濟(jì)南鋼城“3·9”行車致人死亡事故調(diào)查報告

　濟(jì)南鋼城“3·9”行車致人死亡的事故調(diào)查報告 2020 年 3 月 9 日 8 時 20 分，萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 130 萬元。

　近日，山東濟(jì)南鋼城人民政府發(fā)布了關(guān)于對《濟(jì)南市鋼城區(qū)“3·9”萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司一般起重傷害事故調(diào)查報告》的批復(fù)，調(diào)查報告全文如下：

�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過 2020 年 3 月 9 日上午 8 時許，當(dāng)滿載鋼捆的貨車到達(dá)國泰公司院內(nèi)后，按照平常慣例，李永實(shí)、趙發(fā)坤和王自平自行開始進(jìn)行鋼捆卸車、堆垛作業(yè)，其中，趙發(fā)坤和王自平負(fù)責(zé)摘鉤，李永實(shí)負(fù)責(zé)用遙控器操作行車。8 點(diǎn) 20 分，李永實(shí)操作行車，用該行車的小鉤，將吊運(yùn)的兩捆鋼材（熱軋 H 型鋼，W8×18/13.11m，14pcs/4882kg，兩捆理論重量 9.764 噸）下降到距離地面鋼捆垛（垛高 2.4 米，寬 3.2 米，長 13.2 米）上方 1.5 米處時，行車“小鉤”下掛的橫梁一端的卸扣發(fā)生斷裂，吊運(yùn)的鋼捆隨即墜落至下方鋼垛的邊緣，連同被砸落的型鋼一同向地面墜落，將正在鋼垛下部清理鐵鑰子的趙發(fā)坤砸中。

　（一）事故發(fā)生的直接原因 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，國泰經(jīng)貿(mào)公司操作人員在進(jìn)行鋼捆卸車作業(yè)時，由于使用的吊具上的卸扣突然斷裂，造成起吊的鋼捆墜落，砸中吊物下方的操作人員，是事故發(fā)生的直接原因。

�。ǘ�）事故發(fā)生的間接原因 1、國泰經(jīng)貿(mào)公司對設(shè)備的管理混亂 國泰經(jīng)貿(mào)公司對經(jīng)營過程中涉及的行車及附屬部件安全管理不到位：

�。�1）國泰經(jīng)貿(mào)公司經(jīng)營過程中所使用的行車卸扣，未在扣體上標(biāo)注制造商的識別標(biāo)記或符號，無追溯標(biāo)記，極限工作載荷標(biāo)示不規(guī)范，不符合《一般起重用 D 型和弓形鍛造卸扣》（GB/T25854-2010）規(guī)定。所使用的卸扣從一般經(jīng)銷商購買，未向經(jīng)銷商索要產(chǎn)品合格證。國泰經(jīng)貿(mào)公司經(jīng)營過程中所用到的行車，未裝設(shè)運(yùn)行聲光報警器，不符合《通用門式起重機(jī)》（GB/T14406-2011）規(guī)定，致使行車在運(yùn)行過程中，操作人員無法向周邊人員發(fā)出安全提醒信號。

�。�2）該行車未向市場監(jiān)管部門申報并進(jìn)行登記，未經(jīng)具有專業(yè)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)檢測、檢驗(yàn)合格，未進(jìn)行自行檢測和維護(hù)保養(yǎng)。

　（3）國泰經(jīng)貿(mào)公司私自對使用的行車進(jìn)行改造，聘請的個人不具備與特種設(shè)備改造相適應(yīng)的生產(chǎn)條件和檢測手段，在改造施工前未將擬進(jìn)行的特種設(shè)備改造情況告知市場監(jiān)管部門，改造完成后未經(jīng)檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)合格就投入使用，無法保證安全。

　2、國泰經(jīng)貿(mào)公司未制定安全操作規(guī)程 國泰經(jīng)貿(mào)公司對經(jīng)常進(jìn)行的鋼材卸車、堆垛、裝車等作業(yè)，未制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程，未對相關(guān)作業(yè)人員的作業(yè)行為、作

　業(yè)順序和安全注意事項(xiàng)進(jìn)行明確的規(guī)定，致使人員在作業(yè)過程中的作業(yè)行為非常隨意、無章可循。

　3、國泰經(jīng)貿(mào)公司對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)不到位 鋼捆卸車人員趙發(fā)坤、王自平、李永實(shí)，進(jìn)入公司上崗作業(yè)前，國泰經(jīng)貿(mào)公司均未對其進(jìn)行“三級”安全教育；雖然日常對其進(jìn)行簡單安全生產(chǎn)口頭教育，但未就教育培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，未建立員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案，未如實(shí)記錄教育培訓(xùn)情況，致使作業(yè)人員安全意識不高，自我保護(hù)能力差，冒險作業(yè)。

