新形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部控制的研究

　　摘 要：在醫(yī)療改革的大背景下，內(nèi)部控制制度為公立醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供重要保障。據(jù)此，在探索如何建立高效的公立醫(yī)院管理體制，規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
　　關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；現(xiàn)狀；措施
　　根據(jù)財政部2015年12月21日發(fā)布的《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會[2015]24號）精神，我國將全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)。在行政事業(yè)單位建立內(nèi)部控制，可以規(guī)范行政事業(yè)單位內(nèi)部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，強(qiáng)化對內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行的制約，防止內(nèi)部權(quán)力濫用，建立健全科學(xué)高效的制約和監(jiān)督體系，提高公共服務(wù)的效率和效果。
　　公立醫(yī)院作為事業(yè)單位是一種特殊的“非盈利性”機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，肩負(fù)著滿足廣大人民群眾醫(yī)療保健需求的社會職能，其不應(yīng)以價值補(bǔ)償為導(dǎo)向，應(yīng)權(quán)衡考慮社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。在近幾年醫(yī)療改革的重拳下，公立醫(yī)院的核心機(jī)制已被撬動，政府對醫(yī)院的管理逐步改變導(dǎo)向，但是醫(yī)院的拆遷擴(kuò)張計劃、醫(yī)療資源的整合、醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格、人員薪酬總額核定機(jī)制等重大事項(xiàng)仍然需要依照相關(guān)政府部門的規(guī)定或在得到政府的全力支持才能執(zhí)行。
　　1 建立公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的意義
　　內(nèi)部控制體系的有效實(shí)施能保證經(jīng)濟(jì)、高效地實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)；保證醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的合法合規(guī)性；保證各項(xiàng)國有資產(chǎn)的安全與信息的完整性；防止和發(fā)現(xiàn)舞弊與錯誤；保證醫(yī)院財務(wù)報表的質(zhì)量并及時提供準(zhǔn)確、可靠的財務(wù)信息。
　　從更深層面而言，醫(yī)院開展的各類醫(yī)療活動涉及的專業(yè)技術(shù)復(fù)雜，提供的醫(yī)療服務(wù)的要求及標(biāo)準(zhǔn)難以掌握，醫(yī)護(hù)人員與患者之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)重，醫(yī)院更應(yīng)建立內(nèi)部控制體系，從源頭控制醫(yī)療業(yè)務(wù)活動風(fēng)險，不斷提高公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的效率和效益，保證醫(yī)院的長期利益（社會效益）和短期利益（經(jīng)濟(jì)效益）同步發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)護(hù)質(zhì)量的提高，提升醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展能力，更好地服務(wù)于社會、服務(wù)于廣大人民群眾（羅麗瑜，2010）。同時，建立公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系還能保證公立醫(yī)院向上級部門提供的信息準(zhǔn)確可靠，有利于國家衛(wèi)生計生部門宏觀政策的制定。
　　2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度現(xiàn)狀
　　2.1 醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境存在缺陷
　　外部環(huán)境中，發(fā)展和改革委員會統(tǒng)籌決定醫(yī)院投資建設(shè)決策，財政部門為醫(yī)院提供政府補(bǔ)助，人事部門直接委任醫(yī)院重要領(lǐng)導(dǎo)人，衛(wèi)生計生委監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療行為，醫(yī)院的活動受到各級部門的管理，但是卻缺少有效的監(jiān)管部門監(jiān)督。形成了目前一種內(nèi)部控制環(huán)境寬松、執(zhí)行滯后，執(zhí)行人員參與意識不高、制度更新緩慢（張紅娣，王軍，2013）的局面。
　　2.2 醫(yī)院內(nèi)部控制工作不受重視
　　公立醫(yī)院在文化建設(shè)方面常常忽視內(nèi)部控制，部分公立醫(yī)院缺乏規(guī)范的內(nèi)部控制流程，有的也只是停留在制度設(shè)計層面，在制定了風(fēng)險預(yù)案之后往往忽視了制度的落實(shí)，難以進(jìn)一步跟蹤風(fēng)險，也缺少真正能夠?qū)ｉT管理、防控風(fēng)險的主體。而且醫(yī)院內(nèi)部控制方面的文化建設(shè)通常難以連續(xù)進(jìn)行，在建設(shè)過程中往往秉承“出現(xiàn)一個缺陷，應(yīng)對一個缺陷”的原則，缺乏主動進(jìn)行全面構(gòu)建、管控的積極性。
　　在人才隊(duì)伍培養(yǎng)上，公立醫(yī)院缺乏搭建醫(yī)院內(nèi)部控制管理人才梯隊(duì)的意識，沒有將內(nèi)部控制制度作為一項(xiàng)重要的制度予以全面實(shí)施執(zhí)行，使得內(nèi)部控制活動缺乏正確的領(lǐng)導(dǎo)者和監(jiān)督者。
　　2.3 內(nèi)部控制制度涉及范圍小
