資源配置結(jié)果；
另一派則批評(píng)市場(chǎng)化的種種弊端，主張公共物品供給的市場(chǎng)失靈理論，認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療衛(wèi)生改革中發(fā)揮主導(dǎo)功能。對(duì)于自由市場(chǎng)主義者而言，政府的有效監(jiān)管十分重要，而對(duì)政府主導(dǎo)派來(lái)說(shuō)，激勵(lì)機(jī)制則似乎十分關(guān)鍵。

　　事實(shí)上，對(duì)于每一種思想理論模式，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　都有一個(gè)激進(jìn)的政治方案或意識(shí)形態(tài)。激進(jìn)方案作為一種社會(huì)改革策略有時(shí)會(huì)獲得成功，有時(shí)卻不能。當(dāng)它發(fā)揮作用時(shí)，很可能會(huì)不需要使其思想模式變得面目全非的情況下加強(qiáng)所有結(jié)構(gòu)元素的作用（Lowi，2001）。如華盛頓共識(shí)或休克療法方案的實(shí)施就意味私有產(chǎn)權(quán)、價(jià)格自由化等思想要素都發(fā)揮了充分的作用。通常，激進(jìn)的模式意味著“根本的”、“絕對(duì)的”性質(zhì)定位。由于這是強(qiáng)烈的意識(shí)形態(tài)，激進(jìn)模式必然與其對(duì)立的思想模式?jīng)芪挤置鞫�成為二分式的，分化趨�?shì)是顯然的。對(duì)于激進(jìn)的思想模式而言，任何修正的或妥協(xié)的方案都是“瑣碎”的。在Lowi看來(lái)，作為意識(shí)形態(tài)的激進(jìn)模式，其重要的特征是對(duì)其主張?jiān)�素傾向于采取一種“道德上的立場(chǎng)”。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生改革問(wèn)題上，兩種激進(jìn)的思想模式都做出了非常道德化的爭(zhēng)論。如主張自由市場(chǎng)思想模式者通常對(duì)市場(chǎng)的效率神話與公有制的低效率一樣都深信不疑，其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀和問(wèn)題性質(zhì)的判斷是癥結(jié)在于公立醫(yī)院的壟斷與尋租。該理論信仰市場(chǎng)可以提高包括醫(yī)療衛(wèi)生資源在內(nèi)的資源配置的效率。市場(chǎng)化的焦點(diǎn)是引入競(jìng)爭(zhēng)，打破壟斷，快速把公立醫(yī)院改制為私有性質(zhì)。首先要放開(kāi)或放松對(duì)醫(yī)療服務(wù)與藥品價(jià)格的規(guī)制，允許醫(yī)生、醫(yī)院與醫(yī)藥公司可以按照自己的希望自由地定價(jià)。對(duì)低效率公有醫(yī)院進(jìn)行拍賣、股份制改造等，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給的民營(yíng)化。同時(shí)，政府應(yīng)盡可能地減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的直接（定價(jià)與投資決策等）干預(yù)，并通過(guò)產(chǎn)權(quán)改革硬化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算約束。

　　但是政府主導(dǎo)模式的信仰者則反之對(duì)市場(chǎng)的缺陷與政府的作用也確信無(wú)疑，其對(duì)現(xiàn)狀和問(wèn)題性質(zhì)的判斷是政府對(duì)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)供給的責(zé)任缺失，應(yīng)該對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生困境負(fù)主要責(zé)任。改革的焦點(diǎn)是保留和發(fā)展公立醫(yī)院，發(fā)揮其公益性。該模式對(duì)市場(chǎng)機(jī)制保持高度的警惕，認(rèn)為市場(chǎng)失靈問(wèn)題的確十分嚴(yán)重，政府有責(zé)任指導(dǎo)和規(guī)制公立醫(yī)院的定價(jià)行為。對(duì)低效率公有醫(yī)院的觀點(diǎn)是在產(chǎn)權(quán)不變的狀況下探索公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，民營(yíng)醫(yī)院只能作為一個(gè)補(bǔ)充，而公立醫(yī)院體系要起主導(dǎo)作用。對(duì)政府而言，要設(shè)立機(jī)構(gòu)強(qiáng)化直接供給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任以及市場(chǎng)的監(jiān)管機(jī)制（市場(chǎng)失靈，政府理應(yīng)進(jìn)入）。關(guān)于市場(chǎng)化，引入競(jìng)爭(zhēng)是必要的，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立性質(zhì)不應(yīng)改變。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算約束，主要通過(guò)強(qiáng)化政府的監(jiān)管來(lái)降低或硬化軟約束問(wèn)題。

