醫(yī)患溝通 [顧昕:化解醫(yī)患矛盾,必須放寬市場競爭]

　　醫(yī)療糾紛又見激化。9月15日，北京同仁醫(yī)院醫(yī)生徐文被以前的患者砍傷；往前一個月，東莞長安醫(yī)院也發(fā)生類似慘案，醫(yī)生一死一傷。 　　 　　據(jù)廣東省人民醫(yī)院統(tǒng)計，2004年以來，該院至少有30多名醫(yī)務(wù)人員被打受傷，被辱罵、恐嚇、威脅更不計其數(shù)。
　　
　　但實際上，醫(yī)患關(guān)系緊張，并非總是醫(yī)生之過，他們不過是這個畸形醫(yī)療制度的替罪羊。那么，到底是怎樣一種體制，造成了醫(yī)療糾紛的死結(jié)？又該如何化解？
　　
　　為此，時代周報記者采訪了長期研究醫(yī)療問題的北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕。
　　
　　“打包付費”緩解過度醫(yī)療
　　
　　時代周報：同仁醫(yī)院事件是醫(yī)患矛盾的極端表現(xiàn)，根據(jù)《新京報》數(shù)據(jù)，2010年對全國114家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，平均每家醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛22起，就你觀察，一般醫(yī)療糾紛的誘因是什么？
　　
　　顧昕：誘因主要有兩個：一個是錢，一個是沒治好。錢的問題，就是學(xué)術(shù)上說的“供方誘導(dǎo)的過度消費”，或稱“過度治療”，即多開藥、開貴藥、多檢查，典型的就是前陣子深圳兒童醫(yī)院的“8毛門”事件。同仁醫(yī)院案件則屬于后一種，跟錢沒關(guān)系，是患者認(rèn)為醫(yī)院把他給治壞了。
　　
　　當(dāng)然，也有兩類事混在一起的，比如2006年哈爾濱550萬元天價醫(yī)療費案，患者花了一大筆錢，最后人也沒治好，死了。
　　
　　時代周報：先說錢的事，過度醫(yī)療是因為“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度嗎？
　　
　　顧昕：過度醫(yī)療絕非醫(yī)生黑心，而是制度設(shè)置不當(dāng)。政府希望醫(yī)療機構(gòu)維持“低價運行”，對醫(yī)療服務(wù)價格施加管制，醫(yī)護人員無法通過醫(yī)療服務(wù)的正常提供保障其收入，才有“以藥養(yǎng)醫(yī)”。正式的游戲規(guī)則，僅僅管制醫(yī)療機構(gòu)藥品出售的利潤率為15%，醫(yī)療機構(gòu)為了提成，就用貴藥、多用藥，過度醫(yī)療也由此產(chǎn)生。
　　
　　對此，多數(shù)人都說醫(yī)生醫(yī)德壞。于是要讓衛(wèi)生局把“壞人”查出來，若查不出來，媒體就罵衛(wèi)生部不作為。但衛(wèi)生部在這件事情上是無辜的，因為過度醫(yī)療不可能靠檢查就能查出來。因為醫(yī)療服務(wù)非常復(fù)雜，不能看表面，就像深圳“8毛門”，最終證明患者錯了。
　　
　　時代周報：那有什么辦法可以解決過度醫(yī)療這個頑癥？
　　
　　顧昕：打包付費，就是有一堆人，給醫(yī)院一個總錢，至于每個人怎么治，醫(yī)院自己看著辦，扣除治療費用，剩下的錢都是醫(yī)院的。比如，按病種付費，假設(shè)生一個小孩定的標(biāo)準(zhǔn)是4000元，有的沒超過，有的超過了，但總的來說，醫(yī)院可以控制費用�？傤~付費更簡單，給醫(yī)院設(shè)一條患者數(shù)的基線，一年至少治這么多人，然后給一個總金額，比如20億元，人家來看病，再設(shè)置一些條款，不能拒絕等。
　　
　　打包付費了，還給人家“過度醫(yī)療”干什么呢？越過度，醫(yī)院掙的錢越少。國外不存在過度醫(yī)療的問題，他們都在想辦法提高質(zhì)量，給人治好。
　　
