醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄

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　文件編號(hào)：0 2020 年 年 6 6月

　醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄 [1]

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　 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄 1、科室質(zhì)量與安全管理小組名單 2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 3、科室質(zhì)控員職責(zé) 4、科室質(zhì)量與安全管理制度 6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 7、科室質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃(含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃）

　8、科室質(zhì)量控制小組月度活動(dòng)記錄 9、科室質(zhì)量控制小組活動(dòng)季度小結(jié)、半年、全年總結(jié)

　備注：

　 2、制度、職責(zé)、表格等格式請(qǐng)參加創(chuàng)建辦要求。

　3、各科室除第 第 8 8 項(xiàng)外可先存為電子檔的，待職能部門檢查認(rèn)可后統(tǒng)一打印裝訂 。

　 科質(zhì)量與安全管理小組成員名單 組長(zhǎng)：

　組員：

　姓名 職務(wù) 職稱 組長(zhǎng)

　組員

　科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

　 1、科室質(zhì)控管理小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員 3-6 人組成；科室主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人。

　 2、貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；

　 3、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；

　 4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)；

　 5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員職責(zé)。

　 6、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫質(zhì)量工作。

　 7、本科室擬開(kāi)展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理；

　 8、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；

　 9、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；

　 10、研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好、臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；

　 11、按照相關(guān)規(guī)定，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，按時(shí)報(bào)送院內(nèi)主管部門。

　 12、定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，質(zhì)量缺陷問(wèn)題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。

　 科室質(zhì)控員職責(zé)

　1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計(jì)量?jī)x器的使用期管理，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。

　2、臨床科室質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書(shū)寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)。

　3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。

　4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見(jiàn)及科室質(zhì)控整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。

　5、向院質(zhì)量管理部門匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。

　科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

　一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日、每周、每月質(zhì)控。、

　 二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)并總結(jié)，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。

　三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意 識(shí)。

　 四、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請(qǐng)單、護(hù)理文件等）

　，對(duì)核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

　五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目：

　 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

　1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度等。

　 2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

　 3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的 意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　 4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

�。ǘ�）病歷書(shū)寫

　1、《病歷書(shū)寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量評(píng)定表》講解和學(xué)習(xí)；

　 2、病歷書(shū)寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

　 3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

　 4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

　 5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論 記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠�重要化�?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診 記錄、死亡記錄和死亡討論記錄、臨床路徑與單病種管理相關(guān)記錄要求等。

　 6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同

　意談話記錄，特殊檢查、治療的 知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方的合格率；

　 7、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

　 （三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

　1、各班職責(zé)落實(shí)情況；

　 2、基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

　 3、�？谱o(hù)理到位情況；

　 4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

　 5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的規(guī)范性；

　 6、急救藥品、器械的管理；

　 7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

　 8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；

　 9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

　 10、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

　 11、抗菌藥物合理使用；

　 12、一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；

　 13、多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

　 14、醫(yī)療廢物的管理；

　 15、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

　 年

　 月 XX 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 備注：請(qǐng)各科室根據(jù)自己的專業(yè)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行增減，括號(hào)備注的說(shuō)明刪除。

　門診人次

　出院人數(shù)

　開(kāi)放床位

　床位使用率

　平均住院日

　床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

　住院患者人均費(fèi)用

　住院患者藥品費(fèi)用

　實(shí)際藥占比

　入院患者三日確診率

　門診抗菌藥物使用率

　住院抗菌藥物使用率

　危重患者例數(shù)

　死亡患者例數(shù)

　臨床版

　醫(yī)技版 搶救次數(shù)

　搶救成功率

　手術(shù)例數(shù) （手術(shù)科室）

　手術(shù)死亡例數(shù) （手術(shù)科室）

　三級(jí)及以上手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室）

　平均術(shù)前住院日 （手術(shù)科室）

　非計(jì)劃二次手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室）

　手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)

　甲級(jí)病案率

　成份輸血率

　院內(nèi)感染率

　切口感染率（手術(shù)科室）

　入出院診斷符合率

　主要診斷與病理診斷符合率

　有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生

　醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

　科主任簽字

　 年

　 月

　 日 檢查人次

　檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率

　檢查報(bào)告誤診率

　報(bào)告及時(shí)性

　急診（檢驗(yàn)、心電圖、影像）常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間

　平診（檢驗(yàn)、心電圖、影像）常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間

　超聲檢查預(yù)約時(shí)間

　超聲檢查陽(yáng)性率

　超聲檢查與主要診斷符合率

　X 線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）

　大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率

　CT 檢查與主要診斷陽(yáng)性率

　POCT 項(xiàng)目比對(duì)率

　報(bào)告單審核率

　成分輸血比例

　輸血適應(yīng)癥合格率

　X XX 科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

　（根據(jù)各科情況自行擬定，參考模版如下）

　1. 加強(qiáng)抗生素合理使用 2. 加強(qiáng)科室應(yīng)急、消防安全及建立無(wú)煙病房工作 3. 落實(shí)臨床路徑及單病種工作 4. 加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量與安全管理 5. 加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控管理 6. 迎接等級(jí)評(píng)審工作部署 7. 病案質(zhì)量檢查與十大安全目標(biāo)學(xué)習(xí) 8. 病案質(zhì)量檢查與三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制學(xué)習(xí) 處方復(fù)核率

　調(diào)配處方出門差錯(cuò)率

　藥品收入占總收入比例

　采購(gòu)抗菌藥物品種數(shù)

　住院患者抗菌藥物使用率

　門診患者抗菌藥物處方比例

　抗菌藥物使用強(qiáng)度

　I 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例

　住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí) 比例

　I 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不超過(guò) 24 小時(shí)

　接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率

　科主任簽字

　 年

　 月

　 日

　9. 抗菌藥物處方專項(xiàng)總結(jié)會(huì) 10. 年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計(jì)劃 （科室根據(jù)自身情況，各點(diǎn)展開(kāi)形成詳細(xì)計(jì)劃，可再補(bǔ)充工作計(jì)劃要點(diǎn)）

　備注 ：1.每月必須開(kāi)展的內(nèi)容:運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查（每月開(kāi) 展一次），對(duì)運(yùn)行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。

　2.重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容:抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超過(guò) 30 天患者的管理等。

　3.定期開(kāi)展的內(nèi)容：各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析，如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)等；各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析�；顒�(dòng)的內(nèi)容和頻次，參照醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。

　 4.其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月切實(shí)組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長(zhǎng)效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。

　月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄（格式模板）

　地點(diǎn)：

　 主持者：

　參加人員（簽名）：

　記錄者：

　本次活動(dòng)內(nèi)容：

　發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

　改進(jìn)目標(biāo)和措施：

　效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

　附：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單（統(tǒng)一印刷發(fā)至各科室），至少每月一次，隨時(shí)有問(wèn)題可隨時(shí)記錄。

　科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單

　檢查日期

　檢查人員

　主要檢查內(nèi)容

　醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）

　改進(jìn)措施

　效果評(píng)價(jià)

　質(zhì)控員簽字

　年

　月

　日

　科主任簽字

　年

　月

　日

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