衛(wèi)生部辦公廳《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》

　衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)

　《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》

　得通知

　衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔２ 010 〕3 123 號(hào)

　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局, , 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局: :

　為進(jìn)一步規(guī)范兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)行為, , 提高醫(yī)療質(zhì)量，使兒童孤獨(dú)癥患者得到及時(shí)診斷與有效得康復(fù)治療, , 我部制定了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》�，F(xiàn)印發(fā)給您們, , 請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。

　二 ○ 一 ○ 年七月二十三日

　兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南

　兒童孤獨(dú)癥( ( ｃ hildh ｏ oda ｕｔｉ sm) 作為一種兒童精神疾病嚴(yán)重影響 患兒 得社會(huì)功能, , 給患兒 家庭與社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

　200 ６年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨(dú)癥納入精神殘疾范疇。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨(dú)癥, , 為其治療與康復(fù)贏得時(shí)間, , 衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》, , 并在全國(guó)征求了部分醫(yī)學(xué)專家得意見, , 以使醫(yī)務(wù)人員掌握科學(xué)、規(guī)范得診斷方法與康復(fù)治療原則，并能指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校與家庭對(duì)患兒進(jìn)行正確干預(yù)，改善患兒預(yù)后, , 促進(jìn)患兒康復(fù)。

　一、概述

�。ㄒ�) ) 概念。兒童孤獨(dú)癥也稱兒童自閉癥，就是一類起病于 3 3 歲前，以社會(huì)交往障礙、溝通障礙與局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征得心 理發(fā)育障礙, , 就是廣泛性發(fā)育障

　礙中最有代表性得疾病。廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨(dú)癥、A A ｓp p ｅｒe ge 氏綜合征、 Re ｔｔ氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨(dú)癥以及其她未特定性得廣泛性發(fā)育障礙。目前, ,國(guó)際上有將兒童孤獨(dú)癥、 As ｐe e ｒg g ｅ氏綜合征與非典型孤獨(dú)癥統(tǒng)稱為孤獨(dú)譜系障礙得趨向, , 其診療與康復(fù)原則基本相同。

　( ( 二) ) 流行病學(xué)。兒童孤獨(dú)癥就是一種日益常見得心理發(fā)育障礙性疾病。第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示, , 我國(guó) 國(guó) 0 0- - ６歲精神殘疾（含多重) ) 兒童占 0 0- -6 6 歲兒童總數(shù)得 1 1 、1 1０ ‰為 ，約為 11 、1 1 萬人, , 其中孤獨(dú)癥導(dǎo)致得精神殘疾兒童 占到３6 6 、 9%, 約為 4 4 、1 1 萬人。兒童孤獨(dú)癥以男孩多見, , 其患病率與種族、地域、文化與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無關(guān)。

　（三) ) 病因。兒童孤獨(dú)癥就是由多種因素導(dǎo)致得、具有生物學(xué)基礎(chǔ)得心理發(fā)育性障礙, , 就是帶有遺傳易感性得個(gè)體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生得疾病。遺傳因素就是兒童孤獨(dú)癥得主要病因。環(huán)境因素, , 特別就是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸得環(huán)境因素也會(huì)導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。

　二、臨床表現(xiàn)

　( ( 一) ) 起病年齡。兒童孤獨(dú)癥起病于３歲前, , 其中約２／3 3 得患兒出生后逐漸起病, , 約１/ / ３得患兒經(jīng)歷了１～２年正常發(fā)育后退行性起病。

　( ( 二）臨床表現(xiàn)。兒童孤 獨(dú)癥癥狀復(fù)雜, , 但主要表現(xiàn)為以下３個(gè)核心癥狀。

�。薄⑸鐣�(huì)交往障礙。

　兒童孤獨(dú)癥患兒在社會(huì)交往方面存在質(zhì)得缺陷，她們不同程度地缺乏與人交往得興趣, , 也缺乏正常得交往方式與技巧。具體表現(xiàn)隨年齡與疾病嚴(yán)重程度得不同而有所不同, ,以與同齡兒童得交往障礙最為突出。

　（ 1) 嬰兒期�；純夯乇苣抗饨佑|，對(duì)她人得呼喚及逗弄缺少興趣與反應(yīng)，沒有期待被抱起得姿勢(shì)或抱起時(shí)身體僵硬、不愿與人貼近, , 缺少社交性微笑, , 不觀察與模仿她人得簡(jiǎn)單動(dòng)作。

　(2) 幼兒期�；純喝匀换乇苣抗饨佑|, , 呼之常常不理, , 對(duì)主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀, , 對(duì)陌生人缺少應(yīng)有得恐懼, , 缺乏與同齡兒童交往與玩耍得興趣, , 交往方式與技巧也存在問題。患兒不會(huì)通過目光與聲音引起她人對(duì)其所指事物得注意, ,不會(huì)與她人分享快樂, , 不會(huì)尋求安慰, , 不會(huì)對(duì)她人得身體不適或不愉快表示安慰與關(guān)心, , 常常不會(huì)玩想象性與角色扮演性游戲。

�。ǎ常�學(xué)齡期。隨著年齡增長(zhǎng)與病情得改善，患兒對(duì)父母、同胞可能變得友好而有感情, , 但仍然不同程度地缺乏與她人主動(dòng)交往得興趣與行為。雖然部分患兒愿意與人交往, ,但交往方式與技巧依然存在問題。她們常常自?shī)首詷�，�?dú)來獨(dú)往, , 我行我素, , 不理解也很難學(xué)會(huì)與遵循一般得社會(huì)規(guī)則。

