王前強：重鑄共容利益，建構(gòu)激勵相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制

　　摘要：建構(gòu)科學(xué)的制度機制，關(guān)鍵是要處理好信息有效性和激勵相容的問題；
中國醫(yī)改成效不高的根本原因在于改革的制度設(shè)計沒有解決好激勵相容的問題；
建構(gòu)適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的關(guān)鍵是重建共容利益，建立起可以激勵政府的政治激勵機制和可以激勵醫(yī)生降低衛(wèi)生服務(wù)成本的制度，因為政府是制度的供給者和市場的監(jiān)督者，而醫(yī)生則是衛(wèi)生資源配置的關(guān)鍵中的關(guān)鍵。隨著激勵制度相容制度的建立，政府、醫(yī)生、病人和制藥企業(yè)等主體在新制度的框架下追求自己的利益，會同時促進社會目標的實現(xiàn)。重新把健康權(quán)與衛(wèi)生事業(yè)變成為我們每一個人都享有并為之改善而努力奮斗的事業(yè)。

　　關(guān)鍵詞：激勵相容 醫(yī)藥衛(wèi)生體制 共容利益

　　中央政府、醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)和病人等多種主體之間利益相互沖突，特別是社會利益與醫(yī)藥從業(yè)人員個人利益的嚴重對立，這是今日中國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出特點。一個典型例證是哈爾濱的天價醫(yī)藥案曝光后，造成最引人注目的現(xiàn)象是醫(yī)院與社會的對立，醫(yī)務(wù)人員與媒體的對立，以及醫(yī)務(wù)人員和病人之間的對立。這是社會大眾與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之間的關(guān)系日趨緊張，衛(wèi)生改革的宏觀政策目標不清，政策制度設(shè)計沒有解決好激勵相容的問題，媒體將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)生長期“妖魔化”的必然結(jié)果。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是項錯綜復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，涉及多種社會利益關(guān)系的調(diào)整，如果缺乏激勵相容的改革制度模式設(shè)計，改革過程和改革效果都難以保證。

　　對中國醫(yī)改成效不高的結(jié)論，除了個別行政部門外，爭議不多。但對于改革不夠成功的原因則充滿爭論。葛延風(fēng)⑴等認為醫(yī)改失敗是因為改革違背了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，過分強調(diào)市場化導(dǎo)向；
黨國英⑵等則針鋒相對地提出改革的不成功是因為政府壟斷的偽市場化；
汪丁�、且�用哈耶克的理論，提出無論是計劃經(jīng)濟和市場經(jīng)濟都可能是有效的，但一旦將兩者混合，則可能是最壞的組合，市場機制因為政府權(quán)力的梗阻而無法發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，政府則以市場化為借口，誤解了市場化，進而在籌資和監(jiān)管方面卸責(zé)，最終導(dǎo)致嚴重的后果。不僅如此，汪丁丁還把激勵問題作為非常重要的視角引入了我國醫(yī)療改革的分析中去。我國的學(xué)者對醫(yī)藥衛(wèi)生的美國模式有許多的誤讀，認為在美國“看病貴”，美國模式是失敗的模式。實際上并非如此。不僅美國的醫(yī)生整體水平世界最高、收入最高，也很受尊敬，醫(yī)患關(guān)系和諧；
美國的醫(yī)療技術(shù)和制藥技術(shù)世界最高，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)是美國GDP的最大貢獻部門。而且其醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械和藥品的出口給美國帶來了大量的外匯收入。當然美國的衛(wèi)生總費用也是世界最高的，但高投入帶來高產(chǎn)出，符合資源帕累托有效配置的標準，這本身并沒有大的問題。美國模式令人詬病的一個重要方面是其醫(yī)療保險沒有覆蓋全民，但美國的華裔醫(yī)師王澄⑷指出，美國沒有被醫(yī)保體系覆蓋的絕對不是窮人和弱勢群體，而是一些年輕人和有錢人，因為他們覺得花錢買醫(yī)保不合算。因此，王紹光⑸認為中國衛(wèi)生得了美國病的看法似乎是草率的。