　　如媒體流行的關(guān)于政府主導(dǎo)模式是這樣描述：

　　在醫(yī)療體制改革中，有一個(gè)未加言明的假設(shè)是：市場(chǎng)可以提高包括醫(yī)療衛(wèi)生資源在內(nèi)的資源配置的效率。但在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，由于人們的行為具有很強(qiáng)的外部性，特別是供需雙方信息不對(duì)稱，所以即使按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論，這個(gè)領(lǐng)域也充滿了“市場(chǎng)失靈”，因此政府干預(yù)是必不可少的。政府干預(yù)的一個(gè)主要方面，是加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入，甚至直接開(kāi)辦“非營(yíng)利性”醫(yī)院（朱鶴飛，2005）。

　　事實(shí)上，兩種激進(jìn)的思想模式在醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策爭(zhēng)論中是相互映照的，雖然，一段時(shí)期，其中一種思潮會(huì)壓倒另一種價(jià)值，而在某些時(shí)刻，或者相反的情形也可能出現(xiàn)。但是，合適的或正確的政策制定過(guò)程應(yīng)當(dāng)允許這兩種相互沖突的思想模式之間的溝通與滲透，從而使得政策的決策者能在一些子領(lǐng)域或局部達(dá)成妥協(xié)和減少?zèng)_突。這就意味著思想理論并不只有兩種對(duì)立的二元模式，在自由市場(chǎng)模式和政府主導(dǎo)模式之間還存在許多中間形態(tài)的理論主張，如政治上流行的第三條道路，我們稱之為中間治理模式就是典型地試圖對(duì)上述兩種思想進(jìn)行妥協(xié)和折中的一種理論模式。該治理模式對(duì)現(xiàn)狀和問(wèn)題性質(zhì)的判斷是公立醫(yī)院壟斷與政府對(duì)公共衛(wèi)生責(zé)任缺失并存，認(rèn)為市場(chǎng)和政府都是至關(guān)重要的，但是兩者都存在失靈問(wèn)題。對(duì)低效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，反對(duì)將公立醫(yī)院迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樗接行再|(zhì)，也反對(duì)公立醫(yī)療體系的主導(dǎo)地位。主張大部分的公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲�的非營(yíng)利組織（NPO ），以形成一種私人、公立與NPO 組織共存的多樣化醫(yī)療體系。同時(shí)，通過(guò)引入NPO 組織和政府購(gòu)買服務(wù)相結(jié)合的治理方式來(lái)解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給問(wèn)題。因此，改革的焦點(diǎn)是漸進(jìn)式的，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)混合多樣化組織形式并存。改革策略強(qiáng)調(diào)漸進(jìn)推行和分類管理。對(duì)市場(chǎng)化的態(tài)度，堅(jiān)持適度競(jìng)爭(zhēng)是必要的，但改革的關(guān)鍵不是公立或私有化的問(wèn)題，而是鼓勵(lì)和引導(dǎo)NPO 組織發(fā)揮更重要的作用，并通過(guò)強(qiáng)化第三方組織的評(píng)估與監(jiān)管作用來(lái)硬化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算約束問(wèn)題。

　　四、政策過(guò)程的決策共同體：價(jià)值一致性

　　以上討論了有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生改革中的價(jià)值觀念與理論模式的爭(zhēng)論，但社會(huì)與學(xué)術(shù)圈流行的價(jià)值爭(zhēng)論是如何反應(yīng)和內(nèi)化到實(shí)際的醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策過(guò)程中去的呢？這需要細(xì)致地檢驗(yàn)實(shí)際的政策過(guò)程中的決策共同體及其對(duì)方案制訂的政治活動(dòng)來(lái)識(shí)別。

　　中國(guó)國(guó)內(nèi)的大部分政策都是在中央政治局的領(lǐng)導(dǎo)下由政府的各個(gè)部委合作制定出來(lái)的。問(wèn)題常常在于政府領(lǐng)導(dǎo)人是否有能力辨別出一項(xiàng)可行的會(huì)得到公眾認(rèn)可的政策。一般認(rèn)為，政府領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)重大社會(huì)政策的決策制定往往是一連串的人和觀點(diǎn)參與的結(jié)果（Light ，1984）。有眾多的人參與政策決策制定的過(guò)程，既表明政治領(lǐng)導(dǎo)人在政策過(guò)程中所起到的獨(dú)特作用，又揭示出政策決策者是如何控制社會(huì)政策過(guò)程的，以反映和平衡社會(huì)不同利益集團(tuán)和公眾的利益訴求和呼聲的，從而試圖獲得最大限度的政治支持和合法性。中國(guó)政府和政治領(lǐng)導(dǎo)人通常被認(rèn)為是相當(dāng)注重實(shí)效的，因?yàn)轭I(lǐng)導(dǎo)人在制定政策時(shí)，目光并不是僅僅遵循一套所謂教條的意識(shí)形態(tài)或哲學(xué)體系的，而是尤其強(qiáng)調(diào)政策的實(shí)用性。不過(guò)，雖然政治領(lǐng)導(dǎo)人沒(méi)有明確聲稱會(huì)信仰哪一種思想理論模式，這并不表明不同的思想模式就沒(méi)有對(duì)政策制定的過(guò)程產(chǎn)生影響。事實(shí)上，政治領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)政策目標(biāo)優(yōu)先序決策的影響力要顯著高于其對(duì)政策方案形成的作用。一旦政治決策層確定了醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策目標(biāo)序，政策方案設(shè)計(jì)與選擇就會(huì)與更有助于政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的思想理論模式系統(tǒng)地聯(lián)系起來(lái)。

