吳文堯教授辨治肝胃不和型胃瘍經(jīng)驗(yàn)擷菁

　　【摘要】吳文堯教授對(duì)脾胃病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)“肝脾相關(guān)”理論有所闡發(fā)，善用經(jīng)典指導(dǎo)臨床。消化性潰瘍是臨床上常見的疾病之一，其中的胃潰瘍，中醫(yī)稱之為“胃瘍”，胃瘍患者中以肝胃不和型多見，吳老認(rèn)為該病主要責(zé)之肝，病機(jī)在于肝胃不和，臨證中又將肝胃不和分為肝胃氣滯、肝胃郁熱兩種，治療各有側(cè)重；常在主方基礎(chǔ)上配伍烏貝散治療胃瘍一病。
　　【關(guān)鍵詞】吳文堯教授；經(jīng)驗(yàn)；胃瘍；肝胃不和
　　【中圖分類號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.6..02
　　吳文堯教授，行醫(yī)至今約有50余載，作為我國(guó)首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)專家之一，對(duì)脾胃疾病的診療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和其獨(dú)到的見解，詳細(xì)闡發(fā)了中醫(yī)“肝脾相關(guān)”理論對(duì)脾胃疾病治療上的應(yīng)用；吳老年逾古稀，仍臨證不輟，長(zhǎng)期坐診于貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂，筆者有幸跟隨左右，學(xué)習(xí)過程中收益良多，因觀察前來就診的胃瘍患者中以肝胃不和型所占比例最多，故將此類病案收集整理并總結(jié)吳老的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，附上病案，與同道分享，以饗讀者。
　　消化性潰瘍指胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，主要發(fā)生在胃和十二指腸，亦可發(fā)生于食管下段、胃空腸吻合口周圍及含有胃黏膜的Meckel憩室[l-2]。慢性、周期性、節(jié)律性的中上腹部疼痛及可被抑酸劑緩解是消化性潰瘍的典型和突出表現(xiàn)；祖國(guó)醫(yī)學(xué)將胃潰瘍稱為“胃瘍”，主要癥狀為胃脘痛且可伴有脘腹脹滿、泛酸、口苦等。本病的總發(fā)病率占人口的5%～10%，為臨床常見病之一，如不積極治療，可引起胃出血、胃穿孔、幽門梗阻及癌變等可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。西醫(yī)治療胃潰瘍近期療效肯定，但潰瘍愈合質(zhì)量不佳，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～90%[3]。中醫(yī)藥治療該病較之于西藥的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在提高潰瘍愈合質(zhì)量、減少Hp耐藥、防治潰瘍復(fù)發(fā)，近遠(yuǎn)期療效顯著。近年來相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者們陸續(xù)進(jìn)行了許多關(guān)于中藥治療胃潰瘍的研究，發(fā)現(xiàn)部分中藥及其有效成分具有良好的抗?jié)�瘍、抗Hp的作用，為運(yùn)用中醫(yī)藥防治胃潰瘍提供依據(jù)。
　　1 病因病機(jī)
　　中醫(yī)治療胃瘍注重辨證論治，將其分為不同的證型，其中以肝胃不和型多見，約占臨床48%[4]。吳老根據(jù)50多年豐富的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，提出胃瘍的發(fā)生與肝關(guān)系密切。胃瘍病因雖有痰飲、瘀血、食積、寒凝、濕熱、情志，或陰虛、陽虛等不同，但其共同的病機(jī)為胃之氣機(jī)壅滯，不通則痛。故有醫(yī)家言：胃脘痛無論虛證還是實(shí)證，氣機(jī)滯塞始終是最核心的病機(jī)[5]。
　　肝在五行屬木，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝的疏泄功能可使全身氣機(jī)調(diào)暢，尤其使脾胃之氣升降有序，從而促進(jìn)脾胃正常運(yùn)化，故《內(nèi)經(jīng)》言“土得木而達(dá)”。情志不暢，憂思腦怒，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，久之則木旺克土，橫逆犯胃，或土虛木乘之變。則致胃失和降，引胃氣上逆，或嘔吐，或噯氣吞酸，胃脘疼痛，責(zé)之“木不疏土”。《靈樞·四時(shí)氣》曰：“邪在膽，逆在胃�！备文懴酁楸砝�，肝的疏泄功能與情志關(guān)系屬相生相殺，肝木應(yīng)順自然界春生之氣，保持心情舒暢、條達(dá)，才能發(fā)揮疏泄功能，郁怒傷肝，則致肝失疏泄；肝失疏泄，又會(huì)加重情志失常。胃瘍屬于身心疾病范疇，其發(fā)病人群中，多數(shù)伴焦慮、抑郁等，這與肝郁的表現(xiàn)極其吻合。