�。ㄈ�）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，濟(jì)南市鋼城區(qū)“3·9”萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　1．安全站位 在吊裝作業(yè)中，吊桿下、吊物下、被吊物起吊前區(qū)、導(dǎo)向滑輪鋼繩三角區(qū)、快繩周圍、站在斜拉的吊鉤或?qū)�向滑輪受力方向等都是十分危險的，一且發(fā)生危險極不易躲開。所以，工作人員的站位非常重要，不但自己要時刻注意，還需要互相提醒、檢查落實(shí)，以防不測。

　2．正確認(rèn)知吊索具安全系數(shù) 吊裝作業(yè)中，工作人員無吊索具安全系數(shù)的正確認(rèn)知，往往以不斷為使用的依據(jù)，致使超重作業(yè)總是處在危險狀態(tài)。

　3．拆除作業(yè)中一定要對遭遇的各種因素有預(yù)見性 比如：物件估重，切割的徹底性，拆除件受擠壓增加荷重，連接部位未經(jīng)檢查就強(qiáng)行起吊等。

　4．杜絕失誤性操作 吊裝作業(yè)與很多施工不一樣，涉及面大，經(jīng)常使用不同單位、不同類型的吊車。日常操作習(xí)慣、性能、指揮信號的差異等因素很容易引發(fā)誤操作，所以要特別謹(jǐn)慎。

　5．對被吊物體綁扎一定要牢 高空吊裝拆除時對被吊物要采取“鎖”而不是“兜”；對被吊物的尖銳棱角要采取“墊”的措施。

　6．滾筒纏繩不緊 大件吊裝拆除，吊車或機(jī)動卷揚(yáng)機(jī)滾筒上纏繞的鋼繩排列較松，致使受大負(fù)荷的快繩勒進(jìn)繩束，造成快繩劇烈抖動，極易失穩(wěn)，結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)繼續(xù)作業(yè)危險，停又停不下來的尷尬局面。

　7．臨時吊鼻焊接不牢 (1)臨時吊鼻焊接強(qiáng)度不夠。這里所講的焊接強(qiáng)度不夠，是指由于焊接母材表面銹蝕，施焊前清除銹斑不徹底，造成焊肉外表美觀豐實(shí)，而實(shí)際焊肉與母材根本沒有熔解在一起，載荷增加或受到?jīng)_擊，便發(fā)生斷裂。

　(2)吊鼻受力方向單一。在吊立或放倒長柱形物體時，隨著物體角度的變化，吊鼻的受力方向也在改變，而這種情況在設(shè)計與焊接吊鼻中考慮不足，致使有缺陷的吊鼻在起重作業(yè)中突然發(fā)生折斷(掰斷)。這類情況需要事先在吊鼻兩側(cè)焊接立板，立板大小厚度最好由技術(shù)人員設(shè)計。

　(3)吊鼻焊接材料與母材不符及非正式焊工焊接。

　8．吊裝工具或吊點(diǎn)選擇不當(dāng) 設(shè)立吊裝工具或借助管道、結(jié)構(gòu)等作吊點(diǎn)吊物缺乏理論計算，靠經(jīng)驗(yàn)估算的吊裝工具或管道、結(jié)構(gòu)吊物承載力不夠或局部承載力不夠，一處失穩(wěn)，導(dǎo)致整體坍塌。

　9．滑輪、繩索選用不合理 設(shè)立起重工具時，對因快繩夾角變化而導(dǎo)致滑輪和拴滑輪的繩索受力變化的認(rèn)識不足，導(dǎo)向滑輪噸位選擇過小，拴滑輪的繩索選擇過細(xì)，受力過載后造成繩斷輪飛。

　10．無載荷吊索具意外兜掛物體 有很多事故是這樣發(fā)生的，起重工作已經(jīng)結(jié)束，當(dāng)?shù)蹉^帶著空繩索具運(yùn)行時，自由狀態(tài)下的吊索具掛拉住已摘鉤的被吊物或其它物體，操作的司機(jī)或指揮人員如反應(yīng)不及時，瞬間事故便發(fā)生了，而這類事故對作業(yè)人員和起重機(jī)具具有非常惡劣的后果。

　11．起重吊裝施工方案與實(shí)際作業(yè)脫節(jié)