　　五、利益集團(tuán)的影響

　　一個(gè)利益集團(tuán)的成員有一些共同的政治目標(biāo)，他們齊心協(xié)力盡力要對(duì)如何制定有關(guān)這些目標(biāo)的政策產(chǎn)生影響。一旦遵守政策的問(wèn)題涉及了根本的信念或利益沖突時(shí)，對(duì)那些目標(biāo)或利益維護(hù)的強(qiáng)烈責(zé)任感就會(huì)膨脹，而團(tuán)體的主張就會(huì)越來(lái)越顯著突出（Ellis ，2001）。雖然還不是十分清楚中國(guó)的利益集團(tuán)是否已經(jīng)足夠清醒到可以采取集體行動(dòng)的方式對(duì)公共政策過(guò)程產(chǎn)生影響的程度，但是在這一輪醫(yī)療衛(wèi)生政策的爭(zhēng)論之中，顯然，許多利益集團(tuán)的行動(dòng)技巧與影響還是不可忽視的。有的利益集團(tuán)只是希望能表達(dá)出自身對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革的利益訴求，而有的利益集團(tuán)則并不滿足于此，還期望能進(jìn)一步對(duì)改革的政策方案施加影響；
有的利益集團(tuán)是從公民應(yīng)該享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的權(quán)利或道義上提出主張的，有的則是從改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效率或政府為之承擔(dān)的責(zé)任角度考慮的，甚至還有的利益集團(tuán)還從民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的前途和安全考慮的。

　　1.醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)。在試圖影響醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策決策的眾多利益集團(tuán)之中，醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的規(guī)模與組織能力相對(duì)最強(qiáng)，尤其是在“對(duì)抗”國(guó)家發(fā)改委的藥品降價(jià)政策方面影響甚為突出。由于國(guó)家藥品價(jià)格政策與“醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”政策對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的共同利益息息相關(guān)，所以，那些具有共同利益訴求和目標(biāo)立場(chǎng)的醫(yī)藥企業(yè)是相當(dāng)容易地組織起來(lái)的，以達(dá)成集體共識(shí)與行動(dòng)的。如早在2004年12月，為了抗議新版“醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”沒(méi)有將100毫升以上的治療型輸液納入其中，80多家藥品企業(yè)聯(lián)名向國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部提交建議書(shū)，表示抗議。在2004年，還只有13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)上書(shū)國(guó)務(wù)院，要求終止藥品招標(biāo)，以表達(dá)對(duì)國(guó)家計(jì)劃委員會(huì)和物價(jià)總局連續(xù)16次下凋藥品價(jià)格的不滿。而到了2005年，面對(duì)國(guó)家發(fā)改委再次下調(diào)藥品價(jià)格的政策動(dòng)議，中國(guó)化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)等共計(jì)24家行業(yè)協(xié)會(huì)上書(shū)國(guó)務(wù)院；

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)。和醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然也是現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革下遭受公眾輿論批評(píng)最為強(qiáng)烈的一個(gè)利益集團(tuán)，但是其對(duì)政策過(guò)程的影響力似乎更加隱蔽和有策略性。在公共媒體上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有公開(kāi)的發(fā)起沖突性的辯護(hù)，相反，給公眾一種沉默的形象。但其在政策過(guò)程中的作用卻絕不可低估，其影響渠道是多方位的。首先，作為其主管部門的地方衛(wèi)生行政部門和國(guó)家衛(wèi)生部，在利益最大化的方向上是十分一致的。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)交易方式與行政官僚機(jī)構(gòu)的最大化預(yù)算追求以及官員的尋租動(dòng)機(jī)都是內(nèi)在的相互依賴的。只要政府授予衛(wèi)生行政部門對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的投入經(jīng)費(fèi)與權(quán)力干預(yù)越多，衛(wèi)生行政官僚部門的預(yù)算控制權(quán)以及尋租空間也就越多。其次，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系密切的中華醫(yī)學(xué)會(huì)是代表醫(yī)療技術(shù)水平的精英組織，顯然，中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)能夠?yàn)橹醒胝�治局集體學(xué)習(xí)講課，本身也表明醫(yī)療技術(shù)精英不僅深受政策決策層的重視，而且其最為專家的權(quán)威形象也能夠更好地從技術(shù)層面解讀中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的問(wèn)題。在很大程度上，這也表達(dá)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策意愿。甚至，在2007年的全國(guó)兩會(huì)召開(kāi)期間，鐘南山等9名院士兼政協(xié)委員聯(lián)名發(fā)表政協(xié)大會(huì)發(fā)言，聲稱中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生面臨的問(wèn)題關(guān)鍵是政府投入不足，中央財(cái)政主要投向建立健全覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。地方財(cái)政也應(yīng)當(dāng)主要投向醫(yī)療保障體系、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的裝備、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的裝備和人才培訓(xùn)，并逐漸實(shí)行國(guó)立醫(yī)院國(guó)家管，公立醫(yī)院地方政府管的收支兩條線、平衡預(yù)算和合理收費(fèi)。雖然并不能確定這幾位醫(yī)療衛(wèi)生界院士的發(fā)言與中華醫(yī)學(xué)會(huì)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是否存在“委托性”關(guān)系，但是，從其政策主張來(lái)看，院士的建議顯然是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益訴求十分一致的。

