個人健康信息承諾書

　 附件 3 個人健康信息 承諾書

　 姓名：

　 ；身份證號：

�。粶�(zhǔn)考證號：

　請在相應(yīng)考試環(huán)節(jié)□內(nèi)打“√”□筆試 □資格復(fù)審 □面試 □體檢

　打印后，本人簽字。

　 簽字：

　 天

　數(shù)

　日

　期

　A A 、 本人、家人及共同居住人員是否存在發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等病狀

　B B、 、 是否有國內(nèi)疫情中、高風(fēng)險地區(qū)或國（境）外旅居史

　C C 、 是否密切接觸人員

　第 1 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 2 天

　月

　日

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 3 天

　月

　日

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　 否□

　是□

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　第 4 天

　月

　日

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　是□

　 否□

　第 5 天

　月

　日

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　 否□

　第 6 天

　月

　日

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　是□

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　是□

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　第 7 天

　月

　日

　是□

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　 否□

　是□

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　第 8 天

　月

　日

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　是□

　 否□

　第 9 天

　月

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　是□

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　是□

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　是□

　 否□

　第 10 天

　月

　日

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　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 11 天

　月

　日

　是□

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　是□

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　第 12 天

　月

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　是□

　 否□

　是□

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　是□

　 否□

　第 13 天

　月

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　 否□

　是□

　 否□

　是□

　 否□

　第 14 天

　月

　日

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　是□

　 否□

　是□

　 否□

　從外地到考試城市的日期、出發(fā)地、途徑地、交通方式（車次）、居住賓館，請在右側(cè)欄詳細(xì)描述。（無此類情況請?zhí)?ldquo;無”）

　考生承諾 本人承諾：以上所填內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整 ， 如隱瞞 、 漏報 情況造成危及公共安全后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任 ，自愿接受《治安管理處罰法》、《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁。

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