趙杰：醫(yī)改的市場(chǎng)化之爭(zhēng)與醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)體系的構(gòu)建

　　醫(yī)療資源的配置低效率、醫(yī)療服務(wù)的公平性欠佳，這是當(dāng)前醫(yī)療改革面臨的兩個(gè)大問(wèn)題，而且兩個(gè)問(wèn)題還是互相連通的。這已是討論共識(shí)。

　　最近，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心關(guān)于醫(yī)療體制改革的研究報(bào)告又一次引發(fā)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)改的討論。在上次關(guān)于取消藥品加成、改變以藥養(yǎng)醫(yī)醫(yī)院補(bǔ)貼政策的討論過(guò)去兩月左右，本輪醫(yī)改討論則直奔醫(yī)改的政策取向這個(gè)主題。反思醫(yī)改過(guò)去，質(zhì)疑醫(yī)改的“市場(chǎng)化”趨勢(shì)，是本輪討論焦點(diǎn)。

　　討論評(píng)價(jià)過(guò)去的改革歷程，討論未來(lái)醫(yī)療體制改革的走向，都離不開(kāi)國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投入能力和支付方式。就財(cái)政投入的資金限度而言，國(guó)家財(cái)政資金投入目前數(shù)量和規(guī)模的公立醫(yī)院，已經(jīng)是捉襟見(jiàn)肘，即便能夠適當(dāng)增加財(cái)政投入，也不能全部保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行。而且，其中存在城市和農(nóng)村、大城市與小城鎮(zhèn)之間資源分布的不均衡。這才有了遭人詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)政策。現(xiàn)在的問(wèn)題是，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)政策后如何來(lái)維持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)，保障老百姓的基本醫(yī)療?直觀的思路，自然只能是在照顧公立醫(yī)院的地區(qū)布局前提下，收縮財(cái)政資金投入公立醫(yī)院的數(shù)量，改變財(cái)政資金保障公立醫(yī)院運(yùn)行的投入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院管理狀況的考核和信息披露，從而使財(cái)政資金用在明處，花在合理處。就財(cái)政資金對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的支付方式而言，就是要體現(xiàn)和發(fā)揮好財(cái)政資金扶貧濟(jì)困、扶持和保障醫(yī)療科技進(jìn)步等公共產(chǎn)品的功能。財(cái)政資金的支付僅僅為老百姓基本醫(yī)療需要滿(mǎn)足提供“托底”福利，而決不能為有支付能力的人群提供過(guò)度福利，從而使財(cái)政資金用在最需要處，花在刀刃上。

　　在醫(yī)療改革的具體進(jìn)程和制度演化細(xì)節(jié)不可能直接滿(mǎn)足各方對(duì)利益改進(jìn)的期待，一步到位地妥善協(xié)調(diào)好方方面面的利益。但是，提供一個(gè)統(tǒng)一、完整、現(xiàn)代的宏觀體制框架，是必須的。首先應(yīng)該把政府責(zé)任界定清楚，即保障有力、供給有序、監(jiān)管透明。其次是要“放開(kāi)一片”，充分吸收社會(huì)資金投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制，改變公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的寡頭競(jìng)爭(zhēng)格局。未來(lái)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)格局必然是一個(gè)投入主體各異、服務(wù)對(duì)象相對(duì)分離、競(jìng)爭(zhēng)在各自層次充分展開(kāi)的開(kāi)放體系。

　　政府舉辦的綜合性醫(yī)院主要滿(mǎn)足老百姓的基本醫(yī)療需求，它醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低廉，醫(yī)生堅(jiān)守職業(yè)道德，同時(shí)承擔(dān)國(guó)家醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步主力軍責(zé)任；
它由政府財(cái)政資金全額足額保障，但是管理信息公開(kāi)透明，社會(huì)參予醫(yī)院治理渠道暢通，真正體現(xiàn)人民醫(yī)院人民辦的公共財(cái)政宗旨。政府舉辦的醫(yī)院，具有在國(guó)家財(cái)政保障背景下調(diào)控其他性質(zhì)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格的功能和能力，發(fā)揮其建立醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)范的“指示器”作用。