　　當(dāng)然，要根本杜絕“過度醫(yī)療”，還得靠醫(yī)保。醫(yī)保機構(gòu)代表病人去跟醫(yī)療機構(gòu)談判，即便病人跟醫(yī)院對立，也不會處于弱勢。而醫(yī)保無論是國家的還是商業(yè)的，都要掙錢，不會亂花錢。商業(yè)保險的話，讓醫(yī)生胡來，那就虧大了；國家醫(yī)保如果浪費了、虧了，就要提高保費，就相當(dāng)于要征稅，在西方國家是不敢貿(mào)然增加保費的。
　　
　　醫(yī)療不僅是醫(yī)術(shù)，還有服務(wù)
　　
　　時代周報：但是有種情況，就是醫(yī)院可能為了省錢，沒有給病人提供很好的服務(wù)。
　　
　　顧昕：這其實是打包付費的價定低了，只要定高一點就可以了，讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)談判。
　　
　　時代周報：但是目前我們的醫(yī)保機構(gòu)還沒有跟醫(yī)療機構(gòu)形成一種議價機制。
　　
　　顧昕：因為醫(yī)保機構(gòu)糊涂，以為自己是政府，可以下命令，但其實它下不了；醫(yī)療機構(gòu)也是糊涂，對患者牛得很，但是跟人家談，卻不知道，然后除了會發(fā)牢騷，就不會干別的。我給醫(yī)生作演講，跟他們說，為什么不組織起來，在醫(yī)師協(xié)會里搞一個研究，過去多少年一個病種平均多少錢，我們先不管這個收費是否合理，是不是包括吃了回扣，你就給個標(biāo)準(zhǔn)，去講價。
　　
　　時代周報：為什么醫(yī)院不去講價？
　　
　　顧昕：他們不愿意這么干。如果這么干，整個診療方式和行為方式將發(fā)生巨變，現(xiàn)在是只看貴的，不看好的，把貴的說成好的。其實，有什么證據(jù)說，那貴的就比那個便宜的好？關(guān)于這一條，相當(dāng)一部分腦子清楚的醫(yī)生，是認(rèn)可我的。他們說，我也不知道哪個好壞，反正上面有人集中招標(biāo)了，醫(yī)院也沒什么權(quán)力挑選，那我就用唄。
　　
　　時代周報：說回“治不好”的問題，醫(yī)生不是萬能的，沒治好的可能性是存在的，病人遷怒并傷害醫(yī)生，很不理性。
　　
　　顧昕：我認(rèn)為雙方都不值得同情，公立醫(yī)院技術(shù)那么牛，但根本沒有服務(wù)意識。醫(yī)療不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的運用，還有服務(wù)，必要的時候，醫(yī)生還得學(xué)學(xué)樂嘉，研究一下心理學(xué)，跟病人溝通好�？墒�，現(xiàn)在的醫(yī)生整天只想著提高醫(yī)術(shù)和收入。同仁醫(yī)院案例也是這樣，只重視醫(yī)術(shù)，不重視服務(wù)之道。
　　
　　什么是醫(yī)療服務(wù)？就是要能把治療效果和可能出現(xiàn)的風(fēng)險，如引發(fā)后遺癥或加重病情，以及出現(xiàn)的概率是多少，都給寫出來，然后給患者簽字。簽字同意之后，再進行治療。接下來，如果真的出了什么事，權(quán)責(zé)也很明晰，醫(yī)生在治療之前已經(jīng)把善后工作做好了，這樣就可以避免很多糾紛。
　　
　　時代周報：那為什么公立醫(yī)院缺乏服務(wù)意識？
　　
　　顧昕：主要是因為醫(yī)療資源供給不足，醫(yī)療花的錢非常多，這說明需求上去了，但是現(xiàn)在供給跟不上，包括醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和床位，醫(yī)務(wù)人員人數(shù)就更不用說，醫(yī)生不夠，護士不夠，藥劑師也不夠。資源不夠就會供不應(yīng)求，當(dāng)處于賣方市場的時候，服務(wù)自然好不到哪里去。
　　
　　用市場化取代行政化
　　
　　時代周報：那醫(yī)療資源供給不足的原因是什么？
　　
