趙國(guó)鴻：醫(yī)改需要“小崗村改革”思路

　　十年醫(yī)改兩茫茫--醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)水平今天仍然差強(qiáng)人意，醫(yī)療公平度和滿意度甚至今不如昔，“看病難，看病貴”成為人民群眾最關(guān)心、最擔(dān)心、最揪心的焦點(diǎn)問(wèn)題之一，公共衛(wèi)生成為全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建和諧社會(huì)的短腿。2010年要實(shí)現(xiàn)我國(guó)對(duì)WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民享有基本醫(yī)療保障，任重而道遠(yuǎn)，必須深刻反思過(guò)去的改革路徑。一方面要“不畏浮云遮望眼，只緣身在最高層”，需要登高遠(yuǎn)望，不致一葉障目；
另一方面需防止“不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中”，制定涉及全民的公共衛(wèi)生政策必須跳出狹隘的利益圈，以保證客觀公正和可持續(xù)。

　　以維護(hù)人類健康為目標(biāo)的醫(yī)療保障和服務(wù)業(yè)現(xiàn)在自身卻不健康。首先，由于醫(yī)保覆蓋面窄、服務(wù)不規(guī)范、藥價(jià)虛高，患者不堪重負(fù)，壓抑了醫(yī)療需求，嚴(yán)重降低了國(guó)民衛(wèi)生福利。每年大約有1000多萬(wàn)的農(nóng)村人口因病致貧或返貧。據(jù)第三次全國(guó)衛(wèi)生普查，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障；
衛(wèi)生支出中個(gè)人占56%，社會(huì)占27%，政府僅占17%；
44.9%的人有病不去就診，29.6%的人應(yīng)住院不住院。其次，醫(yī)藥企業(yè)在惡性競(jìng)爭(zhēng)中陷入囚徒困境，一方面擔(dān)心自己不給回扣搞商業(yè)賄賂別人搞，產(chǎn)品銷售不出去，另一方面繼續(xù)搞商業(yè)賄賂既會(huì)越來(lái)越受制于人，不堪成本上升之重，又害怕違紀(jì)違法被查處。醫(yī)藥企業(yè)總體經(jīng)營(yíng)狀況不健康，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)有各類醫(yī)藥企業(yè)約1.6萬(wàn)家，但總利潤(rùn)僅6億元，平均利潤(rùn)不到1%，銷售成本卻高達(dá)12%。面對(duì)開放條件下國(guó)際醫(yī)藥巨頭的競(jìng)爭(zhēng)，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展堪憂。再次，醫(yī)院和醫(yī)生救死扶傷的道德形象受損。光靠合法報(bào)酬，醫(yī)生收入偏低，通過(guò)大處方、過(guò)度醫(yī)療創(chuàng)收則違紀(jì)違法，面臨職業(yè)道德拷問(wèn)。在良知與利益的沖突中，醫(yī)務(wù)人員彷徨壓抑，積極性受到影響。最后，由政府相關(guān)部門自上而下主導(dǎo)改革的醫(yī)改模式值得反思。政府主導(dǎo)的招投標(biāo)制、藥價(jià)管制等政策舉措，遠(yuǎn)未達(dá)致初衷，中央、民眾、業(yè)界、理論界都不滿意。

　　困則思變。下一步的醫(yī)改應(yīng)該借鑒農(nóng)村改革的路徑。我國(guó)農(nóng)村改革發(fā)軔于基層的創(chuàng)新實(shí)踐，安徽鳳陽(yáng)小崗村和四川廣漢自發(fā)的包產(chǎn)到戶找到了當(dāng)時(shí)問(wèn)題的破解之道，由下而上的制度創(chuàng)新及隨后自上而下的總結(jié)完善推廣，開創(chuàng)了中國(guó)改革的嶄新局面。來(lái)自“小崗村們”的基層制度創(chuàng)新是其中關(guān)鍵的一環(huán)。中國(guó)的國(guó)情復(fù)雜、特殊，一些改革需要通過(guò)發(fā)散式的創(chuàng)新、試點(diǎn)來(lái)探索適合的路徑，因此要尊重和鼓勵(lì)基層在符合法律法規(guī)前提下的創(chuàng)新改革，及時(shí)調(diào)查研究、總結(jié)、完善推廣。

