彭代彥：發(fā)展民營醫(yī)院能降低我國的醫(yī)療收費(fèi)嗎

　　多年來，看病貴一直困擾著民眾和政府。因為醫(yī)療收費(fèi)昂貴，一些病人只得望“醫(yī)”興嘆，不能得到及時治療，健康惡化，有的甚至因病致貧。近年來，盡管政府采取了一系列措施，進(jìn)行了多項改革嘗試，付出了巨大努力，但總地來看，收效并不大，醫(yī)療收費(fèi)居高不下的局面沒有得到根本改觀。如何進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革，降低醫(yī)療收費(fèi)，使盡可能多的民眾更好地享受醫(yī)療服務(wù)，充分分享經(jīng)濟(jì)增長的成果是一個迫切需要解決的重大課題。近年來，盡管學(xué)術(shù)界進(jìn)行了諸多探討，但眾說紛紜，莫衷一是。著名華裔經(jīng)濟(jì)學(xué)家、美國普林斯頓大學(xué)鄒至莊教授為我們提供了一種新思路。

　　鄒教授于2007年1月16日在華中科技大學(xué)做了題為《中國醫(yī)療衛(wèi)生的供給與改革》的學(xué)術(shù)報告，介紹了他的一項最新研究成果。他利用《中國統(tǒng)計年鑒》提供的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在1995——2003年期間，盡管我國人均收入大幅度上升，但扣除物價上漲因素的影響后，人均醫(yī)療費(fèi)用卻幾乎沒有發(fā)生變化。他通過計量分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，我國人均醫(yī)療費(fèi)用基本保持不變的原因在于收入增長對醫(yī)療消費(fèi)的促進(jìn)作用被醫(yī)療收費(fèi)（即鄒教授所說的“醫(yī)療價格”）的上漲所抵消了。他還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療收費(fèi)上漲的原因在于民眾對醫(yī)療服務(wù)需求增加的同時供給沒有相應(yīng)增加。因此，他認(rèn)為解決中國醫(yī)療收費(fèi)高昂問題的出路是增加醫(yī)療供給，為此，要大力發(fā)展民營醫(yī)院。

　　鄒教授還用江蘇省宿遷市的醫(yī)改經(jīng)驗對上述觀點(diǎn)進(jìn)行了佐證。宿遷市本來是一個經(jīng)濟(jì)并不發(fā)達(dá)的城市，6年前，和全國其他地方一樣，看病貴是困擾市民和當(dāng)?shù)卣�府的一大難題。但宿遷市衛(wèi)生行政管理部門提供的數(shù)據(jù)表明，經(jīng)過6年的改革，民營醫(yī)院得到迅速發(fā)展，醫(yī)療供給大幅度增加，醫(yī)療收費(fèi)顯著下降，人們享受到了更多更好的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然，對宿遷醫(yī)改的評價，鄒教授也承認(rèn)是有爭議的。但鄒教授認(rèn)為，從降低了醫(yī)療收費(fèi)這個角度來說，宿遷醫(yī)改是成功的。

　　鄒教授認(rèn)為，中國的教育都已經(jīng)放開了，近些年來民辦學(xué)校有了很大發(fā)展，沒有理由不允許民營醫(yī)院存在。

　　鄒教授最后指出，放松對民營醫(yī)院的進(jìn)入管制是促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展的重要措施。

　　針對鄒教授的報告，聽眾依次提出了三點(diǎn)疑問：

　　第一，一位女生結(jié)合自己的工作經(jīng)歷指出，我國對民營醫(yī)院事實上已經(jīng)放開了，任何個人只要具備一定的資質(zhì)和行醫(yī)條件，就可以申請開辦民營醫(yī)院。事實上，在街上也能看到個人診所和小型民營醫(yī)院。但民營醫(yī)院的發(fā)展十分有限（有數(shù)據(jù)表明，我國的民營醫(yī)院僅占全部醫(yī)院的10％左右——筆者注），未能形成與公立醫(yī)院競爭的格局，更未能解決醫(yī)療收費(fèi)高昂的問題。因此，發(fā)展民營醫(yī)在降低醫(yī)療收費(fèi)方面的效果難以期待。