　　筆者認為，中國醫(yī)改成效不高的根本原因在于改革的制度設(shè)計沒有解決好激勵相容的問題。20世紀30年代、30年代，在科爾奈、蘭格與米塞斯、哈耶克等關(guān)于社會主義計劃經(jīng)濟是否具有有效性的大論戰(zhàn)的背景下以及其后社會主義國家的發(fā)展實踐中，一種關(guān)于經(jīng)濟機制的理論得以產(chǎn)生和發(fā)展起來。這種理論與一般的經(jīng)濟理論機制給定的出發(fā)點完全相反，它是在已知目標既定的條件下，求解最優(yōu)的到達路徑即探討什么樣的經(jīng)濟機制可以實現(xiàn)目標的問題。美國著名經(jīng)濟學(xué)家、科學(xué)院院士利奧•赫維茲在上世紀70年代對經(jīng)濟機制理論做了開創(chuàng)性研究。在他那里，概括地說，經(jīng)濟機制理論所討論的問題是：對于任意給定的一個目標，在自由選擇、自愿交換的分散化決策條件下，能否并且怎樣設(shè)計一個經(jīng)濟機制（即制定什么樣的方式、法則、政策條令、資源配置等規(guī)則），使得經(jīng)濟活動參與者的個人利益和設(shè)計者既定的目標一致。

　　除了效率標準，評估一個經(jīng)濟制度安排好壞的另外一個重要標準就是看它是否激勵相容。激勵問題在每一個社會經(jīng)濟單位中都會出現(xiàn)。怎樣將自利、互利和社會利益有機地結(jié)合起來呢?那就是激勵相容。田國強認為：“所謂激勵相容就是使自利的個人和人們之間的互利統(tǒng)一起來，使得每人在追求其個人利益時，同時也達到了其制度安排設(shè)計者所想要達到的目標�！雹室粋�好的經(jīng)濟制度安排就是要看它是否給自利的個人以激勵，使他們客觀為社會而工作。盡管經(jīng)過20多年的改革，中國仍然還有許多衛(wèi)生經(jīng)濟政策和規(guī)則不是激勵相容的。激勵相容是一個非常重要的經(jīng)濟概念，在最近三十年已成為現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)中一個核心概念，是任何經(jīng)濟體制都需要具有的性質(zhì)。能否提供激勵相容是檢驗一個經(jīng)濟機制的基本標準。除激勵相容之外，還要看運行經(jīng)濟機制的代價，看是否是信息有效，有較小的制度成本和經(jīng)濟交易成本等。因篇幅所限，本文主要研究中國衛(wèi)生經(jīng)濟政策的激勵相容問題，其他方面將另文論述之。

　　一、激勵不相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制及其危害

　　在政策設(shè)計過程當中，有兩個因素要考慮：一個是參與約束，就是政府和社會都有積極性提供醫(yī)療服務(wù)；
另一個是激勵相容約束，就是說，上面制定政策時必須考慮下面的對策，政策不能使醫(yī)生、醫(yī)院、藥廠等方面的行為與我們的目標背道而馳。因為制度設(shè)計的政府行政部門獨斷性缺陷，較少兼顧改革牽涉各方的利益，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的相關(guān)方利益，從改革前的基本相容，逐步滑入不相容甚至對立的深淵。

　　1、中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制從激勵基本相容到不相容的漸變

　　總體來說，改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險制度在政府投入和監(jiān)管到位的制度保障的條件下是基本符合激勵相容原理，醫(yī)患關(guān)系比較協(xié)調(diào)，是比較有成效的。回溯醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革歷程，其實我國衛(wèi)生改革的危機征兆早已出現(xiàn)。最早可以追朔到1986年出現(xiàn)“維護醫(yī)院秩序”的問題。1998年8月，《光明日報》發(fā)表“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)如何走出困境”的署名文章，引起激烈爭論。需要指出的是，1990年代后期有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革失敗、困境、醫(yī)患關(guān)系緊張激烈爭論，并未引發(fā)像2005年那么廣泛、激烈和深層次的社會性反思與爭論。這種現(xiàn)象既說明1998年之前的衛(wèi)生改革基本局限于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)體制改革，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建設(shè)、藥品生產(chǎn)流通體制改革、農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)五項體制改革沒有聯(lián)系起來，激勵相容的問題沒有進入改革者的視野之中，制度的關(guān)聯(lián)性不強，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是孤立進行的；
又說明有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革問題的探討基本局限于衛(wèi)生系統(tǒng)或行業(yè)內(nèi)部，公眾和社會各界較少關(guān)注和參與衛(wèi)生改革，公眾尚未形成明確、系統(tǒng)有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的社會共識，更談不上為自己爭取合法利益。2003年SARS疫情的最大社會貢獻之一是“突然”喚醒人們已有公共衛(wèi)生和個人衛(wèi)生意識，從此，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各主體開始進入一個利益公開博弈的緊張時期。職業(yè)“醫(yī)鬧”的出現(xiàn)標志著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的激勵不相容的問題已經(jīng)非常嚴重。