　　3.社會(huì)公眾。相對(duì)而言，社會(huì)公眾作為一個(gè)利益集團(tuán)，顯然是屬于所謂的缺乏組織的、松散的和忍氣吞聲的大組織。作為患者的公眾，在國(guó)外則是有各種各樣的俱樂(lè)部或協(xié)會(huì)形式存在的，如癌癥患者之家，并通常在各種基金會(huì)的支持下參與向政策過(guò)程施加壓力的政治活動(dòng)。但在中國(guó)，雖然也有一些患者或病友俱樂(lè)部成立，但多數(shù)這類組織基本上只是發(fā)揮會(huì)員之間健康知識(shí)共享與咨詢服務(wù)的，而缺乏形成共同的利益目標(biāo)訴求，并向政策決策者發(fā)出聲音的意識(shí)，更不必提影響政策過(guò)程了。當(dāng)然，偶爾也會(huì)有例外的或個(gè)別化的集體行動(dòng)事例，如湖北省隨州市青年劉飛躍發(fā)起的543位普通公民聯(lián)合上書(shū)國(guó)家部委呼吁抑制藥價(jià)，并提出一些醫(yī)改建議。但是，這種集團(tuán)行動(dòng)由于是臨時(shí)性的、缺乏組織性和系統(tǒng)的研究支持，其利益訴求雖然明確，但這種零碎的呼聲對(duì)政策決策者的影響是十分微弱的。

　　總之，中國(guó)利益集團(tuán)對(duì)政策過(guò)程的影響機(jī)制是存在的，但其方式不像西方社會(huì)那樣大張旗鼓的公開(kāi)化，并且，不同利益集團(tuán)的影響方式或影響力是非常不均衡的。其中，公民利益或權(quán)利組織的影響力和產(chǎn)業(yè)利益集團(tuán)相比是微不足道的。而產(chǎn)業(yè)利益集團(tuán)的阻力在一定程度上不僅消解了中央政策決策者的價(jià)值目標(biāo)追求及其在政策方案制訂過(guò)程中的效果，而且也軟化了政策決策者追求價(jià)值目標(biāo)的意志力或決心。

　　六、公共輿論

　　顯然，公眾不會(huì)經(jīng)常思考醫(yī)療衛(wèi)生體制弊端的根源及其改革策略等深?yuàn)W的問(wèn)題，但是，公眾似乎對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不滿卻有著相當(dāng)一致的和一貫的態(tài)度。當(dāng)然，公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的看法不僅與他們對(duì)“看病難、看病貴”現(xiàn)象或切身經(jīng)歷的不滿有關(guān)，還與公眾關(guān)于社會(huì)公正或平等的信念有關(guān)。關(guān)于前者，多數(shù)公眾是有著印象深刻的就醫(yī)體驗(yàn)的，而且這樣的體驗(yàn)或觀念還被媒體夸張的宣傳報(bào)道所強(qiáng)化。

　　對(duì)于公眾觀念，中國(guó)民眾是一個(gè)對(duì)執(zhí)政黨和政府有著較高期望和正在上升的信心的民族。公共輿論不僅有助于政府意識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不公正及其問(wèn)題的嚴(yán)重性，而且還對(duì)于政府理解公眾所期望的政策調(diào)整方向提供有價(jià)值的信息。

　　首先，老百姓對(duì)“看病難、看病貴”問(wèn)題形勢(shì)是否嚴(yán)峻的態(tài)度。一份民意調(diào)查顯示：38.0%的受訪者認(rèn)為老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻，持這種觀點(diǎn)的受訪者在北京、上海、廣州三地的比例依次是33.0%、40.2%和41.0%.大約34.3%的受訪者認(rèn)為該問(wèn)題非常嚴(yán)峻，其中，廣州市民持這種觀點(diǎn)的比例最高（38.1%），上海最低（29.0%），而北京受訪者中，有35.8%的人持這種看法。問(wèn)到這個(gè)問(wèn)題時(shí)，25.5%的人選擇了“一般”，三地持該觀點(diǎn)的人群比例依次為27.5%、29.0%、20.0%.此外，只有2.2%的受訪者認(rèn)為該問(wèn)題形勢(shì)不嚴(yán)峻。

