[美國(guó)臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式的演進(jìn)及展望]軟件架構(gòu)模式pdf

　　摘要：受到社會(huì)、組織及自身發(fā)展因素的影響，美國(guó)臨床心理學(xué)在不同時(shí)期存在著不同的培養(yǎng)模式。文章選取“科學(xué)家－實(shí)踐者”模式、“實(shí)踐者－學(xué)者”模式、“臨床心理科學(xué)家”模式、“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”模式及“循證實(shí)踐者”模式等五種最具代表性的經(jīng)典模式，介紹了1949年以來(lái)美國(guó)臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式的特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律。認(rèn)為“循證實(shí)踐者”模式修正了前面四種培養(yǎng)模式的個(gè)體主義傾向，將單個(gè)的“科學(xué)家－實(shí)踐者”，分化成“科學(xué)家”與“實(shí)踐者”兩個(gè)集團(tuán)，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐者遵循科學(xué)家提供的最佳證據(jù)，考慮病人的特征、文化與價(jià)值觀，在管理者協(xié)調(diào)下開(kāi)展實(shí)踐。這種模式代表著當(dāng)代臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式的發(fā)展方向。
　　關(guān)鍵詞：“科學(xué)家－實(shí)踐者”模式；“實(shí)踐者－學(xué)者”模式；“臨床心理科學(xué)家”模式；“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”模式：“循證實(shí)踐者”模式
　　分類號(hào)：R395
　　
　　1　引言
　　
　　臨床心理學(xué)是“將科學(xué)、理論與實(shí)踐整合起來(lái)理解、預(yù)測(cè)和改善人們的適應(yīng)不良、能力缺乏或情緒不適，提高人們適應(yīng)環(huán)境與調(diào)控自身的能力促進(jìn)個(gè)人發(fā)展”的一門(mén)學(xué)科。臨床心理學(xué)家主要在私人診所、醫(yī)院、學(xué)校、企業(yè)、法律系統(tǒng)、咨詢中心、政府機(jī)關(guān)及部隊(duì)等領(lǐng)域，從事著改善、提高人們心理健康方面的研究、教學(xué)、督導(dǎo)、咨詢、公共政策、專業(yè)治療等多種工作，對(duì)社會(huì)發(fā)展起著越來(lái)越重要的作用。當(dāng)前，怎樣更好地培養(yǎng)能夠適應(yīng)時(shí)代要求的臨床心理學(xué)家已經(jīng)成為一個(gè)亟需解決的重要問(wèn)題。
　　但是，臨床心理學(xué)始終處在不斷流動(dòng)、演變的過(guò)程中，臨床心理學(xué)家也一直沒(méi)有固定的形象對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)的模式同樣在不斷的變化(Wiens，1969)。早期的臨床心理學(xué)家通常是“直觀的實(shí)踐者”(intuitive practitioner)，他們忽視研究證據(jù)，往往根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、老師的教導(dǎo)及發(fā)表在期刊上的個(gè)案進(jìn)行實(shí)踐。1949年，Boulder會(huì)議提出了著名的“科學(xué)家一實(shí)踐者”(scientist-practitioner)模式，正式將科學(xué)研究的訓(xùn)練列為臨床心理學(xué)家培養(yǎng)計(jì)劃的一部分。該模式影響很大，開(kāi)啟了美國(guó)臨床心理學(xué)培養(yǎng)“模式化”的時(shí)代，但它本身并沒(méi)有成為臨床心理學(xué)唯一的培養(yǎng)模式。此后。美國(guó)臨床心理學(xué)幾經(jīng)變遷，在不同年代呈現(xiàn)出不同的培養(yǎng)模式。本文從中選擇了五種最富代表性的模式，介紹了近60年來(lái)美國(guó)臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式的演進(jìn)軌跡及可能的發(fā)展趨勢(shì)，希望能對(duì)中國(guó)臨床心理學(xué)工作者的培養(yǎng)、教育有一定的借鑒作用。
　　
　　2　四種經(jīng)典的臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式
　　
　　2.1 “科學(xué)家－實(shí)踐者”模式
　　1949年8～9月，73名心理學(xué)家在美國(guó)科羅拉多州的Boulder舉行了為期15天的會(huì)議，就70個(gè)問(wèn)題的解決方案達(dá)成了一致共識(shí)。其中最為著名的一項(xiàng)成果就是提出了一種新的臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式，史稱“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式或“Boulder模式”(Baker&Benjamin，2000)。該模式認(rèn)為社會(huì)對(duì)臨床心理學(xué)的需求主要包括心理學(xué)實(shí)踐與科學(xué)研究?jī)蓚�(gè)方面。其核心目標(biāo)是將臨床心理學(xué)家培養(yǎng)成既能從事科學(xué)研究，又具有臨床技能的“科學(xué)家一實(shí)踐者”。它主要有以下特征：1)基于科學(xué)原理對(duì)病人進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)、評(píng)估與干預(yù)：2)治療決策應(yīng)整合科學(xué)研究的成果；3)利用科學(xué)研究改善心理治療的療效；4)畢業(yè)生首先被訓(xùn)練成為心理學(xué)工作者，然后才是臨床治療者；5)最高學(xué)歷是博士學(xué)位，畢業(yè)時(shí)應(yīng)呈交有創(chuàng)新貢獻(xiàn)的學(xué)位論文。
　　“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式一直是臨床心理學(xué)培養(yǎng)的經(jīng)典模式，在歷史上具有里程碑的意義(Shapiro，2002)。它深刻地影響了后世臨床心理學(xué)家培養(yǎng)的理念與實(shí)踐：1)它首次將臨床心理學(xué)的研究技能與實(shí)踐技能區(qū)分開(kāi)來(lái)。在此前的教育中，雖然有些機(jī)構(gòu)更傾向于教授研究技能，而另一些更傾向于教授實(shí)踐技能，但并沒(méi)有將研究與實(shí)踐嚴(yán)格分離開(kāi)來(lái)�！翱茖W(xué)家一實(shí)踐者”模式的出現(xiàn)，以“科學(xué)家”、“實(shí)踐者”的方式來(lái)界定臨床心理學(xué)家的形象，以非常直觀的形式將研究與實(shí)踐進(jìn)行了分離。2)強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究的作用。臨床心理學(xué)畢業(yè)生(尤其是博士生)的培養(yǎng)應(yīng)該像其他學(xué)術(shù)性專業(yè)一樣，教授他們科學(xué)研究的方法，訓(xùn)練他們運(yùn)用已有的科學(xué)結(jié)論，以科學(xué)的方法、工具及技術(shù)來(lái)治療病人并在治療過(guò)程中同時(shí)進(jìn)行“基于實(shí)踐的研究”(practice-based research)。因此，這種模式培養(yǎng)出來(lái)的博士一般被授予哲學(xué)博士學(xué)位(PlaD)，直到今天，大部分臨床心理學(xué)博士還在接受這種學(xué)位。3)強(qiáng)調(diào)臨床心理學(xué)家的培養(yǎng)必須有專門(mén)的、獨(dú)立的機(jī)構(gòu)。該模式認(rèn)為主要的培養(yǎng)機(jī)構(gòu)應(yīng)是屬于大學(xué)的具有資質(zhì)的心理學(xué)系，它們有著專門(mén)的培養(yǎng)計(jì)劃與相應(yīng)的教學(xué)人員、設(shè)備配置。其他機(jī)構(gòu)，如醫(yī)學(xué)院或獨(dú)立的研究機(jī)構(gòu)不具有培養(yǎng)資格。