　　第二，筆者提出，我國的患者大多習(xí)慣于往大型公立醫(yī)院跑，即使是很小的病，也不到小醫(yī)院就診，而是盡可能上大型公立醫(yī)院，所謂“全國人民上‘協(xié)和’”，使得一方面大型公立醫(yī)院人滿為患，許多醫(yī)院的樓道都塞滿了病床，而另一方面一些中小醫(yī)院（如縣級以下醫(yī)院）門可羅雀，難以為繼。有數(shù)據(jù)表明，我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已有三分之一倒閉，三分之一虧損，僅有三分之一能勉強(qiáng)維持。如果患者不改變對大型公立醫(yī)院的偏好和就醫(yī)行為，僅僅靠政策允許和提倡，民營醫(yī)院是難以發(fā)展壯大的，通過發(fā)展民營醫(yī)院來增加醫(yī)療供給，降低醫(yī)療收費(fèi)的預(yù)期難以實現(xiàn)。

　　筆者還指出，即使江蘇省宿遷市通過醫(yī)改真正降低了醫(yī)療收費(fèi)，但也很難將這一結(jié)果僅僅歸功于民營醫(yī)院的發(fā)展。宿遷醫(yī)改的主要特征是公立醫(yī)院的全面民營化，即“賣光”。公立醫(yī)院被賣之后，也成為了民營醫(yī)院，失去了在醫(yī)療技術(shù)方面的絕對優(yōu)勢和壟斷地位，與其他民營醫(yī)院回到了相同的起點(diǎn)，老百姓的的就醫(yī)行為也相應(yīng)發(fā)生變化，不再拘泥于大型公立醫(yī)院，而是在民營醫(yī)院中選擇服務(wù)最好和收費(fèi)最低的，從而促進(jìn)了各醫(yī)院之間的公平競爭，進(jìn)而達(dá)到了降低醫(yī)療收費(fèi)的效果。因此，為了降低醫(yī)療收費(fèi)，改變公立醫(yī)院的壟斷地位、促成各醫(yī)院之間的公平競爭也至關(guān)重要。

　　第三，一位男生基于教育開放后，考生仍然往有名的重點(diǎn)高校擠，民辦高校生源緊張，招不到好學(xué)生、生存艱難的事實，提出了如何避免民營醫(yī)院不陷于民辦高校同樣境地的問題。

　　對第一個問題，鄒教授的回答是不知道我國的政策已經(jīng)允許民營醫(yī)院存在，他感覺還不允許；
即使允許存在，目前民營醫(yī)院所占的比例也很小，需要大力發(fā)展。對后兩個問題，他回答說應(yīng)由國家衛(wèi)生部解決。

　　在鄒教授的報告和答疑中，貫穿著一條主線，即他完全相信市場機(jī)制的作用，而不考慮制度因素，認(rèn)為只要放開政府管制，允許民營醫(yī)院進(jìn)入，醫(yī)療服務(wù)的供給就會增加，在需求不變的情況下，醫(yī)療收費(fèi)（即價格）就會下降，以至于在隨后的提問中，有同學(xué)將他歸類為古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家。

　　但聽眾的這三個問題從不同的側(cè)面對鄒教授完全相信市場機(jī)制作用的思路提出了質(zhì)疑。鄒教授的觀點(diǎn)在理論上似乎是成立的，發(fā)展民營醫(yī)院能增加醫(yī)療服務(wù)供給，降低醫(yī)療收費(fèi)。但從全國各地的經(jīng)驗來看，民營醫(yī)院如果不為患者所接受，是難以發(fā)展壯大的，不能由潛在的醫(yī)療服務(wù)供給轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的供給，在降低醫(yī)療收費(fèi)方面的作用將十分有限。因此，改變患者偏好大型公立醫(yī)院的就醫(yī)行為，使其接受民營醫(yī)院十分關(guān)鍵。那么，如何才能做到這一點(diǎn)？要回答這個問題，首先必須搞清楚患者偏好大型公立醫(yī)院的原因。