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　　關(guān)于公眾對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域“不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題”的看法，2003年底中央紀(jì)委研究室不久前委托地方紀(jì)委和有關(guān)統(tǒng)計(jì)部門，在北京、黑龍江、河北、江蘇、江西、湖北、廣西、廣東等10個(gè)省份開(kāi)展黨風(fēng)廉政問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷1.2萬(wàn)份，有效回收率99.85%.31.46%受訪者關(guān)注醫(yī)療制度改革，認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域“不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題”問(wèn)題“比較嚴(yán)重”的受訪者比例達(dá)29.24%，20.05%的受訪者認(rèn)為就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)生索要和收受“紅包”現(xiàn)象與過(guò)去差不多，13.38%的受訪者認(rèn)為有所增加。

　　此外，老百姓對(duì)新醫(yī)改方案最需要解決什么問(wèn)題的意愿。根據(jù)媒體報(bào)道，新的醫(yī)改方案將于2008年年底或2009年年初出臺(tái)。2006年9月26日，《中國(guó)青年報(bào)》社會(huì)調(diào)查中心與騰訊網(wǎng)新聞中心聯(lián)合實(shí)施的一項(xiàng)在線調(diào)查（3919人參與）顯示，79.7%的受訪者對(duì)即將出臺(tái)的醫(yī)改新方案充滿期待。不過(guò)，公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策的態(tài)度是復(fù)雜的，不僅有理想主義的期待，也缺乏足夠的信心。在談到“新的醫(yī)改方案最需要解決的問(wèn)題”時(shí)，58.7%的人認(rèn)為“如何把政府投入切實(shí)用到老百姓身上”才是最關(guān)鍵的。還有51.8%的人希望公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠“歸位”，保持其公益性，從而為緩解看病貴提供通道。另外，45.2%的受訪者建議，在新醫(yī)改方案中，也應(yīng)該充分考慮到農(nóng)民群體的衛(wèi)生保障問(wèn)題，并給予足夠的制度安排。國(guó)家正在推行新農(nóng)村合作醫(yī)療，而且取得了不少成績(jī)，也受到了農(nóng)民的歡迎。

　　總之，民意調(diào)查顯示，公眾輿論特別期望的是政府的投入應(yīng)當(dāng)關(guān)注所謂普通公民的利益問(wèn)題，尤其是農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生保障，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持公益性，這體現(xiàn)了公眾觀念的正義性。而這一點(diǎn)與政府的價(jià)值目標(biāo)是一致的�？梢哉f(shuō)，政府在醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策價(jià)值追求也正是在一定程度上響應(yīng)了公眾輿論的呼聲。而公共輿論也在另一方面強(qiáng)化了政府決策層堅(jiān)持價(jià)值目標(biāo)的政治意愿。

　　七、結(jié)論與討論

　　中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策過(guò)程體現(xiàn)了一種過(guò)去難得出現(xiàn)的集體互動(dòng)機(jī)制，這種廣泛的社會(huì)互動(dòng)機(jī)制不僅對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策與制定過(guò)程產(chǎn)生了積極的影響，而且也為政策執(zhí)行創(chuàng)造了良好的氛圍。這次政策決策的時(shí)間跨度比較長(zhǎng)，若從國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的公開(kāi)報(bào)告引起政治決策層和社會(huì)廣泛關(guān)注之后算起，至今已經(jīng)有兩年之久。這為社會(huì)廣泛的知識(shí)傳播和公眾的充分思考、辯論預(yù)留了足夠的空間，對(duì)于澄清許多似是而非的問(wèn)題性質(zhì)及其政策設(shè)計(jì)是有積極意義的。同時(shí)，政策的決策協(xié)調(diào)機(jī)制也可是部分地向社會(huì)普通公眾開(kāi)放，如國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)開(kāi)通了向全社會(huì)征集醫(yī)改的建議信箱，已經(jīng)收集到數(shù)千上萬(wàn)條意見(jiàn)。當(dāng)然，有組織的利益集團(tuán)從來(lái)就不缺乏表達(dá)利益訴求的渠道，如全國(guó)醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會(huì)就多次聯(lián)名上書(shū)國(guó)務(wù)院或發(fā)改委，闡述其對(duì)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制之弊端及其改革的建議。這種廣泛充分的社會(huì)集體協(xié)商機(jī)制或許正是體現(xiàn)了現(xiàn)行政策決策的民主集中制規(guī)則的制度精神與特征。

　　1.公眾參與和政治決策層對(duì)議程設(shè)置的影響力都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其對(duì)備選方案的影響（或許備選方案的制訂更加具有技術(shù)復(fù)雜性，已經(jīng)超出了公眾和決策者本身的判斷能力）。一方面，公共輿論的呼聲強(qiáng)化了政治決策層價(jià)值目標(biāo)追求的強(qiáng)度，另一方面，政治決策層的價(jià)值取向也促進(jìn)了其對(duì)公眾呼聲的積極響應(yīng)，這兩方面因素的交互作用，決定了醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策議程設(shè)置的迫切性地位。