　　“科學(xué)家－實(shí)踐者”模式的出現(xiàn)引發(fā)了巨大爭(zhēng)議，其爭(zhēng)論一直持續(xù)到今天。它富于理想主義色彩。試圖培養(yǎng)全能的臨床心理學(xué)家。但在現(xiàn)實(shí)的操作過(guò)程中，并非所有人都希望同時(shí)具備研究與實(shí)踐兩種技能，他們具有不同的偏好。對(duì)那些只想學(xué)習(xí)實(shí)踐技能的人來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格的科學(xué)訓(xùn)練是枯燥、乏味的經(jīng)歷，甚至只是一種時(shí)間上的浪費(fèi)。事實(shí)上，這種模式的發(fā)展的確與其初衷相悖，培養(yǎng)出來(lái)的首先是科學(xué)家(研究的生產(chǎn)者)，然后才是實(shí)踐者(研究的消費(fèi)者)。大部分畢業(yè)生傾向于尋求研究的崗位，繼續(xù)從事著科學(xué)研究，其中部分人甚至終生不再?gòu)氖轮委煂?shí)踐。
　　2.2　“實(shí)踐者－學(xué)者”(practitioner-scholar)模式
　　當(dāng)“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式在美國(guó)盛行時(shí)，英國(guó)臨床心理學(xué)界則采取了另外一種不同的培養(yǎng)模式。Monte Shapiro(英國(guó)臨床心理學(xué)的創(chuàng)造者之一)認(rèn)為臨床心理學(xué)應(yīng)更多地培養(yǎng)“應(yīng)用科學(xué)家”(applied scientist)，主要訓(xùn)練學(xué)生“使用”而非“生產(chǎn)”科學(xué)研究(shapiro，1967)。在他看來(lái)，臨床心理學(xué)家需要重視科學(xué)知識(shí)，但不一定要親自動(dòng)手去從事研究。他們應(yīng)重點(diǎn)發(fā)展應(yīng)用科學(xué)研究的能力：1)將普通心理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于臨床心理學(xué)領(lǐng)域；2)使用已經(jīng)被科學(xué)證明有效的評(píng)估方法；3)以科學(xué)的態(tài)度進(jìn)行臨床實(shí)踐，形成關(guān)于病人病癥的本質(zhì)及決定因素的假設(shè)，并收集研究數(shù)據(jù)以檢驗(yàn)這些假設(shè)。
　　
　　在英國(guó)培養(yǎng)模式的影響下，美國(guó)心理學(xué)界開(kāi)始反思“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式相對(duì)忽視實(shí)踐的弊端。1973年，在科羅拉多州的另一個(gè)城市Vail召開(kāi)了“心理學(xué)職業(yè)培養(yǎng)水平與模式”的會(huì)議，在會(huì)上提出了一種新的、更偏向于培養(yǎng)實(shí)踐者而不是科學(xué)家的教育模式，史稱“實(shí)踐者一學(xué)者”模式或“Vail模式”。它主要有以下特征：1)降低研究訓(xùn)練的比重，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)。將畢業(yè)生首先培養(yǎng)成能應(yīng)用科學(xué)知識(shí)來(lái)解決病人具體問(wèn)題的“實(shí)踐者”，然后才是懂得研究并“消費(fèi)”研究的“學(xué)者”。2)拓展了臨床心理學(xué)培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的范圍。它直接導(dǎo)致了面向應(yīng)用的心理學(xué)博士學(xué)位(PsyD)的出現(xiàn)，除了大學(xué)的心理學(xué)系外，大學(xué)附屬的職 業(yè)學(xué)院甚至某些具有資質(zhì)的、獨(dú)立的臨床心理學(xué)私營(yíng)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)也可以授予這種博士學(xué)位。2009年，APA認(rèn)可的美國(guó)心理學(xué)博士學(xué)位授予機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)展到59家。3)它的入學(xué)門(mén)檻比“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式要低，但一般要求學(xué)生具有更多的實(shí)踐經(jīng)歷。4)課程設(shè)置更偏重于實(shí)習(xí)與實(shí)踐。
　　“實(shí)踐者－學(xué)者”模式與“科學(xué)家－實(shí)踐者”模式從“實(shí)踐者”在連詞中位置的不同就可大致看出兩者的區(qū)別。前者的畢業(yè)生更多地成為了有執(zhí)照的臨床工作者，他們大多認(rèn)可自己是實(shí)踐者而非教育家或研究員：后者的畢業(yè)生一般繼續(xù)從事學(xué)術(shù)研究，大多成為了研究者或教師。兩者各有所長(zhǎng)，但都同時(shí)受到了批評(píng)�！翱茖W(xué)家一實(shí)踐者”模式的畢業(yè)生在理論上應(yīng)能同時(shí)勝任科學(xué)研究與治療實(shí)踐，但實(shí)際情況并非如此。一般經(jīng)歷6～7年才獲得哲學(xué)博士學(xué)位的畢業(yè)生確實(shí)知曉不少的理論知識(shí)，但相對(duì)缺乏實(shí)踐與動(dòng)手的能力。他們到了實(shí)習(xí)地點(diǎn)還不知道如何實(shí)施與解釋心理測(cè)驗(yàn)，對(duì)于病人缺乏共情，不懂案例解析(case formulation)，甚至不能開(kāi)口進(jìn)行簡(jiǎn)單的心理咨詢�！皩�(shí)踐者一學(xué)者”模式急于求成，大批量地生產(chǎn)心理學(xué)博士，其畢業(yè)生一般擁有較好的實(shí)踐技能，但其中一些人不能完成一個(gè)簡(jiǎn)單的治療研究，甚至難以看懂相關(guān)的研究報(bào)告。
　　“實(shí)踐者一學(xué)者”模式與“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式看似對(duì)立，但并非只能“二中選一。事實(shí)上，它們各有千秋、相輔相成，滿足了學(xué)生的不同興趣。前者使畢業(yè)生不會(huì)忘記自己職業(yè)的主要目標(biāo)，用心理學(xué)的知識(shí)去幫助需要幫助的人；后者使畢業(yè)生不只是簡(jiǎn)單、被動(dòng)地使用研究知識(shí)或變成“從心理學(xué)販子買(mǎi)進(jìn)技術(shù)的人”。