　　2、偽市場化與醫(yī)院成本倒逼機制的形成。完全的市場經(jīng)濟或計劃經(jīng)濟都有一個較好的激勵相容的自洽機制，但一旦混合，問題就相當復(fù)雜了。中國的醫(yī)改表面是以市場化為取向的，但一些實際的政策恰恰是反市場的，這很容易導(dǎo)致激勵不相容。其中最為突出的是過分苛嚴的醫(yī)院準入制度和醫(yī)生勞務(wù)價格的行政控制制度實際上已經(jīng)把市場機制置于困境之中！如果醫(yī)院有權(quán)提高自己的勞務(wù)價格，獲得補償，醫(yī)生絕對不會愿意充當藥商的幫兇，損害自己的榮譽！中國醫(yī)改的最大改變實際上只是把原來由政府支付的衛(wèi)生費用轉(zhuǎn)而由老百姓自己支付而已，而且因為監(jiān)管不力，促成了醫(yī)藥領(lǐng)域的空前亂象。比如為解決政府對醫(yī)院財政投入日益減少而設(shè)計的藥品加成制度直接導(dǎo)致并加劇了醫(yī)患對立，催生了醫(yī)院成本的倒逼機制，近年來，因民憤太大，發(fā)改委啟動了多次藥品降價政策，但因為沒有考慮到與醫(yī)院利益的相容性，同時啟動醫(yī)院補償機制的改革，結(jié)果遭到了醫(yī)院無形和有形的抵制，至今沒有看到明顯改善的跡象。醫(yī)療服務(wù)體制改革的沒有解決激勵相容問題是“醫(yī)院成本倒逼效應(yīng)”進一步擴大的重要原因。醫(yī)療服務(wù)體制改革作為一種國家主導(dǎo)的強制性制度變遷，其制度變遷成本必須有一個合理分攤、償付的途徑，才能保證制度變遷的順利進行和最后成功。但是，和我國已經(jīng)進行的其他漸進式改革措施一樣，國家在進行醫(yī)療服務(wù)體制改革決策時，更多地表現(xiàn)出“權(quán)宜之計”和“摸著石頭過河”的過渡性特征，對醫(yī)療服務(wù)體制改革的制度變遷成本認識不足，結(jié)果不僅使醫(yī)療服務(wù)體制改革本身舉步維艱，同時也促使“醫(yī)院成本倒逼效應(yīng)”進一步擴大。醫(yī)院的成本支出是剛性的，政府的投入少了，就必須從別的途徑增加收入。于是乎，“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢養(yǎng)醫(yī)”等不良機制和現(xiàn)象應(yīng)運而生，愈演愈烈！一般而言，制度變遷成本的分攤可采用變遷成本制度化、變遷成本由政府墊支、變遷成本向外轉(zhuǎn)移、變遷成本向后推移等辦法。令人遺憾的是，在醫(yī)療服務(wù)體制改革中，這些辦法要么準備不足，要么無法實行，結(jié)果迫使醫(yī)院只有走“吃病人”這一條路。面向市場化的改革本身沒有問題，但是以市場化為由，在公民健康問題上嚴重卸責(zé)的政府，在全世界并不多見。