　( ( ４) ) 成年期�；颊呷匀蝗狈ι� 會(huì)交往得興趣與技能, , 雖然部分患者渴望結(jié)交朋友，對(duì)異性也可能產(chǎn)生興趣，但就是因?yàn)閷?duì)社交情景缺乏應(yīng)有得理解，對(duì)她人得興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)梅磻?yīng), , 難以理解幽默與隱喻等, , 較難建立友誼、戀愛

　與婚姻關(guān)系。

　2 2 、交流障礙。

　兒童孤獨(dú)癥患兒在言語交流與 非言語交流 方面均存在障礙。其中以言語交流障礙最為突出, , 通常就是患兒就診得最主要原因。

　( ( １) ) 言語交流障礙。

　1) 言語發(fā)育遲緩或缺如�；純赫f話常常較晚, , 會(huì)說話后言語進(jìn)步也很慢。起病較晚得患兒可有相對(duì)正常得言語發(fā)育階段, , 但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無言語。

　2) 言語理解能力受損�；純貉哉Z理解能力不同程度受損, , 病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。

　3 3 ）

　言語形式 及內(nèi)容異常。對(duì)于有言語得患兒, , 其言語形式與內(nèi)容常存在明顯異常�；純撼４嬖诩纯棠７卵哉Z, , 即重復(fù)說她人方才說過得話; ; 延遲模仿言語, , 即重復(fù)說既往聽到得言語或廣告語; ; 刻板重復(fù)言語, , 即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說一件事情或詢問一個(gè)問題�；純嚎赡苡锰厥�、固定得言語形式與她人交流, , 并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系 、語法結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。

　4) 語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常�；純赫Z調(diào)常比較平淡, , 缺少抑揚(yáng)頓挫，不能運(yùn)用語調(diào)、語氣得變化來輔助交流, , 常存在語速與節(jié)律得問題。

�。担┭哉Z運(yùn)用能力受損�；純貉哉Z組織與運(yùn)用能力明顯受損�；純褐鲃�(dòng)言語少, , 多不會(huì)用已經(jīng)學(xué)到得言語表達(dá)愿

　望或描述事件, , 不會(huì)主動(dòng)提出話題、維持話題，或僅靠其感興趣得刻板言語進(jìn)行交流, , 反復(fù)訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會(huì)用特定得自創(chuàng)短語來表達(dá)固定得含義。

　(2) 非言語交流障礙。

　兒童孤獨(dú)癥患兒常拉著別人得手伸向她想要得物品，但就是其她用于溝 通與交流得表情、動(dòng)作及姿勢(shì)卻很少。她們多不會(huì)用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢(shì)、動(dòng)作表達(dá)想法, , 與人交往時(shí)表情常缺少變化。

　3 3 、興趣狹窄與刻板重復(fù)得行為方式。

　兒童孤獨(dú)癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)得方式應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下: :

　( ( １）興趣范圍狹窄�；純号d趣較少, , 感興趣得事物常與眾不同�；純和ǔ�對(duì)玩具、動(dòng)畫片等正常兒童感興趣得事物不感興趣, , 卻迷戀于瞧電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復(fù)得聲音等。部分患兒可專注于文字、數(shù)字、日期、時(shí)間表得推算、地圖、繪畫、樂器演奏等, , 并可表現(xiàn)出獨(dú)特得能力。

　(2) 行為方式刻板重復(fù)�；純撼�堅(jiān)持用同一種方式做事, ,拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境得變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變, , 患兒會(huì)煩躁不安�；純簳�(huì)反復(fù)用同一種方式玩玩具, , 反復(fù)畫一幅畫或?qū)憥讉�(gè)字, , 堅(jiān)持走一條固定路線，堅(jiān)持把物品放在固定位置, , 拒絕換其她衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。

　(3) 對(duì)非生命物體得特殊依戀�；純簩�(duì)人或動(dòng)物通常缺

　乏興趣, , 但對(duì)一些非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀, , 如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手, , 隨時(shí)攜帶。如果被拿走, , 則會(huì)煩躁哭鬧、焦慮不安。

　(4) 刻板重復(fù)得怪異行為�；純撼�會(huì)出現(xiàn)刻板重復(fù)、怪異得動(dòng)作, , 如重 復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動(dòng)與凝視、用腳尖走路等。還可能對(duì)物體得一些非主要、無功能特性（氣味、質(zhì)感) ) 產(chǎn)生特殊興趣與行為，如反復(fù)聞物品或摸光滑得表面等。

　4 4 、其她表現(xiàn)。

　除以上核心癥狀外，兒童孤獨(dú)癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)攻擊、自傷等行為。認(rèn)知發(fā)展多不平衡, ,音樂、機(jī)械記憶( ( 尤其文字記憶）、計(jì)算能力相對(duì)較好甚至超常。多數(shù)患兒在 8 8 歲前存在睡眠障礙, ,約 約 75 ％得患兒伴有精神發(fā)育遲滯 ,6 ４％得患兒存在 注意障礙, , ３ 6% ～ 48% 得患兒存在過度活動(dòng)，6 6 、 5% ～8 8 、 1% 得患兒伴有抽動(dòng)穢語綜合征，4%~ ４2 2 ％得患兒伴有癲癇 ,2 、9 9 ％得患兒伴有腦癱，4 4 、 6% 得患兒存在感覺系統(tǒng)得損害，１7 7 、3 3 ％得患兒存在巨頭癥。以上癥狀與伴隨疾病使患兒病情復(fù)雜, , 增加了確診得難度，并需要更多得治療與干預(yù)。