　　顧昕：2005年下半年，國務(wù)院研究中心的一個關(guān)于醫(yī)改的報告，說以前的醫(yī)改“基本不成功”，引發(fā)了大討論。一般的公眾以及不少政府官員都把矛頭指向醫(yī)療市場化，尤其是公立醫(yī)院，指責(zé)其見利忘義，罔顧社會公益。但根本不是這樣，如果市場化了，醫(yī)療領(lǐng)域錢那么好賺，為什么大家不都涌進去呢？實際情況是市場化程度不夠，才導(dǎo)致資源供給不足。
　　
　　時代周報：有一種觀點說，國家放開醫(yī)院經(jīng)營的商業(yè)化，卻沒有放開醫(yī)院準(zhǔn)入制度，所以公立醫(yī)院有定價權(quán)，無需激烈競爭，可以向消費者漫天要價。
　　
　　顧昕：所以，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院院長周其仁教授說，壓根沒有市場化。那沒市場化，到底是什么化？就是行政化。行政化就有權(quán)力，有權(quán)力就有各種好處。但我想提醒那些掌握權(quán)力的人，權(quán)力是一把雙刃劍。權(quán)力不只是能帶來物質(zhì)和心理上的好處，也意味著要承擔(dān)某些責(zé)任，最后可能會吃不了兜著走。輕則是遭到民眾的譴責(zé)，輿論的唾棄，如果犯事了還要被抓起來。
　　
　　現(xiàn)在衛(wèi)生部門全面管醫(yī)院的人財物，比如管醫(yī)生的編制，就是要控制醫(yī)院的人力成本，只能占總支出30%，但實際上都被突破了，管制的結(jié)果是，醫(yī)療機構(gòu)雇不來人，效率也不能提高。人手不夠，患者就只能死命排長隊，這怎么能要求醫(yī)院有服務(wù)意識呢？砍人一例，就是沒有服務(wù)好的表現(xiàn)。
　　
　　行政化的另一個后果，就是患者沒有渠道申訴，因為所有的渠道都是衛(wèi)生行政部門把持著。衛(wèi)生行政部門又是醫(yī)院的上級，出了事，一般都會護著醫(yī)院。
　　
　　時代周報：但是如果患者走司法渠道，就跟衛(wèi)生部門沒關(guān)系吧？
　　
　　顧昕：還是有，因為采證過程被衛(wèi)生部門把控了。同仁醫(yī)院事件不就是這樣？患者不就是因為幾個證據(jù)就卡住了，之后法院就沒法往前走，3年都不立案。最后人家絕望了，只好去砍人。當(dāng)然，法院在這過程中，已經(jīng)做的和應(yīng)該做的相比，是否有所欠缺也要考察。但即便司法系統(tǒng)非常公正，還是需要衛(wèi)生領(lǐng)域的證據(jù)。
　　
　　時代周報：以講實話著名的廣東衛(wèi)生廳副廳長廖新波也說過，“相當(dāng)多醫(yī)療糾紛案件的病歷涉嫌篡改；在醫(yī)療事故處理過程中，照顧醫(yī)院和專家的面子成為一種行業(yè)的潛規(guī)則�！�
　　
　　顧昕：對，所以在醫(yī)療糾紛處理中，需要不給醫(yī)院面子的裁判，裁判是第三方，跟雙方都沒有關(guān)系，但衛(wèi)生部門顯然不是一個公正的裁判者。
　　
　　政府除了監(jiān)督者的角色以外，還有其他身份，諸如保險者，以參保補貼的形式，吸引民眾參加公立醫(yī)療保險；付費者，公立醫(yī)療保險機構(gòu)代表參保者的利益，向各類醫(yī)療機構(gòu)購買基本的醫(yī)療服務(wù)；市場推動者，政府鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)市場，增加服務(wù)的供給；資源配置者，政府珍惜有限的公共資源，在市場不足的地方，興辦公立醫(yī)療機構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的公平水平；公共衛(wèi)生服務(wù)者，政府通過直接提供和服務(wù)購買相結(jié)合的方式，推動公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

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