發(fā)電公司外包人員死亡事故調(diào)查報告(范本)

　況 一、基本情況

　（一）工程基本情況

　 年 5 月底發(fā)電公司#3 大灰?guī)焓褂梅侥彻�司對灰�(guī)爝M(jìn)灰，年 7月 23 日灰位到達(dá) 10 米后發(fā)現(xiàn)出灰不正常，判斷灰?guī)靸?nèi)部搭橋。某公司于年 7 月聯(lián)系發(fā)電公司要求對#3 大灰?guī)爝M(jìn)行清灰。發(fā)電公司于年 9 月 4 日開始四期#3 大灰?guī)烨寤夜こ陶袠?biāo)工作，外包公司于年 10 月 11 日獲得發(fā)電公司四期#3 大灰?guī)烨寤夜こ�，�?10 月24 日與發(fā)電公司簽訂安全文明協(xié)議，年 10 月 28 日與發(fā)電公司簽訂施工合同。因疫情影響工程于 2020 年 6 月 2 日獲得開工許可，2020 年 6 月 16 日開始施工。

　況 二、事故情況

　（一）事故經(jīng)過及處置情況

　 2020 年 6 月 26 日上午 7:30，外包公司開始當(dāng)天灰?guī)烨寤夜ぷ鳎�現(xiàn)場有工作負(fù)責(zé)人（外包公司朱某）、兩名清灰人員（外包公司陳某某、死者魏某某）和兩名監(jiān)護(hù)人員（外包公司監(jiān)護(hù)人姚某某、發(fā)電公司委派監(jiān)護(hù)人楊某），兩名清灰人員每 20 分鐘輪流進(jìn)灰?guī)旃ぷ鳌?0:40 分左右，魏某某未聽從工作負(fù)責(zé)人及兩名監(jiān)護(hù)人員的勸阻，盲目進(jìn)入灰?guī)�，且未掛安全帶，行至積灰最高點附近時因積灰坍塌被掩埋。10:50 發(fā)電公司項目負(fù)責(zé)人王某某接到清灰人員被灰掩埋的報告，發(fā)電公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案開展施

　救，11:41 120 救護(hù)車到達(dá)。通過機械吸灰排除浮灰及人工探查救援的方式，12:23 找到魏某某位置，清理庫內(nèi)魏某某周邊浮灰后于 15:30 左右將其移出灰?guī)�，�?jīng)現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員搶救無效后死亡。16:50 法醫(yī)確認(rèn)非正常死亡，出具正式死亡證明。

　事故發(fā)生后，集團(tuán)公司立即啟動人身事故應(yīng)急預(yù)案，并立即組織相關(guān)人員前往事發(fā)現(xiàn)場，按照“救人為先，同時嚴(yán)防二次事故”的原則開展救援工作。人員確認(rèn)死亡后，集團(tuán)公司明確要求發(fā)電公司督促外包公司妥善做好善后工作，同時要查明原因，集團(tuán)各企業(yè)舉一反三，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。樂清市應(yīng)急管理局于 6月 26 日開始組織事故調(diào)查，目前調(diào)查還在進(jìn)行中。

　 （二）信息報送情況

　 發(fā)電公司于 6 月 26 日 12:33 通過電話方式向集團(tuán)公司進(jìn)行了事故即報；集團(tuán)公司于 14:29 向國家能源局和浙江能源監(jiān)管辦進(jìn)行了第一次報告，18:50 向國家能源局和浙江能源監(jiān)管辦進(jìn)行事故續(xù)報；集團(tuán)公司于 6 月 26 日 16:15 向國資委進(jìn)行第一次報告，6 月 27 日 11:45 向國資委進(jìn)行第二次報告；根據(jù)國資委要求于 6月 27 日 12:30 分將事故簡要情況報送省政府值班室。