　　2.3　“臨床心理科學(xué)家”(clinical psychological scientist)模式
　　“實(shí)踐者－學(xué)者”模式培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的拓展，降低了臨床心理學(xué)招生的準(zhǔn)入門(mén)檻。自主經(jīng)營(yíng)的職業(yè)學(xué)校為了獲取更多的利潤(rùn)，大批量地生產(chǎn)畢業(yè)生。但是，這些培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)、師資、實(shí)習(xí)資源等均不夠穩(wěn)定，其畢業(yè)生質(zhì)量不平衡，整體質(zhì)量呈下降的趨勢(shì)。
　　1990年，Richard Mcfall就任APA臨床心理學(xué)分會(huì)的第三分支(section III)的主席。在他發(fā)表的就職演說(shuō)中，批判了前面提到的兩種模式。高調(diào)地宣示了臨床心理學(xué)的科學(xué)性。認(rèn)為臨床心理學(xué)培養(yǎng)畢業(yè)生的目標(biāo)應(yīng)該是“臨床心理科學(xué)家”。在這篇引起廣泛爭(zhēng)議的演說(shuō)中Mcfall用強(qiáng)硬的措辭及絕對(duì)的語(yǔ)調(diào)表達(dá)了自己的立場(chǎng)(其后發(fā)表的文章題目就是《臨床心理科學(xué)宣言》)，提出了有關(guān)臨床心理科學(xué)的一條基本原理及兩條推論：
　　基本原理：科學(xué)的臨床心理學(xué)是唯一合法并可接受的臨床心理學(xué)形式：
　　推論1：在未達(dá)到以下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之前，除非是嚴(yán)格地控制了實(shí)驗(yàn)條件，否則不應(yīng)該向公眾提供心理學(xué)服務(wù)：1)必須清晰地描述服務(wù)的本質(zhì)；2)必須清晰地闡述服務(wù)所應(yīng)獲得的利益；3)這些利益應(yīng)該經(jīng)科學(xué)證明確實(shí)有效；4)必須實(shí)證地消除可能出現(xiàn)的弊大于利的負(fù)面效應(yīng)。
　　推論2：臨床心理學(xué)的博士培養(yǎng)項(xiàng)目主要的和壓倒一切的目標(biāo)必須是盡可能培養(yǎng)出能勝任工作的臨床科學(xué)家。
　　在“推論2”中，Mcfall對(duì)“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式進(jìn)行了質(zhì)疑與批判，認(rèn)為該模式的培養(yǎng)目標(biāo)是自相矛盾的。從語(yǔ)義上說(shuō)，如果科學(xué)家與實(shí)踐者是同義詞，那么中間的連接號(hào)就沒(méi)有必要；如果兩者具有不同的意義與目標(biāo)，是相互競(jìng)爭(zhēng)的“二選一或相互補(bǔ)充的“獨(dú)立成分”，那么要培養(yǎng)有“兩個(gè)頭”的臨床心理學(xué)家就很困難，甚至是不可能的。他認(rèn)為“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式實(shí)際上預(yù)設(shè)了一種二元論立場(chǎng)，即把臨床心理學(xué)劃分為兩個(gè)對(duì)立的領(lǐng)域：要么是臨床科學(xué)。要么是臨床實(shí)踐。但是，研究生培養(yǎng)畢竟不同于中�；蚵殬I(yè)學(xué)校對(duì)技術(shù)工人的培養(yǎng)，科學(xué)的培養(yǎng)模式不應(yīng)只關(guān)注學(xué)生特殊領(lǐng)域?qū)嵺`技能的培養(yǎng)。它應(yīng)該是嚴(yán)格的、獨(dú)立的、學(xué)術(shù)性的，有著自由的批判性思考，并能成功地解決問(wèn)題。因此，良好的臨床實(shí)踐技能是臨床心理科學(xué)家培養(yǎng)的“題中應(yīng)有之義”。
　　Mcfall提出的“臨床心理科學(xué)家”培養(yǎng)模式產(chǎn)生了重大反響。1991年，由他所領(lǐng)導(dǎo)的第三分支正式更名為“臨床心理科學(xué)協(xié)會(huì)”。1994年，25名著名的臨床心理學(xué)家在美國(guó)印第安納州立大學(xué)召開(kāi)了主題為“21世紀(jì)的臨床科學(xué)”的會(huì)議，成立了臨床心理科學(xué)研究院。這個(gè)組織隸屬于美國(guó)心理協(xié)會(huì)(APS)，設(shè)有多個(gè)研究生培養(yǎng)項(xiàng)目。是臨床心理學(xué)研究生與住院醫(yī)生重要的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。它的使命是發(fā)展臨床科學(xué)，訓(xùn)練畢業(yè)生科學(xué)研究與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方法。提高人類的適應(yīng)功能，對(duì)人類行為、情感、認(rèn)知及健康方面的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估、理解、改善及預(yù)防。在多個(gè)方面應(yīng)用與科學(xué)證據(jù)一致的知識(shí)(APCS，2009)。其主要的目標(biāo)是：1)培養(yǎng)既能促進(jìn)科學(xué)發(fā)展又能運(yùn)用科學(xué)知識(shí)的畢業(yè)生：2)促進(jìn)臨床研究、理論與其他相關(guān)學(xué)科的整合；3)提高臨床科學(xué)在培訓(xùn)、研究、經(jīng)濟(jì)贊助和就業(yè)等方面獲得更多資源的機(jī)會(huì)：4)以靈活、創(chuàng)新的方式運(yùn)用臨床科學(xué)，治療人類的疾患與障礙：5)促進(jìn)臨床心理科學(xué)在決策者、實(shí)踐者及消費(fèi)者群體中傳播(Trull＆Phares，2005，p，52)。
　　2.4“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”(local clinical scientist)模式
　　“臨床心理科學(xué)家”模式再次強(qiáng)調(diào)了科學(xué)研究的重要意義，認(rèn)為畢業(yè)生應(yīng)更多地是一個(gè)面向臨床問(wèn)題的科學(xué)家。“這種勞動(dòng)分工聽(tīng)起來(lái)是符合邏輯的，但它存在著許多潛在的缺點(diǎn)”：1)臨床科學(xué)家可能太過(guò)遠(yuǎn)離實(shí)踐，不能做出對(duì)實(shí)踐者有意義的研究：2)實(shí)踐者有可能被迫淪為研究的消費(fèi)者或純粹的技術(shù)工；3)知識(shí)的創(chuàng)新往往來(lái)源于臨床實(shí)踐，而非來(lái)自于純粹的研究；4)抽象的研究與具體的實(shí)踐之間存在距離，研究的執(zhí)行不能完全代替實(shí)踐的開(kāi)展。
