工地試驗(yàn)室備案申報(bào)

　. .

　公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案

　登

　記

　表

　. . 工地試驗(yàn)室 ：

　（章）

　備 案 日 期 ：

　年

　月

　日

　交通運(yùn)輸部基本建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督總站制

　. .

　 目

　錄

　一、

　工地試驗(yàn)室綜合情況 …………………………………………2 2

　二、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表 ……… ………………………3 3

　三、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷 …………………………………8 8

　四、工地試驗(yàn)室在崗人員一覽表 …………………………………… 9

　 五、 工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表 ……………………… 10

　六、相關(guān)資料… … ………………………………… …… ……………… 22

　1 1 、工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書(shū)… …… …………………………………… 23

　 2 2 、工地試驗(yàn)室在崗人員母體注冊(cè)、學(xué)歷、職稱、檢測(cè)證書(shū)掃描件 … 2 4

　3 3 、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人的聘用證明 …………………………… …4 41 1

　4 4 、 委托第三方試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)合同（協(xié)議書(shū)）掃描件 …………… … 47

　5 5 、母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書(shū)及計(jì)量證 掃描件 ………………………4 45 5

　 七、備案審核意見(jiàn) …………………………………………………… 52

　八、公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案通知書(shū) ………………………………5 53 3

　. .

　一、

　工地試驗(yàn)室綜合情況

　項(xiàng)目情況 工地試驗(yàn)室名稱

　工程投資

　項(xiàng)目業(yè)主單位

　聯(lián)系人

　許國(guó)平 電話

　？？？ 工地試驗(yàn)室設(shè)立單位

　聯(lián)系人

　電話

　母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)情況 母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)及法人機(jī)構(gòu)名稱 廣西誠(chéng)達(dá)工程質(zhì)量檢測(cè)有限公司 等級(jí)及 編號(hào)

　計(jì)量認(rèn)證 編號(hào)

　法人代表

　聯(lián)系方式

　行政負(fù)責(zé)人

　聯(lián)系方式

　技術(shù)負(fù)責(zé)人

　聯(lián)系方式

　質(zhì)量負(fù)責(zé)人

　聯(lián)系方式

　工地試驗(yàn)室情況 工地試驗(yàn)室 詳細(xì)地址

　電話

　傳真

　郵編

　E-mail

　持試驗(yàn)檢測(cè)人員證書(shū)總?cè)藬?shù)

　持試驗(yàn)檢測(cè)工程師證書(shū)人數(shù)

　相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)

　試驗(yàn)檢測(cè)用房 總面積（m 2 ）

　. . 工地試驗(yàn)室授權(quán)業(yè)務(wù)范圍 1 1 、土：顆粒級(jí)配，界限含水率，最大干密度，最佳含水量，CBR，天然稠度，自由膨脹率； 2 2 、集料：顆粒級(jí)配，針片狀顆粒含量，壓碎值，含泥量，砂當(dāng)量，密度，吸水率，含水率，泥塊含量，亞價(jià)藍(lán)值 MBV； 3 3 、巖石：?jiǎn)屋S抗壓強(qiáng)度，含水率，密度，吸水率；

　4 4 、水泥：密度，細(xì)度，比表面積，凝結(jié)時(shí)間，安定性，膠砂強(qiáng)度，標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量，膠砂流動(dòng)度，燒失量；

　 5 5 、粉煤灰：細(xì)度，燒失量，比表面積； 6 6 、水泥混凝土、砂漿：抗壓強(qiáng)度，抗折強(qiáng)度，配合比設(shè)計(jì)，坍落度，表觀密度，含氣量，凝結(jié)時(shí)間，抗?jié)B性，表觀密度砂漿稠度，分層度；

　7 7 、無(wú)機(jī)結(jié)合料穩(wěn)定材料：最大干密度，最佳含水量，無(wú)側(cè)限抗壓強(qiáng)度，水泥或石灰劑量；

　8 8 、鋼筋（含接頭）：抗拉強(qiáng)度，屈服強(qiáng)度，伸長(zhǎng)率，冷彎； 9 9 、路基、路面：厚度，壓實(shí)度，平整度，彎沉，幾何尺寸；

　 10 、地基基礎(chǔ)、基樁：地基承載力；

　11 、結(jié)構(gòu)混凝土：強(qiáng)度，混凝土碳化深度，鋼筋位置及保護(hù)層厚度，外觀缺陷。

　. . 二、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表

　第

　頁(yè)

　 共

　頁(yè)

　 序號(hào) 試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù) 采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號(hào)）

　所用主要儀器設(shè)備名稱 設(shè)備編號(hào) 主要操作人員 備注 一、 土 1 顆粒級(jí)配 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 土壤篩、電子天平

　2 天然含水率 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 干燥箱、電子天平

　3 液限、塑限 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 液塑限聯(lián)合測(cè)定儀、電子天平、干燥箱

　4 最大干密度、最佳含水量 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 電動(dòng)重型擊實(shí)儀、電子臺(tái)稱

　5 CBR 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 路面材料強(qiáng)度儀、測(cè)力環(huán)、百分表

　6 天然稠度 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007

　. . 序號(hào) 試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù) 采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號(hào)）