　　3、利益相關(guān)方的對立與“擇劣機制”的形成。中國以壟斷條件下的商業(yè)化為走向的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，最終導(dǎo)致了醫(yī)院“擇劣機制”的形成。政府本身也是一個“自利”的組織，在現(xiàn)實的制度約束條件下就很容易形成一種反向激勵機制：政府心目中的好醫(yī)院是少投入或不投入，但醫(yī)院效益連年高速增長的醫(yī)院，但這種醫(yī)院往往是亂收費較為嚴重的醫(yī)院，是老百姓心目中的壞醫(yī)院；
而安分守己，嚴格按規(guī)定經(jīng)營的醫(yī)院可能連年陷入經(jīng)濟困境，朝不保夕，政府視為嚴重負擔(dān)，但老百姓卻往往認為這樣的醫(yī)院才是真正的好醫(yī)院。依此邏輯，一個院長心中的好醫(yī)生是開大處方、亂檢查，最能掙錢的醫(yī)生，而少開藥、少開住院單、檢查單的醫(yī)生則是一個不好的醫(yī)生。這與老百姓心目中的好醫(yī)生標準完全是相反的。因為從社會和政府的角度來看，低收費、高療效，醫(yī)療總費用下降等指標是衡量醫(yī)院管理好壞的主要指標，但這恰恰與醫(yī)院的利益形成根本的矛盾。在政府的衛(wèi)生投入大幅減少的今天，醫(yī)務(wù)人員高收入的主要來源只能是市場，來源于患者。在醫(yī)療勞務(wù)價格被嚴格控制的條件下，醫(yī)生在經(jīng)濟壓力和院長的行政壓力下，不得不成為藥品和檢查器材經(jīng)銷商的幫兇！因為通過賣藥、賣器材和多收檢查、檢驗費的途徑獲取高額收入才是政策允許、現(xiàn)實可行的通路。近幾年來，政府出籠了許多的治理政策，但因為沒有考慮到激勵相容的問題，實際上絕大部分的措施都停留在表面上，根本無法實施。同時一個更嚴重的后果逐步出現(xiàn)了，好醫(yī)院、好的醫(yī)院管理者、好的醫(yī)生和好的藥品生產(chǎn)者都有被“擇劣機制”淘汰掉的危險，剩下的部分都可能是主動或被動地“吃人”的壞人。這才是整個社會的悲劇。最近出現(xiàn)的幾個“逆淘汰”現(xiàn)象如不開大處方的醫(yī)生收入不如門衛(wèi)⑺、借錢給病人看病的醫(yī)生被辭退⑻和質(zhì)優(yōu)價廉的好藥市場難覓等事件給我們敲響了沉重的警鐘！

　　因為激勵不相容，中國20多年的改革基本是不成功的，效果越來越差，健康平等和健康公平議題格外尖銳突出，健康照顧與醫(yī)療保險已成為制度性不平等的根源。同時，基本醫(yī)療保險覆蓋范圍越來越小，醫(yī)療資源浪費閑置問題突出，城鄉(xiāng)居民兩周患病率不降反升，應(yīng)就診、應(yīng)住院而未就診、未住院比例不斷提高，醫(yī)療費用增長幅度遠超過百姓承受能力，城鄉(xiāng)居民健康狀況的差別擴大，健康不平等與不公平的問題突出，因病致貧、因病返貧和醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛不斷增多，出現(xiàn)“上不滿意、下不滿意，衛(wèi)生部門自己也不滿意”的改革結(jié)果，衛(wèi)生體制改革成為幾乎沒有“受益者”的改革。

　　二、建構(gòu)激勵相容的醫(yī)藥管理體制的前提和基本原則

　�。ㄒ唬┕踩堇�益存在是建構(gòu)好制度的前提

　　良好制度的產(chǎn)生與確立的前提是存在共容利益。任何改革都是利益的重新調(diào)整，問題的關(guān)鍵在于如何讓既得利益者制定出消解自己特權(quán)的制度呢？一種好出路是設(shè)計出激勵相容的制度。這種制度的特點是特權(quán)階層為維護自身利益而采取的行動恰恰有利于民眾。此種制度出現(xiàn)的前提是特權(quán)階層和民眾之間出現(xiàn)了“共容利益”。奧爾森對共容利益給出如下解釋：“如果某位理性地追求自身利益的個人或某個擁有相當凝聚力和紀律的組織能夠獲得該社會所有產(chǎn)出增長額中相當大的部分，并且同時會因該社會產(chǎn)出的減少而遭受極大的損失，則該個人或組織在此社會中便擁有一種共容利益。(點擊此處閱讀下一頁)