　　2.在備選方案的形成過(guò)程中，決策者的意識(shí)形態(tài)作用要強(qiáng)于利益集團(tuán)的壓力。在各種可能政策方案中，與決策者意識(shí)形態(tài)及其相關(guān)的目標(biāo)優(yōu)先序保持一致或相匹配的政策方案如發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)則常常極少遭受質(zhì)疑，而相反則難以在政治共同體內(nèi)獲得合法性。與意識(shí)形態(tài)相比，除了醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)之外，利益集團(tuán)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策過(guò)程的影響和作用總體上不僅是分散的，缺乏組織化的，而且還十分間接的和潛移默化的。

　　3.思想理論模式及其作為傳播者的專家對(duì)政策過(guò)程的影響是復(fù)雜的，具體的專家學(xué)者對(duì)政策方案的長(zhǎng)期影響要比在短期的影響更加顯著。在短期內(nèi)，尤其說(shuō)是專家學(xué)者對(duì)實(shí)際的政策制定產(chǎn)生了影響，還不如說(shuō)是專家所信奉的思想模式控制了政策工具的選擇與方案制訂。所以，在某種意義上說(shuō)醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定是與那些公共衛(wèi)生（經(jīng)濟(jì)）管理學(xué)者聯(lián)盟的結(jié)果，而最多對(duì)各種可能的不同方案的績(jī)效進(jìn)行計(jì)算比較的選擇過(guò)程。當(dāng)然，這也可以理解為政府從流行的各種政策方案中挑選出一種符合其意識(shí)形態(tài)的政策工具過(guò)程。

　　4.社會(huì)媒體強(qiáng)化了社會(huì)國(guó)民情緒和政治決策者對(duì)特定政策問(wèn)題的專注力。最近幾年以來(lái)，社會(huì)媒體（報(bào)紙、電臺(tái)與網(wǎng)絡(luò)）與學(xué)術(shù)界的討論與研究報(bào)告層出不窮。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革面臨的問(wèn)題與對(duì)策思路從沒(méi)有像今天這樣持久而敏感地牽動(dòng)著社會(huì)傳播媒介的“神經(jīng)”。從學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)的討論、研討會(huì)到媒體網(wǎng)絡(luò)之間的交流機(jī)制正變得十分地迅速和通暢了。有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策的討論信息正在以最短的時(shí)間內(nèi)傳播到社會(huì)的各個(gè)層面和角落。隨著時(shí)間的推移和交流的互動(dòng)，無(wú)論是學(xué)者還是公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革的一些深層次問(wèn)題的認(rèn)識(shí)也更加深入了。而且，社會(huì)的廣泛討論與關(guān)注也提高了政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的專注程度。

　　5.權(quán)威行政部門在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域積累的政策經(jīng)驗(yàn)對(duì)政策方案的設(shè)計(jì)制定起了至關(guān)重要的作用。衛(wèi)生部所提出的關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生政策問(wèn)題該如何解決以及應(yīng)該采取什么樣的政策工具或方案方面的建議可以被看作是政策經(jīng)驗(yàn)及其權(quán)威性的突出反映。這表明對(duì)政策方案的自由選擇不僅是受到了嚴(yán)格的限制，而且這也在很大程度上限制了政治決策層對(duì)不同政策方案進(jìn)行選擇的能力與空間。

　　*研究得到教育部人文社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目和中國(guó)衛(wèi)生政策支持項(xiàng)目利貧政策研究項(xiàng)目資助，論文的部分內(nèi)容分別在第三屆社會(huì)政策國(guó)際研討會(huì)（2007年6月杭州）和第二屆中國(guó)社會(huì)保障論壇（2007年10月北京）上報(bào)告過(guò)，作者感謝加拿大滑鐵盧大學(xué)董維真教授、復(fù)旦大學(xué)陳文、粱鴻和陸銘等教授的評(píng)論和修改建議。

　　注釋

　　①公眾可能會(huì)就哪一種社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)是盡善盡美的展開(kāi)爭(zhēng)論，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是兒童免疫還是老人家庭護(hù)理？應(yīng)該強(qiáng)調(diào)預(yù)防還是基本醫(yī)療服務(wù)呢？應(yīng)該強(qiáng)調(diào)健康教育還是衛(wèi)生保健呢？每一類衛(wèi)生保健服務(wù)都對(duì)一個(gè)不同的公眾群體有利。在六位一體服務(wù)之間，應(yīng)該保持怎樣的平衡關(guān)系呢？這方面不同的強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)可能分別讓婦女兒童、老人、或常見(jiàn)病、慢病患者受益。