　　制度經(jīng)濟(jì)學(xué)將制度變遷劃分為強(qiáng)制性制度變遷和誘致性制度變遷。前者的主體是國(guó)家，借助法律和政府政策自上而下來(lái)實(shí)現(xiàn)。后者是個(gè)人或團(tuán)體受到潛在利益和機(jī)會(huì)的激勵(lì)，自發(fā)組織和實(shí)行。二者各有優(yōu)劣。強(qiáng)制性制度變遷受到政府偏好、政策制定者有限理性、官僚政治、利益集團(tuán)沖突等方面的制約，也違背了一致性同意原則，因此常出現(xiàn) “上有政策，下有對(duì)策”的現(xiàn)象，可操作性較差，執(zhí)行效果不理想。誘致性制度變遷遵循一致性同意原則和經(jīng)濟(jì)原則，缺點(diǎn)是易導(dǎo)致外部性和搭便車的問(wèn)題，同時(shí)由于它是一個(gè)自下而上、從局部到整體的過(guò)程，因此具有漸進(jìn)性，推進(jìn)速度較慢。以前的醫(yī)改多屬政府主導(dǎo)的強(qiáng)制性制度變遷，政府主導(dǎo)政策制定但政府投入“缺位”、監(jiān)管“錯(cuò)位”和功能“越位”，受強(qiáng)制性制度變遷的制約因素影響，沒能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。今后的醫(yī)改應(yīng)更多倚重誘致性制度變遷，在此基礎(chǔ)上，再采取強(qiáng)制性制度變遷，方能取得成功。

　　醫(yī)改的復(fù)雜性決定了不可能畢其功于一役，制度設(shè)計(jì)做不到盡善盡美、先知先覺，任何制度創(chuàng)新必須在實(shí)踐中修正。但是，無(wú)論何種制度創(chuàng)新，都應(yīng)是內(nèi)生的、具備可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，這是醫(yī)改制度能否成功的關(guān)鍵。中國(guó)各地情況差異很大，如果寄希望于一勞永逸，在沒有經(jīng)過(guò)較大范圍、一段時(shí)期試點(diǎn)的前提下，由國(guó)家有關(guān)部門主導(dǎo)制定統(tǒng)一的醫(yī)改模式、用強(qiáng)制性制度變遷的方式推進(jìn)醫(yī)改，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，付出的代價(jià)將很高昂，既延誤了改革時(shí)機(jī)，也難以為廣大民眾提供滿意的醫(yī)療保障。在醫(yī)改實(shí)踐中，各地作了多方面誘致性制度變遷式的探索，例如宿遷模式、無(wú)錫模式、“重慶惠民”模式等，獲得一些有益經(jīng)驗(yàn)，但都存在不足之處。例如“重慶惠民”模式通過(guò)利益結(jié)構(gòu)的調(diào)整有效降低了藥費(fèi)，規(guī)范了醫(yī)療行為，構(gòu)建了第三方監(jiān)督機(jī)制，產(chǎn)生了多贏的結(jié)果，對(duì)現(xiàn)行衛(wèi)生體制和既得利益集團(tuán)形成了有力沖擊。公共衛(wèi)生水平的根本提高有賴于衛(wèi)生體制改革的整體推進(jìn)和國(guó)家投入的增加，在目前的情況和條件下，需要充分發(fā)揮基層的創(chuàng)新積極性，吸取小崗村改革的經(jīng)驗(yàn)，用誘致性制度變遷的方式來(lái)推進(jìn)醫(yī)改，這樣的醫(yī)改路徑社會(huì)成本低，有較強(qiáng)的生命力和可操作性。在一些被實(shí)踐證明為較成功模式的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行深入研究，總結(jié)其合理成分并加以完善推廣，推進(jìn)衛(wèi)生體制改革。

　　類似“重慶惠民”模式、宿遷模式的改革應(yīng)該得到鼓勵(lì)和支持，畢竟，改革需要集合民智、群策群力；
畢竟，醫(yī)改成功與否，最終的標(biāo)準(zhǔn)只能是老百姓是否滿意，醫(yī)療費(fèi)是否降低到合理水平，公共衛(wèi)生水平是否提高。

　�。ㄔ�文發(fā)于《經(jīng)濟(jì)》雜志2006年第10期，有改動(dòng)。作者授權(quán)天益發(fā)布）

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