醫(yī)療保險付費方式改革目標重審-醫(yī)療保險論文-保險論文

　醫(yī)療保險付費方式改革目標的重審- 醫(yī)療保險論文- 保險論文 ——文章均為 WORD 文檔，下載后可直接編輯使用亦可打印——

　 [摘要]醫(yī)療改革是一項繁瑣的工作，而醫(yī)療保險付費方式的改革又是解決醫(yī)療體制困難的關鍵。因此，重審和升級付費方式的改革目標非常重要。該文首先分析了醫(yī)療保險付費方式改革的重要性，然后分析了醫(yī)療保險付費方式的改革目標，最后提出了促進付費方式改革的措施。

　 [關鍵詞]醫(yī)療保險；付費方式；改革目標

　 1 醫(yī)療保險付費方式改革的重要性

　 ①保證醫(yī)療保險基金收支平衡。醫(yī)療保險改革的主要原因是基金收入和支出不符，發(fā)生原因為醫(yī)療費用、報銷比例高，醫(yī)患雙方信息不對稱。因此，必須對醫(yī)療保險進行改革，以控制醫(yī)療費用上漲，矯正醫(yī)療市場的失衡，保證基金收支平衡。②完善補償機制。從醫(yī)療衛(wèi)生部門角度來看，醫(yī)療保險付費方式改革的主要目標是完善補償機制。在當前的管理機制下，醫(yī)療衛(wèi)生部門多表現為一手托兩家，簡單來講是同時管理醫(yī)療服務和保險，故而在對付費方式進行改革時要均衡費用控制、服務補償之間的關系。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的出臺，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保，并將其歸屬為社保部門。這種情況下，致使各種問題出現，比如：重視醫(yī)療補償，忽視費用控制；缺乏協調機制，導致付費方式不符合醫(yī)療體制的改革要求[1]。所以，必須對付費方式進行改革，便于均衡醫(yī)保質量、費用控制間的關系，促進醫(yī)保行業(yè)發(fā)展。③提升醫(yī)療服務水平。從當前形勢來看，醫(yī)療保險付費方式的改革應結合衛(wèi)生事業(yè)的矛盾。如果其矛盾是看病難，改革目標是提高服務效率；如果矛盾是看病貴，改革目標是維護服務水平；如果矛盾是看病難、看病貴，那么改革目標就是均衡醫(yī)療服務、公平間的關系�，F階段，我國基本已解決了看病難的問題，看病貴問題仍是常見問題，因此付費方式改革的主要目標是提升醫(yī)療服務水平，控制醫(yī)療費用，減少醫(yī)療價格。

　 2 醫(yī)療保險付費方式的改革目標

　 分析得知，醫(yī)療保險付費方式的改革目標不能從原因上分析，否則將陷入路徑化困境；也不能從形勢和主體上分析，否則將陷入利益化困境。那么，該如何才能精準定位付費方式的改革目標，可從醫(yī)療保險的社會角色方面對付費方式的改革目標進行定位，從自然狀態(tài)來看，醫(yī)療保險的社會角色不應是政府權益的代表，也不應是部門利益的代表，而是盡可能地滿足參保人員的醫(yī)保要求。一般來講，參保人員的醫(yī)保要求為：不但要看得了病，還要看得起病、看得好病，因此醫(yī)保機構必須承擔這樣幾種職責：①為參保人員提供足夠多的服務，從根本上解決看病難的問題；②為參保人員提供高素質、價格低的服務，便于解決看不起病、看不好病的問題[2]。我國進行醫(yī)療保險付費方式改革的原因是醫(yī)療保險機構無法解決參保人員的看病問題，主要表現為：付費方式簡陋，無法激勵醫(yī)療機構為參保人員提供優(yōu)質服務；缺乏激勵機制，使得醫(yī)療機構沒有為參保人員購買優(yōu)質服務的動力；醫(yī)療體制和醫(yī)保機制不兼容，在為參保人員采購醫(yī)療服務時，醫(yī)保機構、醫(yī)療機構使用的機制不同，導致各項服務沖突。所以，要想實現看病目標，政府必須完成這幾項任務：改革付費方式、改革醫(yī)療保險的經辦機制、改革醫(yī)療服務機制，是先將后付費方式轉變?yōu)轭A付費，然后再將預付費方式作為工作支點，帶動經辦機制改革，進而促

　進醫(yī)療服務體制改革。

　 3 促進醫(yī)療保險付費方式改革的措施

　 3.1 均衡控費、補償間的關系

　 在對醫(yī)療保險付費方式的主體功能進行改革時，必須均衡醫(yī)療費用控制和補償之間的關系，這樣才能有效控制醫(yī)療費用，解決看病難、看病貴的問題。受角色定位、部門利益等因素影響，醫(yī)療衛(wèi)生部門在改革付費方式時普遍存在輕視控費、重視補償的現象，而社保部門則存在輕視補償、重視控費的問題。因此，由醫(yī)療衛(wèi)生部門推行的付費方式改革，要認真處理控費、補償間的關系，不能為了補償忽視費用的控制[3]；由社保部門推行的付費方式改革，同時也要處理好補償、控費間的關系，不能為了控費忽視補償。