　主要表現(xiàn)為內(nèi)容不全，缺乏必要的數(shù)據(jù)或施工方法與實(shí)際操作情況不符，使施工方案變?yōu)閼?yīng)付上級檢查過關(guān)的擋箭牌，而沒有起到指導(dǎo)施工的作用。

　12．空中懸吊物較長時間沒有加封安全保險繩 有的設(shè)備或構(gòu)件由于安裝工藝程序要求，需要先懸吊空中后就位固定，而有的懸吊物在空中停留時間較長，如果沒有安全保險繩，一旦受到意外震動、沖擊或焊把線等傷害，將造成懸吊物墜落的嚴(yán)重后果。

　13．工序交接不清或多單位施工工序平衡有漏洞 如有的結(jié)構(gòu)或平臺上一班拆除但下班交接不清楚，張三搭的棚子能否上人王五不知道，甲單位切斷了平臺梁而乙單位繼續(xù)往平臺上放重物，以致造成臨時支撐過載。結(jié)果是問題發(fā)生了，還不知道是怎么回事。

　14．施工忙于進(jìn)度確認(rèn)不夠 吊車站位沒有進(jìn)行地下咨詢；作業(yè)前對吊運(yùn)物重量確認(rèn)不準(zhǔn)及周圍環(huán)境中的高壓線路、運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備、煤氧管道泄漏點(diǎn)等隱患和業(yè)主單位的安全警示標(biāo)志沒有及時發(fā)現(xiàn)而吃大虧。

　15．使用帶有“毛病”的吊索具 有些人為了省事，找根繩扣就用，殊不知這是別人扔的報廢的繩扣，有的受過內(nèi)傷，有的局部退過火，還有的讓電焊打過，而這些毛病和問題是不容易檢查出來的；還有的貪圖便宜購買非正式廠家生產(chǎn)的滑輪、吊環(huán)等不合格吊具，使工人作業(yè)時提

　心吊膽。為了確保施工安全，請不要用別人扔的繩扣，對損壞報廢的繩扣及時切斷，防止他人誤用；不要購買非正式廠家生產(chǎn)的吊具。

　16．將麻繩當(dāng)作安全繩 因?yàn)槁槔K的承載性能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及鋼繩，而且麻繩在日常保管及使用中極易遭受損害而降低抗拉力，所以，使用麻繩作安全繩起不到安全作用，反而使人產(chǎn)生心理依賴造成事故。

　17．未設(shè)警示區(qū) 大件吊裝及高空作業(yè)下方危險區(qū)域未及時拉設(shè)安全警示區(qū)和安排安全監(jiān)護(hù)人，導(dǎo)致他人不明情況進(jìn)入危險區(qū)域而發(fā)生事故。

　18．吊車長臂桿吊重物對“剎桿”考慮不周 吊車長臂桿起吊重物時，由于吊車臂桿受力下“剎”，桿頭與重物重心垂直線改變，如起桿調(diào)正不準(zhǔn)，將造成被吊重物瞬間移位，如作業(yè)人員考慮不周，沒采取回避措施(特別是在空中)，就可能是一起事故。

　19．兩車同抬翻轉(zhuǎn)一件物品計重不準(zhǔn) 由于翻轉(zhuǎn)中重心在變換，如果計算不準(zhǔn)，特別容易導(dǎo)致其中一臺吊車過載失穩(wěn)而發(fā)生問題，這方面如果發(fā)生問題不但威脅到人的安全，而且機(jī)械經(jīng)濟(jì)損失巨大，歷史上有深刻的教訓(xùn)，需要特別引起施工及技術(shù)人員的重視。

　20．危險區(qū)域作業(yè)未采取必要的防范措施

　如在天車梁上作業(yè)，事先與天車司機(jī)聯(lián)系確認(rèn)不夠或因天車司機(jī)忙中出錯的誤操作，由于未采取掛警示旗、警示燈、設(shè)車檔等措施，致使天車突然出現(xiàn)，施工人員躲避不及發(fā)生意外。

　21．對氣候影響考慮不足 露天未安裝完的龍門吊等起重設(shè)備沒采取可靠的封固措施，使用中暫停的塔吊吊鉤沒升到安全位置或錨封在較輕的重物上等，一陣風(fēng)刮來便可能造成事故，有時突然出現(xiàn)陣風(fēng)暴雨使電源短路，想抬鉤都來不及。所以，養(yǎng)成良好的施工作業(yè)習(xí)慣非常重要。再有，風(fēng)天大件吊裝必須要考慮風(fēng)載對吊車的影響因素，有危險或風(fēng)力超過安全規(guī)定時不要作業(yè)。

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