　　Stricker和Trierweiler(1995)提出了一種名叫“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”的培養(yǎng)模式。這種模式并不主張所有畢業(yè)生都進(jìn)行科學(xué)研究，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)畢業(yè)生應(yīng)該以科學(xué)家從事研究的態(tài)度投入到治療實(shí)踐中。它強(qiáng)調(diào)將治療場(chǎng)所當(dāng)作科學(xué)研究的實(shí)驗(yàn)室，針對(duì)“當(dāng)下的”(10cal)病人進(jìn)行細(xì)致的觀察，對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行具體分析。所謂“當(dāng)下的”詞，主要有四個(gè)方面的含義：1)指普遍的科學(xué)知識(shí)在具體情境中的應(yīng)用。普遍的、抽象的科學(xué)知識(shí)與具體的、鮮活的治療實(shí)踐之間，存在著一定的鴻溝(research-practice gap)。要在治療中應(yīng)用科學(xué)知識(shí)，就必須解決科學(xué)研究的“可推廣性”問(wèn)題，而這又有賴于掌握著科學(xué)知識(shí)的治療者，讓他們針對(duì)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐那榫�，進(jìn)行合適的治療；2)指有關(guān)特定群體(尤指某一文化或亞文化群體)的知識(shí)；3)指有關(guān)臨床研究的特殊的、具體的研究方法(如質(zhì)化研究中，研究者本人在治療過(guò)程中所進(jìn)行的研究)；4)指當(dāng)下的“時(shí)一空”概念，即指當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)鼐唧w的治療者、病人及治療環(huán)境)。
　　“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”模式鼓勵(lì)科學(xué)的批判性 思考，主張?jiān)诰唧w的臨床情境中應(yīng)用科學(xué)知識(shí)，但它并不反對(duì)生產(chǎn)科學(xué)知識(shí)，“這種態(tài)度并不能表述為唯一地、嚴(yán)格地使用經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明有效的方法”(Stricker，2000)。臨床心理學(xué)家同樣有義務(wù)進(jìn)行科學(xué)研究，但這些研究并不局限于隨機(jī)、控制的研究，其他的許多研究，如質(zhì)化研究、單一個(gè)案研究等均是科學(xué)研究的方法�？傊�，這種模式最核心的思想就是將治療者與病人的每一次互動(dòng)都當(dāng)作是一個(gè)科學(xué)研究的課題，治療者要從研究文獻(xiàn)中獲得證據(jù)，盡最大努力去應(yīng)用它，并將其與自己在具體情境中的直覺(jué)經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行治療，觀察治療效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以應(yīng)用于下一位病人。
　　
　　3　促進(jìn)臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式演進(jìn)的社會(huì)、組織因素分析
　　
　　上文在闡述四種培養(yǎng)模式的演進(jìn)時(shí)，只關(guān)注了臨床心理學(xué)內(nèi)部的發(fā)展因素，并未完整地說(shuō)明這些模式演進(jìn)的背景及原因。下文將結(jié)合臨床心理學(xué)發(fā)展相關(guān)的社會(huì)、組織因素，從更廣泛的時(shí)代背景下來(lái)審視促進(jìn)這些培養(yǎng)模式進(jìn)行更替的動(dòng)力因素。
　　眾所周知，美國(guó)心理學(xué)界一直存在著分歧甚至分裂。心理學(xué)是一門(mén)科學(xué)還是一門(mén)職業(yè)?心理學(xué)家是科學(xué)家還是職業(yè)家?是知識(shí)的生產(chǎn)者還是消費(fèi)者?心理學(xué)科的資源應(yīng)該向科學(xué)還是向應(yīng)用傾斜?這些問(wèn)題一直在困擾著心理學(xué)家們，在組織機(jī)構(gòu)、成員的價(jià)值觀及行事風(fēng)格等方面，均存在著類似于斯諾所說(shuō)的“兩種文化”。這“兩種文化”的爭(zhēng)斗，在某種程度上形成了“時(shí)代精神”，反過(guò)來(lái)影響著臨床心理學(xué)界對(duì)下一代的培養(yǎng)與教育。
　　1892年，APA剛成立時(shí)，霍爾通知的26名成員中絕大部分是心理科學(xué)家。APA也更多地是一個(gè)“知識(shí)分子學(xué)會(huì)”。此后，以鐵欽納等人為代表的學(xué)院派認(rèn)為心理學(xué)應(yīng)該是一門(mén)純科學(xué)，以商業(yè)性營(yíng)利為目標(biāo)的應(yīng)用心理學(xué)是不可容忍。不能登堂入室的。從事臨床、應(yīng)用的心理學(xué)家在學(xué)會(huì)中地位較低，很少被選入領(lǐng)導(dǎo)崗位。1917年，臨床心理學(xué)家不堪忍受，退出APA，組建了“美國(guó)臨床心理學(xué)家學(xué)會(huì)”。APA為了保持組織的完整，修改了自己的章程。成立了臨床心理學(xué)分會(huì)，接納出走的臨床心理學(xué)家，使這一危機(jī)暫時(shí)消解。但到了1938年，分歧再度惡化。部分臨床與咨詢心理學(xué)家再次宣布退出APA，成立了“美國(guó)應(yīng)用心理學(xué)學(xué)會(huì)”，與APA分庭抗禮長(zhǎng)達(dá)4年。直到第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)，為共同應(yīng)對(duì)國(guó)家危機(jī)，兩個(gè)組織才再次合二為一。在這樣一段時(shí)間里，“心理學(xué)是一門(mén)科學(xué)，首先應(yīng)該培養(yǎng)科學(xué)家”的理念始終占據(jù)上風(fēng)。臨床心理學(xué)家一直處于劣勢(shì)，但其試圖證明自己地位的呼聲也從未被淹沒(méi)。所以，在1949年Boulder會(huì)議上提出的“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式實(shí)質(zhì)上是雙方角力的結(jié)果，其勢(shì)力的對(duì)比從“科學(xué)家”與“實(shí)踐者”在連接詞中的順序就可窺一斑。
　　二戰(zhàn)結(jié)束后，情況發(fā)生了重大變化。在戰(zhàn)爭(zhēng)中受到心理創(chuàng)傷的人們數(shù)以萬(wàn)計(jì)，這大幅增加了社會(huì)對(duì)臨床心理學(xué)家的需求。美國(guó)聯(lián)邦政府及國(guó)防部加大了對(duì)臨床心理學(xué)的投資力度。心理學(xué)要能馬上、直接地解決實(shí)際問(wèn)題，學(xué)院派的心理學(xué)家在巨大的社會(huì)需求面前開(kāi)始處于劣勢(shì)。雙方的勢(shì)力對(duì)比此消彼長(zhǎng)，越來(lái)越多的臨床心理學(xué)家掌控了APA的各個(gè)要位，APA代表大會(huì)討論的議題絕大部分與應(yīng)用、臨床心理學(xué)相關(guān)，從事科學(xué)研究的學(xué)院派心理學(xué)家受到排斥。1988年，學(xué)院派的科學(xué)家們終于忍無(wú)可忍，包括班杜拉等人在內(nèi)的部分科學(xué)家為了保護(hù)自己的利益，宣布從APA分裂出來(lái)，另建了美國(guó)心理協(xié)會(huì)(APS)，其成員在半年內(nèi)就超過(guò)了5000人，直到今天仍與APA并存。在臨床心理學(xué)占據(jù)上風(fēng)的時(shí)代氛圍中。出現(xiàn)了以直接面向臨床的治療者為主要培養(yǎng)目標(biāo)的“實(shí)踐者－學(xué)者”模式，并將“實(shí)踐者”放在連接號(hào)的前面也就可以理解了。