　 析 三、事故原因分析

　 （一）直接原因

　死者魏某某未按要求盲目進(jìn)入灰?guī)熳鳂I(yè)，在行走過程中未掛安全帶，監(jiān)護(hù)人員也未及時制止其違章行為，魏某某行至積灰最高點附近時因積灰坍塌被掩埋死亡。

　 （二）間接原因

　 1. 施工單位外包公司

　 （1）安全管理薄弱，風(fēng)險管控不到位。一是《四期#3 大灰?guī)烨寤夜こ淌┕ぁ贩桨妇幹撇缓侠�。方案未對清灰作業(yè)進(jìn)行全過程的危險源分析，方案要求在積灰最高點開始清灰，根據(jù)現(xiàn)場勘察需焊接大量的安全帶、防墜器用的掛鉤才能保證人員作業(yè)安全，但方案未明確掛鉤應(yīng)設(shè)置在何處、掛鉤間距等具體要求；方案中風(fēng)險控制措施不具體，操作性不強，如危險因素“清灰過程灰坍塌掩埋”的控制措施為“嚴(yán)格執(zhí)行施工方案”，未具體明確需采取哪些技術(shù)措施或管理措施來防止清灰過程灰坍塌掩埋。二是日常安全教育工作不到位，也未對施工方案進(jìn)行針對性的交底，導(dǎo)致作業(yè)過程失控。

　 （2）死者魏某某和外包公司監(jiān)護(hù)人姚某某安全意識淡薄。死者魏某某未認(rèn)識到清灰過程中存在積灰坍塌的風(fēng)險，在未掛安全帶的情況下仍在灰?guī)靸?nèi)超工作范圍行走；監(jiān)護(hù)人姚某某在死者魏某某庫內(nèi)超工作范圍行走過程中，未利用救生繩對其進(jìn)行提醒和制止。

　2. 發(fā)電公司

　 （1）對《四期#3 大灰?guī)烨寤夜こ淌┕ぁ贩桨笇徍瞬粐?yán)。既未對施工方案的可行性進(jìn)行充分論證，也未及時糾正安全措施操作性不強的問題。

　 （2）監(jiān)護(hù)工作管理不到位。未按《有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》6.2.4 條款規(guī)定，對委派監(jiān)護(hù)人楊某進(jìn)行施工方案、監(jiān)護(hù)內(nèi)容等方面的交底；也未按發(fā)電公司《工作票管理規(guī)定》6.5.6 條款規(guī)定，將委派監(jiān)護(hù)人楊某列入工作班成員并進(jìn)行安全技術(shù)交底。現(xiàn)場詢問監(jiān)護(hù)人楊某，其對施工方案、監(jiān)護(hù)分工及關(guān)鍵風(fēng)險點不熟悉。在死者魏某某違章入庫作業(yè)時，也未果斷阻止其違章行為。

　 （3）對外包單位的現(xiàn)場監(jiān)管不到位。體現(xiàn)在對清灰作業(yè)人員安全措施不落實、監(jiān)護(hù)人員安全監(jiān)護(hù)不到位等問題失察。

　 四、暴露的其他問題 題

　 （一）發(fā)電公司對灰?guī)烊粘＿\行管理監(jiān)督不到位，對灰?guī)扉L時間靜置試裝料造成灰?guī)旆e灰板結(jié)預(yù)判不到位。

　 （二）事故信息報送不及時，發(fā)電公司未按照集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)信息報告管理辦法》4.1.1 條款規(guī)定，將本次事故信息在30 分鐘內(nèi)向集團(tuán)公司進(jìn)行即報。

　 性 五、事故定性

　本次事故定性為一般人身死亡事故（外包人員）。

　 見 六、責(zé)任認(rèn)定及處理意見

　 （一）發(fā)電公司總工程師對施工方案的安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴(yán)，對安全技術(shù)管理工作不到位負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定》6.5.1.5 及 6.5.1.3 條款規(guī)定，給予警告處分。