　�、谒麄兛梢缘缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)碰頭，交流與討論社區(qū)事務(wù)，為社區(qū)居民提供公共活動(dòng)的場(chǎng)所，增強(qiáng)社區(qū)的凝聚力，從而擴(kuò)大了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用；
社區(qū)機(jī)構(gòu)還可以邀請(qǐng)健康專家到社區(qū)來(lái)做講座和義診，提高公眾的的健康衛(wèi)生知識(shí)。社區(qū)機(jī)構(gòu)還可以通過(guò)電話回答居民的健康咨詢，從而節(jié)省了公眾的時(shí)間。還可以邀請(qǐng)社區(qū)公眾參加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的評(píng)估以及制定改進(jìn)計(jì)劃，這就加強(qiáng)了社區(qū)參與衛(wèi)生保健活動(dòng)的價(jià)值。當(dāng)然，還有一些居民可以作為健康衛(wèi)生志愿者加入到社區(qū)衛(wèi)生保健工作中去，這對(duì)于提高社區(qū)民主參與意識(shí)也是有積極意義的�？傊�關(guān)于任何投入會(huì)帶來(lái)的收益的類型的想象是不受限制，對(duì)于這樣的好處的價(jià)值該如何估算呢？

　�、弁瑯樱�如果將社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)劃分為一些較小的衛(wèi)生服務(wù)站，分布在每一個(gè)居民區(qū)，可以通過(guò)步行就能到達(dá)的距離內(nèi)，那么團(tuán)隊(duì)服務(wù)使用起來(lái)就更加方便了。但是更多的服務(wù)站意味著，需要購(gòu)置或租賃更多的設(shè)備和房屋。這樣在理想的社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，和在多個(gè)服務(wù)站的系統(tǒng)中，都存在一種兩難的困境。多衛(wèi)生服務(wù)站可以被看作是利用起來(lái)更加方便的一種方法，也可以被看作是帶來(lái)浪費(fèi)的一種方法。

　�、鼙本┐髮W(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲博士表示：“值得欣慰的是，去年年末到今年年初以來(lái)，由政府主導(dǎo)醫(yī)療體制改革的觀念逐漸被高層和眾多專家所接受�！崩盍嵴f(shuō)：“我們傾向于由政府主導(dǎo)醫(yī)療體制改革。這樣的觀念在過(guò)去20年沒(méi)有得到重視，可以說(shuō)無(wú)論是高層、還是地方政府以及許多專家都并不認(rèn)同。這種觀念在過(guò)去是非主流的。”不過(guò)，“我們有信心，它將會(huì)成為醫(yī)療體制改革領(lǐng)域的主流思想”（顏亮等，2005）。同樣，衛(wèi)生部專家李長(zhǎng)明教授更明確地表示：“以經(jīng)濟(jì)體制改革來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療體制改革，是不能走上正途的。不能用成本收益來(lái)衡量醫(yī)院的效益，而應(yīng)該以人民的健康水平來(lái)衡量�！毙l(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明在最近指出，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上出現(xiàn)的“看病貴”、“看病難”等現(xiàn)象，根源在于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性差、醫(yī)療資源配置效率低，要解決這兩個(gè)難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場(chǎng)化的道路（鄧建文，2005）。

　　⑤當(dāng)然，這對(duì)政治家或政策決策層而言可能是正確的，但對(duì)學(xué)者尤其是經(jīng)濟(jì)學(xué)家事實(shí)上也未必總是如此，經(jīng)濟(jì)學(xué)家并不是借助道德的言辭，而是建立在一定假設(shè)基礎(chǔ)上的合理化假說(shuō)與推理。

　�、奘聦�(shí)上，中國(guó)的領(lǐng)導(dǎo)人并沒(méi)有聲稱一定要信仰激進(jìn)的自由市場(chǎng)模式，或計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式。即使是關(guān)于中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總的目標(biāo)模式是以建立有中國(guó)特色的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)來(lái)描述的，但關(guān)于這樣一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)模式的構(gòu)建卻是并沒(méi)有一個(gè)明確的樣本模式。

　�、咧泄仓醒胝�治局這次集體學(xué)習(xí)安排的內(nèi)容是國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生體制和我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授、中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)劉俊教授就這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行講解，并談了他們對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的看法。中共中央政治局各位同志認(rèn)真聽(tīng)取了他們的講解，并就有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了討論。

　�、鄦�動(dòng)《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)；
5年內(nèi)國(guó)家財(cái)政將投入200多億元，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分縣醫(yī)院房屋和設(shè)備進(jìn)行改造。加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，今年把試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全國(guó)40％的縣，中央和地方財(cái)政對(duì)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由20元提高到40元，中央財(cái)政為此將增加支出42億元。到2008年，要在全國(guó)農(nóng)村基本建立新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。實(shí)行城市醫(yī)療衛(wèi)生人員定期到農(nóng)村服務(wù)的制度。

　�、狳h的十六屆六中全會(huì)全面分析了當(dāng)前的形勢(shì)和任務(wù)，通過(guò)了關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定。參見(jiàn)：吳邦國(guó)，《構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的綱領(lǐng)性文件》，中國(guó)人大網(wǎng)www.npc.gov.cn 2006年10月20日。