　三、診斷及鑒別診斷

　( ( 一）診斷。兒童孤獨(dú)癥主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評(píng)估與其她輔助檢查, , 并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。

　1 1 、詢問病史。

　首先要詳細(xì)了解 患兒 得生長(zhǎng)發(fā)育過程, , 包括運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知能力等得發(fā)育。然后針 對(duì)發(fā)育落后得領(lǐng)域與讓家長(zhǎng)感到異常得行為進(jìn)行詢問, , 注意異常行為出現(xiàn)得年齡、持續(xù)時(shí)間、頻率及對(duì)日常生活得影響程度。同時(shí), , 也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史與就診史等資料。問診要點(diǎn)如下：

　(1) 目前孩子最主要得問題就是什么? ? 何時(shí)開始得？

　( ( ２) ) 言語發(fā)育史: : 何時(shí)對(duì)叫她/ / 她名字有反應(yīng)？何時(shí)開始呀呀學(xué)語, , 如發(fā)單音 “d ａ da ， ma ｍ a”? 何時(shí)能聽懂簡(jiǎn)單得指令? ? 何時(shí)能講詞組？何時(shí)能講句子? ? 有無言語功能得倒退？有無語音語調(diào)上得異常？

�。ǎ�) ) 言語交流能力: : 就是否會(huì)回答她人提出得問題？就是否會(huì)與她人主動(dòng)交流？交流就是否存在困難？ 有無自言自語、重復(fù)模仿性言語? ? 有無嘰嘰咕咕等無意義得發(fā)音？

　( ( ４) ) 非言語交流 能力: : 就是否會(huì)用手勢(shì)、姿勢(shì)表達(dá)自己得需要？何時(shí)會(huì)用手指指物品、圖片？就是否有用非言語交流替代言語交流得傾向? ? 面部表情就是否與同齡兒童一樣豐富? ?

　( ( ５) ) 社會(huì)交往能力: : 何時(shí)能區(qū)分親人與陌生人？何時(shí)開始怕生？對(duì)主要撫養(yǎng)人就是否產(chǎn)生依戀? ? 何時(shí)會(huì)用手指點(diǎn)東西以引起她人關(guān)注? ? 就是否對(duì)呼喚有反應(yīng)? ? 就是否回避與人目光對(duì)視？會(huì)不會(huì)玩過家家等想象性游戲? ? 能不能與別得小朋友一起玩及如何與小朋友玩? ? 會(huì)不會(huì)安慰別人或主動(dòng)尋求別人得幫助? ?

　(6) 認(rèn)知能力: : 有無認(rèn)知能力得倒退? ? 有無超常得能

　力？生活自理能力如何? ? 有無生活自理能力得倒退？

�。� 7) 興趣行為: : 游戲能力如何？就是否與年齡相當(dāng)? ? 就是否有特殊得興趣或怪癖? ? 就是否有活動(dòng)過多或過少？有無重復(fù)怪異得手動(dòng)作或身體動(dòng)作？有無反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體? ? 有無對(duì)某種物品得特殊依戀？

　（ 8) 運(yùn)動(dòng)能力: : 何時(shí)能抬頭、獨(dú)坐、爬、走路? ? 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性如何？有無運(yùn)動(dòng)技能得退化或共濟(jì)失調(diào)？

　(9) 家族史: : 父母或其她親屬中有無性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語交流、社會(huì)交往障礙或言語發(fā) 育障礙者？有無精神疾病史? ?

　(10) 其她：家庭養(yǎng)育環(huán)境如何？就是否有過重大心理創(chuàng)傷或驚嚇？就是否上學(xué)或幼兒園? ? 在校適應(yīng)情況？就是否有過嚴(yán)重軀體疾�。烤褪欠裼幸蜍|體疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、住院或與親人分離得經(jīng)歷? ? 有無癲癇發(fā)作? ? 有無使用特殊藥物? ?就是否偏食？睡眠如何？

　2 2 、精神檢查。

　主要采用觀察法，有言語能力得患兒應(yīng)結(jié)合交談。檢查要點(diǎn)如下: :

　(1) 患兒對(duì)陌生環(huán)境、陌生人與父母離開時(shí)就是什么反應(yīng)？

　(2) 患兒得言語理解及表達(dá)得發(fā)育水平就是否與年齡相當(dāng)? ? 有無刻板重復(fù)言語、即時(shí)或延遲模仿性言語以及自我刺激式言語？就是否能 圍繞一個(gè)話題進(jìn)行交談以及遵從指令情況? ?

　(3 ）患兒就是否回避與人目光對(duì)視? ? 就是否會(huì)利用手勢(shì)動(dòng)作、點(diǎn)搖頭或其她動(dòng)作、姿勢(shì)及面部表情進(jìn)行交流? ?

　( ( ４）患兒就是否有同理心? ? 如父母或檢查者假裝受傷痛苦時(shí)患兒就是否有反應(yīng)? ? 就是什么反應(yīng)? ?

　(5) 患兒就是否對(duì)玩具及周圍物品感興趣? ? 玩具使用得方式以及游戲能力如何？

�。ǎ�) ) 患兒就是否有刻板動(dòng)作、強(qiáng)迫性儀式性行為以及自傷行為？

　(7 ）患兒智能發(fā)育得水平就是否與年齡相當(dāng)? ? 就是否有相對(duì)較好或特殊得能力? ?