　　患者之所以偏好大型公立醫(yī)院，原因主要有三條：第一，大型公立醫(yī)院借助體制優(yōu)勢，利用政府投資裝備了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，通過提供高待遇會集了名教授、名大夫，醫(yī)療條件較好。據(jù)衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，目前我國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，而其中的30％又集中在大型公立醫(yī)院。第二，現(xiàn)有醫(yī)療等級評定制度以其特有的公信力提高了患者對大型公立醫(yī)院的信任度。第三，一些小型公立醫(yī)院和民辦醫(yī)院設(shè)施簡陋，因為病人少、收益低，見了病人后連唬帶騙，誤診和將小病看成“大病”的醫(yī)療事故不乏其例；
而且庸醫(yī)、假醫(yī)充斥其間，無證行醫(yī)、非法行醫(yī)、超范圍行醫(yī)、虛假廣告行為和使用過期藥品的現(xiàn)象也并不罕見，致使人們對其失去了基本信任。

　　因此，要使患者改變對大型公立醫(yī)院的偏好，選擇民營醫(yī)院就醫(yī)，辦法只能有兩個：

　　第一，改革大型公立醫(yī)院的激勵機(jī)制，鼓勵一部分優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員到民營醫(yī)院去創(chuàng)業(yè)，提高民營醫(yī)院的競爭力。

　　大型公立醫(yī)院醫(yī)生收入中的相當(dāng)一部分是與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和個人業(yè)績掛鉤的。但這一激勵機(jī)制與公立醫(yī)院的性質(zhì)并不相符。公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)主要來自財政撥款，醫(yī)護(hù)人員沒有下崗失業(yè)之憂，而且其待遇隨著經(jīng)濟(jì)增長在不斷提高，他們事實上享受著公務(wù)員待遇。因此，不應(yīng)再根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和個人業(yè)績來進(jìn)一步拔高他們的收入，而是應(yīng)該執(zhí)行相對穩(wěn)定的公務(wù)員待遇。

　　執(zhí)行公務(wù)員待遇后，一些敢于冒風(fēng)險的優(yōu)秀醫(yī)生就會離開公立醫(yī)院，創(chuàng)辦民營醫(yī)院或加盟民營醫(yī)院。隨著醫(yī)務(wù)人員的合理流動，民營醫(yī)院的醫(yī)療條件和競爭力將逐漸提高，就會越來越被患者接受，多種所有制醫(yī)院公平有序競爭的局面就會逐步形成，醫(yī)療供給就會增加，醫(yī)療收費(fèi)將會下降，醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量將得到提高。

　　勿須諱言，執(zhí)行公務(wù)員待遇后，如何有效激勵公立醫(yī)院的醫(yī)生盡職盡責(zé)將成為一個不可回避的問題。不過，在國外，公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員享受的也是公務(wù)員待遇，但大多兢兢業(yè)業(yè)，盡職敬業(yè)，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一樣運(yùn)轉(zhuǎn)有效。國外對公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員采取的一項關(guān)鍵管理措施是，讓患者參與監(jiān)督，按照公務(wù)員準(zhǔn)則進(jìn)行考核和獎懲。這些成功經(jīng)驗完全可供我們借鑒。

　　第二，加強(qiáng)對民營醫(yī)院的監(jiān)管，堅決打擊無證行醫(yī)、非法行醫(yī)、超范圍行醫(yī)和虛假廣告行為，規(guī)范醫(yī)療市場，為醫(yī)患雙方提供一個良好的行醫(yī)和就醫(yī)環(huán)境。

　　綜上所述，要降低醫(yī)療收費(fèi)，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，發(fā)展民營醫(yī)院固然重要，但僅此是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，改革公立醫(yī)院的激勵機(jī)制，加強(qiáng)對民營醫(yī)院的監(jiān)管同樣至關(guān)重要。

　　（發(fā)表在《經(jīng)濟(jì)學(xué)消息報》2007年2月16日第6版，作者授權(quán)天益發(fā)布）

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