　所用主要儀器設(shè)備名稱 設(shè)備編號(hào) 主要操作人員 備注 7 自由膨脹率 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 電子天平、

　二、集料 1 顆粒級(jí)配 《公路工程集料試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E42-2005、 《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》JTG/TF50-2011 標(biāo)準(zhǔn)篩、振動(dòng)機(jī)、電子秤

　2 壓碎值 《公路工程集料試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E42-2005、 《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》JTG/TF50-2011 壓力機(jī)、壓碎值儀、石子篩、砂子篩、電子稱

　3 針片狀顆粒含量 《公路工程集料試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E42-2005、 《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》JTG/TF50-2011 針片狀規(guī)準(zhǔn)儀、石子篩、電子天平

　. . 三、 工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷

　 姓 名

　性 別

　出生年月日

　年

　月

　民 族

　籍 貫

　戶口所在地

　身份證號(hào)碼

　技術(shù)職稱

　文化程度

　畢業(yè)時(shí)間 年 月 畢業(yè)學(xué)院

　參加工作日期 年

　月

　 日 原工作單位

　聯(lián)系電話

　婚姻狀況

　身體狀況

　個(gè)人簡(jiǎn)歷

　學(xué)

　 歷

　 時(shí)

　 間 學(xué)校名稱

　小

　 學(xué)

　初

　 中

　 中

　 專

　 大專/大學(xué)

　 工作經(jīng)歷

　資格證

　資

　. .

　格 證 書(shū) 號(hào)

　. . 四、工地試驗(yàn)室在崗人員一覽表

　序號(hào) 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷和專業(yè) 職稱 檢測(cè)人員證書(shū) 編號(hào) 從事試驗(yàn) 檢測(cè)年限 1

　2

　3

　4

　5

　. . 序號(hào) 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷和專業(yè) 職稱 檢測(cè)人員證書(shū) 編號(hào) 從事試驗(yàn) 檢測(cè)年限

　 五、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表

　第 頁(yè) 共 頁(yè)

　 設(shè)備 編號(hào) 設(shè)備名稱 型號(hào)規(guī)格 生產(chǎn)廠家 購(gòu)置 日期 單價(jià) （元）

　量程或規(guī)程 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 最近檢定/校準(zhǔn)日期 保管人 備注 一、土工室

　. . 設(shè)備 編號(hào) 設(shè)備名稱 型號(hào)規(guī)格 生產(chǎn)廠家 購(gòu)置 日期 單價(jià) （元）

　量程或規(guī)程 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 最近檢定/校準(zhǔn)日期 保管人 備注

　 二、水泥室

　五、工地試 驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表

　第

　頁(yè)

　 共

　頁(yè)

　. . 設(shè)備 編號(hào) 設(shè)備名稱 型號(hào)規(guī)格 生產(chǎn)廠家 購(gòu)置 日期 單價(jià) （元）

　量程或規(guī)格 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 最近檢定/校準(zhǔn)日期 保管人 備注 十、外檢室

　 以下空白

　. . 六、 相關(guān)資料 1 1 、工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書(shū)

　. .

　 2 2 、 工地試驗(yàn)室在崗人員母體注冊(cè)、學(xué)歷、職稱、檢測(cè)證書(shū)掃描件

　. .

　 3 3 、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人的聘用證明

　. .

　 4 4 、 委托 第三方試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)合同（協(xié)議書(shū)）掃描件

　委托第三方試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)合同（協(xié)議書(shū)）掃描件

�。�無(wú)）

　說(shuō)明一下，有就要附上掃描件，沒(méi)有就另起一行如入（無(wú)）

　. .

　 5 5 、母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書(shū)及計(jì)量證書(shū)復(fù)印件 ；

　. .

　七 、備案審核意見(jiàn)

　所在施工單位/監(jiān)理單位意見(jiàn)：

　 蓋章 年

　月

　 日

　所在試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

　 蓋章 年

　月

　 日

　工程主管部門(mén)（建設(shè)單位）意見(jiàn)：

　蓋章 年

　月

　 日

　. . 自治區(qū)、市質(zhì)監(jiān)站審查意見(jiàn)

　 蓋章 年

　月

　 日

　八、公路水運(yùn)工程 工地試驗(yàn)室 備案通知書(shū)

　 編號(hào)：

�。�？？？、、質(zhì)量檢測(cè)有限公司

　 №？？？

　工地試驗(yàn)室：

　你試驗(yàn)室報(bào)送的《公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案登記表》及相關(guān)資料收悉。經(jīng)審核，滿足《公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)管理辦法》（交通部令 2005 年第 12 號(hào)）有關(guān)規(guī)定，同意備案。

　你試驗(yàn)室應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程和授權(quán)范圍，客觀、公正、獨(dú)立開(kāi)展檢測(cè)工作，并對(duì)所出具的檢測(cè)報(bào)告和檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。相應(yīng)責(zé)任由母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)及你試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人承擔(dān)。

　. . 特此通知。

　 審核質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)（章）

　 年

　 月

　 日

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