　 （二）發(fā)電公司安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)對外包項目現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查和制度執(zhí)行不到位負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定》6.5.1.5 及 6.5.1.3 條款規(guī)定，給予警告處分。

　 （三）根據(jù)集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制考核辦法》4.1.1 及4.1.2 條款規(guī)定，對發(fā)電公司和電力股份進(jìn)行經(jīng)濟考核。

　 1. 扣減發(fā)電公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員 2020 年年薪的 15%，其中發(fā)電公司安全生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師 2020 年年薪的扣減額與黨委書記扣減額一致。

　 2.扣減電力股份領(lǐng)導(dǎo)班子成員 2020 年年薪的 1.5%。

　 3.按電廠 2020 年度職工工資總額的 1.5%扣減電力板塊 2020年度職工工資額。

�。ㄋ模┣寤夜こ讨鞴懿块T設(shè)備管理部對施工方案不合理、監(jiān)護(hù)工作不到位、制度執(zhí)行不到位負(fù)主要責(zé)任；安健環(huán)部對上述工作監(jiān)督不到位，負(fù)次要責(zé)任。發(fā)電公司對照集團(tuán)公司并結(jié)合本公司有關(guān)規(guī)定，對相應(yīng)責(zé)任人員給予處理。

　 施 七、防范措施 （一）發(fā)電公司立即深入開展安全隱患排查，全面落實整改。

　1. 所有外包項目停工，所有外包單位對各自的安全資質(zhì)、項目相關(guān)材料、人員情況、日常安全管理情況等進(jìn)行自查；項目管理部門對各自管理的外包單位進(jìn)行排查，對復(fù)工情況進(jìn)行確認(rèn)；安健環(huán)部進(jìn)行抽查。

　2. 對公司各項目管理部門對外包項目的全過程安全管理進(jìn)行專項檢查。

　 3. 對目前所有項目的施工方案進(jìn)行梳理，對技術(shù)上的合理性、安全上的完整性、技能上的適應(yīng)性進(jìn)行全面排查。

　 4. 進(jìn)一步細(xì)化完善《生產(chǎn)技術(shù)方案管理辦法》，對不同作業(yè)風(fēng)險方案的審核方式分別采用專家評審、會審、簽審等方式，強化方案的審查管理。

　 5. 對委派監(jiān)護(hù)人的管理程序進(jìn)行排查，包括監(jiān)護(hù)人的教育培訓(xùn)、安全交底、工作范圍、職責(zé)等情況。

　6. 針對公司灰?guī)�、石膏倉等固廢處置的分工分界、安全管理等問題進(jìn)行全面排查、認(rèn)真梳理，明確安全管理職責(zé)，加強運行方式監(jiān)管。

　 7. 分析灰?guī)旆e灰原因，從技術(shù)措施、管理措施等方面制定防止灰?guī)旆e灰的措施，提升設(shè)備本質(zhì)安全。

　 8. 對制度執(zhí)行情況進(jìn)行一次全面排查，堅決杜絕有章不循、有制不依現(xiàn)象。

　 9. 加強節(jié)假日期間的安全監(jiān)管，節(jié)假日期間涉及高風(fēng)險作業(yè)時，分管生產(chǎn)或技術(shù)的領(lǐng)導(dǎo)，項目管理部門、安監(jiān)部門主要人員必須在崗值班，必要時需監(jiān)護(hù)升級。

　 （二）電力股份要針對灰?guī)烨寤�、煤斗清煤、爐內(nèi)清渣等高風(fēng)險作業(yè)，組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和專家，制定統(tǒng)一的施工方案示范本，規(guī)范施工工藝技術(shù)、安全保證措施、施工組織及人員配備分工、應(yīng)急處置措施等內(nèi)容，提高施工方案的可行性和可操作性，真正做到風(fēng)險可控。

　附件：四期#3 大灰?guī)烨寤夜ぷ髌?

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