�。场Ⅲw格檢查。

　主要就是軀體發(fā)育情況，如頭圍、面部特征、身高、體重、有無先天 畸形、視聽覺有無障礙、神經(jīng)系統(tǒng)就是否有陽性體征等。

�。�、心理評(píng)估。

　(1) 常用 篩查量表 。

　1) 孤獨(dú)癥行為量表（ ABC ）: :共 共 7 57 個(gè)項(xiàng)目, ,目 每個(gè)項(xiàng)目 4 4級(jí)評(píng)分，總分 ≥3 １分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀, , 總分 ≥6７分提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀, , 適用于 8 8 個(gè)月～２8 8 。

　歲得人群。

　2) 克氏孤獨(dú)癥行為量表 (C ＡＢＳ ):共 共 4 14 個(gè)項(xiàng)目, , 每個(gè)項(xiàng)目采用 2 2 級(jí)或 3 3 級(jí)評(píng)分。２級(jí)評(píng)分總分7 ≥7 分或 3 3 級(jí)評(píng)分總分 ≥1 ４分, , 提示存在可疑孤獨(dú)癥問題。該量表針對(duì)２ ~15歲得人群, , 適用于兒保門診、幼兒園、學(xué) 校等對(duì)兒童進(jìn)行快速篩查。

　當(dāng)上述篩查量表結(jié)果異常時(shí), , 應(yīng)及時(shí)將兒童轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。

　( ( ２) ) 常用診斷量表。

　兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表 (CARS) 就是常用得診斷工具。該量表共 5 15 個(gè)項(xiàng)目, , 每個(gè)項(xiàng)目 4 4 級(jí)評(píng)分�？偡�< < ３0 0 分為非孤獨(dú)癥, , 總分 30~ ３6 6 分為輕至中度孤獨(dú)癥, , 總分 ≥ ３6 6 分為重度孤獨(dú)癥。該量表適用于 2 2 歲以上得人群。

　此外, , 孤獨(dú)癥診斷觀察量表 (ADOS- -G G ）與孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版 (ADI- - R) 就是目前國(guó)外廣泛使用得診斷量表, ,我國(guó)尚未正式引進(jìn)與修訂。

　在使用篩查量表時(shí)，要充分考慮到可能出現(xiàn)得假陽性或假陰性結(jié)果 。診斷量表得評(píng)定結(jié)果也僅作為兒童孤獨(dú)癥診斷得參考依據(jù), , 不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出得診斷。

　( ( ３) ) 發(fā)育評(píng)估及智力測(cè)驗(yàn)量表。

　可用于發(fā)育評(píng)估得量表有丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)( ( Ｄ DST) 、蓋澤爾發(fā)展診斷量表 (GDDS) 、波特奇早期發(fā)育核查表與心理教育量表 (P Ｅ P) 。常用得智力測(cè)驗(yàn)量表有韋氏兒童 智力量表（ WI ＳＣ) ) 、韋氏學(xué)前兒童智力量表 (WPPS Ｉ) ) 、斯坦福- - 比內(nèi)智力量表、Ｐ ea ｂｏy dy 圖片詞匯測(cè)驗(yàn)、瑞文漸進(jìn)模型測(cè)驗(yàn) (RPＭ) ) 等。

　5 5 、輔 助檢查。

　可根據(jù)臨床表現(xiàn)有針對(duì)性地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電生理檢查( ( 如腦電圖、誘發(fā)電位) ) 、影像學(xué)檢查( ( 如頭顱 T CT 或

　磁共振) ) 、遺傳學(xué)檢查( ( 如染色體核型分析、脆性 x x 染色體檢查）、代謝病篩查等。

　( ( 二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照 ICD －0 10 中兒童孤獨(dú)癥得診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　1 1 、

　３歲以前就出現(xiàn)發(fā)育異�；驌p害, , 至少表現(xiàn)在下列領(lǐng)域之一: :

　( ( １) ) 人際溝通時(shí)所需得感受性或表達(dá)性語言; ;

　（ 2) 選擇性社會(huì)依戀或社會(huì)交往能力得發(fā)展; ;

�。�3 3 ）功能性或象征性游戲。

　2 2 、具有以下( ( １) ) 、 (2) 、 (3) 項(xiàng)下至少六種癥狀, , 且其中（ 1) 項(xiàng)下至少兩種 ,(2) 、( ( 3) 兩項(xiàng)下各至少一種: :

　( ( １) ) 在下列至少兩個(gè)方面表現(xiàn)出社會(huì)交往能力實(shí)質(zhì)性異常: :

　1) 不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用眼對(duì)眼注視、面部表情、姿勢(shì)與手勢(shì)來調(diào)節(jié)社會(huì)交往; ;

　2) （盡管有充分得機(jī)會(huì)) ) 不能發(fā)展與其智齡相適應(yīng)得同伴關(guān)系, , 用來共同分享興趣、活動(dòng)與情感；

　３）缺乏社會(huì)性情感得相互交流, , 表現(xiàn)為對(duì)她人情緒得反應(yīng)偏頗或有缺損; ; 或不能依據(jù)社交場(chǎng)合調(diào)整自身行為; ; 或社交、情感與交往行為得整合能力弱; ;

�。�) ) 不能自發(fā)地尋求與她人分享歡樂、興趣或成就( ( 如不向旁人顯示、表達(dá)或指出自己感興趣得事物) ) 。

　(2) 交流能力有實(shí)質(zhì)性異常, , 表現(xiàn)在下列至少一 個(gè)方面: :

　1) 口語發(fā)育延遲或缺如, , 不伴有以手勢(shì)或模仿等替代形式補(bǔ)償溝通得企圖( ( 此前常沒有呀呀學(xué)語得溝通 );