　　醫(yī)療行業(yè)從事的是一個復(fù)雜、精細(xì)、差異大的高風(fēng)險作業(yè)，客觀來看任何的診療活動都存在固有風(fēng)險，因此病人安全和醫(yī)療風(fēng)險控制已成為很多醫(yī)院內(nèi)部控制的重點(diǎn)。相較于醫(yī)療方面，行政后勤也常常將財務(wù)收支等財務(wù)活動認(rèn)為是內(nèi)部控制的重點(diǎn)，卻往往忽視了經(jīng)濟(jì)責(zé)任、專項(xiàng)科研經(jīng)費(fèi)（方錦洲，2010）、采購、藥品耗材消耗等方面。
　　2.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”時代下內(nèi)部控制活動受限
　　無論是醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作還是財務(wù)工作，都離不開互聯(lián)網(wǎng)。在未來，“互聯(lián)網(wǎng)+”改變傳統(tǒng)行業(yè)狀態(tài)是必然趨勢，云計算（數(shù)據(jù)的載體）+大數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)的應(yīng)用）技術(shù)將推動醫(yī)院發(fā)展變革。對于醫(yī)院而言，“互聯(lián)網(wǎng)+”所帶來的新興業(yè)務(wù)還處于發(fā)展階段，很多信息技術(shù)尚在不斷的發(fā)展和完善過程中。內(nèi)部控制活動的實(shí)施必須依賴于相關(guān)信息技術(shù)人員，甚至是第三方數(shù)據(jù)平臺，這樣一來控制活動對業(yè)務(wù)資料信息就缺乏控制，信息數(shù)據(jù)容易丟失被盜。因此，目前雖然大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)逐步建立起內(nèi)部控制制度，但是內(nèi)控活動難以在互聯(lián)網(wǎng)這一方面發(fā)揮內(nèi)控應(yīng)有的作用。
　　3 公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度改進(jìn)措施
　　3.1 改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境
　　設(shè)計醫(yī)院內(nèi)部控制制度，一定要重視各個醫(yī)院自身的文化和價值觀的建設(shè)，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從多個維度在全院建立起預(yù)防為主、查處為輔的防范體系，全面防范控制風(fēng)險。如在臨床一線員工層面強(qiáng)化醫(yī)德建設(shè)的重要性，引導(dǎo)一線員工不以經(jīng)濟(jì)利益為主要導(dǎo)向，并制定相關(guān)的規(guī)章制度，明確規(guī)則和程序；在行政后勤員工層面強(qiáng)化管理的重要性，讓后勤人員樹立始終為病人和臨床一線服務(wù)的理念，確保各個審批流程不流于形式，互相監(jiān)督制約，為醫(yī)院把好財務(wù)、采購、人事、后勤的大關(guān)卡。
　　3.2 建立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險管理框架
　　西方的COSO 報告，雖然是一套較為全面的制度參考，但是沒有考慮我國特殊的制度背景，有關(guān)的內(nèi)部控制研究無法直接運(yùn)用到醫(yī)院的實(shí)際中，甚至脫離了我國醫(yī)院的實(shí)際情況。基于此，研究構(gòu)建一套我國醫(yī)院風(fēng)險防控管理體系十分重要。公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制風(fēng)險管理框架，可以問題導(dǎo)向這一基本原則，針對風(fēng)險領(lǐng)域和風(fēng)險崗位確定并識別各類風(fēng)險，采取合理配置權(quán)責(zé)、細(xì)化權(quán)力、落實(shí)制度等措施，最終明確關(guān)鍵控制節(jié)點(diǎn)，進(jìn)行風(fēng)險評估。
　　3.3 拓寬醫(yī)院內(nèi)部控制制度涉及范圍
　　內(nèi)部控制貫穿于醫(yī)院全部業(yè)務(wù)活動中，各個部門都需要建立嚴(yán)密的內(nèi)部控制措施，確保將部門的風(fēng)險通過內(nèi)部控制降到最低，這不僅需要院領(lǐng)導(dǎo)層面的重視，也需要部門負(fù)責(zé)人提高風(fēng)險意識，并針對部門業(yè)務(wù)的特殊控制點(diǎn)制定一套內(nèi)部控制流程。而在制定內(nèi)部控制制度時應(yīng)將權(quán)力和責(zé)任一同下放到科室，由科室負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)并定期采用持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行匯報。
　　3.4 強(qiáng)化“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下內(nèi)部控制制度的建設(shè)
　　目前的醫(yī)療系統(tǒng)在信息網(wǎng)絡(luò)大環(huán)境中已顯得疲軟，醫(yī)院業(yè)務(wù)活動和財務(wù)工作的信息化，是醫(yī)院經(jīng)營活動中的新趨勢。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代背景下，不相容崗位職責(zé)分離更加重要，如何將數(shù)據(jù)訪問、輸入、讀取、輸出、更改權(quán)限進(jìn)行合理分配、監(jiān)督，如何控制非法、惡意訪問修改等問題，都是醫(yī)院在建立內(nèi)部控制制度中應(yīng)該考慮的問題。醫(yī)院在積極利用信息化技術(shù)手段加強(qiáng)內(nèi)部控制的同時，也要關(guān)注“互聯(lián)網(wǎng)+”帶來的新風(fēng)險，做好應(yīng)急方案，從各個方面最小化“互聯(lián)網(wǎng)+”帶來的風(fēng)險程度。
　　醫(yī)院的內(nèi)部控制流程是一項(xiàng)復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，不僅需要建立規(guī)范的內(nèi)部控制制度，還要結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”這個新型平臺，找到各個關(guān)鍵控制點(diǎn)，建立規(guī)范的系統(tǒng)流程，使醫(yī)院在合理的控制成本內(nèi)達(dá)到最佳的控制效果，提升醫(yī)院的綜合效率，減輕病人負(fù)擔(dān)，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)。
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