　　”⑼這種共容利益激勵所涉及的人關(guān)心并努力提高全社會的產(chǎn)出水平。就是說，擁有共容利益者的利益的實現(xiàn)，不僅是力求獲得現(xiàn)有社會產(chǎn)出的更大份額，而且還需要擴大社會的總產(chǎn)出。共容利益理論說明繁榮、民主和法治的出現(xiàn)實際上是特權(quán)階層維護自身利益進行改革的副產(chǎn)品。共容利益理論給轉(zhuǎn)軌國家提供了希望，但是卻很渺茫。因為民主、法治、公平競爭的社會變革是有悖于特權(quán)集團利益的，趨向善治的過程是特權(quán)利益被消解的過程，也是其在產(chǎn)出中所占份額下降的過程。這說明特權(quán)階層的出現(xiàn)，使制度變革本身很難趨向于使公共福利最大化。這正是任何一個轉(zhuǎn)軌國家都必須面對的重大挑戰(zhàn)。因為市場機制在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的易失靈性質(zhì)，所以，如何在此領(lǐng)域重建共容利益是一項重大挑戰(zhàn)。

　�。ǘ�）建構(gòu)激勵相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)堅持的基本原則

　　著名經(jīng)濟學(xué)家雅諾什•科爾奈教授和翁笙和教授提出了衛(wèi)生改革的九條原則⑽，強調(diào)了個人自主權(quán)、一致性、競爭性、對效率的激勵與和諧增長等改革理念。這對于我國的衛(wèi)生改革具有重大的啟示意義。結(jié)合中國的實際，筆者認為堅持以下幾個基本原則對構(gòu)建激勵相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制至關(guān)重要。

　　1、人人平等的健康保障原則。生命健康權(quán)是人的最基本的權(quán)利,理所當然地受到現(xiàn)行憲法和一系列相關(guān)法律的保護。充分保障這一權(quán)利,建立具有適當程度的公共福利性的醫(yī)療制度和社會保障制度,使每一位居民,不論其經(jīng)濟能力如何,都能得到相當質(zhì)量的必要的醫(yī)療服務(wù),是政府在憲法上的責(zé)任。不應(yīng)當將健康權(quán)僅僅理解為保持健康的權(quán)利。健康權(quán)應(yīng)該理解為一種“享受各種設(shè)施、物品、服務(wù)和條件以獲得最高可能達到的健康標準”的權(quán)利。健康權(quán)是一種包含內(nèi)容很多的權(quán)利，不僅包括及時和適當?shù)谋＝�，也包括健康的�?nèi)在決定因素，比如：獲得安全水源和衛(wèi)生條件、健康的職業(yè)和環(huán)境條件、健康信息和教育等的條件和機會。政府和社會有一個確保最低限度基本健康權(quán)水平的核心義務(wù)。堅持人人平等的健康發(fā)展理念是鑄造共容利益的重要前提。

　　2、公共福利性原則。改革開放以前，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是非常明確的“社會福利”性質(zhì)定位。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實踐困境和理論政策困境的主要根源在于衛(wèi)生服務(wù)定性出了問題。強調(diào)堅持中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共福利性質(zhì)的原因是多方面的，諸如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織的結(jié)構(gòu)功能和體系運作的封閉性、保守性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)天然傾向自然壟斷性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高專業(yè)性與技術(shù)密集，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息不對稱和醫(yī)患關(guān)系不平等，病人選擇范圍和選擇能力有限，福利性醫(yī)療服務(wù)與商業(yè)性藥品服務(wù)高度相互交織，身心疾病特征和身心健康狀況的無可替代性，影響疾病、健康和健康的社會決定因素眾多，人類健康需要結(jié)構(gòu)與層次的變化，身心健康與個人福利、社會福利、生活質(zhì)量的密切關(guān)系。這些因素都直接或間接地決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共福利性。