　3.2 兼顧報銷、控費和保質間的關系

　 在對醫(yī)療保險付費方式的改革目標進行定位時，必須兼顧報銷、控費和質量保障間的關系。從宏觀角度來看，付費方式改革過程中要處理好醫(yī)療報銷和醫(yī)療費用控制間的關系，報銷從終端上對醫(yī)療費用進行分擔，醫(yī)療費用控制從始端上控費，兩者合力才能真正解決公眾的看病問題，減輕經濟負擔；從微觀角度來看，付費方式改革期間要處理好質量保障、費用控制間的關系，醫(yī)療費用控制的終極目標是解決公眾看病貴的問題，提高服務效率；質量保障的目標則是解決看病難的問題，實現控制醫(yī)療費用、保障服務質量的目標。

　 3.3 保證付費方式、管理體制和醫(yī)療體制的協同性

　 醫(yī)療保險付費方式的改革，并不只是技術層面上的改革。簡單來講，付費方式的改革除是技術上的改革外，還是體制上的改革，這里

　所說的體制改革是經辦體制的改革、管理體制的改革和醫(yī)療體制的改革，體制的協同性是保證付費方式改革的基礎。當然，付費方式、體制并不只是一種單向的關系，還是雙向關系，一方面，體制能為付費方式改革提供保障。另一方面，付費方式能推動體制改革。用付費方式帶動經辦機制改革，同時推動服務體制改革，是現代社會醫(yī)療保險付費方式改革的終極目標[4]。

　 3.4 重視醫(yī)療體制、付費方式的匹配性

　 在對醫(yī)療保險付費方式改革路徑進行選擇時，必須重視醫(yī)療體制、付費方式的匹配性。首先，依據醫(yī)療體制對付費方式進行選擇，后付費方式更加適用于公立性、行政化的體制，預付費方式則適用于競爭性、法人化的體制�，F階段，醫(yī)療保險付費方式改革的主要問題是為公立性、行政化的體制選擇付費方式，通常為預付費方式；其次，依據醫(yī)療體系對預付費方式進行選擇。一般來講，醫(yī)療體系為 性、整合性的醫(yī)療體系，其中，整合性的醫(yī)療體系多采用按人頭付費的方式，若該體系是壟斷的，則按總額進行付費；若該體系是競爭的，則按病種進行付費； 性的醫(yī)療體系多選用按病種、按人頭的付費方式；最

　后，醫(yī)療保險付費方式的改革還要重視系統(tǒng)性、權變性，這里所說的權變性多指付費方式根據醫(yī)療體系和體制的變化而變化，系統(tǒng)性則指按照不同功能對付費方式進行改革，例如門診服務按人頭付費，住院服務按病種付費[5]。

　 4 醫(yī)療保險付費方式改革實踐和經驗

　 我國某市于 2001 年建立城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，隨后出現了醫(yī)療服務需求無限擴張的局面，醫(yī)保部門為保障參保人員權益，開始將工作重點轉移至完善和加強醫(yī)保管理上。具體做法：2002 年實行年度考核、總額控制的方法，對醫(yī)院醫(yī)保費用實施總額控制。2004年實行年終清算、按月預付、半年考評的方法，針對少數醫(yī)院的限制處方單價、推諉患者等現象，發(fā)布了專門的制度強化管理；2005 年建立了合作機制，同時調整了年初的預留指標，緩解超標矛盾；2006—2008 年實行通報公示、分類緩付、年終清算的方法，并調整了預算指標，提高著醫(yī)院指標；2009 年發(fā)布了支付費用的預算管理方法，隨后按照該方法執(zhí)行預算管理。除此之外，還制定了相關的配套措施[6]。某市在醫(yī)療保險付費方式改革中，除實行了總管預算付費

　制度外，還實行了按床日付費、按病種付費的機制。其中，前者主要針對全市的精神病�？品乐螜C構，并于 2008 年整合至預算總額的管理中；后者則適用于二級、三級醫(yī)院的部分病種，如子宮肌瘤、順產等。

　 5 小結

　 綜上所述，醫(yī)療保險付費方式的改革是一項復雜、系統(tǒng)的工作，旨在控制醫(yī)療費用，構建健康的管理模式，提高醫(yī)療服務質量。這就要求當地政府、醫(yī)療機構通力合作，從各方面對付費方式進行改革，以防范道德風險，滿足參保人員的醫(yī)療需求。

　 [參考文獻]

　 [1]趙云.醫(yī)療保險付費方式改革目標的重審與升級[J].衛(wèi)生經濟研究,2018,10(2):26-27,30.

　 [2]趙云,吳琪俊,徐義海，等.醫(yī)療保險付費方式改革的關鍵問題分析[J].中國社會醫(yī)學雜志,2017,34(5):423-425.

　 [3]趙云,農樂根.對醫(yī)療保險付費方式改革的總認識[J].衛(wèi)生經濟研究,2013,24(10):9-12.

　 [4] 趙 云 . 醫(yī) 療 保 險 付 費 方 式 改 革 的 方 向 定 位 [J]. 中 國 醫(yī)院,2016,20(2):68-69.

　 [5]趙云,葉靖.醫(yī)療保險付費方式改革的基本邏輯[J].衛(wèi)生經濟研究,2013,30(10):13,16.

　[6]趙云,王政乂.醫(yī)療保險付費方式的本質特征[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,33(1):25-29.

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