　　但幾乎在Vail會(huì)議召開(kāi)的同時(shí)，美國(guó)面向老年人的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)與面向窮人與低收入者的醫(yī)療補(bǔ)助制度(Medicaid)正在深入開(kāi)展。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，人均醫(yī)療費(fèi)用在全世界名列前茅，但國(guó)民的健康情況仍不容樂(lè)觀。即使到了21世紀(jì)，世界衛(wèi)生組織的報(bào)告還在指出，美國(guó)的人均醫(yī)療費(fèi)用支出比其他工業(yè)化國(guó)家都高，但其國(guó)民健康情況卻沒(méi)有比其他國(guó)家更好。1973年，為了應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)又不至于損害到國(guó)民健康的利益，美國(guó)健康維持組織(HMO)通過(guò)了一個(gè)法案條例(Act of 1973)，強(qiáng)制改變?cè)�有的醫(yī)療體系，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了大幅改革，以縮減醫(yī)療開(kāi)支、提高醫(yī)療效率。一場(chǎng)聲勢(shì)浩大的“管理醫(yī)療”(managed care)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始興起。
　　管理醫(yī)療主要采取以下途徑來(lái)達(dá)到自己的目標(biāo)：1)在管理上拉近醫(yī)生與病人的距離，節(jié)省中間的管理費(fèi)用；2)將保險(xiǎn)的部分資金用于預(yù)防而不是治療疾��；3)嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療進(jìn)程，要求治療者使用經(jīng)科學(xué)證明最為有效的治療方式，以盡可能低的成本，達(dá)到最好的治療效果。最后一點(diǎn)是“管理醫(yī)療”的核心理念，對(duì)臨床心理學(xué)產(chǎn)生了重大影響。此后，隨著越來(lái)越多的精神疾病被納入管理醫(yī)療的投保范圍，臨床心理學(xué)家不再按提供服務(wù)的時(shí)間直接向病人收費(fèi)(pay-for-serviee)，轉(zhuǎn)而開(kāi)始與保險(xiǎn)公司等第三方付款機(jī)構(gòu)進(jìn)行接觸。
　　管理醫(yī)療使臨床心理學(xué)的培養(yǎng)模式再一次發(fā)生了戲劇性的變化。在管理醫(yī)療看來(lái)，雇傭一個(gè)臨床心理學(xué)博士的錢(qián)可以用來(lái)雇傭2～3個(gè)其他的社會(huì)工作者，如果博士能做的事其他人也能做那為什么要多花幾倍的錢(qián)?所以，臨床心理學(xué)家必須證明自己存在的價(jià)值，證明付款機(jī)構(gòu)所付的錢(qián)是值得的。那該怎么證明呢?唯一的辦法就是充分利用手中所持有的“心理科學(xué)”。現(xiàn)實(shí)的壓力迫使臨床心理學(xué)家們?cè)俅位氐娇茖W(xué)的行列，運(yùn)用科學(xué)的方法，不僅證明自己所采取的治療最為有效，同時(shí)還得證明服務(wù)的成本－效益最為“劃算”。美國(guó)臨床心理學(xué)界為了培養(yǎng)能夠適應(yīng)這一發(fā)展趨勢(shì)的畢業(yè)生，Mcfall措辭強(qiáng)烈的宣言、“臨床心理科學(xué)家”模式以及隸屬于APS的臨床科學(xué)研究院的出現(xiàn)也就不足為奇。但是，嚴(yán)格的科學(xué)并不能解決所有具體的臨床問(wèn)題。因此，作為“臨床心理科學(xué)家”模式的一種繼承與修正，“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”模式的出現(xiàn)也就在情理之中。
　　
　　4　“循證實(shí)踐者”(evidence-based practitioner)模式的興起
　　
　　4.1　上述四種培養(yǎng)模式存在的問(wèn)題
　　上述臨床心理學(xué)的四種培養(yǎng)模式符合了當(dāng)時(shí)社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，側(cè)重點(diǎn)各有不同。但它們均有一個(gè)共同點(diǎn)，即都承認(rèn)臨床心理學(xué)家應(yīng)同時(shí)具有科學(xué)研究與臨床實(shí)踐的能力。這在本質(zhì)上并沒(méi)有跳出1949年Boulder會(huì)議所提出的培養(yǎng)框架，只不過(guò)其中一些模式更強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究訓(xùn)練與科學(xué)知識(shí)的生產(chǎn)，而另一些模式則更強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐及科學(xué)知識(shí)的消費(fèi)。Belar(2000)在紀(jì)念“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式確立50周年的一篇文章中指出，“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式至今仍然是具有誘惑力的臨床心理學(xué)家培養(yǎng)的基礎(chǔ)模式。Stricker也曾坦誠(chéng)地宣稱自己所提出的“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”模式 并沒(méi)有超越“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式，只是使其更可操作，為它提供了一個(gè)具體的實(shí)例(Stricker，2003)。
　　的確，可能沒(méi)有其他模式可以完全替代“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式，但并不代表著它不可以被超越。上述包括“科學(xué)家一實(shí)踐者”模式在內(nèi)的四種培養(yǎng)模式實(shí)際上都存在著同一個(gè)問(wèn)題，那就是它們均奉行個(gè)體主義，認(rèn)為面對(duì)病人的那個(gè)“治療者”就是解決問(wèn)題的全部力量，而沒(méi)有意識(shí)到這個(gè)“治療者”，在某種意義上僅僅是利用臨床心理學(xué)成果的一個(gè)“翻譯工具”，他/她的背后有著整個(gè)臨床心理學(xué)體系作為支撐。在當(dāng)代人類疾病譜不斷變化、科學(xué)研究不斷積累的情況下，單個(gè)人已經(jīng)不可能窮盡所有的知識(shí)，很難成為研究與實(shí)踐俱佳的“全人”。將整個(gè)臨床心理學(xué)家看作一個(gè)集團(tuán)，在集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行一定的分工合作已是大勢(shì)所趨。這些模式試圖培養(yǎng)單個(gè)的臨床心理學(xué)家去解決自己面對(duì)的所有問(wèn)題，而不是培養(yǎng)所有的臨床心理學(xué)家共同來(lái)解決所面對(duì)的一個(gè)問(wèn)題。它們沒(méi)有考慮到時(shí)代正在發(fā)生的變化，沒(méi)有將整個(gè)臨床心理學(xué)事業(yè)的發(fā)展當(dāng)作“一盤(pán)棋”，已經(jīng)不能很好適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展�！把�證實(shí)踐者”培養(yǎng)模式在這種情勢(shì)下應(yīng)運(yùn)而生。它特別強(qiáng)調(diào)臨床心理學(xué)家分工合作、集團(tuán)作戰(zhàn)，將從事基礎(chǔ)研究、臨床研究、臨床實(shí)踐的人分離開(kāi)來(lái)，讓他們?cè)诠芾碚叩膮f(xié)調(diào)下共同解決所有的問(wèn)題。