　　3、政府盡責(zé)原則。政府盡責(zé)不同于政府主導(dǎo)，所謂政府盡責(zé)就是政府投入應(yīng)負擔(dān)衛(wèi)生總費用的必要部分，監(jiān)管嚴格到位，功能決不越位，避免尋租行為。一個能保障國民充分的“健康人權(quán)”，讓國民能免于“患病危機”之恐懼的政府，才是一個負責(zé)、成功的政府。有一種選擇，就是對現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度作一個徹底的“翻盤”，回到政府“全包”的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障一體的服務(wù)體制來。這樣，醫(yī)院和醫(yī)生“花錢”肯定會仔細多了，但又會有效率低下、服務(wù)不足等許多別的問題出來。因此，政府主導(dǎo)的方向值得斟酌。以杜樂勛⑾教授為負責(zé)人的“中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告”課題組推出2006年《醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書》認為，中國“醫(yī)改”確實造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下等諸多問題，但是其原因并非如國研中心去年的研究所言是推行“市場化”惹的禍，而是政府投入“缺位”、監(jiān)管“不到位”和功能“越位”造成的。筆者不同意政府主導(dǎo)，主要是考慮到“大政府”模式的危險，“大政府”模式面臨的第一大困難，就是巨大的醫(yī)療衛(wèi)生財政壓力。第二個也是容易被忽略的困難，是出于公益考慮的政府干預(yù)，很有可能在干預(yù)市場的同時也抑制了社會參與解決醫(yī)療問題的能力和作用。

　　4、信息有效性原則。第三方購買者的有效作為是糾正信息失靈、完善醫(yī)保制度中最為重要的技術(shù)問題。我國現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度面臨的兩大問題，即醫(yī)保繳納的強制力差，以及未能在醫(yī)療服務(wù)市場中充當有力的第三方購買者這一重要角色。已經(jīng)成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的軟肋。從各國經(jīng)驗來看，無論是英國的國家健康保險（NHS）模式，還是德國的法定社會醫(yī)療保險模式，抑或是美國的自愿性醫(yī)療保險模式，考慮到單個患者的議價能力太弱，因此大多采取患者先行得到醫(yī)療機構(gòu)的救治，由醫(yī)療保險機構(gòu)（公司）負責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)談判醫(yī)療費用的支出。借第三方購買者的支付角色扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)市場中的信息不對稱狀況，避免阿羅（K.Arrow）所指出的“健康風(fēng)險的客觀存在和市場失靈”問題。在信息嚴重不對稱的醫(yī)藥市場中，需要有家庭醫(yī)師好像律師那樣保護消費者病人和籌資人政府保險局的利益。但我國現(xiàn)在沒有“醫(yī)療律師制度”。也沒有“醫(yī)療費用的守門人”。因此，第三方購買者的存在并有效地作為就顯得異常重要。

　　5、醫(yī)療服務(wù)供給低成本的原則。

　　中國是一個窮國，看病貴的問題民怨最大，因此，堅持低成本的醫(yī)療供給導(dǎo)向是十分必要的。在這方面我國有過成功的先例；
現(xiàn)在社會條件改變了，但加強醫(yī)院成本管理和藥品生產(chǎn)和流通管理，讓公民得到可及性強的醫(yī)藥服務(wù)仍然具有重大的現(xiàn)實意義。醫(yī)院是非贏利的，可以不管盈利，但成本的核算和控制是必須要管好的。否則，無論政府和社會投入多少資金，都可能無法解決百姓看病難的問題。

　　三、符合激勵相容條件的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制的基本框架

　　一個符合資源帕累托有效配置的醫(yī)藥衛(wèi)生體制大概是這樣的：在科學(xué)的激勵和約束的機制下，醫(yī)院嚴格控制成本，致力于提高效率；
醫(yī)生盡量減少病人的支出，醫(yī)術(shù)上精益求精，服務(wù)態(tài)度日益改善。藥品研制部門不斷追求技術(shù)創(chuàng)新，降低藥價、提高藥效；
政府確保適度的衛(wèi)生投入，不斷完善監(jiān)督制度和執(zhí)行效率，保障公民的健康權(quán)利；
公民誠實地選擇適合自己的適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)，不浪費資源。一句話，實現(xiàn)帕累托最優(yōu)目標的關(guān)鍵是“調(diào)動各方面的積極性，并且讓每一個主體的努力都有利于社會目標的實現(xiàn)”，這是制度設(shè)計者的初衷，也容易為人們普遍認可。符合激勵相容條件的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)制度體系至少應(yīng)包括以下幾個重要部分：