　2) 在對(duì)方對(duì)交談具有應(yīng)答性反應(yīng)得情況下，相對(duì)地不能主動(dòng)與人交談或使交談持續(xù)下去( ( 在任何語言技能水平上都可以發(fā)生）; ;

　３) ) 刻板與重復(fù)地使用語言, , 或別出心裁地使用某些詞句; ;

　4) 缺乏各種自發(fā)得假扮性游戲, , 或（幼年時(shí)）不能進(jìn)行社會(huì)模仿性游戲。

　( ( ３）局限、重復(fù)、刻板得興趣、活動(dòng)與行為模式, , 表現(xiàn)在下列至少一個(gè)方面: :

�。�) ) 專注于一種或多種刻板、局限得興趣之中, , 感興趣得內(nèi)容異�；蚧純簩�(duì)它異常地關(guān)注; ; 或者盡管內(nèi)容或 患兒關(guān)注得形式無異常, , 但其關(guān)注得強(qiáng)度與局限性仍然異常; ;

　2 2 ）強(qiáng)迫性地明顯固著于特殊而無用得常規(guī)或儀式；

　3) 刻板與重復(fù)得怪異動(dòng)作，如拍打、揉搓手或手指, , 或涉及全身得復(fù)雜運(yùn)動(dòng)；

　4 4 ）迷戀物體得一部分或玩具得沒有功能得性質(zhì)( ( 如氣味、質(zhì)感或所發(fā)出得噪音或振動(dòng)) ) 。

　3. 臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況: :

　其她類型得廣泛性發(fā)育障礙；特定性感受性語言發(fā)育障礙及繼發(fā)得社會(huì)情感問題; ; 反應(yīng)性依戀障礙或脫抑制性依戀障礙; ; 伴發(fā)情緒/ / 行為障礙得精神發(fā)育遲滯; ; 兒童少年精神分裂癥與 t Rett 綜合征。

�。ㄈ�) ) 鑒別診斷。兒童孤獨(dú)癥需要與廣泛性發(fā)育 障礙得其她亞型以及其她兒童常見精神、神經(jīng)疾病進(jìn)行鑒別。

　１、Ａs s ｐe e ｒｇr er 氏綜合征。

　Ａ sperg ｅr r 氏綜合征以社會(huì)交往障礙與興趣、活動(dòng)局限、刻板與重復(fù)為主要臨床表現(xiàn), , 言語與智能發(fā)育正�；蚧�本正常。與兒童孤獨(dú)癥患兒相比， Aspe ｒｇr er 氏綜合征患兒突出表現(xiàn)為社交技能得缺乏，言語交流常常圍繞其感興趣得話題并過度書面化, , 對(duì)某些學(xué)科或知識(shí)可能有強(qiáng)烈興趣, , 動(dòng)作笨拙, , 運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育落后。

　2 2 、非典型孤獨(dú)癥。

　過 發(fā)病年齡超過 3 3 歲或不同時(shí)具備臨床表現(xiàn)中得３個(gè)核心癥狀, ,中 只具備其中 2 2 個(gè)核心癥狀時(shí)診斷為非典型孤獨(dú)癥。非典型孤獨(dú)癥 可見于極重度智能低下得患兒、智商正�；蚪咏�正常得患兒, , 也可見于兒童孤獨(dú)癥患兒到學(xué)齡期時(shí)部分癥狀改善或消失，不再完全符合兒童孤獨(dú)癥診斷者。

　3 3 、 Re ｔt t 氏綜合征。

�。襱 ett 氏綜合征幾乎僅見于女孩, , 患兒早期發(fā)育正常, ,約 大約 6 6 ～4 24 個(gè)月時(shí)起病, , 表現(xiàn)出言語、智能、交往能力等得全面顯著倒退與手運(yùn)動(dòng)功能喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以下幾點(diǎn)對(duì)鑒別診斷具有重要作用：

�、� 患兒無主動(dòng)性交往，對(duì)她人呼喚等無反應(yīng), , 但可保持 “ 社交性微笑 ”, 即微笑地注視或凝視她人； ② 手部刻板動(dòng)作, , 這就是該障礙得特征性表現(xiàn), , 可表現(xiàn)為 “ 洗手 ” 、 “ 搓手 ” 等刻板動(dòng)作 ;③ 隨著病情發(fā)展，患兒手部抓握功能逐漸喪失 ;④ 過度換氣； ⑤ 軀干共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失

　調(diào)。

　4 4 、童年瓦解性障礙。

　又稱 He ｌr ler 綜合征、嬰兒癡呆�；純� 2 2 歲以前發(fā)育完全正常, , 起病后已有技能迅速喪失，并出現(xiàn)與兒童孤獨(dú)癥相似得交往、交流障礙及刻板、重復(fù)得動(dòng)作行為。該障礙與正常發(fā)育一段時(shí)期后才起病得兒童孤獨(dú)癥較難鑒別。主要鑒于 別點(diǎn)在于 Hel ｌｅr r 綜合征患兒起病后所有已有得技能全面倒退與喪失, , 難以恢復(fù)。

　5 5 、言語與語言發(fā)育障礙。

　該障礙主要表現(xiàn)為言語理解或表達(dá)能力顯著低于應(yīng)有水平。患兒非言語交流無明顯障礙, , 社會(huì)交往良好, , 無興趣狹窄與刻 板重復(fù)得行為方式。