　　社會(huì)多元投資的醫(yī)院主要是滿(mǎn)足多層次醫(yī)療消費(fèi)需求或曰高端需求，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的相互競(jìng)爭(zhēng)來(lái)規(guī)范經(jīng)營(yíng)。建立綜合性的醫(yī)院還是建立專(zhuān)科醫(yī)院，由醫(yī)療發(fā)展的區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)院投資者市場(chǎng)選擇共同決定。現(xiàn)有的未列入財(cái)政保障的國(guó)有性質(zhì)醫(yī)院在規(guī)范操作規(guī)則后，吸收社會(huì)資本進(jìn)入，可采取相對(duì)控股方式或參股方式運(yùn)作；
在符合醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃前提下，適度有序放開(kāi)民間資本獨(dú)立新設(shè)部分醫(yī)院。

　　社區(qū)醫(yī)院主要是滿(mǎn)足老百姓看病就醫(yī)的便利性需求。它一方面能充實(shí)提高社區(qū)醫(yī)療保健的服務(wù)能力，改變一般性常見(jiàn)病患者也擁入大型綜合性醫(yī)院就癥，造成大型綜合性醫(yī)院功能發(fā)揮受限的壓力，更好地為大型綜合性醫(yī)院發(fā)揮培訓(xùn)基層醫(yī)院，解決疑難雜癥，攻克醫(yī)療科研難題功能創(chuàng)造條件。另一方面，它吸納擁有基本診療經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理能力的醫(yī)護(hù)人員就業(yè)，緩解醫(yī)療體系改革導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員分流壓力，提供更多的基于醫(yī)療需求增長(zhǎng)所產(chǎn)生的新增就業(yè)崗位。

　　按這個(gè)趨勢(shì)發(fā)展下去，就會(huì)使醫(yī)療資源的分配和消費(fèi)會(huì)更加公平。在保障基本醫(yī)療方面有一個(gè)清晰的格局，在形成多層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)格局條件下，我們的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德建設(shè)、醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)體制改革、醫(yī)療保障體制改革，才會(huì)有一個(gè)堅(jiān)實(shí)操作基礎(chǔ)。離開(kāi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局的建設(shè)，我們的醫(yī)療改革就會(huì)永遠(yuǎn)陷入無(wú)休止的利益糾葛和爭(zhēng)吵之中。

　　當(dāng)前，在執(zhí)政為民理念深入人心，政府改革必須貫徹科學(xué)發(fā)展觀要求的社會(huì)環(huán)境中，衡量醫(yī)改成敗的標(biāo)準(zhǔn)必然包括老百姓醫(yī)療福利增長(zhǎng)的內(nèi)容。于是，在目前的財(cái)政投入水平下，探索出一個(gè)政府資金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障模式，建立一個(gè)讓百姓在基本醫(yī)療滿(mǎn)足的水平上能夠隨著GDP增長(zhǎng)而不斷享受到醫(yī)療改革帶來(lái)的福利的制度安排，是大勢(shì)所趨。這是衡量利益錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)改模式優(yōu)劣的重要指標(biāo)。如果與醫(yī)療體制改革有關(guān)的各個(gè)政府部門(mén)能抓住了這一條，其改革舉措就不容易被其他利益相關(guān)部門(mén)反駁，就比較容易解釋為什么要這樣設(shè)計(jì)改革、為什么要這樣切“利益的蛋糕”。

　　總之，只有福利提供、微觀再造、監(jiān)管到位“三管齊下”來(lái)解決社會(huì)轉(zhuǎn)型期醫(yī)療福利的財(cái)政供給、老百姓基本醫(yī)療需求滿(mǎn)足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療體制改革“綜合癥”，我們才能逐步建立起一個(gè)政府職責(zé)清晰、醫(yī)企分離、競(jìng)爭(zhēng)有序的醫(yī)療福利的財(cái)政體系和醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)體系，才能促使更多的國(guó)民財(cái)富投入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)（一方面是醫(yī)療福利占財(cái)政投入比例的增長(zhǎng)，一方面是民間資本更有序地進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)），才能通過(guò)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展，不斷滿(mǎn)足老百姓日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求。因此，在確立政府在醫(yī)療福利責(zé)任上的主體地位，政府舉辦醫(yī)院有“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的財(cái)政保障之后，下決心改革不適宜的傳統(tǒng)醫(yī)院體系，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，通過(guò)市場(chǎng)多元投資的醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)約束，來(lái)激活醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)體系，我們才能讓老百姓逐步地享有醫(yī)療服務(wù)政府主導(dǎo)的社會(huì)主義優(yōu)越性。

　�。ㄗ髡邌挝唬褐泄仓醒朦h校研究室，原載文匯報(bào)，作者授權(quán)燕南發(fā)布）

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