　�、膺@項(xiàng)政策支持課題共分為8個(gè)子項(xiàng)目，也正如課題的發(fā)包方或設(shè)計(jì)者所指出的，這8個(gè)課題雖然是獨(dú)立發(fā)包的，但是合起來(lái)就是一個(gè)完整的項(xiàng)目，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生體制完整性的改革方案。顯然，這樣的一系列支持性研究成果無(wú)疑會(huì)成為衛(wèi)生部倡導(dǎo)的政策方案理念的系統(tǒng)性的論證和支持。

　　「11」由衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明于2006年12月4日提出的“兩層構(gòu)架，雙重保障”的醫(yī)改方案。這項(xiàng)方案的核心在于重構(gòu)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，政府對(duì)醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員待遇等方面全額埋單，換言之，2690億元補(bǔ)給供方。

　　「12」衛(wèi)生部方案另一項(xiàng)被人詬病之處，是缺少對(duì)核心醫(yī)療資源——醫(yī)院和醫(yī)生管理模式的改革。比如，衛(wèi)生部的理由是，可以通過(guò)社區(qū)服務(wù)政府全額埋單的方式來(lái)消除醫(yī)患間的信息不對(duì)稱。其他部委提出的改進(jìn)意見(jiàn)是，尊重醫(yī)生作為一個(gè)“經(jīng)濟(jì)人”的地位，給予其合理的待遇和自由的流動(dòng)空間，盡量以市場(chǎng)規(guī)律的方式，通過(guò)從業(yè)者的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)解決信息不對(duì)稱的難題。否則，醫(yī)生在前后門都被堵死的前提下，必然要捅開(kāi)天窗牟利。

　　「13」一般認(rèn)為，勞動(dòng)和社會(huì)保障部和財(cái)政部更傾向于全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立、私立都可以）簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。不過(guò)，該模式的缺陷也是顯而易見(jiàn)的，一方面中國(guó)缺乏相應(yīng)的制度環(huán)境，如缺乏正式的勞動(dòng)制度，存在大量的非正規(guī)或分散的勞動(dòng)關(guān)系。另一方面，如果要單獨(dú)設(shè)立醫(yī)保機(jī)構(gòu)，則會(huì)增加政府的行政與管理運(yùn)行成本，此外，中國(guó)社會(huì)第三方獨(dú)立的中介、非政府機(jī)構(gòu)發(fā)育也不夠成熟（王世玲等，2006）。

　　「14」如衛(wèi)生部方案一提出立刻遭到了勞動(dòng)和社會(huì)保障部以及財(cái)政部的“激烈回應(yīng)”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部一位司局級(jí)官員告訴《中國(guó)新聞周刊》，目前全國(guó)已存在的三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)很大的存量，看病難看病貴的根源之一在于三級(jí)衛(wèi)生資源配置的“頭重腳輕”，如果能夠盤活存量，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員向社區(qū)醫(yī)院流動(dòng)，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　政府就算補(bǔ)給供方，“幾百個(gè)億也就夠用了”。“原來(lái)的醫(yī)院不放手，再重建新的醫(yī)院，衛(wèi)生部的利益顯然在擴(kuò)大�！币晃会t(yī)改小組成員說(shuō)。

　　「15」《中國(guó)衛(wèi)生公平性世界倒數(shù)第四？9位院士建言醫(yī)改》，《南方都市報(bào)》，2007年3月12日。

　　「16」（http://www.sina.com.cn，2004年1月27日，北京娛樂(lè)信報(bào)）。

　　「17」他們希望這個(gè)方案能夠從體制上把當(dāng)前醫(yī)療界的沉疴痼疾一掃而光。記者發(fā)現(xiàn)，每次一談到醫(yī)療體制，幾乎每個(gè)人的共同心愿就是“快改革吧，改革了就好了”。此外，調(diào)查顯示，也有一部分人對(duì)此態(tài)度悲觀，19.0%的人表示，“改來(lái)改去也沒(méi)什么作用，受苦的還是老百姓”。

　　「18」因?yàn)榫驮趦芍芮�，衛(wèi)生部前副部長(zhǎng)殷大奎引用中科院一份調(diào)查報(bào)告的數(shù)字稱，在中國(guó)政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為850萬(wàn)以黨政干部為主的群體服務(wù)的。他還透露，全國(guó)黨政部門有200萬(wàn)名各級(jí)干部長(zhǎng)期請(qǐng)病假，其中有40萬(wàn)名干部長(zhǎng)期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村等，一年開(kāi)支數(shù)百億元。

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　　　�。�12）顏亮、張志：《中國(guó)醫(yī)療體制改革面面觀：醫(yī)改究竟為誰(shuí)而改》，《小康》，2005年6月20日。

　　　　（13）鄧建文：《政府在醫(yī)改中究竟扮演何種角色》，《中國(guó)青年報(bào)》，2005年6月22日。

　　作者單位：復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院

　　來(lái)源：《管理世界》2008年第10期

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