　　第一、確立并追求體現(xiàn)公平正義的改革目標和理念。

　　從羅爾斯的正義論、亞馬蒂亞森的自由權(quán)利論到我國政府提出的和諧社會理念，都凸現(xiàn)了一個正確的方向，那就是公平正義和諧的方向。中國的社會主義和諧社會應(yīng)該是一個堅持正義，體現(xiàn)公平的社會，正確處理效率與公平、先富與后富的關(guān)系。既要通過深化改革，逐步建立起權(quán)利公平、機會公平、規(guī)則公平、分配公平和人道主義公平的保障機制，把人文關(guān)懷送到社會各個階層，各個角落。特別是在關(guān)系到公民的生存權(quán)利的健康和衛(wèi)生方面更是如此。這是構(gòu)建激勵相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的觀念基礎(chǔ)。

　　第二、把健康發(fā)展指標引入政績評價體系，建立對政府的政治激勵機制。這是所有的難題中最難的一點。經(jīng)驗表明，政府在衛(wèi)生發(fā)展方面的最大危險是在制度供給、衛(wèi)生投入和監(jiān)管方面的卸責(zé)。立法規(guī)定政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的責(zé)任與使命并不能解決根本問題，如果沒有建立起對政府的正常激勵機制，政府的一切行動都是被動的，那么前景仍然不容樂觀。我國近幾年政府對衛(wèi)生、體育和社會福利事業(yè)三項投入非常少，問題是政府公益性投資項目的積極性為什么這么低？這與我國的政治體制、財政體制有關(guān)。阿馬蒂亞•森認為：“如果缺乏適當?shù)捏w系來提供政治的激勵，由此造成的空白是不可能由經(jīng)濟激勵機制的運行來填補的。”⑿如何在中國現(xiàn)實的政治體制下建構(gòu)起有效的政府激勵機制，是一項需要大智慧的艱巨工程。在科學(xué)發(fā)展觀、以人為本，建設(shè)和諧社會的治國理念中，我們仿佛看到了巨大的希望。

　　3、建立科學(xué)的醫(yī)院管理制度和藥品管理制度，管住衛(wèi)生服務(wù)成本。這可能是當前形勢下，低投入、高效益的改革切入口。過高的成本支出導(dǎo)致的“看病貴”問題是與各種利益主體最不相容的因素，也可能導(dǎo)致衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不可持續(xù)。衛(wèi)生部啟動的“醫(yī)院管理年”活動針對性很強，但在實施的過程中，主要著眼微觀領(lǐng)域，很多關(guān)鍵的問題，如人事體制和媒體監(jiān)督等問題沒有根本的改革，因此改革的成效是比較有限的。此外，建立藥品專利制度、國家藥品配送制度和標準藥名制度，激勵并約束好藥品生產(chǎn)和經(jīng)營主體也是重要一環(huán)。

　　4、打破政府壟斷，引入國內(nèi)外慈善機構(gòu)等主體，形成多元辦醫(yī)格局，建立多元主體的外部競爭機制和公立醫(yī)院的內(nèi)部競爭機制。英國為了改善醫(yī)院的效率，引入了內(nèi)部競爭制度，美國的為了醫(yī)療服務(wù)的公平性，進一步規(guī)范了醫(yī)院競爭制度。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點，仍然是進一步打破壟斷、引入社會化辦醫(yī)機制，形成非贏利醫(yī)院之間競爭格局。讓他們在競相降低成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院信譽的競爭中實現(xiàn)利益相容。

　　5、建立科學(xué)的醫(yī)生薪酬制度和醫(yī)生準入制度，嚴格控制醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)，激勵并管住醫(yī)生。醫(yī)生是衛(wèi)生資源配置的關(guān)鍵中的關(guān)鍵，如何激勵并約束醫(yī)生是一個世界性的難題。發(fā)達國家解決這些問題的核心招數(shù)是充分市場化、充分競爭，再加上嚴厲的監(jiān)管。對工作高度復(fù)雜化，高度專業(yè)化和高風(fēng)險的醫(yī)生，僅僅這樣做也還不夠，還要加上醫(yī)生的道德自我約束才行。因此，在發(fā)達國家，醫(yī)學(xué)院招生的門檻非常高，招生人數(shù)有嚴格限制，淘汰率也很高，畢業(yè)后，要考取職業(yè)資格的難度也非常大。但一旦獲得職業(yè)資格，就意味著很高的經(jīng)濟社會地位的獲得。因此作為精英中的精英，他們本身就會非常注重自己的醫(yī)德、行為，自覺維護生命的尊嚴，很少會產(chǎn)生不良的行醫(yī)行為。因此，我們國家的醫(yī)學(xué)院招生制度，醫(yī)生培養(yǎng)制度、醫(yī)生資格考試制度和醫(yī)生的薪酬制度都必須進行大的改革，才能符合激勵相容的要求。