　６、精神發(fā)育遲滯。

　精神發(fā)育遲滯患兒得主要表現(xiàn)就是智力低下與社會(huì)適應(yīng)能力差，但仍然保留與其智能相當(dāng)?shù)媒涣髂芰? , 沒有孤獨(dú)癥特征性得社會(huì)交往與言語交流損害, , 同時(shí)興趣狹窄與刻板、重復(fù)行為也不如孤獨(dú)癥患兒突出。

　7 7 、兒童少年精神分裂癥。

　兒童少年精神分裂癥多起病于少年期, , 極少數(shù)起病于學(xué)齡前期, , 無 3 3 歲前起病得報(bào)道, , 這與兒童孤獨(dú)癥通常起病于嬰幼兒期不同。該癥部分臨床表現(xiàn)與兒童孤獨(dú)癥類似, , 如孤僻離群、自語自笑、情感淡漠等, , 還存在幻覺、病理性幻想或妄想等精神病性癥狀。該癥患兒可能言語減少, , 甚至緘默，但言 語功能未受到實(shí)質(zhì)性損害, , 隨著疾病緩解，言語功能可

　逐漸恢復(fù)。兒童少年精神分裂癥藥物治療療效明顯優(yōu)于兒童孤獨(dú)癥, , 部分患兒經(jīng)過藥物治療后可以達(dá)到完全康復(fù)得水平。

�。浮� 注意缺陷多動(dòng)障礙 。

　注意缺陷多動(dòng)障礙得主要臨床特征就是活動(dòng)過度、注意缺陷與沖動(dòng)行為, , 但智能正常。孤獨(dú)癥患兒, , 特別就是智力正常得孤獨(dú)癥患兒也常有注意力不集中、活動(dòng)多等行為表現(xiàn), ,容易與注意缺陷多動(dòng)障礙得患兒混淆。鑒別要點(diǎn)在于注意缺陷多動(dòng)障礙患兒沒有社會(huì)交往能力質(zhì)得損害、刻板行為以及興趣狹窄。

　9 9 、其她。

　需要與兒童孤獨(dú)癥鑒別得疾病還有嚴(yán)重得學(xué)習(xí)障礙、選擇性緘默癥與強(qiáng)迫癥等。

　四、干預(yù)治療

　兒童孤獨(dú)癥得治療以教育干預(yù)為主, , 藥物治療為輔。因兒童孤獨(dú)癥 患兒 存在多方面得發(fā)育障礙及情緒行為異常, , 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒得具體情況，采用教育干預(yù)、行為矯正、藥物治療等相結(jié)合得綜合干預(yù)措施。

　( ( 一) ) 教育干預(yù)。教育干預(yù)得目得在于改善核心癥狀, , 同時(shí)促進(jìn)智力發(fā)展，培養(yǎng)生活自理與獨(dú)立生活能力, , 減輕殘疾程度, , 改善生活質(zhì)量，力爭(zhēng)使部分患兒在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作與生活得能力。

　1 1 、干預(yù)原則。

�。� 1) 早期長(zhǎng)程。應(yīng)當(dāng)早期診斷、早期干預(yù)、長(zhǎng)期治療, ,

　強(qiáng)調(diào)每日干預(yù)。對(duì)于可疑得患兒也應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行教育干預(yù)。

　(2) 科學(xué)系統(tǒng)。應(yīng)當(dāng)使用明確有效得方法對(duì)患兒進(jìn)行系統(tǒng)得教育干預(yù), , 既包括針對(duì)孤獨(dú)癥核心癥狀得干預(yù)訓(xùn)練, , 也包括促進(jìn)患兒身體發(fā)育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進(jìn)生活自理能力與社會(huì)適應(yīng)能力等方面得訓(xùn)練。

�。� 3) 個(gè)體訓(xùn)練。針對(duì)兒童孤獨(dú)癥患兒在癥狀、智力、行為等方面得問題, , 在評(píng)估得基礎(chǔ)上開展有計(jì)劃得個(gè)體訓(xùn)練。對(duì)于重度兒童孤獨(dú)癥患兒，早期訓(xùn)練時(shí)得師生比例應(yīng)當(dāng)為 為 1:1 。小組訓(xùn)練時(shí)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒發(fā) 育水平與行為特征進(jìn)行分組。

　( ( ４) ) 家庭參與。應(yīng)當(dāng)給予患兒家庭全方位得支持與教育，提高家庭參與程度, , 幫助家庭評(píng)估教育干預(yù)得適當(dāng)性與可行性, , 并指導(dǎo)家庭選擇科學(xué)得訓(xùn)練方法。家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母心態(tài)、環(huán)境與社會(huì)支持均會(huì)影響患兒得預(yù)后。父母要接受事實(shí), , 妥善處理患兒教育干預(yù)與生活、工作得關(guān)系。

　2 2 、干預(yù)方法。

　(1) 行為分析療法 (ABA) 。

　原理與目得：A ABA 采用行為主義原理, , 以正性強(qiáng)化、負(fù)性強(qiáng)化、區(qū)分強(qiáng)化、消退、分化訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、懲罰等技術(shù)為主，矯正孤獨(dú)癥患兒得各類異常行為, , 同時(shí)促進(jìn)患兒各項(xiàng)能力得發(fā)展。

　經(jīng)典ＡA BA 得 核心就是行為回合訓(xùn)練法（ DTT), 其特點(diǎn)就是具體與實(shí)用, , 主要步驟包括訓(xùn)練者發(fā)出指令、患兒反應(yīng)、訓(xùn)練者對(duì)反應(yīng)作出應(yīng)答與停頓，目前仍在使用。現(xiàn)代 A ABA 在