　　4.2　“循證實(shí)踐者”模式的形成及核心理念
　　“循證實(shí)踐者”模式可以追溯到20世紀(jì)90年代初期。當(dāng)時(shí)管理醫(yī)療已經(jīng)如火如荼地開(kāi)展，加上心理藥物治療的夾擊，臨床心理學(xué)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)(spring，2007)。就在此時(shí)，管理醫(yī)療的始作俑者――臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ψ约好媾R的挑戰(zhàn)做出了回應(yīng)。1991年，循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine)概念正式出現(xiàn)，主張“醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)、清晰、明智地運(yùn)用當(dāng)前晟佳的證據(jù)為患者個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療決策”。循證醫(yī)學(xué)試圖通過(guò)醫(yī)生“遵循最佳證據(jù)進(jìn)行治療”以迎合管理醫(yī)療要求的方式，給臨床心理學(xué)以巨大的啟示。1993年，APA臨床心理學(xué)分會(huì)通過(guò)了有關(guān)最佳心理治療的判定標(biāo)準(zhǔn)及培養(yǎng)、傳播問(wèn)題的一個(gè)文件――《培訓(xùn)與傳播實(shí)證有效的心理治療》，并于1995年公開(kāi)發(fā)表(Task Force On Promotion and Dissemination OfPsychological Procedures，1995)。
　　該文件首次提出了“實(shí)證有效治療”的概念(empirically validated treatments，EVT，后來(lái)被改稱為實(shí)證支持治療，EST)，鼓勵(lì)臨床心理學(xué)家遵循經(jīng)科學(xué)證明最為有效的治療方式進(jìn)行治療，并將所有治療的研究證據(jù)分為三個(gè)等級(jí)：“制定完善治療”、“可能有效治療”與“實(shí)驗(yàn)治療”�！爸贫ㄍ晟浦委煛笔亲罴训呐R床研究證據(jù)，完全可以也應(yīng)該以手冊(cè)、指南等形式進(jìn)行推廣�！翱赡苡行е委煛钡募�(jí)別比“制定完善治療”要低，對(duì)實(shí)驗(yàn)控制與樣本數(shù)量的要求也沒(méi)那么嚴(yán)格，推薦的強(qiáng)度相對(duì)要低，但也是治療者可參考的重要證據(jù)�！皩�(shí)驗(yàn)治療”是指達(dá)不到“可能有效治療”標(biāo)準(zhǔn)的研究證據(jù)，其研究方法尚須改進(jìn)，結(jié)論也有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。這樣，APA臨床心理學(xué)分會(huì)以三級(jí)證據(jù)的形式將所有證據(jù)分為三類，為判斷證據(jù)的級(jí)別提出了具體的標(biāo)準(zhǔn)，并于1996年、1998年發(fā)表了兩個(gè)更新文件，共計(jì)指定了16個(gè)“制定完善治療”與55個(gè)“可能有效治療”。
　　此一文件的出現(xiàn)拯救了危機(jī)關(guān)頭的臨床心理學(xué)，受到了美國(guó)政府及管理醫(yī)療公司的熱捧。1996年，APA職業(yè)資格鑒定委員會(huì)(committee 0nAccreditation)決定將教授EST作為臨床心理學(xué)博士與實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)項(xiàng)目的一個(gè)部分。聯(lián)邦心理健康方面的財(cái)政資助開(kāi)始向EST傾斜，很多管理醫(yī)療與保險(xiǎn)公司也據(jù)之形成了更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难a(bǔ)償或理賠制度(Levant，2005)。該文件發(fā)表10年后，EST清單上所推薦的治療方式大部分都得到了廣泛地的傳播與應(yīng)用，遵循有效的研究證據(jù)進(jìn)行治療實(shí)踐的觀念也已經(jīng)深入人心。
　　但是，EST受實(shí)證主義的影響過(guò)大，其標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，排除質(zhì)化研究、個(gè)案研究等得來(lái)的證據(jù)，受到了大量的批評(píng)。2005年，APA成立了由時(shí)任主席Ronald F.Levant任命，Carol D.Goodheart(已確定為2010年APA主席)牽頭的一個(gè)聯(lián)合工作組，總結(jié)了1993年以來(lái)臨床心理學(xué)分會(huì)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，起草了一個(gè)名叫《心理學(xué)中的循證實(shí)踐》的文件。經(jīng)APA代表大會(huì)通過(guò)，成為了代表APA立場(chǎng)的政策文件，發(fā)表在2006年的《美國(guó)心理學(xué)家》上。此文件正式提出了心理學(xué)中循證實(shí)踐的概念，主張“遵循最佳證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐”，要求治療者在意識(shí)到病人特征、文化與偏好的情況下，將最佳的可供使用的研究證據(jù)與臨床者的專業(yè)技能整合起來(lái)，以指導(dǎo)心理學(xué)的具體實(shí)踐。其內(nèi)容主要包括三個(gè)大的方面：1)研究者的最佳證據(jù)：2)治療者的臨床技能；3)病人的特征、文化與偏好。下面圖1與圖2分別是筆者總結(jié)的循證實(shí)踐的結(jié)構(gòu)圖及參考Page&Stritzke所作的循證實(shí)踐執(zhí)行過(guò)程圖。
　　心理學(xué)中循證實(shí)踐的興起不可避免地對(duì)臨床心理學(xué)的培養(yǎng)模式產(chǎn)生了重大影響，“循證實(shí)踐者”模式開(kāi)始形成(注意，這里的“實(shí)踐者”包括從事臨床心理學(xué)實(shí)踐的所有的人，主要包括研究者與治療者)。與前面的培養(yǎng)模式相比，它主要有以下幾個(gè)特征：
　　第一，將臨床心理學(xué)看作一個(gè)整體，將研究者、治療者、管理者分開(kāi)來(lái)進(jìn)行有傾向性的重點(diǎn)培養(yǎng)，讓其各司其職。集團(tuán)作戰(zhàn)。研究者應(yīng)關(guān)注實(shí)踐領(lǐng)域的問(wèn)題，為治療者提供高質(zhì)量的研究證據(jù)：治療者應(yīng)學(xué)會(huì)檢索、評(píng)價(jià)相應(yīng)的研究證據(jù)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，在綜合病人主觀意愿的基礎(chǔ)上作出臨床決策；管理者應(yīng)具備“循證管理”的能力，協(xié)調(diào)各方運(yùn)作，使其發(fā)揮“整體大于部分之和”的效果。