　　除了上述的幾個方面之外，建立嚴格的大型醫(yī)療器械設(shè)備的準入和配置制度，管住檢查；
建立醫(yī)院評價新體系和醫(yī)院重要信息公開制度，加強公民的健康教育。解決信息不對稱的問題也是建立激勵相容的制度機制的重要方面。衛(wèi)生部最近正在指定的醫(yī)院院務(wù)公開制度，這是往正確方面邁進的重要舉措之一。

　　四、構(gòu)建激勵相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的現(xiàn)實障礙

　　僅僅知道什么制度是好制度無助于在實踐中實現(xiàn)這種制度，或者僅僅知道一個事物的存在與把它具體構(gòu)造出來所需要的知識的復(fù)雜度是不一樣的。對于一個致力于制度創(chuàng)新的過渡社會來講，這就要求制度變革的發(fā)起者，全面把握傳統(tǒng)思想和現(xiàn)實力量對個人和各種組織行為的作用，從社會知識結(jié)構(gòu)最深層里尋找新制度的生長點，在個人自利性、對策性行為導(dǎo)致的紛繁復(fù)雜的可能性中找到真正有效的實現(xiàn)途徑�？梢灶A(yù)見，構(gòu)建激勵相容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制將遭遇巨大的現(xiàn)實障礙。這主要有以下幾個方面：

　　第一、先進理念難以形成和確立。中國衛(wèi)生體制改革實踐缺乏堅實深厚的價值基礎(chǔ)與清晰明確的價值目標，難以有效地回答醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)目的是什么和為什么等基礎(chǔ)性醫(yī)學(xué)哲學(xué)問題，導(dǎo)致醫(yī)療改革迷失方向。第二、政治激勵機制的缺乏和建構(gòu)的艱難。多年來，政府已經(jīng)習(xí)慣了在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的甩包袱行為，在新的政治機制建構(gòu)起來以前，現(xiàn)在要一下子改過來，是非常困難的。財政部財政研究所在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)者發(fā)出“政府主導(dǎo)”論的主張后，馬上提出了強烈的反對意見，理由是財政不堪重負。這種在改革和發(fā)展中所出現(xiàn)的“路徑依賴”現(xiàn)象是非常值得重視的。第三、利益部門化與行政管理體制改革的艱難。有一種接近實際的猜想，計劃體制內(nèi)成長起來的部門官僚們在近20年市場化改革的過程中，已經(jīng)由國家和企業(yè)的代表蛻變成不但有獨立意志而且具備特殊利益的利益集團。醫(yī)療衛(wèi)生涉及衛(wèi)生、財政、社保、發(fā)改委、商務(wù)部、藥品監(jiān)督、食品監(jiān)督等18個部門，單靠衛(wèi)生部一家，很難推動全方位的體制改革。

　　由于決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的其他制度，如政治決策制度、衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)體制、醫(yī)院管理體制等，未作相應(yīng)調(diào)整，并極可能成為改革的阻礙力量，導(dǎo)致現(xiàn)在的有限改革無法發(fā)揮作用，最終使得改革目標無法實現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革，需要繼續(xù)推進政治決策制度、衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)體制、醫(yī)院管理體制等的改革，并在其間找到突破口。當務(wù)之急，是衛(wèi)生改革者重新思考并確立“天下為公”的衛(wèi)生發(fā)展宗旨和理念，重鑄共容利益，堅韌地推進改革。改革徘徊還算不上改革中期的最大危險，最大危險是在觀念或價值上徘徊不前，陷進“善善而不能行，惡惡而不能去”的泥沼。

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　　作者簡介：王前強，男，廣西醫(yī)科大學(xué)副教授 廣西衛(wèi)生統(tǒng)計、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會副會長。主要研究方向：制度經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。

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