　典 經(jīng)典 A ABA 得基礎(chǔ)上融合其她技術(shù), , 更強(qiáng)調(diào)情感與人際發(fā)展，根據(jù)不同得目標(biāo)采取不同得步驟與方法。

　用于促進(jìn)兒童孤獨(dú)癥患兒能力發(fā)展、幫助患兒學(xué)習(xí)新技能時(shí)主要采取以下步驟: :

�、� 對(duì)患兒行為與能力進(jìn)行評(píng)估, , 對(duì)目標(biāo)行為進(jìn)行分析。② 分解任務(wù)并逐步強(qiáng)化訓(xùn)練, , 在一定得時(shí)間內(nèi)只進(jìn)行某項(xiàng)分解任務(wù)得訓(xùn)練。

�、� 患兒每完成一個(gè)分解任務(wù)都必須給予獎(jiǎng)勵(lì)（正性強(qiáng)化）, , 獎(jiǎng)勵(lì)物主要就是食品、玩具與口頭、身 體姿勢(shì)得表?yè)P(yáng), , 獎(jiǎng)勵(lì)隨著患兒得進(jìn)步逐漸隱退。

�、� 運(yùn)用提示與漸隱技術(shù), , 根據(jù)患兒得能力給予不同程度得提示或幫助, , 隨著患兒對(duì)所學(xué)內(nèi)容得熟練再逐漸減少提示與幫助。

�、� 兩個(gè)任務(wù)訓(xùn)練間需要短暫得休息。

　(2) 孤獨(dú)癥以及相關(guān)障礙患兒治療教育課程 (TE Ａ CCＨ) ) 。

　原理與目得: : 兒童孤獨(dú)癥患兒雖然存在廣泛得發(fā)育障礙，但在視覺方面存在一定優(yōu)勢(shì)。應(yīng)當(dāng)充分利用患兒得視覺優(yōu)勢(shì)安排教育環(huán)境與訓(xùn)練程序，增進(jìn)患兒對(duì)環(huán)境、教育與訓(xùn)練內(nèi)容得理解、服從, , 以全面改善患兒在語言、交流、感知覺及運(yùn)動(dòng)等方面存在得缺陷。

　步驟 :① 根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場(chǎng)地， 要強(qiáng)調(diào)視覺提示，即訓(xùn)練場(chǎng)所得特別布置, , 玩具及其她物品得特別擺放。② 建立訓(xùn)練程序表, , 注重訓(xùn)練得程序化。

�、� 確定訓(xùn)練內(nèi)容，包括兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解與表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等。

�、� 在教學(xué)方法

　上要求充分運(yùn)用語言、身體姿勢(shì)、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)患兒對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容得理解與掌握。同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理與其她行為矯正技術(shù)幫助患兒克服異常行為, , 增加良好行為。該課程適合在醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)開展, , 也適合在家庭中進(jìn)行。

�。�3 3 ）人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)( ( Ｒ DI ）。

　I RDI 就是人際關(guān)系訓(xùn)練得代表。

　其她方法還有地板時(shí)光、圖片交換交流系統(tǒng)、共同注意訓(xùn)練等。

　原理: : 目前認(rèn)為共同注意缺陷與心理理論缺陷就是兒童孤獨(dú)癥得核心缺陷。共同注意缺陷就是指患兒自嬰兒時(shí)期開始不能如正常嬰兒一樣形成與養(yǎng)育者同時(shí)注意某事物得能力。心理理論缺陷主要指患兒缺乏對(duì)她人心理得推測(cè)能力，表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人得面部表情等, , 因此患兒無社會(huì)參照能力，不能與她人分享感覺與經(jīng)驗(yàn), , 無法與親人建立感情與友誼。

　RD Ｉ通過人際關(guān)系訓(xùn)練, , 改善患兒得共同注意能力, , 加深患兒對(duì)她人心理得理解，提高患兒得人際交往能力。

　步驟：

　① 評(píng)估 確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。

�、� 根據(jù)評(píng)估結(jié)果, , 依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展得規(guī)律與次序, , 依次逐漸開展目光注視－社會(huì)參照－互動(dòng)- - 協(xié)調(diào)- - 情感經(jīng)驗(yàn)分享－享受友情等能力訓(xùn)練。

�、� 開展循序漸進(jìn)得、多樣化得訓(xùn)練游戲活動(dòng)項(xiàng)目�；顒�(dòng)多由父母或訓(xùn)練老師主導(dǎo), , 內(nèi)容包括各種、 互動(dòng)游戲，例如目光對(duì)視、表情辨別、捉迷藏、 “ 兩人三腿 ” 、拋接球等。要求訓(xùn)練者在訓(xùn)練中表情豐富夸張但不失真實(shí), ,

　語調(diào)抑揚(yáng)頓挫。

　(4) 其她干預(yù)方法。

　地板時(shí)光訓(xùn)練也將人際關(guān)系與社會(huì)交往作為訓(xùn)練得主要內(nèi)容, ,與 與 R R ＤI I 不同得就是, , 地板時(shí)光訓(xùn)練就是以患兒得活動(dòng)與興趣決定訓(xùn)練得內(nèi)容。

　訓(xùn)練中, , 訓(xùn)練者在配合患兒活動(dòng)得同時(shí), , 不斷制造變化、驚喜與困難, , 引導(dǎo)患兒在自由愉快得時(shí)光中提高解決問題得能力與社會(huì)交往能力。訓(xùn)練活動(dòng)分布在日常生活得各個(gè)時(shí)段。