　　第二，將臨床研究從基礎(chǔ)研究中分離出來(lái)，主要培養(yǎng)研究者進(jìn)行臨床研究的技能。心理學(xué)的基礎(chǔ)研究也很重要，但有生理心理學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)科目在研究這些領(lǐng)域。臨床心理學(xué)家應(yīng)更多地應(yīng)用這些知識(shí)，并在這些知識(shí)的基礎(chǔ)上，發(fā)展新的臨床研究方法，獲得可供治療者直接使用的研究結(jié)論。
　　第三，培養(yǎng)具有“循證管理”能力的管理者。傳統(tǒng)的管理者大都基于自己的理論傾向，在相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行行政決策。因此管理效果不佳�！把�證實(shí)踐者”模式培養(yǎng)的管理者相信研究證據(jù)的作用，更多遵循相關(guān)的研究證據(jù)進(jìn)行決策。他們組織專家評(píng)價(jià)已有的研究、建立研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)，制定指南、手冊(cè)或標(biāo)準(zhǔn)，將晦澀難懂的研究結(jié)論翻譯、分發(fā)給治療者；利用財(cái)政資助、課題申請(qǐng)、著作出版、論文發(fā)表等杠桿，“追使”研究者關(guān)注急需研究的問(wèn)題；教育病人及第三方付款機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)、平衡各方的利益，促進(jìn)臨床心理學(xué)的整體運(yùn)作。
　　第四，特別強(qiáng)調(diào)“病人中心”理念。心理學(xué)的循證實(shí)踐將病人的特征、偏好與價(jià)值觀看作其概念的“三極”之一，在培養(yǎng)模式中強(qiáng)調(diào)病人不同文 化、民族/種族、性別、性取向、宗教信仰及社會(huì)階層等因素對(duì)治療過(guò)程的影響，主張臨床心理學(xué)家與病人在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，共同作出治療決策。這樣，病人在治療之前就了解治療可能導(dǎo)致的結(jié)局，因而提高了參與治療的主動(dòng)性與積極性。
　　第五，在課程設(shè)置方面，更加強(qiáng)調(diào)EST的教育。一般而言，“科學(xué)家－實(shí)踐者”模式、“臨床心理科學(xué)家”模式、“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”模式很重視統(tǒng)計(jì)、研究設(shè)計(jì)、行為的生理基礎(chǔ)、社會(huì)心理學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、發(fā)展心理學(xué)、治療理論與流派等基礎(chǔ)課程，強(qiáng)調(diào)科研能力的培養(yǎng)。它們雖然也重視臨床實(shí)踐與實(shí)習(xí)，但所占總學(xué)時(shí)的比例較“實(shí)踐者一學(xué)者”模式明顯要少。后者的課程設(shè)置更傾向于實(shí)用化的治療技術(shù)，一些培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在第一學(xué)年集中開(kāi)設(shè)基礎(chǔ)課程后，就開(kāi)始讓學(xué)生進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)4～5年的實(shí)踐實(shí)習(xí)，以豐富其臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)�！把�證實(shí)踐者”模式則更為整合，在強(qiáng)調(diào)對(duì)有意成為研究者的學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)格科研訓(xùn)練的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)有志于臨床實(shí)踐的學(xué)生有關(guān)“制定完善治療”的學(xué)習(xí)，促進(jìn)兩者的相互交流，增進(jìn)兩者對(duì)彼此在個(gè)人興趣、關(guān)注主題、優(yōu)勢(shì)能力及話語(yǔ)體系等方面差異的了解，讓他們學(xué)會(huì)集團(tuán)協(xié)作、共同應(yīng)對(duì)疾病的挑戰(zhàn)。
　　4.3　“循證實(shí)踐者”的培養(yǎng)過(guò)程
　　Norcross，Hogan和Koocher(2007)建議將“循證實(shí)踐者”的培養(yǎng)主要分三個(gè)步驟。這些步驟之間有一定的重疊，但還是有著明顯的界限。
　　第一步，傳播循證實(shí)踐理念。已有實(shí)證研究證明被動(dòng)地傳播循證心理治療的材料(如治療手冊(cè)、指南等)，并不必然導(dǎo)致治療者行為的改變，也不能改善治療的結(jié)局。只有缺乏經(jīng)驗(yàn)的治療者才相信治療研究能改善他們的治療實(shí)踐，熟練的治療者一般對(duì)傳播的材料持不信任的態(tài)度，通常棄而不用。因此，有必要在教育、培訓(xùn)的過(guò)程中，廣泛傳播循證實(shí)踐理念。這比單一傳播治療手冊(cè)或指南要更為有效。一般而言，接受過(guò)循證實(shí)踐教育的治療者更傾向于在自己的治療實(shí)踐中進(jìn)行循證心理治療。
　　第二步，教授循證心理治療技術(shù)。在培養(yǎng)過(guò)程中，應(yīng)該讓治療者學(xué)會(huì)提出問(wèn)題、檢索問(wèn)題、批判評(píng)價(jià)研究報(bào)告、將研究應(yīng)用于具體實(shí)踐、評(píng)估整個(gè)治療進(jìn)程的有效性等技術(shù)。通過(guò)對(duì)這些技術(shù)的學(xué)習(xí)與掌握，掃除障礙，讓他們?cè)谥委煂?shí)踐中自覺(jué)地進(jìn)行循證實(shí)踐。
　　第三步，實(shí)施循證心理治療。不要試圖通過(guò)一次培訓(xùn)就使治療者在所有的實(shí)踐中都進(jìn)行循證實(shí)踐。事實(shí)上，長(zhǎng)期、系統(tǒng)、多層次、多維度地對(duì)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)與教育，才是改變治療者行為方式的最重要手段。要掌握學(xué)生接受“循證實(shí)踐者”模式的過(guò)程，讓學(xué)生在經(jīng)歷探索、接受、初步實(shí)施、自覺(jué)實(shí)施、維持、革新等階段后，最終成為循證實(shí)踐的忠實(shí)擁護(hù)者。
　　4.4　“循證實(shí)踐者”培養(yǎng)模式存在的問(wèn)題