　　2 分型施治
　　吳老認(rèn)為，胃瘍的治療不僅要辯證分型，還當(dāng)分期論治，常將肝胃不和證分為肝胃氣滯型與肝胃郁熱型辯證施治，臨床上各有側(cè)重。
　�。�1）肝胃氣滯型
　　病邪以氣滯為主，臨證表現(xiàn)為胃脘脹痛，連及兩脅，遇情志不遂則加重，噯氣頻繁，善嘆息，口苦等癥；舌淡紅，苔薄白，脈弦。吳老用方，善用經(jīng)典方劑，肝胃氣滯者，以疏肝健脾，理氣止痛為治療原則，常予柴胡疏肝散加減。明代醫(yī)家張介賓著作《景岳全書》中最早提及疏肝理氣類方藥的代表方劑-柴胡疏肝散，方中柴胡疏肝和胃，透邪外出；川芎活血行氣開郁，香附疏肝理氣，這2味藥協(xié)同有助于解肝經(jīng)郁滯，并增柴胡行氣活血止痛之功效，共為臣藥；枳殼理氣寬中、行滯消脹，白芍?jǐn)筷幦岣�，緩急止痛，陳皮理氣降逆，并調(diào)中開胃；此3味藥物合用可起行氣導(dǎo)滯、柔肝止痛的功效，共為佐藥；而甘草可補(bǔ)脾益氣、和中緩急止痛、調(diào)和藥性，為使藥。經(jīng)臨床驗(yàn)證，柴胡疏肝散被譽(yù)為治療肝郁氣滯的經(jīng)典名方。
　�。�2）肝胃郁熱型
　　此為肝郁氣滯型的進(jìn)一步發(fā)展，氣滯郁久生熱，以胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感為主癥；伴有口干口苦，煩躁易怒等癥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。肝胃郁熱者，以疏肝清熱，理氣散結(jié)為治療原則，予化肝煎化裁。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·新方八陣》中描述化肝煎：“治怒氣傷肝，因而氣逆動(dòng)火，致為煩熱脅痛，脹滿動(dòng)血等證”。本方以青皮疏肝破氣，善解郁怒為主藥；陳皮疏肝理氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，丹、梔清泄肝火，氣火能使痰濕阻滯，加川貝化痰開郁，用澤瀉去濕利小便以瀉伏火�！皾蔀a氣寒，水之氣也。味甘無毒，土之味也。生于水中而上升，上滋中土也”[6]。綜觀此方重在治肝，起泄熱和胃之效；現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，化肝煎具有“殺滅幽門螺桿菌，升高胃內(nèi)PH值，緩解平滑肌痙攣，改善胃動(dòng)力，保護(hù)胃黏膜，改善胃黏膜下血液循環(huán)促進(jìn)潰瘍愈合”等作用[7]。
　　3 烏貝散的運(yùn)用
　　臨證過程中，對(duì)于胃瘍患者，在方中加入烏貝散，是吳老的一大用藥特點(diǎn)。
　　現(xiàn)代研究證明，胃潰瘍的發(fā)生與胃黏膜攻擊因子有關(guān)，胃黏膜攻擊因子包括胃酸和幽門螺桿菌[8-9]。1910年，Schwatz提出“無酸無潰瘍”，胃酸可腐蝕胃黏膜，處于酸性環(huán)境中胃蛋白酶活性較之處于中性環(huán)境中更強(qiáng)，也可損傷胃黏膜。《醫(yī)學(xué)心悟·吞酸》指出：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。”吳老認(rèn)為，肝主疏泄，若肝郁性失條達(dá)，橫逆犯胃，則會(huì)導(dǎo)致過多胃酸分泌，壅滯胃中，則導(dǎo)致胃瘍；吳老研習(xí)經(jīng)典，借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，在治療胃瘍時(shí)，常常善用制酸經(jīng)方-烏貝散。烏貝散是由津京名老中醫(yī)王藥雨先生所創(chuàng)制，王老在其《烏貝散與消化性潰瘍中》指出，烏貝散的組成：烏賊骨（去殼）百分之八十五，象貝母百分之十五，二藥各研極細(xì)粉，過篩拌勻。烏貝散方中之烏賊骨現(xiàn)代藥理研究證明其具有收斂制酸，保護(hù)胃腸黏膜并且具有修復(fù)胃粘膜的作用；浙貝母性涼味苦，歸肺胃經(jīng)，具有清熱散結(jié)，軟堅(jiān)化痰的功效。兩藥合之，能治胃酸過多和胃及十二指腸潰瘍[10]。

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