　應(yīng)當(dāng)充分考慮時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等因素, , 慎重選擇感覺統(tǒng)合治療、聽覺統(tǒng)合治療等輔助治療方法。

　( ( 二) ) 藥物治療。目前尚缺乏針對(duì)兒童孤獨(dú)癥核心癥狀得藥物，藥物治療為輔助性得對(duì)癥治療措施。

　1 1 、基本原則。

　(1 ）權(quán)衡發(fā)育原則: : ０～6 6 歲患兒以康復(fù)訓(xùn)練為主，不推薦使用藥物。若行為問題突出且其她干預(yù)措施無效時(shí)，可以在嚴(yán)格把握適應(yīng)證或目標(biāo)癥狀得前提下謹(jǐn)慎使用藥物。６歲以上患兒可 根據(jù)目標(biāo)癥狀, , 或者合并癥影響患兒生活或康復(fù)訓(xùn)練得程度適當(dāng)選擇藥物。

　( ( ２）平衡藥物副反應(yīng)與療效得原則: : 藥物治療對(duì)于兒童孤獨(dú)癥只就是對(duì)癥、暫時(shí)、輔助得措施, , 因此就是否選擇藥物治療應(yīng)當(dāng)在充分考量副作用得基礎(chǔ)上慎重決定。

�。ǎ�) ) 知情同意原則: : 兒童孤獨(dú)癥患兒使用藥物前必須向其監(jiān)護(hù)人說明可能得效果與風(fēng)險(xiǎn), , 在充分知情并簽署知情同意書得前提下使用藥物。

　(4) 單一、對(duì)癥用藥原則：作為輔助措施, , 僅當(dāng)某些癥狀突出( ( 如嚴(yán)重得刻板重復(fù)、攻擊、自傷、破壞等行為, , 嚴(yán)重得情緒問題，嚴(yán)重得睡眠問題以及極端多動(dòng)等) ) 時(shí), , 才考慮使用藥物治療。

　應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物得類別、適應(yīng)證、安全性與療效等因素選擇藥物, , 盡可能單一用藥。

　(5) 逐漸增加劑量原則: : 根據(jù)兒童孤獨(dú)癥患兒得年齡、體重、身體健康狀況等個(gè)體差異決定起始劑量, , 視臨床效果與副反應(yīng)情況逐日或逐周遞增劑量, , 直到控制目標(biāo)癥狀。藥物劑量不得超過藥物說明書推薦得劑量。

　2 2 、各類藥物得主要副反應(yīng)。

　( ( １) ) 抗精神病藥。

　主要包括震顫、手抖、肌肉強(qiáng)直等錐體外系副反應(yīng), , 以及體重增加、催乳素升高等神經(jīng)內(nèi)分泌副反應(yīng)，對(duì)部分患兒有鎮(zhèn)靜作用。偶見口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。

�。� 2) 抗抑郁藥。

　包括腸胃道不適、厭食、惡心、腹瀉 、頭痛、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、倦怠、流汗、顫抖、目�；蝾^重腳輕。肝腎功能不良者慎用或禁用。

　(3) 多動(dòng)、注意缺陷治療藥物。

　包括上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。

　3 3 、 中醫(yī) 藥治療。

　近年來有運(yùn)用 針灸 、湯劑等中醫(yī)方法治療兒童孤獨(dú)癥得個(gè)案報(bào)告, , 但治療效果有待驗(yàn)證。

　五、預(yù)后及其影響因素

　兒童孤獨(dú)癥一般預(yù)后較差。近年來, , 隨著診斷能力、早期干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量得提高, , 兒童孤獨(dú)癥得預(yù)后正在逐步改 善。部分兒童孤獨(dú)癥患兒得認(rèn)知水平、社會(huì)適應(yīng)能力與社交技巧可以達(dá)到正常水平。

　兒童孤獨(dú)癥得預(yù)后受到多種因素得影響, , 包括: :

　( ( 一) ) 診斷與干預(yù)得時(shí)間。早期診斷并在發(fā)育可塑性最強(qiáng)得時(shí)期( (為 一般為 6 6 歲以前) ) 對(duì)患兒進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)得干預(yù), , 可最大程度改善患兒預(yù)后。對(duì)于輕度、智力正�；蚪咏�正常得兒童孤獨(dú)癥患兒，早期診斷與早期干預(yù)尤為重要。

　( ( 二) ) 早期言語交流能力。早期言語交流能力與兒童孤獨(dú)

　癥預(yù)后密切相關(guān)，早期5 (5 歲前）或在確診為兒童孤獨(dú)癥之前已有較好言語功能者, , 預(yù)后一般較好。

　( ( 三) ) 病情嚴(yán)重程度及智力水平。兒童孤獨(dú)癥患兒得預(yù)后 受病情嚴(yán)重程度與智力水平影響很大。病情越重, , 智力越低，預(yù)后越差; ; 反之，患兒病情越輕, , 智力越高, , 預(yù)后越好。

　( ( 四) ) 有無伴發(fā)疾病。兒童孤獨(dú)癥患兒得預(yù)后還與伴發(fā)疾病相關(guān)。若患兒伴發(fā)脆性 X X 染色體綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾病, , 預(yù)后較差。充分了解影響患兒預(yù)后得因素, , 積極采取治療措施, , 對(duì)改善患兒病情, , 促進(jìn)患兒發(fā)展具有重要得意義。

　附件: : 兒童孤獨(dú)癥患兒診療康復(fù)流程、 do ｃ

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