　　“循證實(shí)踐者”模式畢竟是新生之物，本身還存在著眾多問(wèn)題：1)“循證實(shí)踐者”模式的具體培養(yǎng)計(jì)劃、步驟、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等尚在不斷發(fā)展，本身有待“循證”�！熬哂兄S刺意味的是，盡管大伙都試圖跟上循證實(shí)踐的潮流，許多培訓(xùn)項(xiàng)目與課程并沒(méi)有為他們教授與執(zhí)行循證心理治療提供任何的研究證據(jù)�！币蔡岢觯�在循證實(shí)踐的時(shí)代里，有關(guān)職業(yè)心理學(xué)家的培訓(xùn)與考試(如職業(yè)心理學(xué)家執(zhí)業(yè)考試，Examination forProfessional Practice in Psychology,EPPP)應(yīng)該納入經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，確立更可預(yù)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，以增加考試的效度。2)該模式的執(zhí)行理念還有待進(jìn)一步普及。當(dāng)前，大多數(shù)實(shí)踐者仍在基于傳統(tǒng)的信息資源(如臨床經(jīng)驗(yàn)、專家意見(jiàn)及教科書(shū)等)進(jìn)行實(shí)踐，在遇到問(wèn)題時(shí)較少查看實(shí)踐指南、考科藍(lán)數(shù)據(jù)庫(kù)(The Cochrane Collaboration)及其他的循證心理治療資源。一般而言，較高的職業(yè)倦怠感、較大的年齡、較短的直接接觸病人的時(shí)間、對(duì)治療研究持負(fù)向態(tài)度、手頭缺少相關(guān)的循證心理治療資源以及缺少必要的循證心理治療訓(xùn)練等因素，都會(huì)成為人們接受與推行“循證實(shí)踐者”模式的“障礙物”。31當(dāng)前大部分臨床心理學(xué)研究證據(jù)都是針對(duì)白人中產(chǎn)階級(jí)的，對(duì)不同文化的病人不“敏感”。因此，在增加能夠“文化勝任”的研究證據(jù)的同時(shí)，還要注意培養(yǎng)處在不同文化中的臨床心理學(xué)家關(guān)注文化變量，將研究很好地翻譯、遷移到現(xiàn)實(shí)情境中。
　　
　　5　總結(jié)與展望
　　
　　回顧美國(guó)臨床心理學(xué)的五種培養(yǎng)模式，其中最具革新意義的當(dāng)屬“科學(xué)家一實(shí)踐者”及“循證實(shí)踐者”兩種模式。前者敏銳地把握到臨床心理學(xué)中科學(xué)研究與臨床實(shí)踐兩個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)同時(shí)具有研究及實(shí)踐能力的臨床心理學(xué)家。這是對(duì)臨床心理學(xué)家形象的一次細(xì)化，后世所有的培養(yǎng)模式在這一點(diǎn)上都沒(méi)有跳出它所規(guī)定的框架。后者從概念框架及具體操作方面將整個(gè)臨床心理學(xué)當(dāng)作一盤(pán)棋，強(qiáng)調(diào)分工合作，將以前單個(gè)的“科學(xué)家一實(shí)踐者”，分化成“科學(xué)家”與“實(shí)踐者”兩個(gè)集團(tuán)，讓所有臨床心理學(xué)家共同應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)的挑戰(zhàn)。這是對(duì)臨床心理學(xué)家培養(yǎng)過(guò)程中個(gè)體主義傾向的一次修正，代表著當(dāng)代臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式的發(fā)展方向。
　　有必要說(shuō)明的是，“循證實(shí)踐者”模式主張研究者與實(shí)踐者各司其職、各行其責(zé)，但并非對(duì)兩者進(jìn)行了人為的割裂。事實(shí)上，其概念本身就注重研究者與實(shí)踐者的統(tǒng)一。是對(duì)前面諸多模式的整合與超越。研究者并非不懂實(shí)踐，只是更多地從事實(shí)踐方面的研究，更類似于“臨床心理科學(xué)家”；實(shí)踐者并非不懂研究，他們可能在實(shí)踐過(guò)程中從事研究，并以研究者的態(tài)度從事實(shí)踐，更類似于“實(shí)踐者－學(xué)者”或“當(dāng)下的臨床科學(xué)家”。而且，該模式還強(qiáng)調(diào)管理者作為“潤(rùn)滑劑”及“催化劑”進(jìn)行協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)臨床心理學(xué)家必須結(jié)合病人的主觀意愿及價(jià)值觀進(jìn)行臨床決策，充分體現(xiàn)出臨床心理“科學(xué)”的“人文”關(guān)懷。這一切，都充分說(shuō)明“循證實(shí)踐者”模式不只是對(duì)之前模式的簡(jiǎn)單重復(fù)，而是具有里程碑意義的、對(duì)未來(lái)美國(guó)臨床心理學(xué)產(chǎn)生重要影響的培養(yǎng)模式。
　　美國(guó)臨床心理學(xué)培養(yǎng)模式的演進(jìn)對(duì)中國(guó)臨床心理學(xué)工作者的培養(yǎng)同樣具有一定的啟示意義：1)培養(yǎng)目標(biāo)方面。應(yīng)同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)的科研能力與臨床技能，在此基礎(chǔ)上，再結(jié)合學(xué)生的興趣及可能的就業(yè)取向，有傾向性地重點(diǎn)發(fā)展他們一個(gè)方面的能力。2)培養(yǎng)內(nèi)容方面。對(duì)于未來(lái)的研究者，應(yīng)主要培養(yǎng)他們進(jìn)行臨床研究的能力，在國(guó)外臨床研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的病癥，逐漸發(fā)展針對(duì)中國(guó)人有效的研究證據(jù)：對(duì)于未來(lái)的實(shí)踐者，應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)他們檢索、評(píng)價(jià)、運(yùn)用研究證據(jù)的能力，在課堂中教授他們經(jīng)典的、已然被研究證明對(duì)中國(guó)人確實(shí)有效的最佳治療方案：對(duì)于未來(lái)的管理者，應(yīng)培養(yǎng)其循證管理的能力，教授他們團(tuán)體協(xié)作理念，創(chuàng)建適合中國(guó)人的研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)的治療手冊(cè)、指南與標(biāo)準(zhǔn)。3)培養(yǎng)機(jī)構(gòu)方面。規(guī)范培養(yǎng)機(jī)構(gòu)，確保其在師資力量、課程設(shè)置、圖書(shū)資料、實(shí)驗(yàn)平臺(tái)、實(shí)習(xí)基地、教學(xué)經(jīng)費(fèi)等方面具有資質(zhì)；拓展教育范圍，不僅要教育未來(lái)的臨床心理學(xué)從業(yè)者，還要借助出版物、媒體等，向政府機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司及社會(huì)大眾傳達(dá)臨床心理學(xué)的科學(xué)理念及最新進(jìn)展。4)將“循證”理念應(yīng)用于培養(yǎng)過(guò)程本身。對(duì)課程設(shè)置、資格考試與畢業(yè)生研究水平、臨床技能方面的關(guān)系進(jìn)行實(shí)證研究，讓臨床心理學(xué)家的培養(yǎng)工作本身經(jīng)受科學(xué)的檢驗(yàn)，在遵循科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上順利開(kāi)展。

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